Amenaza de parto pretérmino

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Formación continuada
Amenaza
de parto pretérmino
M. Picot Castro
Matrona. Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja
RESUMEN
30
La amenaza de parto pretérmino es una de las
principales causas de morbimortalidad maternoinfantil.
Su trascendencia se debe, no únicamente a su
frecuencia de aparición, sino también a las
consecuencias que de este proceso se derivan, siendo
las secuelas en los recién nacidos, los problemas físicos
y psicológicos en la gestante y el gasto sociosanitario
algunas de las más importantes.
Este artículo pretende ofrecer una revisión actualizada
de este proceso, y en él se presentan también los
aspectos que pudieran resultar controvertidos en la
práctica clínica.
Palabras clave: parto pretémino
ABSTRACT
The threat of preterm delivery is one of the major causes
of maternal and neonatal morbidity and mortality.
Its impact is due not only to its frequency, but
to the consequences of this process. The sequelae in
the newborn, physical and psychological problems in the
mother and the social and health care-related costs are
among the most important effects.
The purpose of this article is to provide an updated
review of this process, presenting the aspects that could
prove to be controversial in clinical practice.
Keywords: preterm delivery
(Matronas Profesión 2004; vol. 5 (17): 30-36)
INTRODUCCIÓN
Se define la amenaza de parto pretérmino (APP) como
aquella situación en la que el inicio del trabajo de parto y
las modificaciones cervicales suponen un riesgo elevado
de que el nacimiento tenga lugar entre la 22 y la 36
semanas completas de gestación.
La incidencia general de parto pretérmino oscila entre el
5 y el 12%, dependiendo de las series, ya que estas
cifras se ven incrementadas en los centros de referencia
que cuentan con unidades especializadas de atención a
neonatos. En nuestro país, una serie que estudió 22.339
partos entre 1997 y 2000 situó la incidencia en un
9,9%1.
Según la Asociación Europea de Neonatología, la
prematuridad es la principal causa de morbimortalidad
neonatal. En Estados Unidos, ocasiona un 75% de las
muertes neonatales, superando incluso las originadas
por malformaciones2.
Se considera recién nacido prematuro al que nace entre
las semanas 36 y 28, muy prematuro al nacido entre la
27 y la 31, y prematuro extremo, entre la 22 y la 27.
La progresiva disminución que ha experimentado la tasa
de mortalidad en los recién nacidos prematuros se ha
visto acompañada por un aumento del número absoluto
de niños con secuelas. Las principales patologías
neonatales asociadas a la prematuridad son el síndrome
disneico neonatal; la hemorragia intraventricular y la
enterocolitis necrotizante. Las alteraciones sensoriales
visuales y auditivas son también frecuentes en el niño
prematuro3. Un estudio de la Universidad de Oxford ha
demostrado que se puede utilizar la prematuridad como
un factor pronóstico de un aumento de gasto sanitario
del recién nacido. Este incremento del consumo de
recursos se mantendría significativamente elevado
durante al menos los primeros cinco años de vida4. En el
año 2000, se estimó que el gasto que entrañaba la
atención a un prematuro en un hospital estadounidense
era de 58.000 dólares, frente a los 4.300 que se
dedicaban a un recién nacido a término5.
La APP es una de las situaciones clínicas con las que la
matrona se encuentra casi a diario en el ejercicio de su
profesión; de ahí que el propósito de este artículo sea
revisar algunos de los aspectos fundamentales en el
manejo de esta situación.
ETIOLOGÍA
Son muchos los estudios que han intentado establecer
las causas de la APP. La hiperdistensión uterina, el
aumento de receptores de oxitocina hacia el final de la
gestación, el metabolismo del calcio y la presencia de
mediadores celulares como las prostaglandinas y las
citocinas, son algunos de los mecanismos fisiológicos
que se han relacionado con el inicio del parto
prematuro. En general, se acepta la multicausalidad
como origen del proceso2, 6.
En la práctica, se han descrito unos factores cuya
relación con la APP ha sido demostrada.
Factores uterinos
Son aquellos que cursan con hiperdistensión o aumento
de la presión intrauterina, como el polihidramnios y la
gestación múltiple. El número de fetos guarda una
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Tabla 1.
Duración media de la gestación según
el número de fetos
Feto
Único
Gemelar
Trillizos
Cuatrillizos
Semanas
39
36
33
31
relación inversamente proporcional a la duración media
de la gestación7 (tabla 1). También malformaciones
como el útero septo, el útero bicorne o la presencia de
miomas (sobre todo los submucosos) aumentan el
riesgo de APP, apareciendo hasta en el 3% de los
casos1, 6.
Factores fetales
Ente ellos figuran las malformaciones o la muerte
fetales.
Factores maternos
Se han clasificado de múltiples formas.
Factores sociales
Son factores sociales el bajo nivel socioeconómico, la
edad de la madre menor de 18 años o mayor de 40, la
raza diferente de la blanca y el consumo de drogas
(incluido el tabaco). Se ha evidenciado que la
intervención exclusiva sobre estos factores no mejora
las tasas de parto pretérmino8.
Un aspecto muy debatido es la influencia de la situación
laboral de la gestante. En la bibliografía pueden
encontrarse estudios que relacionan el riesgo de APP
con trabajos que suponen una carga física o un estrés
importante9.
APP son la bacteriuria asintomática (y su complicación,
la pielonefritis aguda), la cervicitis gonocócica y las
vaginosis bacterianas. Su tratamiento se ha demostrado
eficaz para disminuir las tasas de parto pretérmino13, 16.
Asimismo, existen estudios que señalan una relación
entre la infección oral crónica, como la enfermedad
periodontal, y el riesgo de parto pretérmino.
El mecanismo de relación entre ambos procesos no se
ha podido establecer con exactitud14.
No ha quedado clarificada la influencia que pueden
tener otros procesos infecciosos sistémicos como la
sífilis, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la
hepatitis B13.
Yatrogenia
Hasta un 30% de los partos que tienen lugar antes de
las 37 semanas de gestación son inducidos, debido a la
presencia de factores de riesgo o enfermedades cuya
presencia justifica el poner fin a la gestación. Las
principales indicaciones para este tipo de inducciones
son la preeclampsia y el retraso de crecimiento
intrauterino (RCIU)6, 12.
PREVENCIÓN
La progresiva disminución de la morbimortalidad
asociada a los partos pretérmino se ha debido,
31
Antecedentes obstétricos
El principal factor pronóstico de aparición de parto
pretérmino es la historia de parto pretérmino previo o
recién nacido de bajo peso. Este antecedente implica un
riesgo de recurrencia estimado en un 17-37%.También
se relaciona con antecedentes de abortos tardíos2, 10, 11.
La rotura prematura de membranas
Su relación con la APP se debe, principalmente, al riesgo
de infección12.
Procesos infecciosos
Es fundamental el papel de las infecciones
genitourinarias. La colonización a través del cérvix y la
presencia de microrganismos en la placenta y las
membranas, produce sustancias como las citocinas y
las prostaglandinas con un claro efecto oxitócico12.
Las infecciones genitourinarias más relacionadas con
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fundamentalmente, a los avances técnicos en medicina
neonatal, y no a los esfuerzos dedicados a la prevención
de este tipo de nacimientos11. Son muchos los trabajos
que han intentado estudiar estrategias eficaces para
prevenir la APP sin que se obtengan grandes frutos. Las
principales limitaciones que se han hallado en este
campo son:
– La baja sensibilidad y especificidad de los
instrumentos de cribado de los que se dispone impide
su aplicación a las gestantes en general, ya que ello
originaría un gran número de tratamientos injustificados,
con su consiguiente riesgo (no son totalmente inocuos) y
coste económico11.
– Muchos de los factores de riesgo identificados tienen
una elevada prevalencia entre las mujeres gestantes, lo
que dificulta la identificación de las pacientes de
verdadero riesgo10.
– Muchas veces, aunque puedan identificarse los
factores de riesgo para una gestante, su modificación es
difícil o incluso imposible, como sucede en el caso del
nivel socioeconómico, la raza, la edad materna y otros
muchos.
– Más de la mitad de los partos pretérmino tienen lugar
en mujeres sin factores de riesgo aparentes10.
– Las estrategias de prevención no son eficaces para
todas aquellas gestaciones que finalizan antes de la
semana 37 por indicación médica (RCIU, estados
hipertensivos del embarazo, corioamnionitis...).
Como se ha comentado, el principal marcador de riesgo
para el parto pretérmino es el antecedente de parto
pretérmino previo; ello implica que la prevención se
hace más dificultosa si cabe en el caso de las
primigestas.
En general, la mayor parte de los autores se muestran
de acuerdo en que las estrategias de prevención y los
métodos de cribado de riesgo de APP tienen, hoy por
hoy, una eficacia limitada. Los estudios basados en la
evidencia no han demostrado que ninguna estrategia
para la prevención del parto pretérmino sea eficaz8.
En la práctica clínica, los esfuerzos se dirigen,
fundamentalmente, a la prevención secundaria, es decir,
al diagnóstico y tratamiento precoz.
DIAGNÓSTICO
El elevado coste de los tratamientos y la posible
aparición de efectos secundarios obligan a un adecuado
diagnóstico que permita discriminar las mujeres que son
susceptibles de tratamiento de las que no lo son.
El diagnóstico de la APP es, fundamentalmente, clínico y
no siempre sencillo.
Los signos y síntomas de más frecuente aparición son
los siguientes6, 15:
– Dolor compatible con dinámica uterina. Su localización
es inespecífica y suele referirse como un dolor de tipo
menstrual que puede irradiar hacia la zona lumbar u
otras localizaciones.
– Sangrado vaginal que acostumbra a ser de intensidad
moderada.
– Salida de líquido amniótico a través de la vagina, en
caso de que aparezca rotura prematura de membranas
(RPM).
– Molestias de tipo urinario como disuria o polaquiuria.
Exploración y pruebas complementarias
Especuloscopia
Permite visualizar la vagina y el cérvix para valorar la
presencia de sangrado activo y la salida de líquido
amniótico. Posibilita, además, la recogida de muestras
para estudio microbiológico y bioquímico (como el test
de fibronectina) y completar el diagnóstico de la RPM.
Tacto vaginal
Sirve para valorar las características del cérvix. En el
caso de la APP, se observa un acortamiento del cérvix de
alrededor del 50% y una dilatación de 2 cm o
modificaciones evidentes con respecto a exploraciones
anteriores6. En principio, los tactos vaginales se deben
restringir al mínimo, sobre todo en el caso de que exista
RPM, ya que pueden estimular la dinámica uterina y
aumentar el riesgo de infección6, 12.
Registro cardiotocográfico
Para el diagnóstico de la APP, se deben constatar al
menos 4 contracciones cada 20 minutos6. Esta prueba
permite, además, valorar alteraciones del bienestar fetal
que hacen que se desaconseje prolongar la gestación.
La eficacia de la monitorización domiciliaria de la
dinámica uterina para la prevención y diagnóstico
de la APP ha sido evaluada en distintos estudios,
con resultados diferentes y poco concluyentes11.
No se utiliza en nuestro medio.
Otras determinaciones
En el diagnóstico de la APP han adquirido especial
importancia los métodos bioquímicos, fundamentalmente
el test de fibronectina y la medición ecográfica de la
longitud cervical. Ambos métodos y sobre todo su
combinación se usan por su elevado valor pronóstico
negativo (VPN), que puede ayudar a descartar el parto
pretérmino y a identificar a las gestantes que no requieren
tratamiento. Su bajo valor pronóstico positivo (VPP) no
los hace aconsejables como método diagnóstico para el
uso generalizado en mujeres asintomáticas3, 6, 10, 11.
El test de fibronectina consiste en la determinación de
esta proteína en la secreción cervical. La fibronectina es
una proteína cuya función es actuar como adhesivo
entre las membranas y el endometrio. Su presencia a
partir de las 24 semanas de gestación puede sugerir
despegamiento entre las membranas y la decidua
debido a algún proceso inflamatorio o infeccioso6, 10, 11.
Desde que se descubrió la asociación entre la presencia
de fibronectina fetal y el riesgo de APP, son muchos los
estudios que han intentado justificar su empleo en la
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práctica clínica. Algunos de ellos han demostrado que
un test positivo multiplica por tres el riesgo de parto
pretérmino en mujeres que presentan contracciones; sin
embargo, su eficacia disminuye según avanza la
gestación11.
La ecografía puede aportar datos acerca de la presencia
de alguna enfermedad que pudiera influir en la conducta
terapéutica, como el polihidramnios o el retraso de
crecimiento intrauterino (CIR); sin embargo, una de sus
principales aportaciones es la posibilidad de determinar
la longitud cervical. Son varios los estudios que han
demostrado la relación inversamente proporcional
existente entre la longitud cervical y la frecuencia de
aparición de la APP.
Aunque se ha establecido que la longitud normal del
cérvix no modificado en el tercer trimestre es de unos
3,5-4 cm, no ha quedado claramente establecida la
longitud a partir de la cual han de iniciarse las medidas
terapéuticas10, 11.
El principal inconveniente de esta técnica es que requiere
personal instruido para su correcta aplicación, siendo lo
económico de su aplicación una de sus principales ventajas.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento en este problema de
salud es ganar tiempo. Esta ganancia de tiempo permite:
– El traslado intraútero del feto hasta un centro sanitario
que cuente con recursos sanitarios suficientes para
garantizar una atención adecuada.
– Aumentar el grado de madurez fetal prolongando la
gestación o mediante la administración de fármacos.
Dependiendo de las semanas de gestación, la
supervivencia de un recién nacido puede aumentar un
10-15% cada semana que se prolonga la gestación16.
En general, se permite la evolución del parto a partir de
la semana 34 de gestación, ya que los beneficios que
supondría el tratamiento son limitados y no lo justifican.
En la actualidad, se recomienda no iniciar el tratamiento
en las siguientes situaciones3, 6:
– Corioamnionitis en presencia de RPM.
– Abruptio placentae.
– Malformaciones fetales incompatibles con la vida.
– Muerte fetal.
– Madurez fetal.
– Eclampsia o preeclampsia grave.
– Dilatación cervical mayor de 3 cm.
– Situaciones de riesgo de pérdida de bienestar fetal.
– Y, en general, cualquier patología materna o fetal que
desaconseje prolongar la gestación.
El tratamiento de la APP descansa sobre dos pilares
fundamentales: la tocólisis y la aceleración de la
madurez fetal.
Tratamiento tocolítico
Su misión es disminuir o eliminar la dinámica uterina.
Hoy en día, existen evidencias científicas para afirmar
que los tratamientos tocolíticos son útiles para retrasar
el parto 48 horas en los casos de APP. No se ha demostrado
la eficacia de los tratamientos de mantenimiento, ni han
conseguido disminuir la morbimortalidad final8, 11, 17.
Aunque son muchos los agentes cuyo efecto tocolítico
ha sido descrito en la bibliografía, son pocos los que
tienen aplicación en la práctica clínica.
Alcohol etílico
Debido a sus efectos secundarios sobre la madre y el
feto, se desaconseja claramente su utilización8.
Sulfato de magnesio (Sulmetín®)
Tiene acción central, actúa bloqueando la transmisión
neuromuscular. Los efectos secundarios más
importantes son las alteraciones en la conducción
cardiaca, depresión respiratoria e hipotensión8.
Su uso implica un control exhaustivo de la frecuencia
respiratoria, la presencia de reflejos osteotendinosos
y la diuresis de la gestante (el magnesio se elimina
fundamentalmente a través del riñón) para detectar la
aparición de estos efectos. Se necesitan, además,
las determinaciones seriadas de la concentración
hemática de magnesio8. El sulfato de magnesio
atraviesa la barrera placentaria, por lo que el recién
nacido de una mujer que ha recibido tratamiento
recientemente puede presentar letargia e hipotonía
muscular6, 8. Su antídoto es el gluconato cálcico6.
La última revisión de la biblioteca Cochrane asoció el
empleo del sulfato de magnesio con un aumento del
riesgo de muerte del neonato18.
Antiprostaglandínicos
Ya nos hemos referido antes a la implicación de las
prostaglandinas en la aparición de la dinámica uterina.
Su uso no muy extendido se ha demostrado eficaz,
aunque no inocuo. Los efectos secundarios más
frecuentes son de carácter gastrointestinal, como
náuseas, vómitos o ulcus8. Estos efectos disminuyen si
se recurre a la vía rectal para la administración del
fármaco, como en el caso de indometacina (Inacid®).
Otros efectos menos habituales son las reacciones
alérgicas y la trombocitopenia. Tratamientos prolongados
con estos fármacos afectan a diferentes funciones
fetales, en especial la renal y la cardiorrespiratoria.
La afectación renal puede influir en el volumen de
líquido amniótico6, 8. No debe emplearse a partir de las
34 semanas de gestación por el riesgo de cierre prematuro
del ducto arterioso fetal6. Asimismo, se ha descrito un
aumento del tiempo de sangrado fetal y materno
durante el tratamiento, un aspecto que debe ser tenido
en cuenta, en especial, durante la asistencia al parto8.
Progestágenos
Existen pocos datos acerca de estudios que hayan
incluido estos fármacos para el tratamiento de la APP, y
ninguno de ellos ha demostrado su eficacia como
tocolíticos8.
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Betamiméticos
Son los medicamentos más utilizados hasta el
momento. Tradicionalmente, se han usado fármacos
como salbutamol, aunque el más utilizado en la
actualidad es ritodrina (Pre-par®). Su efecto en los
receptores beta-2 provoca relajación muscular a nivel
uterino6. Su principal inconveniente es la frecuente
aparición de efectos secundarios: desde los más
leves, como temblor suave de manos, hasta los más
graves, como disnea, palpitaciones o edema agudo
de pulmón (EAP), pasando por la taquicardia materna
y fetal, y las palpitaciones6, 8. Se han descrito casos
de EAP en pacientes sometidas a tratamiento con
betamiméticos y corticoides para maduración fetal,
sobre todo en gestaciones múltiples8. Por todo ello, es
importante vigilar la sobrecarga hídrica que puedan
suponer los tratamientos intravenosos, y vigilar
especialmente a las gestantes con entidad cardiaca
preexistente3,6. No debe olvidarse el efecto diabetógeno
que tienen estos fármacos, ya que pueden suponer un
aumento de los niveles de glucosa de hasta un 40%,
en especial, si se asocian al tratamiento con corticoides
para maduración fetal3,6,8. El manejo de este
tratamiento incluye el control de las constantes
maternas, el balance hídrico y la actividad uterina para
modificar la velocidad de la percusión3. El objetivo es
alcanzar la dosis mínima eficaz para cada gestante.
Calcioantagonistas
Su efecto se debe al bloqueo de los canales del calcio
en el proceso de contracción de la fibra muscular, por lo
que pueden tener un efecto hipotensor que debe ser
vigilado. El agente más utilizado es nifedipino (Adalat®).
Algunos estudios afirman que su eficacia es similar a
la de los betamiméticos, y que el número de pacientes
a las que se debe suspender el tratamiento debido a
los efectos secundarios es menor6, 17, 18, 20.
Los calcioantagonistas se han considerado incluso el
tratamiento de elección por delante de otros agentes
tocolíticos20.
Antagonistas de la oxitocina
Compiten con la oxitocina a nivel de sus receptores.
Hasta hace poco estaban en fase experimental, y hoy
representan una alternativa terapéutica de primer orden.
En España, el atosibán se comercializa con el nombre de
Tractocile®. Su eficacia es similar a la de los
betamiméticos17, 19, 21-23, pero su uso tiene dos ventajas
fundamentales. La primera de ellas es que la frecuencia
de aparición de efectos secundarios, incluso leves, es
muy baja, unas diez veces menos frecuente que con el
empleo de betamiméticos6, 17, 19, 21-23. Y la segunda
es la sencillez de utilización, dado que se administra
siguiendo un régimen de dosificación fijo. Esta forma de
administración no obliga a modificar continuamente la
velocidad de perfusión para lograr la dosis mínima
eficaz. El principal inconveniente de atosibán es su
precio elevado.
En caso de persistir la APP, la pauta se puede repetir
hasta tres veces. Al igual que los anteriores
tratamientos, se recomienda la monitorización
cardiotocográfica de la gestante.
No se han descrito efectos adversos en el neonato
a causa de los tratamientos efectuados con atosibán o
nifedipino.
Medidas generales
Reposo
El reposo en cama se prescribe con frecuencia como
medida coadyuvante para el tratamiento de la APP. Esta
recomendación se basa en que, como hemos visto, la
actividad física o psicológica importante podría asociarse
con un mayor riesgo de APP. Sin embargo, los estudios
realizados hasta la fecha no sólo no han demostrado la
eficacia de esta medida, sino que afirman que podría
favorecer la aparición de efectos secundarios en las
gestantes. Por tanto, es una medida que, de momento,
no debería prescribirse de forma habitual, puesto que
sus beneficios no han sido evidenciados11, 24.
Hidratación
Su uso se basa en un teórico doble efecto, que incluye
la reducción de la contractilidad uterina, debido a un
aumento de flujo sanguíneo y disminución de secreción
hipofisaria de hormona antidiurética y oxitocina. Según
algunos autores, la hidratación puede aumentar el riesgo
de aparición de efectos secundarios cuando se combina
con algunos tocolíticos8, 11. Al igual que ocurre con el
reposo, no existen pruebas científicas que justifiquen el
uso de la hidratación intravenosa para el tratamiento
de la APP (aunque se trate de una práctica habitual)8, 25.
Al parecer, podría tratarse de una medida útil para
discriminar los casos de irritabilidad uterina frente a la
APP6, y también podrían beneficiarse de ella las
gestantes en las que se constaten signos de
deshidratación25.
Antibióticos
Su empleo se limita a los casos en que existe RPM o
algún proceso infeccioso en la gestante. No se ha
evidenciado la eficacia de su uso para prolongar la
gestación en pacientes con membranas íntegras sin
signos de infección26.
En las gestantes con RPM, se deben controlar
exhaustivamente y de forma periódica la temperatura y
la frecuencia cardiaca. Asimismo, se realizan controles
hemáticos para valorar la proteína C reactiva y la
presencia de leucocitosis, a fin de diagnosticar una
posible corioamnionitis lo más precozmente posible.
Maduración fetal
Corticoides
Las primeras referencias que se tienen acerca de los
efectos de maduración fetal que tienen los corticoides
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datan de principios de los años setenta. Su
administración, no sólo disminuye las complicaciones
respiratorias del prematuro, sino que disminuye,
además, el riesgo de hemorragia intraventricular y la
mortalidad en general. Además, es menos frecuente la
necesidad de administrar surfactante y reduce el coste y
la duración de la estancia hospitalaria del neonato. Se
aplican entre las semanas 24 y 34 de gestación (no se
ha mostrado eficaces a partir de estas semanas). Su
efecto máximo se alcanza entre las 24 horas y los 7 días
posteriores a su administración6, 8,27. El agente más
utilizado en nuestro medio es la betametasona, que se
aplica por vía intramuscular cada 24 horas hasta
completar dos dosis4. Se han estudiado mucho los
beneficios y riesgos que supone la repetición semanal
de la dosis. La SEGO, basándose en la evidencia
científica actual, no recomienda esta práctica27, 28.
Aunque el riesgo de infección puede aumentar
ligeramente en pacientes con RPM, se recomienda su
uso debido al especial riesgo de hemorragia
intraventricular que existe en estos casos6, 8, 11, 27.
El empleo de los corticoides aumenta las cifras de la
glucemia de la gestante, por lo que es necesario
realizar un control estricto de dichas cifras y el
reajuste de tratamiento y dosis de insulina si fuese
necesario8, 27.
A los posibles riesgos de la asociación de corticoides
con fármacos tocolíticos, como los betamiméticos y el
sulfato de magnesio, ya nos hemos referido antes.
En gestantes diagnosticadas de estados hipertensivos
del embarazo, los corticoides deben administrarse con
precaución8, 27.
En general, se acepta que el beneficio de la administración
de corticoides es tal que se justifica su administración a
todas las gestantes con riesgo de parto pretérmino
antes de las 34 semanas.
prematuros. En general, se acepta que la vía de elección
es la vaginal, siendo las indicaciones de cesárea las
mismas que en los fetos a término30.
Independientemente de la vía elegida, debe
monitorizarse la frecuencia cardiaca fetal, ya que esta
acción puede aportar al pediatra datos útiles para la
reanimación neonatal3, 30.
Es muy importante que el obstetra y el neonatólogo
informen a los padres de las diferentes conductas de
reanimación que pueden seguirse y sus posibles
consecuencias, en especial, en los casos en que el parto
se produce cercano al límite de viabilidad (24 semana
completa).
A continuación, se exponen algunos aspectos prácticos
a tener en cuenta durante el trabajo de parto31.
– La frecuencia cardiaca fetal puede presentar
alteraciones propias de la inmadurez fetal (menor
variabilidad) o del tratamiento recibido por la gestante,
sobre todo si le han sido administrados betamiméticos.
– Ante la presencia de signos cardiotocográficos de
hipoxia, no se recomienda la realización de equilibrio
ácido-base en la presentación fetal.
– Tradicionalmente, se ha recomendado el uso de la
episiotomía amplia. La SEGO considera que puede ser
beneficiosa en casos de fetos muy pretérmino, ya que
disminuye la presión del perineo sobre la
presentación.
– Se recomienda no pinzar inmediatamente el cordón
umbilical, dado que el recién nacido puede mejorar su
volemia y capacidad de transporte de oxígeno. Es
especialmente importante pinzar el cordón de forma que
se posibilite la canalización posterior de los vasos
umbilicales por parte del servicio de neonatología.
Hormonas tiroideas
Se ha estudiado el posible beneficio que supondría la
administración de terapia hormonal de reemplazo en
combinación con corticoides para acelerar la
maduración fetal. Esta combinación no disminuyó el
riesgo de disnea, ni mejoró el desarrollo neonatal;
además, aumentó el riesgo de necesitar ventilación
pulmonar por parte del neonato y de obtener una
puntuación más baja en el test de Apgar a los 5
minutos. Las gestantes que reciben este tratamiento
pueden sufrir náuseas, vómitos e hipertensión, entre
otros efectos secundarios. No se dispone de datos
suficientes para recomendar su utilización8, 29.
La APP continúa siendo uno de los cuadros obstétricos
más frecuentes y que más gasto sanitario generan. Su
origen multicausal limita la eficacia de las diferentes
estrategias preventivas, por lo que un diagnóstico precoz
y un tratamiento adecuado son fundamentales para
disminuir las consecuencias de este proceso.
El tratamiento de esta enfermedad, a menudo, incluye
actuaciones que no han demostrado su eficacia.
Los profesionales implicados deben actualizar
continuamente sus conocimientos de forma que
puedan adaptar su actividad a las recomendaciones que
aportan los últimos estudios.
La posición de la matrona es privilegiada para abordar
de forma integral la asistencia a la gestante que
presenta APP. Su actuación no debe limitarse a la
administración de fármacos o a la realización de
registros cardiotocográficos, sino que debe incluir
también aspectos que ayuden a la gestante a disminuir
la ansiedad que genera este cuadro, resolviendo dudas y
aportando información objetiva acerca del tratamiento,
la evolución y el pronóstico del cuadro.
ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO
Éste es un aspecto que preocupa tanto a los
profesionales del equipo perinatal como a las mujeres.
Son muchos los estudios que han valorado los riesgos y
beneficios de la vía vaginal y la cesárea para fetos
CONCLUSIÓN
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Correspondencia
Miguel Picot Castro
Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja
[email protected]