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EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN
Carmelo Vázquez
Laura Hernangómez
Gonzalo Hervás
Marta Nieto
Facultad de Psicología
Universidad Complutense
28223-Madrid
Tf.: 91-394-3131
Fax: 91-394-3189
e-mail: [email protected]
En V. Caballo (ed.), (2005, en prensa). Manual para la evaluación cognitivoconductual de los trastornos psicopatológicos. Madrid: Pirámide.
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Evaluación de la depresión
1. INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA Y SU EVALUACIÓN
1.1. Modos de definir la depresión y evaluación
Estar “deprimido” puede entenderse en tres niveles diferentes y cada uno de ellos
incorpora una aproximación diferente sobre su evaluación. En un primer nivel, sintomatológico,
la depresión hace referencia a un estado de ánimo decaído y triste. En un segundo nivel,
sindrómico, la depresión implica no sólo la existencia de un determinado estado de ánimo sino,
también una serie de síntomas concomitantes (cambios en el apetito, problemas de sueño,
pérdida de placer, inactividad, etc.). El concepto de “episodio depresivo” que se emplea en
sistemas de clasificación como los DSM de la American Psychological Association hace
justamente referencia a este nivel sindrómico pues se trata de un conjunto de síntomas con una
gravedad y duración determinadas que puede estar ligado, de modo inespecífico, a trastornos
mentales tan diversos como la esquizofrenia, el trastorno de ansiedad generalizada o la
cleptomanía. Por último, podemos hacer referencia en un nivel nosológico, a la existencia de un
trastorno depresivo, es decir, a la existencia de un episodio depresivo en el que los síntomas no
se deben exclusivamente a otro trastorno o condición (ej.: una reacción de duelo o una idea
delirante que entristece al paciente) y, por tanto, podemos hablar con propiedad de “trastorno
depresivo”.
Cada uno de estos niveles (síntoma, síndrome, trastorno clínico) se corresponde a una
lógica de evaluación diferenciada. Si se trata de evaluar o de cuantificar la tristeza, sola o en
compañía de otros síntomas, el uso de cuestionarios y escalas es adecuado y normalmente se
introduce con ellos una aproximación dimensional pues se cuantifica la gravedad o la frecuencia
de los síntomas a lo largo de un continuo. Si se trata de efectuar un diagnóstico, la aproximación
adecuada es comprobar si se cumplen una serie de requisitos diagnósticos (criterios de inclusión
y de exclusión) para lo que se requiere una entrevista clínica que se adecue a los criterios que se
desee utilizar (habitualmente DSM o CIE). En este último caso, prima una perspectiva
categorial. Esta primera distinción es importante pues con frecuencia se confunden estos tres
niveles cuando, por ejemplo, se emplean cuestionarios para determinar si una persona tiene un
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Evaluación de la depresión
trastorno depresivo (Vázquez, 1986).
En este capítulo revisaremos algunos datos epidemiológicos y características clínicas
relevantes que tengan alguna implicación especial sobre la evaluación clínica tanto individual
como incluso comunitaria. Además, si bien la evaluación de la depresión obviamente puede
poner un mayor o menor énfasis en determinados aspectos según el marco teórico explicativo
subyacente, trataremos de presentar un modo de evaluación que, aunque centrado en una
perspectiva cognitiva-conductual, pueda ser ampliamente utilizable como marco general. En la
evaluación de los factores causales (de inicio y de mantenimiento), donde puede haber más
discrepancias entre clínicos de diferentes orientaciones, hemos prestado más atención a aquellos
factores que la investigación clínica y epidemiológica ha demostrado que juegan algún papel
causal en el trastorno.
1.2. Implicaciones de los datos epidemiológicos para la evaluación
a) Datos de prevalencia y discapacidad
A pesar de los abundantes estudios de prevalencia e incidencia, aún hay bastantes
aspectos desconocidos sobre la edad del primer episodio, duración y riesgo de recurrencia.
Además, la mayoría de los datos disponibles proceden de Europa y Norteamérica y ésta es una
clara limitación en un trastorno con tan fuerte contenido psicosocial.
En cualquier caso, y aunque puede haber controversia sobre la consistencia de los datos,
la depresión es un trastorno con una alta prevalencia. En la Tabla 1, se resumen los datos de
diferentes estudios realizados desde la década de 1980 con una metodología común con niveles
de calidad que ya se han convertido en estándar (uso de criterios diagnósticos DSM, entrevistas
estructuradas, y muestreos representativos en población general).
TABLA 1. Prevalencia de trastornos afectivos
Un aspecto relevante en la evaluación es el impacto de la depresión, para lo que hay que
tener en cuenta no sólo las cifras de mortalidad y morbilidad sino otros elementos tan
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Evaluación de la depresión
sustantivos como las muertes prematuras que ocasiona por suicidios y también, aún por encima
de este factor, la discapacidad resultante de padecer este estado, a veces durante años.
Un nuevo modo de cuantificar este impacto es emplear el denominado DALY (Año de
vida ajustado por la discapacidad), que se puede entender como un año perdido de "vida sana".
Si se evalúa de este modo, el impacto de los trastornos mentales resulta extraordinario pues
superan a enfermedades como todos los cánceres combinados o incluso las infecciones de VIH
(Murray y López, 1996a, b). Como trastorno específico, la depresión unipolar es la causa
principal de años vividos con discapacidad a nivel mundial (OMS, 2001; Üstün y Kessler,
2002). Estos datos generales han de tenerse en cuenta para sensibilizar al clínico de la
necesidad, a menudo ignorada, de centrar la evaluación de los pacientes depresivos no sólo los
aspectos estrictamente sintomatológicos sino también en las consecuencias discapacitantes.
b) Información sobre el curso y evolución de los episodios
En la historia clínica de la depresión es muy relevante hacer un recuento preciso de
episodios previos y duraciones respectivas. Hay muchos datos epidemiológicos que avalan la
importancia de este análisis retrospectivo. En primer lugar, hace reconocer que la depresión es
un cuadro que, en cierto modo, tiene su propio "curso natural" que, evidentemente, puede
cambiarse o acelerarse con los tratamientos apropiados pero que tanto el terapeuta como el
paciente deben conocer y prever. Este curso “espontáneo” podría explicar, al menos en parte, el
papel activo tan importante que tienen los placebos farmacológicos (Kirsch et al., 2002;
Andrews, 2001), especialmente en el caso de depresiones no melancólicas, no psicóticas, y no
crónicas (Parker, 2000). En segundo lugar, permite identificar cursos complicados y prever
dificultades en el tratamiento. En tercer lugar, aunque el curso de la depresión es muy variable,
no lo es tanto para cada sujeto, por lo que su conocimiento puede ayudar a prevenir recaídas y
crear expectativas racionales sobre el ritmo de la recuperación. En este sentido, como indica Fox
(2002) sería muy importante investigar en qué momentos de los episodios o interepisodios son
más efectivas las intervenciones terapéuticas o las medidas de prevención, respectivamente.
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Evaluación de la depresión
La duración media de los episodios es de 4-5 meses y un 10-20% de las muestras de
pacientes depresivos presentan episodios de una duración de más de 2 años. No hay diferencias
de sexo en cuanto a la duración de los episodios aunque sí en la edad de comienzo: las mujeres
empiezan antes como promedio. A pesar de esta información, falta conocer otros datos
relevantes como cuáles son los predictores de la duración y si factores como la pobreza guardan
relación con la misma (Üstün y Keller, 2002).
c) Historia de recaídas y recurrencias
En la evaluación de la depresión conviene valorar su curso pasado. Para realizar esta tarea
se han consensuado una serie de criterios que pueden orientar al clínico y al investigador sobre
el cambio habido en el estado clínico del paciente en los que se combinan tanto elementos
dimensionales como categoriales (ver Tabla 2). En cuanto a la recurrencia, los datos parecen
indicar que un 35% de los pacientes presenta un nuevo episodio de depresión antes de 2 años de
transcurrido el anterior y el 60% antes de pasados 12 años. Además, estas tasas de reaparición
del trastorno son aún mayores en personas de más de 45 años quizás porque los propios
episodios depresivos interactúan con disfunciones en el Sistema Nervioso Central propios de
edades más avanzadas (tasas elevadas de hipercortisolemia, disminución de ondas de sueño
profundo, etc.) - Thase and Holland, 1995-. Aunque no todos los pacientes presentan recaídas
en su vida, el 75% tendrá algún episodio adicional y en el 40% de los casos habrá 3 o más
episodios depresivos (Kessler et al., 1997). Otro dato relevante para el clínico es que
normalmente los primeros episodios suelen tener una duración menor, para después estabilizarse
su duración (Goodwin y Jamison, 1990; Solomon et al. 1997).
TABLA 2. Tablas de definiciones de curso
Aunque como hemos indicado hay un patrón individual bastante estable, hay algunos
datos clínicos y epidemiológicos que, en general, parecen asociarse a un mayor riesgo de
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Evaluación de la depresión
recaída y/o recurrencia y es importante que el clínico sea consciente de ellos para evaluar y
manejar el cuadro convenientemente (ver Tabla 3).
TABLA 3. Factores de riesgo que incrementan la probabilidad de recurrencia y/o
recaída
Un aspecto muy interesante para la evaluación y la planificación del tratamiento es que
los episodios sucesivos parecen cada vez más autónomos o menos ligados a factores estresantes
(Frank y Thase, 1999), lo que ha sido interpretado como un fenómeno de “kindling” o
sensibilización: cantidades cada vez más pequeñas de estresores pueden disparar reacciones de
una intensidad comparable (Kendler et al., 2000).
En cuanto a la edad de aparición de los episodios, los datos epidemiológicos más recientes
están cuestionando lo que se sabía hasta ahora. La edad modal de inicio de depresión mayor se
sitúa entre los 25-35 años pero ha decrecido en las últimas cuatro generaciones (Klerman y
Weissman, 1989). Por otro lado, y de nuevo relevante para la intervención y la prevención,
parece que cuanto más precoz es el inicio, mayor será la probabilidad de recurrencias (Smith y
Weissman, 1992).
Las recurrencias sucesivas implican un progresivo agravamiento y empeoramiento del
paciente puesto que suponen un peor funcionamiento general y una mayor necesidad asistencial.
De aquí se deriva la necesidad de diseñar intervenciones que puedan reducir el riesgo de
recaídas, algo en lo que las intervenciones psicológicas pueden tener mayor eficacia que las
farmacológicas (Vázquez, 1997). Un aspecto importante a considerar es que la mayoría de las
personas no busca ayuda durante su primer episodio sino en episodios sucesivos y, por lo tanto,
su estado de funcionamiento suele estar ya muy afectado cuando por fin acuden a consulta por
una depresión.
2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO
La evaluación psicológica clínica es un proceso continuo y dinámico presente en todas y
cada una de las etapas del proceso terapéutico:
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Evaluación de la depresión
1. En las primeras sesiones en las que el clínico dirige su actuación a la identificación de
los principales problemas y demandas del paciente, a la formulación explicativa de su caso y al
establecimiento de una óptima alianza terapéutica, con el fin de plantear los objetivos y diseño
del tratamiento;
2. A lo largo de todo el proceso terapéutico, donde se ponen a prueba las hipótesis
formuladas en el análisis funcional del caso y se evalúa la respuesta al tratamiento en curso;
3. Al final del tratamiento y en las sesiones de seguimiento, donde se evalúa la efectividad
de la intervención.
Todo ello otorga al proceso de evaluación (ver Muñoz, 2003) una importancia
fundamental para la consecución de diferentes objetivos fundamentales, que presentamos
resumidos en la tabla 4.
TABLA 4. Objetivos generales de la evaluación
3. ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR
3.1.
¿Está “deprimido”el paciente? Diagnóstico diferencial
Ni para la depresión, ni para ningún otro trastorno mental, existen pruebas de laboratorio,
análisis de imágenes o de tejidos, o pruebas fisiológicas para establecer un diagnóstico. Aunque
no vamos a tratar aquí en profundidad los criterios diagnósticos vigentes (véase tabla 5) ni cómo
indagar si se satisfacen o no en la práctica clínica - véase en el Apéndice y en Vázquez y Muñoz
(2002) - las pautas de preguntas diagnósticas necesarias para el diagnóstico de la mayoría de los
trastornos del DSM-IV-R, APA 2000) sí efectuaremos un repaso de algunas consideraciones
importantes en el proceso de formulación de un diagnóstico categorial de depresión. Para ello
necesitamos un acopio de información que al menos supone:
1) La indagación sobre si, además de la tristeza o el bajo estado de ánimo, existe un
síndrome o complejo de signos y síntomas interrelacionados. Como es bien sabido, el estado de
ánimo es relativamente inespecífico y por sí sólo no basta para saber si un paciente presenta un
trastorno depresivo. El estado de ánimo deprimido afecta no sólo a la depresión sino que cruza
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Evaluación de la depresión
transversalmente por muchas patologías (esquizofrenias, trastornos de ansiedad, trastornos del
estado de ánimo, trastornos de ajuste, abuso de sustancias, etc.) por lo que dicho síntoma debe
evaluarse de modo diferencial. En este caso, apelar a criterios diagnósticos estándar (CIE o
DSM) suele ser lo más habitual y aconsejable. Para llevar a cabo este examen se suelen utilizar
diversos modos de entrevista (Raich, 2003; Muñoz et al., 2002; Vázquez y Jiménez, 2000) que
requieren un análisis de las áreas que señalaremos a continuación.
TABLA 5. Esquema diagnóstico de las depresiones DSM-IV-TR
2) La comprobación de si los síntomas se deben directamente a una condición médica o a
la ingesta de fármacos o drogas. De modo coherente, el DSM-IV-TR ha agrupado por primera
vez en un mismo capítulo los trastornos del estado de ánimo causados por enfermedades,
condiciones médicas o ingesta de sustancias. Un diagnóstico de depresión exige identificar si es
causado o no por estas condiciones pues no sólo la evaluación sino el tratamiento pueden
obviamente ser diferentes en ambos tipos de circunstancias.
Para este sondeo, se deberían hacer las siguientes preguntas ante la presencia de síntomas
con un probable valor diagnóstico (ej.: tristeza, fatiga, alucinaciones,…) –véase Vázquez y
Muñoz (2002) -:
a) ¿Consultó a un médico sobre (síntoma X)? ¿Le dio algún diagnóstico? ¿Le explicó si
(síntoma X) se debía enteramente a esa enfermedad física o lesión? ¿Tiene alguna
prueba adicional de que (síntoma X) se debiese a alguna enfermedad física?
b) ¿Le hizo el médico alguna prueba, test (análisis, placas, etc.) para explorarle cuando se
quejó por (síntoma X)?
c) ¿Tomó medicamentos para (síntoma X)? ¿Se los recetó el médico porque pensaba que
una enfermedad física le producía los síntomas?
d) ¿Se producía (síntoma X) siempre como consecuencia directa de algún fármaco, droga,
o ingesta de alcohol?
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Evaluación de la depresión
Muchas veces se olvida que para llegar a la conclusión de que una determinada condición
médica es la causa de un síntoma o de un trastorno mental (en este caso una depresión) se
requiere que se cumplan unos criterios básicos (Kathol et al., 1984) pues, de otro modo, se
podría llegar a sobrediagnosticar depresiones de origen “orgánico”:
1) simultaneidad en la aparición de la sintomatología afectiva y la enfermedad
orgánica;
2) correspondencia histórica entre una mejoría/empeoramiento del cuadro
orgánico y una mejoría/ empeoramiento del estado de ánimo;
3) apoyo teórico, basado en datos y modelos clínicos médicos, de que la condición
médica identificada pueda influir en las estructuras o sistemas de
neurotransmisión supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos
afectivos (ej.: vías serotoninérgicas).
Otra posibilidad es que no sea la enfermedad médica en sí sino los fármacos que se
administran para ella los que tengan un efecto iatrogénico secundario incrementando o iniciando
un estado de ánimo depresivo, apatía, anergia, o síntomas semejantes (véase Tabla 6). En su
conjunto, es posible que entre un 10% y un 20% de los casos de depresión estén causados por
factores orgánicos de diversos tipos (Rush, 1990).
TABLA 6. Depresiones causadas por condiciones médicas o fármacos
3) La exclusión de la posibilidad de que dichos síntomas se deban en realidad a otro
trastorno mental o a un trastorno bipolar. A veces el diagnóstico de depresión no es fácil ya que
puede confundirse con otros trastornos psicopatológicos. En algunos casos puede tratarse de dos
problemas paralelos, no explicable uno por el otro, y puede ser necesario hacer un doble
diagnóstico (ej. diagnóstico además, en el Eje II de un trastorno de personalidad). En la tabla 7
se presentan algunos de estos escenarios diagnósticos.
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Evaluación de la depresión
TABLA 7. Síndromes y trastornos clínicos con los que puede confundirse la
depresión
3.2. Exploración de síntomas y del deterioro funcional
Como hemos mencionado anteriormente, la depresión es un síndrome heterogéneo
caracterizado por la presencia de diferentes tipos de síntomas que se pueden agrupar en cinco
niveles (véase su descripción en la Tabla 8), siendo importante identificar no sólo su presencia o
ausencia (evaluación categorial) sino parámetros como su frecuencia, duración e intensidad
(evaluación dimensional), lo cual, nos proporciona una descripción más detallada y real, dando
cuenta además, del grado de malestar y perturbación que éstos tienen en el funcionamiento del
paciente (Bas y Andrés, 1996a). Cabe destacar, que no sólo hemos tenido en cuenta aquellos
síntomas descritos en los sistemas de clasificación al uso, sino también otros síntomas y
características no menos importantes a la hora de evaluar la depresión.
TABLA 8. Características depresión
Por su especial relevancia, consideramos pertinente realizar algunos comentarios sobre la
evaluación de pacientes con sospecha de ideación o planes de suicidio. Esta exploración se ha
de hacer a solas, informando posteriormente a familiares o personas cercanas al paciente del
riesgo valorado por el terapeuta. El clínico ha de tener claro que el hecho de hablar con el
paciente directa y explícitamente sobre el suicidio no incrementa su riesgo sino que en muchos
casos supone un importante alivio emocional, restando miedos y censuras, al poder hablar en un
contexto seguro de algo que habitualmente no puede tratar con sus personas cercanas y por lo
que muy habitualmente se siente culpable.
Asimismo, todo el proceso de evaluación debe incluir la identificación de síntomas y
factores de riesgo asociados al suicidio. Entre estos factores caben destacar la presencia y
agudización de síntomas como: desesperanza, anhedonia, insomnio, dificultades de
concentración y capacidad de juicio disminuida, ansiedad severa, presencia de ataques de pánico
y agitación psicomotora, así como la presencia de determinados rasgos de personalidad como la
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Evaluación de la depresión
impulsividad y conductas antisociales. Es importante, además, valorar la facilidad que el
paciente tiene para acceder a determinados objetos (ej. armas, objetos punzantes, medicamentos,
etc.) así como la historia de intentos de suicidio previos y la presencia en la historia familiar de
suicidios.
Necesariamente, a la vez que se evalúa la ideación y existencia de planes de suicidio se ha
de valorar la posibilidad de hospitalización. Aún no existiendo criterios claros en cuanto a la
hospitalización o no de un paciente suicida, el clínico ha de valorar en primer lugar el grado de
estructuración y la ideación autolítica (siendo de menor gravedad las ideas o deseos de muerte y
de máxima gravedad la planificación concreta de autolisis), el nivel de control de impulsos y el
grado de apoyo social son variables también determinantes en este aspecto. En el Apéndice
incluimos algunas pautas de entrevista para la evaluación del riesgo de suicidio así como la
existencia de planes e ideación autolítica.
3.3. Evaluación de factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento
En la exploración inicial del problema, se han de tener en cuenta la presencia de
determinados factores que se han demostrado asociados con el riesgo de inicio, mantenimiento
y recaída en depresión. En cada caso habrá que considerar el significado que adquieren en la
historia personal del paciente e incluirlos en la planificación del tratamiento y prevención de
recaídas. A continuación se revisan algunos factores psicológicos y sociales, excluyendo los
biológicos, tratados más arriba en relación con el diagnóstico diferencial.
3.3.1. Factores psicológicos
a) Esquemas disfuncionales
Desde diferentes modelos explicativos se ha subrayado la importancia del autoconcepto
en la aparición del síndrome depresivo. Más concretamente, el modelo cognitivo relaciona la
vulnerabilidad con el tipo de criterios que el individuo adopta para determinar su autovalía: unas
reglas inapropiadas que hagan depender la autoestima de objetivos irreales o desmesuradamente
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Evaluación de la depresión
rígidos constituyen una predisposición a la depresión. Estas reglas suelen referirse a una
excesiva necesidad de aprobación por parte de otros (Sociotropía) y/o a una exagerada búsqueda
de logros o rendimientos (Autonomía) para valorarse a uno mismo positivamente, si bien cabe
explorar otros esquemas relacionados, por ejemplo, con los límites y normas o con las
relaciones con los demás (véase una revisión en Vázquez, 2003). Dentro de este último grupo se
suele situar el perfeccionismo el cual se define como la combinación de unos altos estándares o
metas de logro, junto con una tendencia a auto-evaluarse de una forma severa o excesivamente
crítica. Además de ser un factor de vulnerabilidad importante en el desarrollo de trastornos
depresivos (así como de otros trastornos mentales, el desarrollo de ideación paranoide), también
se ha demostrado que puede dificultar seriamente el tratamiento cognitivo-conductual (Blatt et
al., 1998).
Es un aspecto fundamental por tanto conocer los conceptos de “Yo Real”, “Yo Ideal” y
“Yo Debería” del paciente (cómo se ve, qué le hubiera gustado o le gustaría ser, y cómo piensa
que debería ser su vida respectivamente, cita), la existencia de posibles discrepancias entre
éstos, así como las consecuencias positivas y negativas de mantenerlos. A menudo es mucho
más fácil observar las consecuencias negativas que tiene la autocrítica sobre el estado emocional
del paciente que evaluar los elementos que la mantienen. Sin embargo, comprender este
segundo aspecto es fundamental para la posterior intervención. Se deben tener en cuenta por
tanto las consecuencias negativas que se temen si no se cumplen determinadas reglas -a menudo
más relacionadas con el “Yo Debería”- (reforzamiento negativo: por ejemplo, no perder el
aprecio de seres queridos) como las consecuencias positivas de mantener esos rígidos estándares
-más relacionadas con el “Yo Ideal”- (reforzamiento positivo: por ejemplo, el sentimiento de
perfección cuando se cumplen).
Estos elementos deben ser puestos en relación, además, con las descripciones de sus otros
significativos y el valor y coste emocional que podrían suponer cambios en este modo de verse
y ver a los demás. En ocasiones, modificar significados tan nucleares como el autoconcepto o
las reglas sobre las que se sustenta implica modificaciones no deseadas por el paciente en el
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Evaluación de la depresión
modo de ver a sus personas queridas. Por ejemplo, una persona puede valorar muy
positivamente la sumisión, considerando que su madre “era una santa y siempre supeditaba sus
necesidades a las de los demás”. Si esta persona se critica constantemente por tener necesidades,
el trabajo con el reconocimiento de sus derechos implicará muy probablemente un cambio
paralelo en la imagen de su madre, lo que conlleva importantes implicaciones emocionales.
Además, estos conceptos cuando son disfuncionales pueden llegar a encubrir emociones
latentes que el paciente depresivo en muchas ocasiones es incapaz de expresar y tolerarse
debido a la presencia de las rígidas normas descritas más arriba. Así, el sentimiento de culpa
puede estar mantenido por esquemas sobre otras emociones negativas que no se permite
expresar. Por ejemplo, la emoción de ira o enfado puede ser incompatible con la regla “una
buena persona no se enfada nunca”. Si la persona mantiene tan rígida norma, se sentirá culpable
ante cualquier señal de enfado aunque no llegue a expresarlo. Explorar cuidadosamente este tipo
de significados que a menudo están implícitos en el discurso del paciente es un objetivo de todo
el proceso terapéutico pero muy especialmente de las primeras entrevistas de evaluación.
b) Estilo atribucional
La forma en que las personas nos intentamos explicar el porqué suceden los
acontecimientos (negativos y positivos) parece ser otro de los factores por los cuales se puede
explicar por qué, ante similares estresores, algunas personas se deprimen y otras no. En
concreto, la presencia de un estilo atribucional interno, global y estable ante sucesos negativos
(Ej. “No he tenido éxito en esto porque soy un inútil, siempre lo he sido y siempre lo seré”) se
ha visto como un importante predictor de reacciones depresivas ante estresores (Ej. Vázquez y
cols., 2001). La auto-culpación tan típica de la depresión no es sino un caso particular de este
tipo de estilo atribucional, y su exploración y cambio puede ser relevante en muchos casos. De
forma adicional, más recientemente se ha propuesto la existencia de un estilo inferencial
depresógeno en el cual además de las atribuciones sobre las causas, se incluirían las inferencias
sobre las consecuencias (la tendencia a pensar que el acontecimiento negativo tendrá
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Evaluación de la depresión
consecuencias desastrosas), y las inferencias acerca de uno mismo (la tendencia a inferir
características negativas de uno mismo fruto del acontecimiento sufrido).
c) Procesos emocionales
Un aspecto básico a ser evaluado en un trastorno afectivo como la depresión es
precisamente cómo maneja la persona sus propias emociones: cómo las identifica, cómo las
etiqueta, cómo las afronta, cómo las potencia o las evita, cómo las expresa, etc. La investigación
ha demostrado que un mal funcionamiento de estos procesos genera muchas dificultades en la
auto-regulación de emociones negativas (Ej. Taylor, Bagby y Parker, 1997). Estas dimensiones
deben ser valoradas tanto en emociones negativas como en emociones positivas, recordando que
el problema de la persona con trastorno depresivo no es sólo “sentir tristeza” sino también, y
sobre todo, la dificultad para sentir emociones positivas. Así, nos parece relevante en la
evaluación:
1) La identificación o reconocimiento de emociones. En ocasiones, las emociones se
presentan con correlatos físicos (sensaciones corporales como malestar en el estómago),
cogniciones o conductas que son lo que el paciente deprimido percibe, sin poder relacionarlos
directamente con una emoción o teniendo dificultades para darle un nombre (“me encuentro
mal”, “me duele todo el cuerpo”, “no me puedo mover”, “tengo un vacío que no sé qué es”, “no
puedo parar”...). Además, es importante la diferenciación de emociones: es muy distinto sentirse
triste que decepcionado, enfadado, culpable, desmotivado, angustiado, aburrido... Y sin
embargo no es infrecuente que estas emociones se confundan o se etiqueten genéricamente
como “sentirse mal”.
2) Conocer cuáles son las distintas reacciones ante estas emociones: intentar negarlas,
evitarlas, intentar controlarlas, buscarles una explicación... Respuestas como rumiar
constantemente sobre su ánimo triste y las causas y consecuencias que tiene (Nolen-Hoeksema,
Morrow y Fredrickson, 1993), o escapar de esos estados mediante el uso de drogas como el
alcohol son factores que pueden prolongar y aumentar también el estado depresivo.
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Evaluación de la depresión
Paralelamente, reaccionar habitualmente ante la tristeza con vergüenza, desconfianza o
desesperanza por poner varios ejemplos, genera automáticamente una mayor complejidad
emocional lo cual parece dificultar la regulación afectiva favoreciendo además la aparición de
respuestas rumiativas (Hervás, Hernangómez y Vázquez, 2004). Por otra parte, las reacciones
ante las emociones positivas también son muy importantes, siendo fundamental explorar cuándo
aparecen, por qué terminan y no continúan más tiempo cuando ocurren (en ocasiones, por
ejemplo, pueden aparecer sentimientos de culpa o extrañeza cuando se disfruta).
3) Por último, la comunicación de las emociones a otros significativos es un elemento
esencial que hay que tener en cuenta: si la persona siente que puede confiar en otros, la
capacidad que tiene para transmitirles sus sentimientos y qué uso hace de este apoyo (es muy
diferente el empleo de la comunicación emocional como manipulación para controlar al otro
que usarlo como desahogo y apoyo emocional).
d) Estilo y habilidades interpersonales
Considerando la relevancia del apoyo social en los trastornos depresivos, es obvio que las
habilidades sociales pueden ser un elemento destacado al menos en la situación clínica de
algunos pacientes deprimidos, si bien en ocasiones no se evalúan adecuadamente. En primer
lugar, no debería considerarse una muestra representativa de habilidades sociales la conducta
que la persona desarrolla en consulta. Aunque en las entrevistas no muestre un marcado u
observable déficit de habilidades interpersonales, esto puede no ser generalizable a otros
contextos. En ocasiones, por ejemplo, puede ser central en el problema una falta de habilidad
para expresar críticas, para iniciar conversaciones, o para pedir ayuda, y eso puede no percibirse
en el contacto terapéutico semanal. La relación terapéutica es un tipo de relación con unas
características muy determinadas que no lo hace extrapolable directamente a otras relaciones. El
hecho de que un paciente sepa hablar correctamente de sus problemas no implica que pueda
llevar una conversación adecuada sobre aspectos más adaptados socialmente cuando llega el
caso. De hecho, puede ocurrir más bien lo contrario (Sanz y Vázquez, 1995): la incapacidad
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Evaluación de la depresión
para hablar de cuestiones ajenas a sus problemas y síntomas puede dar lugar o pronunciar el
aislamiento social o los problemas interpersonales.
Otro posible error en este campo sería atribuir los déficit en habilidades al retardo
psicomotor o a un estado general de anergia. Si bien es cierto que determinados déficit de
habilidades pueden ser consecuencia de otros síntomas propios del trastorno, lo más habitual es
que hayan tenido un papel significativo en el origen y/o mantenimiento del problema.
Además de las habilidades sociales, también debería prestarse atención al estilo
interpersonal del paciente en relación con su entorno cercano. Por ejemplo, comportamientos
sumisos se han relacionado con diversas formas de psicopatología y se ha visto que en personas
deprimidas fomentan círculos viciosos con respecto a fuertes sentimientos de inferioridad (Allan
y Gilbert, 1997). Estrechamente relacionado, recientes investigaciones sitúan a las personas con
estilos dependientes en mayor riesgo de desarrollar sintomatología depresiva ante una situación
estresante (Lakey y Thomson Ross, 1994). En esta dirección, se ha observado además que las
personas que buscan persistentemente en sus allegados una validación sobre su propio valor,
son propensos a las recaídas (Joiner y Metalski, 2001). Por todo ello, puede ser relevante en
ciertos casos una evaluación sobre la forma en que el paciente depresivo se relacionaba antes y
durante la presencia de síntomas, específicamente en cuanto a comportamientos sumisos o de
re-aseguración persistente.
e) La identidad “depresiva”
Si bien la depresión es un estado indeseable que ningún ser humano desea, en ocasiones
pueden encontrarse diferentes funciones que puede estar cumpliendo este trastorno a fin de
cubrir o preservar otras necesidades de la persona. Este aspecto debe ser explorado con extremo
cuidado, comprendiendo que, en la mayoría de los casos, no se trata de una manipulación sino
de un “intento de solución” por parte del deprimido o de un beneficio secundario que puede
mantener el cuadro depresivo. Estas funciones deben ser analizadas individualmente en cada
caso, si bien hay algunos aspectos comunes que pueden encontrarse más habitualmente como
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Evaluación de la depresión
son: la búsqueda de respuestas de afecto, cuidado y preocupación por parte de otros, la
comunicación pasiva de un malestar que no sabe transmitir de otra forma, la evitación de
responsabilidades no deseadas, la demora de decisiones difíciles, la justificación de fracasos no
asumidos o, más genéricamente, la resistencia a abandonar determinadas creencias básicas sobre
uno mismo, los demás o el mundo (Hernangómez, 2000).
En este último aspecto, una variable muy importante que debe ser valorada para el
tratamiento es el lugar que ocupa la depresión en la identidad de la persona. La terapia deberá
planificarse de modo muy distinto si “estar deprimido” se considera un aspecto periférico,
puntual o transitorio frente a otros posibles casos en los que suponga un aspecto nuclear en la
visión que el paciente tiene de sí mismo. En este segundo caso, se debe realizar un análisis en
profundidad a fin de conocer las implicaciones positivas y negativas que supone para la persona
“ser un deprimido”, implicaciones que no siempre son accesibles de un modo directo para él
mismo. Por ejemplo, para una persona un rasgo aparentemente positivo como “ser alegre”
puede suponer implícitamente “ser despreocupada”, lo que puede implicar a su vez ser una
egoísta, aspecto que puede ser totalmente contradictorio con su autoconcepto. Es en esa
complejidad de significados implícitos donde se debe explorar la funcionalidad de la depresión
en la identidad de la persona. La teoría de los constructos personales y la exploración de los
dilemas implicativos aporta luz a la valoración de estos aspectos (Feixas y Saúl, 2001).
3.3.2. Factores psicosociales
La valoración de factores psicosociales que pueden proteger o, por el contrario, contribuir
a la aparición y mantenimiento del trastorno implica, en líneas generales, la exploración de las
áreas laboral, económica y, especialmente, social.
Como factores protectores, es fundamental la evaluación del apoyo social percibido,
estrechamente relacionado con la calidad de vida, el bienestar subjetivo y la recuperación o
cronificación de los trastornos depresivos. En concreto, es muy importante que la persona sienta
que tiene personas a las que recurrir cuando lo necesita. De igual modo, se deben explorar todos
17
Evaluación de la depresión
los recursos sociales disponibles en el entorno del paciente como fuentes potenciales de apoyo a
lo largo del tratamiento.
Por otra parte, es un hecho probado (Brown y Harris, 1978), y popularmente extendido,
que el riesgo de depresión aumenta después de acontecimientos vitales estresantes. Sin
embargo, es fundamental comprender que su papel es de precipitantes y no de determinantes de
la depresión, así como extender el concepto de sucesos estresantes a aquellas situaciones
cotidianas que, sin ser agudas, son continuas fuentes de malestar sostenido. Por ello, se deben
explorar:
1. Posibles sucesos negativos estresantes próximos al inicio de la sintomatología. Desde
diferentes perspectivas, se ha señalado la frecuente implicación de pérdida que hay en los
sucesos negativos asociados a la depresión (Brown, Harris y Eales, 1996): pérdidas de otras
personas (rupturas sentimentales, muerte), de alguna meta u objetivo importantes (fracasos
académicos o laborales), de funciones o roles fundamentales para la identidad de la persona
(paro, jubilación, “nido vacío”), de un ideal (decepciones, fracaso de expectativas respecto a
uno mismo o los otros) o incluso del control de la propia vida (deterioro de funciones asociado a
enfermedades físicas, discapacidades, ancianidad...).
2. Sucesos aversivos permanentes y grado de bienestar en la vida cotidiana (áreas
relacional, laboral, económica y de ocio). Es importante tratar este aspecto con detenimiento ya
que no es infrecuente que las personas declaren “no tener nada negativo en su vida” que asocien
con la depresión. Con una exploración más profunda y exhaustiva de su vida cotidiana, es
posible encontrar casos en los que los sucesos negativos son de baja intensidad pero continuos
(por ejemplo, una mala relación de pareja, un trabajo desmotivante, una situación permanente de
acoso laboral o “mobbing” o una complicada situación económica). Otras veces no hay sucesos
claramente negativos pero tampoco hay sucesos positivos o ha habido una pérdida de éstos.
3. Cambios vitales. En ocasiones, una potencial fuente de cambios positivos (por ejemplo,
un ascenso laboral, comenzar convivencia con la pareja, el nacimiento del primer hijo, etc.)
tiene a la vez implicaciones negativas que incluso pueden ser difíciles de reconocer por el
18
Evaluación de la depresión
deprimido (siguiendo los ejemplos, no considerarse suficientemente preparado para el puesto en
cuestión, la separación del hogar paterno, la asunción de nuevas responsabilidad y capacidades
percibidas, etc.).
4. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL PROBLEMA
4.1. Métodos diagnósticos y de valoración de síntomas
Los métodos de evaluación de la depresión no difieren de aquellos empleados en la
evaluación psicológica clínica, esto es, entrevistas, cuestionarios (auto y heteroaplicados),
observación, auto-registros, y pruebas ad hoc elaboradas por el terapeuta en función de las
características individuales del paciente y de su problemática.
Los métodos de evaluación empleados han de ir dirigidos siempre al contraste de las
hipótesis que el clínico formula sobre el caso en cuestión. No se trata pues, de aplicar una
batería completa de pruebas de evaluación (que en el caso de la depresión, por ser éste un
trastorno tan heterogéneo, no existe), sino de evaluar aquella información relevante que permita
verificar o no las hipótesis, dirija la evaluación a otras áreas de interés y permita la toma de
decisiones respecto a la planificación del tratamiento.
En general, los instrumentos de evaluación a utilizar dependerán del objetivo de la misma.
Si se trata de efectuar un diagnóstico categorial, las entrevistas serán el método de elección. Si
se trata de cuantificar dimensionalmente la gravedad de la depresión, las escalas y cuestionarios
son el método a elegir.
Por otro lado, el uso de entrevistas y cuestionarios es diferente según el momento de la
evaluación. Mientras que la entrevista diagnóstica puede ser adecuada en los momentos iniciales
y finales del proceso (evaluación categorial), los instrumentos de cuantificación de gravedad
suelen utilizarse en cualquier etapa del proceso terapéutico (evaluación dimensional). Pasamos a
examinar brevemente las características de ambos procedimientos y de algunos instrumentos
específicos (ver Tabla 9).
19
Evaluación de la depresión
TABLA 9. Características de los instrumentos más utilizados en la evaluación de la
depresión
a. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas diagnósticas
El principal método de evaluación de la depresión es la entrevista, en cualquiera de sus
modalidades (estructurada, semi-estructurada o abierta). Mediante la entrevista, podemos
obtener una descripción detallada de cuáles son las manifestaciones clínicas de la depresión,
generalmente, desde una perspectiva categorial. En muchos casos, la entrevista a otros
informantes resulta de gran utilidad para la obtención de información que por diversas razones
el paciente no puede dar (debido a la gravedad de su sintomatología, sesgos al informar sobre
determinados aspectos, como las relaciones interpersonales, dificultades de memoria, etc.).
Dados los sesgos cognitivos y las rutinas del clínico, el empleo de entrevistas
estructuradas o semiestructuradas (con un guión y una pauta clara de exploración) han
demostrado ser más útiles que las entrevistas abiertas. Estas entrevistas, proporcionan una
información psicopatológica detallada del paciente, incrementan la fiabilidad del diagnóstico
efectuado y pueden proporcionar diagnósticos categoriales formales. En el ámbito de los
trastornos del estado de ánimo señalaremos algunas de las entrevistas estructuradas más
relevantes conducentes a diagnósticos categoriales DSM o CIE. Aunque algunas están
diseñadas de tal modo que incluso personas no expertas puedan administrarlas (DIS o CIDI),
obteniéndose índices de fiabilidad satisfactorios (Helzer et al., 1985), en otras se sigue
necesitando juicios clínicos sobre la presencia o no del síntoma y sobre su gravedad (PSE,
SCID, SADS). Una de las típicas limitaciones de estas entrevistas es que no son tan útiles para
apresar aspectos tan importantes como el estilo de interacción personal del paciente, sus
actitudes, la detección de signos no verbales, conducta motora, aspecto personal, todos ellos
inevitablemente presentes durante una entrevista y, a veces, necesarios para formular un
diagnóstico.
Como no siempre es fácil emplear estas entrevistas (algunas exigen entrenamiento y, en
general, suelen llevar bastante tiempo), una alternativa puede ser el efectuar una entrevista
20
Evaluación de la depresión
semiestructurada que siga los pasos de los criterios diagnósticos. En Muñoz y Vázquez (2002)
el lector puede encontrar una útil guía sistemática para la exploración, mediante preguntas
abiertas durante la entrevista, de síntomas que configuran el cuadro de depresión mayor (así
como de la mayoría de los trastornos mentales) según el sistema diagnóstico clasificatorio
DSM-IV-TR (ver Apéndice).
No siempre resulta fácil obtener información de una persona deprimida. Su frecuente falta
de interés y de motivación también puede extenderse a la entrevista, haciendo a veces
complicada la exploración. Además, hay que tener en cuenta que algunos sesgos cognitivos y
emocionales de los pacientes pueden hacer teñir negativamente la información que
proporcionan. Por ejemplo, puede que empleen términos muy absolutistas para enjuiciar sucesos
pasados o, como hemos demostrado en estudios anteriores, que tiendan a recordar mejor lo
negativo que lo positivo (Matt, Vázquez, y Campbell, 1992), de modo que la información que
nos proporcionan puede estar marcada por ese velo de tristeza y pesimismo. Por todo esto se
requiere que el entrevistador sea paciente, empático, y sensible a la información verbal y no
verbal del cliente.
En la formulación de las preguntas clínicas, es recomendable emplear sinónimos que se
adecuen a diferentes normas o estilos del lenguaje de diferentes pacientes. Por ejemplo, puede
ser útil preguntar sobre si ha sentido "depre", "tristón", “sin ganas" (triste, deprimido,
desesperanzado). En general es recomendable evitar el empleo continuo del término "depresión"
como enfermedad externa ajena al control del paciente (“tengo una depresión”); se consideran
mucho más adecuadas todas las formulaciones que contribuyan a reconceptualizar el trastorno
como algo transitorio relacionado con determinadas variables que el paciente puede modificar o
controlar, aunque sea parcialmente. Por otro lado, y aunque no hay mucha investigación
diagnóstica al respecto, en el caso de los hombres -tanto jóvenes como mayores- puede ser
adecuado insistir en síntomas y quejas somáticas para explorar el estado de ánimo pues, más
que el propio estado de ánimo, esas quejas y también síntomas como irritabilidad, estallidos de
ira, conductas de agresividad y de abuso, y alexitimia suelen ser el motivo de consulta más
21
Evaluación de la depresión
directo en el caso de depresiones masculinas (Moller-Leimkuhler, 2002) lo que, por cierto,
puede estar ocasionando que la depresión masculina esté realmente infradiagnosticada.
Las preguntas deben ir de lo más general a lo más particular. Un buen método es
comenzar por preguntas abiertas del tipo "¿Cómo le van las cosas en casa?" o "¿Cómo le van las
cosas en el trabajo?". A continuación deben efectuarse preguntas más específicas que incluso
pueden seguir ordenadamente un esquema diagnóstico como el del DSM-IV (ver Apéndice de
instrumentos). Las primeras cuestiones deben centrarse, imprescindiblemente, en el estado de
ánimo y en la anhedonia (pérdida de interés y de disfrute sobre actividades que antes resultaban
gratificantes). Si las respuestas a estas dos cuestiones son negativas, es muy poco probable que
se trate de un problema depresivo. De hecho, muchas entrevistas diagnósticas (Ej. DIS, CIDI,
PRIME-MD, etc.) emplean estas dos cuestiones como elementos de prueba para continuar o no
con la entrevista sobre síndromes depresivos.
1
b. Evaluación de síntomas y variables asociadas: Escalas y cuestionarios
Detectar la presencia de un síntoma psicopatológico determinado no es muy difícil. El
verdadero problema se plantea cuando se trata de evaluar su gravedad y su impacto en el ajuste
vital del paciente. Aquí es donde las escalas, sean de observación, autoaplicadas o elaboradas ad
hoc por el propio terapeuta, ofrecen su principal aportación. El antecedente de las escalas
modernas se sitúa en 1961 con la creación de Beck de la escala que lleva su nombre. Beck
elabora una escala con síntomas heterogéneos y muy descriptiva del nivel sintomático. Aparte
del prestigio incipiente de su autor en el ámbito de la naciente terapia cognitivo-conductual, una
de las razones de su éxito fue que, hasta 1978, la escala tuvo una libre circulación, sin editor, lo
1
Existen algunas fuentes interesantes de información sobre instrumentos de evaluación disponibles en
castellano y en otros idiomas. Cabría destacar las recopilaciones de Comeche et al. (1995), Muñoz et al. (2002), y
Gutiérrez et al. (2003) en donde el lector puede encontrar datos psicométricos y en ocasiones la reproducción de los
instrumentos. Otras buenas fuentes de información sobre instrumentos en Psicología Clínica son los manuales de
Buela-Casal et al. (1996) y Bulbena et al. (2000). Igualmente destacable por su utilidad es la página web de la FAES
(http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/) en donde pueden encontrarse fichas técnicas de muchos instrumentos
clínicos traducidos así como la reproducción de los mismos (también disponible en CD-ROM). En inglés se puede
destacar la recopilación efectuada por la American Psychiatric Association Task Force (2000), la de Isaac et al.
(2002) y, anteriormente, el clásico de Robinson et al. (1991). En el caso específico de la depresión cabe destacar el
libro recopilatorio de instrumentos de Nezu et al. (2000).
22
Evaluación de la depresión
que la convirtió en un instrumento sencillo, gratuito, y de fácil acceso que ha hecho que, en
España, sea la escala psicopatológica más usada en Psicología Clínica (Muñiz y FernándezHermida, 2000). A esta escala la siguieron en 1965 la SDS de Zung. En los últimos 25 años no
ha habido desarrollos realmente innovadores en cuanto a las medidas, con la excepción de
algunas revisiones más o menos a fondo de escalas ya publicadas (ej.: la aparición en 1996 del
BDI-II).
Hay diversos cuestionarios y escalas de rápida administración y con índices de eficacia
muy parecidos (véase una amplia revisión de sus características técnicas y psicométricas en
Vázquez y Jiménez, 2000). Casi todas las escalas y cuestionarios evalúan la gravedad de los
síntomas en varios puntos (normalmente utilizando entre 3 y 5 niveles de intensidad). Estos
instrumentos suelen diferenciarse entre sí no sólo por la diferente cobertura de síntomas que
ofrecen sino también por los diferentes parámetros de medida que utilizan: intensidad,
frecuencia o duración de los síntomas. Es muy importante señalar que las escalas simplemente
registran lo que es común a todos los pacientes, pero no la información idiosincrásica necesaria
para el tratamiento (Hamilton, 1987). Para esto se necesita recurrir a otros tipos de información
complementaria (entrevista, medición de variables relacionadas, análisis funcional, medidas ad
hoc, etc.).
Hay dos grandes tipos de instrumentos de evaluación de la depresión: escalas heteroaplicadas
y escalas autoaplicadas. En las primeras, el clínico es quien evalúa la gravedad del sujeto, mientras
que en las segundas es el propio sujeto quien lo hace. Ningún procedimiento es en sí mismo mejor
que el otro y de hecho ofrecen resultados de eficacia similar (Lambert et al., 1986). Las
heteroaplicadas (como la escala de Hamilton) tienen la ventaja de que se pueden aplicar en personas
poco colaboradoras, con dificultades de concentración, o con problemas para entender el lenguaje
escrito. Además, son útiles cuando, por cualquier razón, no se quiere saturar a un sujeto con tests de
papel y lápiz. Asimismo, pueden evaluar mejor que los instrumentos autoaplicados algunos síntomas
de valoración más dificultosa: síntomas somáticos, psicomotores, nivel de «insight», etc. Por el
contrario, las autoaplicadas son muy útiles porque se pueden utilizar de modo repetido, proporcionan
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Evaluación de la depresión
información sobre la propia visión del paciente, y son fáciles y económicas en general. Uno de los
problemas de los instrumentos heteroaplicados es que pueden tener cabida los sesgos del clínico. Por
ejemplo, puede haber problemas como la presencia de «efectos de halo» por la impresión general
que ofrece el paciente, evitar dar puntuaciones elevadas, inferir inadecuadamente la gravedad de un
síntoma a partir de la gravedad observada en otro, etc. Hamilton (1987) incluso indica sesgos en
función de la experiencia del clínico: los más jóvenes e inexpertos tienden a dar puntuaciones
elevadas de gravedad en las primeras sesiones y luego tienden a dar puntuaciones muy bajas en
sesiones posteriores, por lo que el paciente presenta amplias mejorías un tanto ficticias. En cuanto a
los problemas de las autoaplicadas, pueden ser vulnerables a los típicos sesgos de los tests de papel y
lápiz (sesgos de aquiescencia, deseabilidad social, sesgos de memoria debidos al estado anímico del
sujeto, etc.).
En definitiva, cada instrumento tiene ventajas e inconvenientes que el clínico ha de evaluar
previamente a su utilización. Para facilitar el uso de estos instrumentos, adjuntamos información
sobre sus características más importantes y sobre los puntos de corte preferibles para determinar la
probable existencia o no de un cuadro depresivo y sus correspondientes niveles de gravedad (ver
tablas 9 y 10; también Vázquez y Jiménez, 2000; Bas y Andrés, 1996a,b; Comeche et al., 1995).
TABLA 10. Porcentaje de síntomas en instrumentos de evaluación
La elección de un instrumento concreto puede efectuarse más en base a preferencias
teóricas, facilidad de aplicación, tipos de síntomas cubiertos, etc. que por diferencias
fundamentales en su fiabilidad y validez. Por ejemplo, si no se quiere dar mucho peso a los
síntomas físicos, puede ser conveniente el uso del Beck Depression Inventory, BDI (véase Tabla
10). Si no se desea o no es posible que el paciente complete por sí mismo un cuestionario,
entonces un instrumento de valoración clínica como el Hamilton Rating Scale puede ser la
prueba de elección. Si se desea cuantificar de un modo muy sencillo y muy poco intrusivo el
estado de ánimo, puede bastar con una escala analógica visual (Sanz, 2001) o empleando
sencillas escalas Likert (Vázquez y Jiménez, 2000).
24
Evaluación de la depresión
Aunque el uso típico de cuestionarios en la clínica es el de cuantificar la patología en los
mencionados parámetros, también se pueden emplear, con cautela y a modo de screening
diagnóstico para detectar posibles casos. Por ejemplo, el uso de pruebas sencillas de screening
puede ser importante para efectuar cribados rápidos y eficientes en atención primaria, donde, de
acuerdo con un extenso estudio transcultural en 14 países llevado a cabo por la OMS, se estima
que por término medio un 10% de las personas que acuden a consultas generales de atención
primaria presentan un trastorno depresivo diagnosticable, lo que supone una cifra muy superior
al número de personas deprimidas
tratadas por especialistas de salud mental (Üstün y
Sartorious, 1995).
En términos generales, el uso de tácticas de cribado parece ser beneficioso en aquellos
casos en que el paciente general presenta historia pasada de depresión, síntomas somáticos
inexplicables y otros problemas psicológicos como abuso de sustancias, enfermedad crónica,
ansiedad generalizada, etc. Este tipo de estrategias, aunque no tiene valor diagnóstico directo, sí
resultan eficaces para descartar con una alta probabilidad aquellos casos en los que no hay
trastorno depresivo. En caso de que el cribado inicial sea positivo, nunca se garantiza la
presencia del trastorno, sino que exige la necesidad de llevar a cabo una exploración y
evaluación más precisa, recomendando el empleo de entrevistas diagnósticas con el fin de
discriminar y explorar la ausencia o presencia de determinados tipos de trastornos depresivos
(depresión mayor, distimia, etc.).
En la tabla 11 se presentan diversos instrumentos que pueden resultar de utilidad para la
exploración de estos aspectos más específicos señalados. Es importante insistir en que la
elección última de los instrumentos y métodos para evaluar el problema dependen, en último
lugar, de la decisión y criterios del clínico acordes con las hipótesis y objetivos planteados sobre
el caso particular a tratar.
TABLA 11. Métodos útiles para diferentes áreas de evaluación de síntomas
25
Evaluación de la depresión
4.2. Métodos de evaluación de factores de vulnerabilidad, precipitantes y de
mantenimiento del trastorno
En la tabla 12, indicamos aquellos instrumentos que nos parecen de mayor utilidad para la
identificación de factores de vulnerabilidad asociados a la depresión así como de factores que
pudieran contribuir a su aparición y mantenimiento.
TABLA 12. Métodos de evaluación de factores de vulnerabilidad, factores
precipitantes y factores de mantenimiento en depresión
4.3. Evaluación de aspectos relacionados con la planificación del tratamiento
En el Apéndice mostramos una serie de preguntas dirigidas a la exploración de diferentes
aspectos de interés a evaluar relacionados con la planificación del tratamiento. Las preguntas
que se plantean son simplemente una guía para el terapeuta sobre los aspectos que sería útil
conocer, sin necesidad de hacer todas explícitas (lo que podría llevar a un “interrogatorio”
interminable al paciente).
26
Evaluación de la depresión
5. CASO CLÍNICO.
María G. es una joven de 29 años de clase socioeconómica media, trabaja de
administrativa en una multinacional, aunque actualmente, desde hace 4 meses, mantiene una
interrupción laboral transitoria. Vive sola en un estudio de alquiler desde que se separó de su
pareja hace 1 año.
Exploración inicial y comunicación no-verbal:
Orientada en el tiempo y en el espacio, y con aspecto adecuado (aparente buen autocuidado...etc.). Durante la entrevista, se sienta en una postura decaída, distante de la terapeuta,
habla con voz apagada y muestra una fuerte labilidad emocional, por la que constantemente
pide disculpas (“lo siento mucho, no puedo hablar de ello sin ponerme fatal, lo siento…”).
Motivo de consulta y exploración de sintomatología:
Cuando se le pregunta por el motivo de su consulta refiere “estoy en un pozo del que no
sé cómo salir, me siento muerta en vida”. Este sentimiento le acompaña desde hace
aproximadamente año y medio, en relación con conflictos en su pareja, de la que finalmente
acabó separándose por iniciativa de él. “Durante 6 meses estuve intentándolo todo para que
nuestra relación saliera adelante”. A partir de la ruptura se sintió “hundida”, se encerró en su
casa, no cogía el teléfono porque no sabía cómo explicárselo a su
familia y amigos,
manteniendo sin embargo su actividad laboral, aunque con dificultades, hasta hace
aproximadamente 4 meses cuando, con motivo de su aniversario, llamó a su ex-pareja y
percibió “nada más que frialdad por su parte”. Desde entonces, prácticamente no sale de casa,
llora constantemente, no siente ganas de nada -“sólo de morirme”- , no puede evitar darle
vueltas a los errores que cometió en su relación, a qué hizo mal para que su relación fracasara,
“algunas veces no entiendo por qué ocurrió, otras pienso que es normal: cómo me iba a
querer”.
Continuando la exploración de síntomas siguiendo un esquema de entrevista basado en
el listado de síntomas descrito en el DSM-IV (Vázquez y Muñoz, 2003) más allá de lo que ella
ha referido espontáneamente, encontramos que el estado de ánimo triste y la falta de
motivación se acompañan de un estado de irritabilidad manifiesto en sus relaciones
interpersonales casi constantemente: se siente molesta por cualquier comentario de los demás
cuando intentan animarla, pero también cuando siente que los otros “evitan el tema y no
quieren hablar de ello”. Reacciona con rabia hacia sus amigos, todos ellos con pareja, y se
siente incomprendida por ellos cuando la invitan a salir. Aunque se siente apoyada por ellos,
también percibe progresivamente un mayor aislamiento.
27
Evaluación de la depresión
Explorando el deseo de morir que manifiesta, refiere que a veces le encantaría
dormirse y no volver a despertar, en ocasiones incluso ha pensado en quitarse la vida “pero me
da demasiado miedo el dolor, y además creo que no está bien, no podría hacerlo”. Las
dificultades laborales se relacionaban con problemas de concentración, que se mantienen,
provocados en parte por pensamientos intrusivos sobre qué hará él o dónde estará en ese
momento. En cuanto a los síntomas fisiológicos, presentó insomnio de conciliación (entre 2 y 3
horas) en el período de conflictos con su pareja y en el mes posterior. Estos problemas para
dormir han reaparecido en los últimos meses. En este mismo período, ha notado que come más
de lo habitual, lo que le ha hecho ganar peso. Se siente peor con ese aumento de peso, si bien
no presenta distorsión alguna de la imagen corporal, ni ningún otro síntoma propio de
trastornos de alimentación. Siente una casi permanente sensación de inquietud, que en
ocasiones ha venido acompañada de vómitos espontáneos después de las comidas.
Su autoestima se encuentra claramente deteriorada, refiere que con él se sentía segura
y su vida tenía un sentido. Ahora sin él siente que no es nadie. Siente que con esta ruptura ha
decepcionado a su familia, ha sido un golpe para todos, y piensa que, aunque no se lo digan, la
ven como la fracasada de la familia.
En cuanto a la respuesta emocional, verbaliza especialmente sentimientos de tristeza,
fracaso, desesperanza, vacío, culpa y un intenso autodesprecio. Con respecto a su ex-pareja,
encuentra dificultades para describir lo que siente por él “sólo ganas de llorar y que le
quiero”. En la tercera sesión, comienza a referir sentimientos de rabia por el daño que le ha
hecho, sintiéndose a la vez culpable por esa emoción.
Analizando parámetros asociados a la sintomatología, María describe cómo sus peores
momentos coinciden con las ocasiones en las que ha intentado comunicarse con él “sin ninguna
respuesta por su parte” y aquellas situaciones sociales en las que, forzándose a salir, se
encuentra sola sin él y no sabe cómo reaccionar. Ha comenzado a evitar estas situaciones
especialmente durante los últimos cuatro meses.
Listado de problemas:
Intentando concretar un listado de problemas actuales, María plantea como problema
principal que no puede vivir sin él, añadiendo en segundo lugar la incapacidad para
concentrarse y trabajar en este momento y, relacionado con ello, los problemas económicos
empeorados por la situación de ruptura.
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Evaluación de la depresión
Análisis de factores asociados a inicio y/o mantenimiento del problema:
El estilo de afrontamiento es pasivo, centrado en la emoción, y rumiativo, dando
vueltas constantemente a las razones por las que su pareja no funcionó y fue un “absoluto
fracaso”.
Su modo de relacionarse es sumiso, y manifiesta una excesiva dependencia con
respecto a sus más allegados. En este sentido, se puede inferir a partir del discurso de la
paciente la imposibilidad de sentirse valiosa sin el apoyo de otros significativos.
Sus problemas de concentración y la intensidad de su respuesta emocional le dificultan
enormemente resolver cualquier problema por pequeño que sea, lo cual no hace sino favorecer
su sensación de indefensión.
Antecedentes personales y familiares:
Revisando antecedentes personales y familiares de la paciente, no se encuentran problemas
psicológicos previos (“en mi casa todos somos muy felices, bueno, lo éramos hasta esto”).
María nunca se había sentido así, tampoco ha presentado épocas de una especial activación o
euforia que hagan pensar en un trastorno bipolar.
Historia del problema:
Consultó previamente con un terapeuta cuando comenzó a tener problemas en la relación,
“pero no me sirvió para arreglar mi relación, que era lo que yo quería”. Durante el período de
conflictos con su pareja, estuvo tomando ansiolíticos pautados por su médico de atención
primaria, que introdujo un antidepresivo ante la ruptura. Percibió una leve mejoría en su
ánimo, sin cambios en la sintomatología a los 6 meses del inicio de tratamiento farmacológico,
cuando le pidió a su médico que le retirara la medicación, lo que se realizó de forma paulatina.
No notó empeoramiento posterior relacionado con el abandono de la medicación. Explorando
la demanda, ante la pregunta de por qué consulta en este momento, María describe cómo en los
últimos 4 meses ha sentido que “se quedaba sin vida” y no quiere seguir así.
Otros aspectos relevantes para la intervención:
La atribución que realiza del problema es predominantemente interna y estable, en
estrecha relación con su baja autoestima (“lo pienso y llego a la conclusión: incluso tuve suerte
de estar con él cuatro años, ¿cómo me iba a querer si a su lado no valgo nada?). Sólo en
ocasiones se plantea que él no hizo lo suficiente para “salvar su pareja”, pero después se siente
mal por planteárselo, porque “siempre ha sido muy bueno conmigo y ha demostrado tener
mucha paciencia”.
El nivel de reactancia muy bajo (excesiva dependencia de la terapeuta desde el inicio:
29
Evaluación de la depresión
preocupación constante por si contesta bien a las preguntas, sensación de que acude a terapia
para que “le digan lo que tiene que hacer”).
Como recursos positivos, se observa una buena red de apoyo social, a pesar de algunas
dificultades actuales en relación con su estado de ánimo, una alta capacidad de introspección,
que si bien puede influir negativamente en su estilo rumiativo también facilita los autorregistros
solicitados en el período inter-sesiones, y la capacidad de la paciente para reevaluar
positivamente la posibilidad de aprender a vivir “más sola” (“siempre he estado muy pendiente
de los demás, por eso quiero seguir viviendo sola a pesar de las dificultades económicas: es un
reto que tengo que superar”).
La alianza terapéutica establecida es buena, y la motivación para el cambio alta.
Evaluación dimensional:
La paciente completó el cuestionario BDI (Puntuación=31, Depresión grave) para obtener
una línea base de gravedad de síntomas, y varios cuestionarios para valorar variables de
vulnerabilidad: el cuestionario PSI (Sociotropía=115, Alta; Autonomía= 65, Normal) y para
valorar estilos rumiativos el RRS (Puntuación= 63, Alta).
Se emplearon durante el proceso de evaluación diferentes autorregistros; la paciente
completó un autorregistro diario de sus actividades y su estado de ánimo, así como patrones de
sueño y comida durante las dos primeras semanas. Además, se le pidió que completara durante
una de las semanas otro autorregistro de situación-emoción-pensamiento. De esta forma, se
confirmó que su nivel de actividades era muy bajo, especialmente de actividades gratificantes.
El empleo de estas medidas nos permitió observar que los peores días eran aquellos en los que
hablaba con su ex-novio y en los que no salía de casa en todo el día. Se confirmaron todas las
informaciones recogidas durante la entrevista y se tomaron parte de los datos como línea base.
Diagnóstico:
Se diagnostica un Trastorno Depresivo Mayor según los criterios diagnósticos DSM-IV-TR,
debido a que cumple los criterios sintomatológicos de un episodio depresivo mayor a la vez que
se da una alteración grave en el funcionamiento psicosocial (deterioro de las relaciones e
interrupción de la actividad laboral) y se excluyen otros trastornos mentales y biológicos.
Además, haber superado los 2 meses de duración desde el suceso desencadenante, junto con la
intensidad de los síntomas, excluye el diagnóstico de un trastorno de adaptación.
Se dispone de los resultados de una analítica reciente incluyendo datos hormonales, con
resultado negativo para indicadores patológicos. No consume sustancias psicoactivas
(incluyendo alcohol) ni es fumadora.
30
Evaluación de la depresión
Formulación del caso y devolución:
En la formulación del caso, se parte de un modelo vulnerabilidad-estrés planteando
como factor desencadenante la ruptura y como factores de vulnerabilidad y mantenimiento la
excesiva dependencia que ella misma plantea y que se evidencia en el nivel de Sociotropía, y en
el estilo rumiativo observados (perpetuación de pensamientos negativos). Algunas
consecuencias de los síntomas depresivos como la irritabilidad o la pasividad, generan diversos
problemas (sobre todo a nivel interpersonal y laboral) que mantienen e intensifican la
sintomatología (Ver figura 1).
En la entrevista de devolución se reformula la demanda revisando este modelo para
plantear las soluciones posibles: a pesar de que la primera solución planteada por María es
“volver con él”, puede ser más positivo y saludable a largo plazo trabajar los aspectos que la
han convertido en vulnerable ante esa pérdida.
En la tabla 13 se resume el proceso de evaluación seguido en la conceptualización del
caso clínico que presentamos. Los resultados obtenidos en el proceso de evaluación inicial nos
permiten establecer una relación funcional entre los distintos factores que contribuyeron a la
aparición y mantenimiento del problema que presentamos (ver Tabla 14 y Figura 1)
TABLA 13. Esquema del proceso de evaluación empleado en la formulación del caso
TABLA 14. Análisis funcional
FIGURA 1. Hipótesis de origen y mantenimiento
31
Evaluación de la depresión
6. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS FUTURAS
En este capítulo hemos expuesto las guías de evaluación que, a nuestro juicio, deberían
emplearse para efectuar una exploración de la depresión dirigida hacia una intervención
psicológica integral. Una evaluación clínica completa de la depresión exige no sólo efectuar un
diagnóstico y una cuantificación de síntomas, para lo que existe un amplio caudal de
instrumentos, sino, más importante aún, efectuar una minuciosa lista de problemas y de
circunstancias mantenedoras de los mismos, así como explorar los factores de vulnerabilidad
presentes en la persona. Además, como hemos subrayado en varias ocasiones a lo largo del
texto, la evaluación de la depresión ha de prestar cada vez más atención, especialmente desde
los ámbitos más psiquiátricos, a aspectos específicos de funcionamiento. Más que del alivio de
síntomas hemos de prestar atención a cómo funciona la persona con depresión y cómo ayudar a
resolver esas dificultades (algo no sencillo pues con no poca frecuencia estas dificultades
pueden suponer beneficios o complicadas transacciones con otras personas) –Hagen (en prensa).
Otro aspecto no suficientemente tratado aún es la evaluación de emociones y cogniciones
positivas. Es erróneo presuponer que la evaluación de aspectos negativos (síntomas,
cogniciones, emociones,…) exime de evaluar sus contrapartes positivas y esto ha sido un
enfoque muy limitador de la Psicología Clínica en general. En cualquier caso, estos aspectos
positivos exigen una intervención compensatoria decidida pues la anhedonia probablemente es
la piedra angular de estos trastornos anímicos y los programas terapéuticos futuros sin duda se
centrarán más decididamente en restituir las fortalezas y placeres que han sido atenuadas por lo
que retórica y convencionalmente hemos venido en llamar depresión.
32
Evaluación de la depresión
REFERENCIAS
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Clinical Psychology, 36 (4), 467-488.
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38
Evaluación de la depresión
% Mediana (rango)
Trastorno
Depresión mayor
Distimia
Bipolar
Prevalencia
puntual
3.1 (1.5-4.0)
Hombres = 1.9%
Mujeres = 3.2 %
2.1 (1.2-3.9)
0.9 (0.1-2.3)
Prevalencia entre
6meses y 1 año
6.5 (2.6-9.8)
Hombres = 5.8%
Mujeres = 9.5%
3.3 (2.3-4.6)
1.1 (1.0-1.7)
Prevalencia vital
16.1 (4.4-18.0)
3.6 (3.1-3.9)
1.3 (0.6-3.3)
Tabla 1. Prevalencia global de trastornos afectivos en estudios epidemiológicos desde
1980 que han utilizado criterios diagnósticos RCD, DSM-III, DSM-III-R, y DSMIV y entrevistas diagnósticas estructuradas. Adaptado de Wittchen et al. (1994) y
Bland (1997) - Se señala la mediana de los resultados de prevalencia publicados - .
39
CURSO
Respuesta al tratamiento
Remisión parcial
Remisión Total
Recuperación
Recaída
Recurrencia
Cronicidad
Evaluación de la depresión
CARACTERÍSTICAS
Reducción de más de un 50% de la gravedad de
síntomas respecto a la Línea Base.
Síntomas menores pero aún presentes.
Ya no se cumplen criterios diagnósticos.
Han transcurrido menos de 2 meses desde el
último episodio.
Cese de síntomas significativos durante al menos
los 2 meses últimos.
No se cumplen criterios diagnósticos.
Remisión mantenida durante >6 meses.
Retorno a funcionamiento normal.
No se cumplen criterios diagnósticos.
Reaparición de sintomatología depresiva durante
el periodo de remisión.
Aparición de síntomas de un nuevo episodio.
Criterios diagnósticos plenos mantenidos
durante más de 2 años seguidos.
Tabla 2. Definiciones de curso. (Basado en Frank et al., 1991; Thase, 2003; y APA,
2000)
40
Evaluación de la depresión
1) Historia de episodios maníacos o hipomaníacos
2) Antecedentes de cronicidad previa.
3) Mayor número de episodios previos.
4) Mayor gravedad del episodio inicial.
5) Mala respuesta al tratamiento agudo.
6) Comienzo tardío del primer episodio.
7) Mayor edad actual.
8) Pocas semanas o meses transcurridos desde el último episodio.
9) Presencia de estresores psicosociales crónicos.
10) Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.
Tabla 3. Factores que incrementan la probabilidad de la
recurrencia y/o recaídas en la depresión (basado en
Vázquez y Sanz, 1995; Keller, 1996).
41
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
Exploración de síntomas
Diagnóstico
Análisis de comorbilidad
Consecuencias en el funcionamiento psicosocial
Análisis de demanda
Historia del problema
Análisis de factores asociados a inicio y/o
mantenimiento del problema
Características del paciente y su contexto
relevantes a la comprensión y tratamiento del
caso
Formulación del caso y entrevista de devolución
Evaluación del proceso terapéutico
Evaluación de efectividad de tratamiento
Evaluación de la depresión
ÁREAS A EVALUAR/TRABAJAR
Identificación y exploración de síntomas depresivos
emocionales, motivacionales, cognitivos,
conductuales y somáticos.
¿Se trata de un trastorno depresivo?
¿Se trata de un cuadro inducido por fármacos,
sustancias o por una condición médica?
¿Existen patologías concomitantes?
Malestar subjetivo.
Relaciones interpersonales.
Área sociolaboral.
Ocio y tiempo libre.
Grado de discapacidad.
Motivo de consulta expresado.
Listado de problemas y análisis descriptivo de los
mismos: intensidad, frecuencia, duración.
Atribución causal del problema.
Locus de control sobre el problema.
Motivación para el cambio.
Soluciones previas intentadas.
Expectativas de cambio.
Duración del problema.
Episodios anteriores y recaídas.
Tratamientos previos.
Posibles razones de fracasos/éxitos terapéuticos
previos.
Acontecimientos vitales estresantes.
Estresores crónicos.
Cambios vitales.
Factores de vulnerabilidad.
Antecedentes próximos y remotos de los problemas
psicológicos, sociales y biológicos.
Estilo de afrontamiento habitual ante problemas.
Nivel de reactancia o autodeterminación.
Estilo interpersonal. Habilidades sociales.
Recursos positivos (aspectos funcionales)
Red social y apoyo social percibido.
Integración de la información obtenida con modelos
psicopatológicos de depresión.
Análisis funcional ideográfico.
Contraste de la formulación con el paciente
mediante devolución estructurada, resumida y
comprensible.
Propuesta de tratamiento.
Consecución de objetivos.
Dificultades surgidas en el proceso de tratamiento.
Mantenimiento y generalización de los cambios
conseguidos en terapia.
Tabla 4. Objetivos generales de la evaluación: Propuesta sistemática del proceso de evaluación
en la depresión.
42
SUBTIPOS DE DEPRESIÓN
Evaluación de la depresión
SÍNTOMAS
DURACIÓN
Depresión Mayor
>5 síntomas (al menos 1 tristeza)
Distimia
<3 síntomas (al menos 1 tristeza)
Trastorno de ajuste con estado
de ánimo deprimido
Síntomas
depresivos,
especificados
>2 semanas de síntomas casi
diarios
>2 años de síntomas casi diarios
y continuos
No especificada
no
Tabla 5. Esquema diagnóstico de las depresiones en el DSM-IV-TR (APA, 2000).
43
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Enfermedades
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Enfermedad de Cushing
Diabetes
Anemia
Infecciones víricas
Tuberculosis
Encefalitis
Monucleosis infecciosa
Artritis reumatoide
Cáncer de la cabeza del páncreas
Enfermedad de Parkinson
Demencia senil
Algunas intoxicaciones
Evaluación de la depresión
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Fármacos
Betabloqueantes
Carbamacepina
Cicloserina
Clotimazol
Anticonceptivos orales
Corticoides
Indometacina
L-Dopa
Neurolépticos
Reserpina
Vincristina
Vitamina D
Fenilbutazona
Tabla 6. Depresiones causadas por enfermedad médica o consumo de
fármacos. (En Vallejo-Ruiloba y Crespo Blanco, 1999).
44
1.
Trastorno bipolar
•
2.
Trastornos de ansiedad
(fobias, pánico,
agorafobias,
obsesiones)
•
Reacciones normales de
duelo.
Trastornos de
adaptación con estado
de ánimo deprimido
•
Trastornos del sueño
(insomnios, narcolepsia,
apneas nocturnas, etc.)
Trastornos
esquizofrénicos (en
especial
esquizoafectivos de tipo
depresivo).
•
7.
Quejas somáticas
vagas, hipocondria
•
8.
Demencia y
pseudodemencia
•
9.
Trastornos sexuales
•
3.
4.
5.
6.
•
•
•
•
Evaluación de la depresión
Es necesario explorar si ha habido episodios previos de
manía o hipomanía para poder descartar la existencia de
bipolaridad.
La ansiedad subjetiva o la inquietud es, en efecto, un
síntoma emocional que suele coexistir con la depresión en
un 70-80%
Prestar atención a la historia cronológica de los síntomas y
problemas. La ansiedad suele comenzar en etapas más
tempranas de la vida que la depresión.
Considerar un trastorno depresivo si persiste la reacción
depresiva 2 meses después de la pérdida
Diagnosticar si se considera evidente que está directamente
causada por un estresor identificable (ej.: ser despedido del
trabajo) y su finalización está también asociada a la
desaparición de ese mismo estresor.
Aunque la fatiga diurna es un síntoma común, los pacientes
depresivos no suelen sentirse somnolientos durante el día
ni padecen irresistibles ataques diurnos de sueño
En las depresiones psicóticas, la presencia de síntomas
delirantes y alucinatorios suelen ser de tipo congruente con
el estado de ánimo (típicamente alrededor de temas de
culpa, ruina o enfermedad)
Trastornos formales del pensamiento son menos frecuentes
en las depresiones
Normalmente en la hipocondría la atención se centra en la
propia preocupación somática con un órgano o una
enfermedad particular (crónica o mortal, con frecuencia) y
es grande el recelo hacia la eficacia diagnóstica del clínico
Ante la duda, demorar el diagnóstico y efectuar
exploraciones adicionales (tests neurológicos, datos de
laboratorio, scanners, etc.). En las pseudodemencias, pero
no en las demencias, el rendimiento puede fluctuar mucho
dependiendo del estado de ánimo. En casos dudosos, es
muy importante efectuar observaciones longitudinales
confirmatorias del diagnóstico.
La inhibición del deseo sexual es síntoma de la depresión.
Si se acompaña de anergia, anhedonia, etc. Es probable que
se trate de un trastorno depresivo más que de un trastorno
sexual.
Tabla 7. Síndromes y trastornos clínicos con los que puede confundirse una depresión
(Basado en Vázquez y Sanz, 1995).
45
Evaluación de la depresión
.
Nivel de análisis
A nivel conductual
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
A nivel cognitivo
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
A nivel psicofisiológico
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
A nivel emocional y
motivacional
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
CARACTERÍSTICAS
Falta de autocuidado y aseo personal.
Agitación o retardo psicomotor.
Llanto.
Agresividad verbal y/o física, conductas autolíticas y/o suicidas.
Conductas de evitación ante tareas cotidianas y/o interacciones
sociales.
Estrategias inadecuadas de manejo de emociones (ej. beber
alcohol).
Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus problemas,
dificultades, y síntomas; ausencia o disminución marcada de
conductas de comunicación.
Esfera corporal: postura decaída, abatida, hombros caídos, voz
apagada, ritmo lento de habla, rostro inexpresivo.
Esfera interpersonal: aislamiento, soledad, pasividad, conductas
sumisas en las relaciones con los demás, búsqueda de validación
externa del propio valor, conflicto y/o deterioro de las relaciones
interpersonales, actividades de ocio reducidas o inexistentes.
Pensamientos automáticos negativos (pensamientos negativos
acerca de sí mismo, de los demás, del futuro).
Creencias disfuncionales (ej. “para ser feliz tengo que hacerlo todo
bien”).
Estilo atribucional disfuncionales (atribuciones causales internas,
globales y estables ante sucesos negativos).
Percepción del grado de responsabilidad en los acontecimientos
alterada: locus de control externo sobre los acontecimientos
negativos, o alta responsabilidad personal (culpa).
Sesgos atencionales y de memoria (atención y abstracción selectiva
hacia aspectos negativos, dificultades en la fase de recuperación de
recuerdos positivos).
Rumiaciones constantes sobre sus síntomas, sus causas o sus
consecuencias.
Alto nivel de focalización atencional en uno mismo (autofocalización).
Ideación suicida (deseos, planes...).
Dificultades para tomar decisiones.
Dificultades de concentración y problemas de memoria.
Déficit en habilidades de solución de problemas.
Alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia).
Alteraciones en el apetito (excesivo o reducido).
Disminución del deseo sexual.
Molestias físicas.
Emociones negativas: tristeza, desamparo, desesperanza, rencor,
autodesprecio, culpa, frustración, fracaso, vacío, vergüenza,
irritación, aburrimiento, afecto aplanado.
Anhedonia (incapacidad para experimentar emociones positivas).
Ausencia de reactividad ante recompensas/refuerzos.
Abulia (dificultad para iniciar tareas/actividades, disminución del
interés social, del interés por actividades de ocio...etc.).
Anergia, fatiga.
Tabla 8. Características clínicas de la depresión
46
Evaluación de la depresión
EVALUACIÓN CATEGORIAL
SADS; SCID; DIS; CIDI
EVALUACIÓN DIMENSIONAL
HDRS
BDI y BDI-II
ZSDS
CES-D
ESTILO
NÚMERO ÍTEMS
DURACIÓN
ESCALA
MARCO
TEMPORAL
REFERENCIA
Entrevistas estructuradas
Más de 200 preguntas
30-120 minutos
Síntomas presentes o ausentes
Episodios actuales o pasados
Escala Heteroaplicada
17 + 4
20 minutos
Gravedad (0-2; 0-4)
Última semana (o días)
Escala Autoaplicada
21
15-20 minutos
Gravedad de síntomas (0-3)
Última semana
Escala Autoaplicada
20
10-15 minutos
Duración (0-3)
Última semana
Escala Autoaplicada
20
10-15 minutos
Frecuencia (0-3)
Última semana
Endicott (1978)
Hamilton (1960, 1967)
Zung (1965)
Radloff (1977)
VENTAJAS
Uso de criterios operativos diagnósticos:
SADS Æ RDC
DIS Æ DSM
CIDI Æ CIE, DSM
Larga, exige entrenamiento, validez
concurrente moderada.
Muy utilizada, alta fiabilidad
interjueces, buena sensibilidad.
BDI-I (Beck et al. 1978)
BDI-II (Beck et al. 1996)
Administración fácil, sensible al
cambio, muy utilizada, buena
discriminación.
Buena validez concurrente con
otras escalas, sensible a
cambios
Adecuada para población
general. Buena consistencia y
especificidad
Alta correlación con ansiedad.
Baja validez discriminante.
Baja sensibilidad
Centrada demasiado en estado
de ánimo.
INCONVENIENTES
PUNTOS DE
CORTE
No depresión
Ligera
Media
Grave
-----
Consistencia no elevada, peso alto a
síntomas somáticos, poco uso con
población no clínica.
0-6
7-17
18-24
25-52
0-9
10-18
19-29
30-63
20-35
36-51
52-67
68-100
0-15
----
Tabla 9. Características de los instrumentos más usados de evaluación general (categorial y dimensinal) de la depresión. (Adaptado de Vázquez, 1995 y
Vázquez y Jiménez, 2000; Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003).
SADS = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Endicott y Spitzer, 1978). SCID = Structured Clinical Interview for DSM-III-R. DIS = Diagnostic
Interview Schedule. CIDI = Composite International Diagnostic Interview. HDRS = Hamilton Rating Scale for Depression. BDI = Beck Depression Inventory.
ZSDS = Zung Self-Rating Depression Scale. CES-D = Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale.
47
Evaluación de la depresión
BDI
(Beck)
HDRS
(Hamilton)
CES-D
Síntomas
SDS
(Zung)
Estado de ánimo
Vegetativos
Motores
Sociales
Cognitivos
Ansiedad
Irritabilidad
9
29
0
5
52
0
5
8
28
12
8
28
16
0
40
10
10
15
20
0
5
15
35
5
0
35
5
5
Estado de ánimo: Incluye tristeza, falta de alegría, cualidad distinta del estado de ánimo, lloro, y
variación diurna.
Vegetativos: Incluye trastorno de sueño, cambio en apetito, cambio de peso, pérdida de libido,
estreñimiento y fatiga.
Motores: Incluye agitación, retardo e inquietud motora.
Sociales: Incluye aislamiento e incapacidad de funcionar en el trabajo o en otras tareas.
Cognitivos: Incluye pensamientos de desesperanza e indefensión, de suicidio, de enfermedad, de
culpa, así como falta de conciencia de enfermedad e indecisión.
Ansiedad: Incluye ansiedad psíquica, somática, y fóbica.
Irritabilidad: Incluye tanto hostilidad dirigida hacia uno mismo como hacia los demás.
Tabla 10. Porcentaje con que contribuye a la puntuación teórica total cada tipo de síntoma en
diferentes escalas de depresión. (Vázquez, 1995; Vázquez y Jiménez, 2000).
48
Evaluación de la depresión
Área
emocional
Área
psicofisiológica
Área cognitiva
Área
conductual
Instrumento
Descripción
Auto-registro de actividades diarias
• Evalúa
Pleasant Events Schedule (Escala de
Sucesos Placenteros) -MacPhyllamy y
Lewinsohn, 1982.
Auto-registro: EmocionesPensamientos
Cuestionario de Pensamientos
Automáticos (Automatic Thoughts
Questionnaire; ATQ-N y ATQ-P) Hollon y Kendall (1980) y Ingram y
Wisnicki (1988) Escala de Desesperanza
(Hopelessness Scale, HS) – Beck et al.,
1974 Escala de Ideación Suicida de Beck.
(Beck Scale for Suicide Ideation) Beck y Steer, 1991 Recomendamos el empleo de pruebas
ad hoc (ej. autorregistros) elaboradas
por el clínico para la evaluación de
áreas relevantes como patrón de
sueño, patrones de alimentación, etc.
• Evalúa
Escala de afecto positivo y negativo
(Positive Affect and Negative Affect
Scales, PANAS) -Watson, Clark, &
Tellegen, 1988.
Diario emocional
Evalúa la frecuencia de distintas emociones tanto
positivas como negativas.
Escala de Autoinforme de Ajuste
Social (The Social Adjustment Scale
Self-report, SAS-SR) – Weismann y
Bothwell, 1976.
Escala SF-36 (36-item Short Form
Health Survey) –Ware y Sherbourne,
1993.
Escala Sheehan de Discapacidad
(Sheehan Disability Scale) –Sheehan et
al., 1996.
• Evalúan distintos aspectos relacionados con el
todas las actividades que se realizan de
forma habitual durante la semana.
frecuencia y nivel de agrado de una lista
extensa de actividades.
• Evalúa
la situación, la reacción emocional, y los
pensamientos negativos presentes en la misma.
• El ATQ-N evalúa 30 pensamientos negativos
automáticos. Evaluación en 5 puntos de la
frecuencia durante la última semana. Muy
utilizada en clínica e investigación.
• El ATQ-P cubre 30 pensamientos de tipo positivo.
• 21 ítems de Verdadero/Falso respecto a actitudes
del cliente sobre el futuro.
• Muy utilizada. Buen predictor de suicidio.
• Evalúa ideación suicida.
• Evaluar
la presencia de insomnio (temprano,
medio o tardío) o hipersomnia así como el grado
de interferencia del mismo.
• Evaluar alteraciones en el apetito así como su
grado de interferencia.
• Evaluar otras áreas (ej. relaciones sexuales)
• Evalúa los contenidos emocionales de cada día y a qué
Área de funcionamiento
situaciones aparecen asociadas.
Escala de Auto-evaluación de
Adaptación Social (Social Adaptation
Self-evaluation Scale, SASS) –Bosc et
al., 1997.
funcionamiento cotidiano aunque hay algunas
diferencias:
-La SASS y la SAS-SR examinan
específicamente funcionamiento social y familiar así
como el trabajo y la economía.
-The Sheehan Disability Scale es la más
sencilla: el paciente ha evaluar su funcionamiento laboral,
social y doméstico.
-La escala SF-36 es internacionalmente usada
cubriendo aspectos globales de funcionamiento debido a
problemas físicos o emocionales. Como la escala
Sheehan, evalúa aspectos más bien generales y no sólo de
funcionamiento social.
Tabla 11. Métodos útiles para diferentes áreas de evaluación de síntomas y
funcionamiento (Ver apéndice).
- 49 -
INSTRUMENTOS
FACTORES DE
VULNERABILIDAD
Escala de Actitudes Disfuncionales
(Dysfunctional Attitudes Scale, DAS)
- Weissman y Beck, 1978.
Cuestionario de Estilos de Respuesta
(Response Styles Inventory)
- Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991.
Coping Inventory of Depresión (Inventario
de Afrontamiento ante la Depresión) –
Vázquez y Ring, 1996.
FACTORES
PRECIPITANTES Y
MODERADORES
Inventario de Estilo Personal (Personal
Style Inventory, PSI) – Robins et al., 1994.
Escala de Contrariedades y
Satisfacciones– DeLongis et al., 1988.
Escala multidimensional de apoyo social
percibido (Multidimensional Scale of
Perceived Social Support, MSPSS)
- Zimet, Dahlem, Zimet, y Farley, 1988.
ÁREAS DE EVALUACIÓN Y
CARACTERÍSTICAS
• Evalúa los estilos de Sociotropía y Autonomía.
• Grado
de acuerdo (de 0 a 6) con 40 pensamientos
generales absolutistas basados en Beck y Ellis.
• Evalúa
dos estilos diferentes de respuesta ante la
tristeza: Rumiación y Distracción.
• Evalúa
el estilo de afrontamiento específico ante
la depresión. El sujeto ha de indicar la frecuencia
con que utiliza una serie de actividades para
aliviar el estado de ánimo deprimido y la eficacia
percibida de cada actividad.
• Evalúa
dificultades y satisfacciones cotidianas.
• Evalúa
el apoyo social percibido relativo a
familia, amigos y otras personas significativas.
Tabla 12. Instrumentos de evaluación de factores de vulnerabilidad, precipitantes
y de mantenimiento del trastorno.
- 50 Objetivos de la evaluación
1. Exploración de síntomas
Estrategias de evaluación empleadas
Resultados de la evaluación
• BDI
• Presencia de sintomatología
• Entrevista clínica diagnóstica (Vázquez
• BDI = 31 (depresión grave)
• Disminución significativa de
depresiva.
a) Conductuales
y Muñoz, 2002)
• Auto-registro de actividades diarias.
ANÁLISIS DESCRIPTIVO
• Entrevista clínica general (Wilson et al.,
c) Psicofisiológicos
1995; Bas y Andrés, 1996a; Muñoz,
2003)
d) Emocionales
• Auto-registro patrones de sueño y de
2. Diagnóstico multiaxial
alimentación.
• PANAS.
• Entrevista clínica diagnóstica (Muñoz y
Vázquez, 2003; APA, 2000)
3. Análisis de la demanda
• Entrevista clínica general (Wilson et al.,
SEGUIMIENTO
ANÁLISIS FUNCIONAL
4. Historia del problema
6. Consecuencias en el
funcionamiento psicosocial
7. Análisis de factores
asociados a inicio y/o
mantenimiento del problema
actividades.
• Frecuencia alta de pensamientos
b) Cognitivos
1995; Muñoz, 2003)
automáticos negativos.
• Insomnio de conciliación.
• Aumento de apetito.
• Alta frecuencia de emociones
negativas y baja / ausente de
emociones positivas.
Eje I: Trastorno Depresivo Mayor.
Eje II: Ningún diagnóstico.
Eje III: Ninguno.
Eje IV: Problemas relativos al área
social, área laboral y económicos.
Eje V: EEAG = 55 (actual)
• Se requiere una reformulación del
objetivo del tratamiento.
• Ver descripción del caso.
• Aislamiento social y baja laboral
• Entrevista clínica general (Muñoz, 2003)
• Auto-registro “Emociones –
pensamientos” (ver Apéndice).
• Cuestionario de estilo rumiativo (RRS)
• Estilo personal (PSI):
temporal.
• Ver Análisis funcional y
Formulación (tabla 14)
Sociotropía/Autonomía.
• Atribución causal interna sobre la
8. Características del paciente
y su contexto relevantes a la
comprensión y tratamiento del
caso
• Entrevista clínica general (Wilson et al.,
1995; Muñoz, 2003)
9. Formulación del caso y
entrevista de devolución
10. Evaluación del proceso
terapéutico
11. Evaluación de efectividad
de tratamiento
• Integración de la información obtenida.
causa del problema, locus de
control externo sobre la solución
del problema, estilo pasivo de
afrontamiento, y baja reactancia.
• Recursos positivos: Apoyo social
elevado, alta capacidad de
introspección, alta motivación al
cambio.
• Ver Análisis funcional y
Formulación (figura 1).
• Evaluación cuantitativa mediante el
empleo de medidas repetidas
quincenales (ej. BDI)
• Evaluación cualitativa de la percepción
subjetiva de la paciente de mejoría y
consecución de logros y mejoría en el
funcionamiento general.
• Evaluación de funcionamiento y áreas
afines
Tabla 13. Esquema del proceso de evaluación empleado en el caso clínico de M.G.
- 51 -
ANTECEDENTES
CONDUCTA PROBLEMA
CONSECUENCIAS
Antecedentes remotos
A nivel conductual
A corto plazo
- Modelo materno: Estilo rumiativo.
- Ruptura de la relación con su novio.
- Estilo personal sociotrópico.
- Estilo atribucional depresógeno.
- Estilo de afrontamiento pasivo.
- Discusiones con familiares y
amigos.
- Lloros.
- Estar en la cama más tiempo del
habitual.
- Verbalizaciones acerca de su
problema.
- Empeoramiento del estado de
ánimo.
- Culpa y sensación de falta de
control.
- Conflictos con familiares y amigos.
- Imposibilidad de realizar tareas.
Antecedentes próximos
a) Externos
- Estar en la cama por la mañana.
- Estar sola fuera de casa.
- No salir de casa en todo el día.
- Valoración de la actitud de su exnovio.
- Estar con otras parejas.
b) Internos
- Pensamientos acerca del futuro sin
su novio.
- Recuerdos sobre su novio.
A nivel cognitivo
- Rumiaciones constantes.
- Pensamientos negativos sobre su
futuro.
- Pensamientos auto-devaluativos.
- Dificultad para tomar decisiones.
- Dificultad para concentrarse.
- Pensamientos relacionados con la
muerte.
A largo plazo
- Mayores síntomas depresivos.
- Aislamiento social.
- Incapacidad laboral.
A nivel psicofisiológico
- Aumento del apetito.
- Insomnio de conciliación.
A nivel emocional-motivacional
- Emociones de tristeza, desamparo,
rencor, culpa, desesperanza, fracaso,
vergüenza, autodesprecio, e
irritación.
- Anhedonia.
- Falta de reactividad ante
recompensas.
Tabla 14. Análisis funcional del caso clínico de M. G.
-0Factores de
vulnerabilidad
¾ Estilo sociotrópico
¾ Estilo rumiativo
Trastorno depresivo mayor
Precipitante
Pérdida de pareja
Síntomas cognitivos,
psicofisiológicos, motivacionales
y afectivos.
Conflictos interpersonales
Aislamiento
Auto-focalización excesiva
Dificultad para resolver problemas
Figura 1. Formulación del caso clínico de M.G: Hipótesis de origen y mantenimiento
-1-
APÉNDICE
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN de la DEPRESIÓN
Carmelo Vázquez
Laura Hernangómez
Gonzalo Hervás
Marta Nieto
Facultad de Psicología
Universidad Complutense
28223-Madrid
-2-
PAUTAS DE PREGUNTAS DIAGNÓSTICAS DSM-IV-TR
(De Vázquez y Muñoz, 2002)
A. TRASTORNOS DEPRESIVOS
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Al menos 5 síntomas del criterio A durante un periodo
continuado de 15 días. Es necesaria la presencia de al menos uno de los síntomas A1 y A2.
MARCO TEMPORAL Y DE GRAVEDAD: Para cada síntoma que presente el paciente debe
evaluarse su duración (¿Durante cuanto tiempo Vd. ha......? y persistencia (¿Se siente así casi
cada día?). Recuerde que los síntomas configuran un cuadro depresivo mayor si todos han
coincidido en el mismo periodo de 15 días.
CRITERIOS DSM-IV
PREGUNTAS SUGERIDAS para la ENTREVISTA
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
A. PRESENCIA DE AL MENOS CINCO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS DURANTE EL MISMO PERÍODO DE 2
SEMANAS; UNO DE LOS SÍNTOMAS DEBE SER EL A1 (ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO) O EL A2 (PÉRDIDA DE
INTERÉS O DE PLACER).
NOTA: NO INCLUIR LOS SÍNTOMAS QUE SON CLARAMENTE DEBIDOS A UNA CONDICIÓN MÉDICA, A IDEAS
DELIRANTES NO CONGRUENTES CON EL ESTADO DE ÁNIMO O A ALUCINACIONES.
A1. ESTADO DE ÁNIMO
¿Cómo es su estado de ánimo?
DEPRIMIDO OBSERVABLE
¿Se siente triste, desanimado, o deprimido?
LA MAYOR PARTE DEL DÍA
Si es afirmativo:
NOTA: EN NIÑOS Y
¿Se siente así casi todos los días?
ADOLESCENTES TIENE
¿Cuánto ocupa esa sensación en el conjunto del día?
VALOR DIAGNÓSTICO EL
¿Cómo es de intensa esa sensación?
ESTADO DE ÁNIMO
¿Se parece en algo a sensaciones que ha tenido en otros momentos de su vida? (e.g.,
muerte de familiares)
IRRITABLE.
A2. DISMINUCIÓN
OBERVABLE EN EL INTERÉS
O EL PLACER EN TODAS O
CASI TODAS LAS
ACTIVIDADES LA MAYOR
PARTE DEL DÍA CASI A
DIARIO.
¿Ha perdido interés por las cosas o disfruta menos de lo acostumbrado con las cosas?
Si es afirmativo:
¿Con qué cosas disfruta normalmente? (trabajo, deportes, TV, ir de compras, comer,
estar con gente, sexo, aficiones, ser felicitado, etc.)
¿Con qué disfruta todavía?
¿En qué ha perdido interés?
¿Desde cuando ha dejado de disfrutar con las cosas con las que antes disfrutaba?
¿Es así todo el día?
A3. CAMBIO IMPORTANTE
DE PESO SIN HACER DIETA
(EJ.: AL MENOS UN CAMBIO
¿Ha habido algún cambio en su apetito?
DE ±5% DEL PESO EN 1 MES
O ±3’5
KG. EN UNA
PERSONA DE 65 KG)
Si es afirmativo:
¿Cuánto más/menos come ahora?
¿Es así todo el día?
¿Desde cuando ocurre?
¿Ha cambiado de peso sin desearlo?
[NO CONSIDERAR INCREMENTOS DE PESO POR EMBARAZO, RECUPERACIÓN
DE UNA DESNUTRICIÓN, PERIODOS DE CRECIMIENTO, ETC.]
Si es afirmativo:
¿Cuánto ha cambiado?
¿Desde cuándo?
-3A4. INSOMNIO O
HIPERSOMNIO CASI A
DIARIO
¿Cómo duerme?
¿Cuántas horas duerme por la noche?
¿Es esto normal en usted?
¿Tarda mucho en dormirse? (VALORAR si MÁS DE 2 HORAS)
¿Se despierta durante la noche? (VALORAR si MÁS DE 1 HORA EN TOTAL)
¿Se despierta pronto sin desearlo? (VALORAR si MÁS DE 2 HORAS ANTES)
¿Duerme demasiado?
Si es afirmativo:
¿Es así todos los días?
¿Desde cuando ocurre?
A5. AGITACIÓN O
ENLENTECIMIENTO MOTOR
OBSERVABLES CASI A
DIARIO
Agitación: inquietud motora, imposibilidad de permanecer sentado, tirarse del pelo, frotarse
las manos, cruzar las piernas repetidamente, jugar con la ropa o adornos, etc.
¿Ha estado Vd. más inquieto y con más dificultades para permanecer sentado?
Si es afirmativo:
¿Da vueltas de arriba para abajo?
¿Se han dado cuenta los demás de su inquietud?
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
Retardo psicomotor: Habla lenta, tiempos de reacción enlentecidos, mutismo, lentitud de
movimientos, ausencia de gestos faciales, etc.
¿Se ha sentido enlentecido, hablando más lento de lo normal o como si se moviera a cámara
lenta o como si tuviese los pies hundidos en el barro?
A6. FATIGA O PÉRDIDA DE
ENERGÍA CASI A DIARIO
A7. SENTIMIENTOS DE
INUTILIDAD O DE CULPA
EXCESIVOS
A8. DISMINUCIÓN
OBSERVABLE DE LA
CAPACIDAD PARA PENSAR
O CONCENTRARSE, O
INDECISIÓN, CASI CADA DÍA
Si es afirmativo:
¿Se han dado cuenta los demás de esto o alguien le ha hecho notar esa lentitud?
¿Cómo está su nivel de energía?
¿Siente que le faltan energías ?
¿Se siente cansado todo el tiempo incluso cuando no trabaja mucho?
Si es afirmativo:
Preguntar por duración y persistencia
¿Cómo se siente respecto a Vd. mismo?
¿Cómo está su autoestima? ¿Siente que vale poco?
¿Se siente culpable de algo o lleno de faltas?
¿Piensa a menudo en estas cosas?
¿Tiene más problemas de lo habitual para concentrarse o prestar atención a algo?
Si es afirmativo:
¿En qué cosas? ¿Ver TV? ¿Seguir una conversación? ¿Leer?
Preguntar por duración y persistencia
¿Le resulta más difícil tomar decisiones sobre las cosas que antes no le costaba trabajo
decidir?
Si es afirmativo:
¿Sobre qué cosas?
Preguntar por duración y persistencia
A9. PENSAMIENTOS
¿Piensa mucho en la muerte (la suya, la de otra persona, o la muerte en general?
RECURRENTES DE MUERTE A veces, cuando uno se siente mal, piensa en hacerse daño o en quitarse la vida. ¿Le ha
(NO SÓLO MIEDO A MORIR), pasado a Vd. esto?
IDEACIÓN SUICIDA, HAYA O
Si es afirmativo:
NO PLAN ESPECÍFICO DE
¿Ha pensado en algún modo de hacerlo?
SUICIDIO), O INTENTOS O
¿Lo ha intentado alguna vez?
PLANES DE SUICIDIO
Si es negativo:
¿Desearía estar muerto?
¿Ha deseado a veces no despertarse más al quedarse dormido?
B. LOS SÍNTOMAS NO
[HAY QUE DESCARTAR LA PRESENCIA SIMULTÁNEA DE SÍNTOMAS
CUMPLEN LOS CRITERIOS
DEPRESIVOS Y MANÍACOS]
PARA UN EPISODIO MIXTO
-4C. LOS SÍNTOMAS CAUSAN
MALESTAR CLÍNICAMENTE
SIGNIFICATIVO, O
DETERIORO SOCIAL,
LABORAL O DE OTRAS
ÁREAS IMPORTANTES DEL
FUNCIONAMIENTO
D. LOS SÍNTOMAS NO SON
DEBIDOS A LOS EFECTOS
FISIOLÓGICOS DIRECTOS DE
UNA SUSTANCIA (P. EJ., UNA
DROGA, UN MEDICAMENTO)
O UNA CONDICIÓN MÉDICA
GENERAL (P. EJ.,
HIPOTIROIDISMO).
E. LOS SÍNTOMAS NO SE
EXPLICAN MEJOR POR LA
PRESENCIA DE UN DUELO,
ESTO ES, DESPUÉS DE LA
PÉRDIDA DE UN SER
QUERIDO, LOS SÍNTOMAS
PERSISTEN DURANTE MÁS
DE 2 MESES O SE
CARACTERIZAN POR UNA
ACUSADA INCAPACIDAD
FUNCIONAL,
PREOCUPACIONES
MÓRBIDAS DE INUTILIDAD,
IDEACIÓN SUICIDA,
SÍNTOMAS PSICÓTICOS O
ENLENTECIMIENTO
PSICOMOTOR.
¿Qué problemas en su vida le está produciendo su depresión?
¿Se siente mal por todo ello?
¿Le causa problemas en....(trabajo, pareja, relaciones sociales, estudios, actividades
domésticas)?
CONSULTAR ESQUEMA DE SONDEO DE ENFERMEDADES FÍSICAS y ABUSO de
SUSTANCIAS
¿Ha perdido a algún ser querido recientemente?
¿Cómo ha cambiado Vd. Desde entonces?
¿Cree que estos síntomas que me ha contado [DETALLAR] se deben exclusivamente a esa
pérdida?
-5-
Estado de ánimo deprimido o pérdida de
interés durante 2 semanas y otros
síntomas de depresión (5 o más en total)
NO
Considerar otros trastornos (ej.: si hay
síntomas parciales y de larga duración
(>2 años), evaluar Distimia)
SI
¿Hay o ha habido algún episodio
maníaco o hipomaníaco en la historia del
paciente?
Trastorno Bipolar I (Historia de manía
pero nunca de hipomanía)
SÍ
Bipolar II (Historia de episodio
depresivo mayor y de hipomanía pero
nunca de manía)
NO
¿La depresión ha estado causada por
fatores médicos?
SÍ
Trastorno del estado de ánimo debido a
una condición médica general
NO
¿Ha estado causada la depresión por el
uso de sustancias, medicación, o tóxicos?
SÍ
Trastorno del estado de ánimo inducido
por sustancias
SÍ
Trastorno esquizoafectivo
NO
¿Hay alucinaciones o delirios en
ausencia de un estado de ánimo
deprimido?
NO
TRASTORNO DEPRESIVO
2. Esquema diagnóstico general de los Trastornos del estado de ánimo
(Adaptado de Leahy y Holland, 2000 y Vázquez y Muñoz, 2002).
-63. ÁREAS CLAVE EN LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIÓN Y PREGUNTAS EN LA ENTREVISTA
AREAS A
EVALUAR
Motivación
Expectativas
PREGUNTAS EN ENTREVISTA
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Atribuciones
ƒ
ƒ
ƒ
Estilo de
afrontamiento:
a) Ante el problema
ƒ
ƒ
ƒ
b) Ante otros
problemas
ƒ
ƒ
ƒ
Nivel de reactancia
ƒ
ƒ
ƒ
Estilo interpersonal
ƒ
ƒ
Apoyo social
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Recursos positivos
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
¿De quién ha sido la iniciativa de pedir ayuda? ¿Suya? ¿De otra persona?
¿Por qué ha decidido pedir ayuda? / ¿Por qué le han propuesto pedir ayuda?
¿Qué motivaciones tiene para iniciar el tratamiento?
¿Por qué consulta en este momento?
¿Qué espera obtener del tratamiento?
¿Cuál sería su solución ideal?
Pregunta del milagro: imagine que mañana se despierta y “su problema” se
ha solucionado: ¿en qué notaría cambios?
¿Cómo se imagina “bien”?
¿Qué supondría “estar bien”?
¿A qué atribuye el origen del problema?
¿Por qué cree que se mantiene?
¿De dónde cree que podría partir la solución?
¿Qué soluciones ha intentado hasta el momento?
¿Ha recibido otros tratamientos previos por este problema? En caso
afirmativo, ¿De qué tipo? ¿Cuál fue el resultado? (valorar percepción de
éxito / fracaso) ¿Por qué?
¿Cómo suele afrontar otro tipo de problemas?
¿Tiende a darle muchas vueltas a las cosas o más bien a actuar
impulsivamente? (rumiativo vs. activo)
¿Prefiere olvidarse de los problemas y dejar que se solucionen por sí solos?
(evitativo, pasivo)
En general,
¿Suele pedir ayuda cuando tiene un problema o tiende a hacer las cosas por
sí mismo?
¿Se siente cómodo tomando decisiones solo o prefiere ser asesorado por
otras personas?
¿Cómo suele ver a los demás?
¿Cuáles suelen ser las causas de los problemas con otras personas?
¿Con qué personas cuenta como apoyo?
¿Cuál es su grado de intimidad con ellas?
¿Con qué frecuencia las ve?
¿Tiene suficiente confianza como para pedirles ayuda? ¿Lo hace?
La relación con estas personas, ¿es predominantemente fuente de conflictos
o de emociones positivas?
Descríbame, lo más detalladamente posible, la época en la que mejor se ha
sentido Vd. ¿qué hacía? ¿cómo era su vida? ¿su entorno? ¿qué personas
estaban con Vd?
¿En qué ocasiones se ha sentido bien? ¿Por qué razones? ¿Qué hizo para
ello?
¿Qué cualidades positivas se ve / veía como persona?
¿Qué cualidades le alaban los demás?
¿Qué actividades le gusta / gustaba hacer en su tiempo libre?
¿Qué recursos positivos percibe el terapeuta en las entrevistas?
-74. EVALUACIÓN DE RIESGO DE SUICIDIO
ÁREA A EVALUAR
Para delimitar el riesgo suicida e
ideación suicida :
PREGUNTAS EN ENTREVISTA
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Para determinar la existencia de
planes inciertos de suicidio:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
¿Cuándo empezó usted a tener pensamientos suicidas?
¿Hubo algún suceso (estresor) que precipitara la aparición de
dichos pensamientos?
¿Con qué frecuencia piensa Vd. en el suicidio? ¿Se siente
“quemado”? ¿O que la vida no merece la pena?.
¿Qué le hace sentirse mejor (ej. estar con la familia, consumir
alcohol, etc.)?
¿Qué le hace sentirse peor (ej. estar solo)?
¿Tiene algún plan para terminar con su vida?
¿Cuánto control tiene sobre sus ideas suicidas? ¿Puede detenerlas
o llamar a alguien en busca de ayuda cuando aparecen?
¿Qué le hace detenerse, echarse atrás (ej. familia, religión,...)?
¿Tiene armas en casa o acceso a ellas?
¿Tiene acceso a medicamentos peligrosos?
¿Se ha imaginado su funeral o cómo la gente reaccionaría ante su
muerte?
¿Ha ensayado el suicidio (ej. ponerse el arma en la cabeza, coger
muchos medicamentos....)?
¿Ha cambiado su testamento, su póliza de seguro, donado / dado
algunas de sus posesiones?
-8-
5. Ejemplo de auto-registro de emociones y pensamientos (Vázquez, 2003)
Fecha / hora
Situación
1. ¿Qué estaba haciendo
en ese momento? ¿Dónde
estaba y qué sucedía?
Emoción(es)
1. ¿Qué emociones
(tristeza/ansiedad/ira/etc.)
sintió en ese momento?
2. ¿Cómo fue de intensa, en
una escala de 0 a 10?
Pensamiento(s) automático(s) a
1. ¿Qué le vino a la cabeza en
ese momento? (ideas, recuerdos,
imágenes,...)
2. ¿En qué grado, de 0 a 10,
pensó que esos pensamientos
eran ciertos?
-9-
6. Ejemplo de auto-registro de actividades diarias
LUNES
8-9
9-10
10-11
11-12
12-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-12
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
-0-
7. Lista de actividades agradables de Muñoz et al. (1990)
NOMBRE:__________________________________
Ponga una marca(X) a las actividades que hizo el día de hoy:
DIA DE LA SEMANA
1. Ponerme ropa que me gusta
2. Estar fuera de casa (playa, campo, calle...)
3. Ayudar a grupos que respeto
4. Hablar de deportes
5. Ver o participar en deportes
6. Ir al teatro, concierto, ballet...
7. Planear viajes o vacaciones
8. Comprar cosas
9. Hacer artesanías
10. Leer trabajos sagrados (Biblia,etc.)
11. Arreglar mi cuarto y mi casa
12. Leer libros y revistas
13. Escuchar conversaciones, charlas,...
14. Conducir coches bien.
15. Pasear en bote, canoas,lancha de remos...
16. Ver televisión
17. Arreglar vehículo, bicicleta...
18. Jugar con juegos de mesa (naipes...)
19. Terminar una tarea difícil
20. Solucionar un rompecabezas,
crucigrama...
21. Tomar un baño caliente
22. Escribir historias, poesía, música...
23. Viajar en avión
24. Cantar
25. Hacer mi trabajo
26. Ir a la iglesia
27. Asistir a una junta
28. Tocar un instrumento musical
29. Echarme una siesta
30. Solucionar un problema personal
31. Ponerse maquillaje, arreglarse el pelo...
32. Visitar a los enfermos
33. Hacer trabajo al aire libre
34. Sentarse a tomar el sol
35. Ir a una feria,zoológico, parque...
36. Planear u organizar algo
37. Ver, escuchar, u oler la naturaleza
38. Escuchar la radio
39. Dar regalos
40. Hacer fotografías
41. Recojer objetos naturales, piedras, hojas...
42. Trabajar en mis asuntos
43. Ayudar o proteger a alguien
44. Escuchar bromas
45. Ver paisajes bonitos
46. Comer buenas comidas
47. Mejorar mi salud (arreglarme los dientes..)
48. Estar en el centro de la ciudad
49. Ir al museo o a una exhibición
-150. Hacer bien un trabajo
51. Prestar algo
52. Ir a un club deportivo, sauna, piscina,...
53. Aprender a hacer algo nuevo
54. Estar con mis familiares
55. Protestar condiciones sociales, políticas.
56. Hablar por teléfono
57. Soñar despierto(a)
58. Ir al cine
59. Besar
60. Distribuir mi tiempo
61. Cocinar
62. Hacer trabajos en casa
63. Comer fuera (restaurantes...)
64. Recordar, hablar de viejos tiempos
65. Levantarse temprano en la mañana
66. Visitar amigos
67. Escribir en un diario
68. Decir oraciones o rezos
69. Meditar, hacer yoga...
70. Leer el periodico
71. Hacer ejercicio
72. Caminar descalzo(a)
73. Jugar
74. Escuchar música
75. Coser o tejer
76. Ir al peluquero o salón de belleza
77. Estar con alguien que amo
78. Tomar una siesta a mediodía
79. Empezar un proyecto nuevo
80. Ir a la biblioteca
81. Preparar una comida nueva o especial
82. Mirar a la gente
83. Hacer o cuidar una fogata
84. Vender o cambiar algo
85. Reparar cosas
86. Andar en bicicleta
87. Escribir cartas, tarjetas, o notas
88. Ir a una fiesta
89. Cuidar plantas
90. Salir a caminar
91. Coleccionar cosas
92. Hacer cosas con niños
93. Dormir hasta tarde
94. Ir de compras
95. Viajar
96. Jugar con animalitos(perritos, gatitos)
97. Leer cuentos, libros cómicos
98. Usar mi fuerza
99. Hacer alguna pregunta interesante
100. Hacer trabajo voluntario
NÚMERO TOTAL CADA DIA
REFERENCIA
Muñoz, R., Aguilar, S.A. y Guzman, J. (1990). San Francisco General Hospital. Universidad de California, San
Francisco
-28. Cuestionario de pensamientos automáticos (ATQ-30)
ATQ-30
Nombre...................................................................
Fecha.........
Edad.............
En esta hoja se indican una serie de pensamientos que pasan por la cabeza de las personas.
Por favor, lea cada pensamiento e indique con qué frecuencia dicho pensamiento le ha ocurrido
durante la semana pasada.
Lea cada frase atentamente y RODEE CON UN CIRCULO la respuesta más adecuada siguiendo
esta escala:
1=NUNCA
2=ALGUNAS VECES
3=BASTANTE A MENUDO
4=MUY A MENUDO
5=CASI SIEMPRE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Tengo la sensación de estar enfrentado/a al mundo............ 1
No soy bueno/a.................................................................... 1
¿Por qué no tengo éxito jamás?........................................... 1
Nadie me comprende.......................................................... 1
He dejado hundida a la gente.............................................. 1
Creo que no voy a poder continuar..................................... 1
Ojala fuese mejor persona ................................................. 1
Soy un débil..... ............................................................... 1
Mi vida no marcha como yo quisiera.................................. 1
Estoy decepcionado/a conmigo mismo/a............................ 1
Ya nada me parece bien...................................................... 1
Ya no soporto más ésto....................................................... 1
No puedo arrancar............................................................... 1
¿Qué marcha mal en mí?.................................................... 1
Ojala estuviese en otro lugar.............................................. 1
No puedo organizar mi vida............................................... 1
Me odio............................................................................... 1
Soy un/a inútil.................................................................... 1
Ojala pudiera desaparecer.................................................. 1
¿Qué es lo que me pasa?.................................................... 1
Soy un/a perdedor/a........................................................... 1
Mi vida es un lío................................................................ 1
Soy un/a fracasado/a.......................................................... 1
Nunca voy a conseguirlo................................................... 1
Me siento indefenso/a….................................................... 1
Algo va a tener que cambiar.............................................. 1
Debe haber algo mal en mí................................................ 1
Mi futuro es poco esperanzador........................................ 1
No merece la pena en absoluto.......................................... 1
No puedo acabar nada........................................................ 1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
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3
3
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4
4
4
4
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5
5
5
5
5
5
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5
5
5
5
5
5
5
5
5
NOTA: No deje ninguna línea sin contestar. Si duda, elija el número más aproximado
© Traducción y adaptación de Carmelo Vázquez (U. Complutense)
-39. Escala de desesperanza de Beck et al. (1974)
Apellidos y nombre...................................................................................... Fecha.....................
Este cuestionario consiste en una lista de veinte frases. Por favor, léalas cuidadosamente una a
una antes de contestar. Si la frase describe su opinión DURANTE LAS DOS PASADAS
SEMANAS (incluyendo hoy mismo), escriba una "V" ("Verdadero") en la línea que precede el
comienzo de la frase; si la frase no refleja su opinión, escriba una "F" ("Falso") en la citada línea.
____1.Contemplo el futuro con entusiasmo y esperanza.
____2. Más vale que abandone todo porque no puedo conseguir que mis cosas puedan mejorar.
____3. Cuando las cosas van mal, me ayuda saber que no pueden continuar así toda la vida.
____4. No puedo imaginar lo que será mi vida dentro de 10 años.
____5. Tengo bastante tiempo para realizar las cosas que más deseo hacer.
____6. En el futuro espero tener éxito en lo que más me interesa.
____7. Mi futuro parece oscuro.
____8. Creo que soy especialmente afortunado y espero obtener más cosas en la vida que el término
medio de las personas.
____9. No consigo oportunidades y, además, no hay razón para creer que las tenga en el futuro.
____10.Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro.
____11.Todo lo que puedo preveer es más desagradable que agradable.
____12. No tengo la esperanza de conseguir realmente lo que deseo.
____13. Cuando miro hacia el futuro creo que seré más feliz de lo que soy ahora.
____14.Las cosas no se realizarán de la manera en que yo quiero.
____15.Tengo una gran fe en el futuro.
____16. Es una estupidez desear algo pues nunca consigo lo que quiero.
____17. Es muy poco probable que logre alguna verdadera satisfacción en el futuro.
____18.El futuro se me presenta poco claro e incierto.
____19. Preveo tiempos mejores que peores.
____20. Es inútil que intente conseguir lo que realmente quiero, porque probablemente no lo conseguiré.
© Traducción y adaptación: Dr. Carmelo Vázquez (Facultad de Psicología. Universidad Complutense).
REFERENCIAS:
Beck, A.T., Weissman, A., Lester, D. y Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism: The Hopelessness
Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology 42 (6), 861-865.
-410. Escala de Ideación suicida de Beck et al. (1979)
Día de la entrevista___________ Día de la crisis o punto más grave del trastorno______
I. CARACTERÍSTICAS DE ACTITUDES HACIA VIVIR/MORIR
1. Deseo de vivir
0Moderado a fuerte
1Débil
2Ninguno
2. Deseo de morir
0Ninguno
1Débil
2Moderado a fuerte
3. Razones para vivir/morir
0Las de vivir superan a las de morir
1Más o menos igual
2Las de morir superan a las de vivir
4. Deseo de efectuar un intento activo de suicidio
0Ninguno
1Débil
2Moderado a fuerte
5. Intento pasivo de suicidio
0Tomaría precauciones para salvar la vida
1Dejaría al azar la vida o la muerte (ej.: cruzar sin mirar una calle)
2Evitaría las medidas necesarias para salvar o mantener la vida (ej.: un diabético que cesa de tomar
insulina)
II. CARACTERÍSTICAS DEL DESEO/IDEACIÓN DE SUICIDIO
6. Dimensión temporal: Duración
0Breve, periodos fugaces
1Periodos más largos
2Continuo (crónico) o casi continuo
7. Dimensión temporal: Frecuencia
0Infrecuente, ocasional
1Intermitente
2Persistente o continua
8. Actitud hacia la ideación/deseo
0Rechazo
1Ambivalente; indiferente
2Aceptación
9. Control sobre el deseo de actuación o acto suicida
0Tiene sensación de control
1Inseguro del control
2No tiene sensación de control
10. Barreras para el intento activo (ej.: familia, religión, posibilidad de lesión grave si se fracasa;
irreversibilidad del intento)
0No intentaría suicidio a causa de una barrera
1Alguna preocupación sobre las barreras
2Mínima o nula preocupación sobre las barreras.
INDICAR BARRERAS SI EXISTEN:
11. Razón del intento en cuestión
0Manipular el entorno: Conseguir atención, venganza
1Combinación de "1" y "2"
2Escape, resolver problemas, desaparecer
III. CARACTERÍSTICAS DEL INTENTO EN CUESTIÓN
-512. Método: Especificidad/planificación
0No en cuestión
1Considerado pero sin elaborar detalles
2Detalles bien elaborados; bien formulado
13. Método: Disponibilidad/oportunidad
0Método no disponible; ninguna oportunidad.
1El método llevaría tiempo/esfuerzo; oportunidad
no fácilmente disponible
2Oportunidad futura o anticipada disponibilidad de método
14. Sensación de "capacidad" para llevar a cabo un intento
0Cobarde, demasiado débil, asustado, incapaz
1Inseguro de la valentía o de la capacidad
2Seguro de la valentía o de la capacidad
15. Expectativas/anticipación del intento real
0No
1Inciertas, no seguro
2Sí
IV. ACTUALIZACION DEL INTENTO EN CUESTIÓN
16. Preparación real
0Ninguna
1Parcial (ej.: comenzar a acumular pastillas)
2Completa (ej.: tiene pastillas, cuchillas, un arma cargada)
17. Nota de suicidio
0Ninguna
1Comenzada pero no acabada; sólo se ha pensado en ella
2Acabada
18. Actos finales en anticipación de la muerte (ej.: seguros, testamento, donaciones)
0Ninguno
1Algunas ideas o se han hecho algunas gestiones
2Planes finales efectuados o gestiones finalizadas
19. Engaño/encubrimiento del intento
0Ideas expresadas abiertamente
1Ideas reservadas
2Intento de engañar, mentir, encubrir
V. FACTORES PREVIOS (No incluibles en la Puntuación Total)
20. Intentos previos de suicidio
0Ninguno
1Uno
2Más de uno
21. Intención de morir asociada con el último intento
0Baja
1Moderada; ambivalente; incierta
2Alta
ATENCION: Si todas las respuestas a los Items 4 y 5 son "0", no administrar las Secciones II, III, y IV.
©Traducción y adaptación de Carmelo Vázquez. Facultad de Psicología. Universidad Complutense.
REFERENCIAS:
Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention: The Scale for Suicide Ideation.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 343-352.
Beck, A.T., Brown, G.K. y Steer, R. (1997). Psychometric characteristics of the Scale for Suicide Ideation with psychiatric
outpatients. Behaviour Research and Therapy, 35, 1039-1046.
Suominen, K., Isometsa, E., Ostamo, A. y Lonnqvist, J. (2004). Level of suicidal intent predicts overall mortality and
suicide after attempted suicide: a 12-year follow-up study. BMC Psychiatry, 4,11 (http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471244X-4-11.pdf).
-611. Escala de afecto positivo y negativo (PANAS)
Responda a las siguientes preguntas sobre cómo se ha sentido en el ÚLTIMO
MES. Por favor, lea cada una con detenimiento y RODEE con un CIRCULO el
número que en cada una se ajuste mejor al grado en que se ha sentido.
conforme al siguiente criterio:
1=Nada o muy ligeramente
2=Un poco
3=Moderadamente
4=Bastante
5=Mucho
NADA O
MUY
LIGERAMENTE
UN POCO
MODERA- BASTANTE
DAMENTE
MUCHO
1
2
3
4
5
Atento/a
1
2
3
4
5
Angustiado/a
1
2
3
4
5
Interesado/a por cosas
1
2
3
4
5
Preocupado/a,
alterado/a
1
2
3
4
5
5. Alerta
1
2
3
4
5
6. Hostil
1
2
3
4
5
7. Excitado/a
1
2
3
4
5
8. Irritable
1
2
3
4
5
9. Entusiasmado/a
1
2
3
4
5
10. Asustado/a
1
2
3
4
5
11. Inspirado/a
1
2
3
4
5
12. Temeroso/a
1
2
3
4
5
13. Orgulloso/a
1
2
3
4
5
14. Avergonzado/a
1
2
3
4
5
15. Resuelto/a, decidido/a
1
2
3
4
5
16. Culpable
1
2
3
4
5
17. Fuerte
1
2
3
4
5
18. Nervioso/a
1
2
3
4
5
19. Activo/a
1
2
3
4
5
20. Ansioso/a
CORRECCIÓN: Afecto positivo: Items 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19. Afecto negativo: 2, 4, 6, 8,
10, 12, 14, 16, 18, 20
1.
2.
3.
4.
REFERENCIAS:
1. Watson, D., Clark, L. A., y Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and
negative affect: The PANAS scales. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 1063-1070.
2. Sandín, B., Chorot, P., Lastao, L., Joiner, T.E:, Santed, M., y Valiente, R. (1999). The PANAS scales of positive
and negative affect: factor analytic validation and cross-cultural convergence. Psicothema, 11.
-712. Inventario de estilos de personalidad (PSI)
PSI
A continuación se presentan una serie de afirmaciones sobre características de personalidad. Por
favor, lee cada una de ellas con atención y valora el grado en que estás de acuerdo o en
desacuerdo marcando con un aspa (X) bajo la columna que mejor te describa.
1. A menudo antepongo las
necesidades de los demás
sobre las mías.
2. Tiendo a mantener a los
demás a distancia.
3. Me es difícil estar / ser
separado de la gente que
quiero.
4. Me molesta fácilmente que
los demás me pidan cosas.
5. Soy muy sensible a la
influencia que tengo en los
sentimientos de los otros.
6. No me gusta confiar en la
ayuda de los demás.
7. Soy muy sensible a la
crítica de los demás.
8. Me molesta sentir que soy
sólo “normal y corriente”.
9. Me preocupa mucho hacer
daño u ofender a los demás.
10. Cuando estoy triste, no
me gusta que me
compadezcan.
11. Me es difícil romper una
relación incluso si ésta me
está haciendo infeliz.
12. En las relaciones, las
personas son a menudo muy
exigentes unas con otras.
13. Soy fácil de persuadir por
los demás.
14. Suelo ver mis resultados o
como un completo éxito o
como un completo fracaso.
15. Trato de complacer a los
demás en exceso.
16. No me gusta que la gente
invada mi intimidad.
17. Me es difícil pasar todo
un día solo.
18. Me es difícil seguir
instrucciones de personas que
tienen autoridad sobre mí.
Totalmente
en
desacuerdo
1
En
desacuerdo
Ligeramente
en desacuerdo
Ligeramente
de acuerdo
De
acuerdo
Totalmente de
acuerdo
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3
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5
6
-8-
19. A menudo me siento
responsable de resolver los
problemas de los demás.
20. A menudo tomo
decisiones importantes sin
consultarlo con nadie.
21. Es muy difícil para mí
superar el sentimiento de
pérdida cuando termino una
relación.
22. Es difícil para mí que
alguien dependa de mí.
23. Es muy importante para
mí gustar o ser admirado por
otras personas.
24. Me siento mal conmigo
cuando no consigo
activamente cosas.
25. Siento que tengo que ser
amable con otras personas.
26. Es duro para mí expresar
admiración o afecto.
27. Me gusta tener la certeza
de que hay alguien cercano a
quien puedo recurrir en el
caso de que me ocurra algo
malo.
28. Es difícil para mí
comprometerme a largo plazo
en una relación.
29. Me disculpo en exceso
con otras personas.
30. Me es difícil abrirme y
hablar de mis sentimientos y
de cosas personales.
31. Me preocupa mucho
cómo otras personas
reaccionan ante mí.
32. Me cuesta mucho
perdonarme cuando siento
que no he explotado todo mi
potencial.
33. Me siento muy
incómodo/a cuando no se si le
caigo bien a alguien o no.
34. Cuando tomo una
decisión importante,
normalmente siento los
consejos de los demás como
intrusivos.
Totalmente
en
desacuerdo
1
En
desacuerdo
Ligeramente
en desacuerdo
Ligeramente
de acuerdo
De
acuerdo
Totalmente de
acuerdo
2
3
4
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6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
-9-
35. Me resulta difícil decir
“no” a las peticiones de otras
personas.
36. Me molesta que la gente
trata de dirigir mi conducta o
actividades.
37. Me siento mal cuando me
pasa algo y no hay nadie
cerca con quien hablarlo.
38. Las preguntas personales
de otras personas
normalmente me hacen sentir
que invaden mi intimidad.
39. Estoy más a gusto cuando
se que mi comportamiento es
el que los demás esperan de
mí.
40. Me disgusta mucho que
otras personas o las
circunstancias interfieren en
mis planes.
41. A menudo permito que
otras personas se aprovechen
de mí.
42. Raramente confío en el
consejo de otros cuando he de
tomar una decisión
importante.
43. Me disgusta mucho
cuando un amigo cancela una
cita u olvida llamarme tal y
como habíamos quedado.
44. Me disgusta más que al
resto de la gente que pongan
límites a mi independencia y
libertad.
45. Me juzgo a mí mismo/a
en función de lo creo que
otras personas piensan de mí.
46. Me moleta que otras
personas tratan de influir en
mi forma de personar sobre
un problema.
47. Es difícil para mí hacer
ver a otras personas cuándo
estoy enfadado con ellas.
48. Me siento controlado/a
cuando otras personas opinan
sobre mis planes.
Totalmente
en
desacuerdo
1
En
desacuerdo
Ligeramente
en desacuerdo
Ligeramente
de acuerdo
De
acuerdo
Totalmente de
acuerdo
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
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6
- 10 13. Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS-A)de Weissman y Beck (1978)
Nombre................................................................... Fecha....................................
Este inventario contiene una lista de distintas actitudes o creencias que tiene a veces la gente.
Lea cada frase con atención y decida en qué medida está o no de acuerdo.
Para cada frase, señale su respuesta marcando un aspa (X) bajo la columna que mejor describe
su modo de pensar. Dado que cada persona es distinta, no existen respuestas correctas ni erróneas.
Para decidir si una determinada actitud es típica de su modo de ver las cosas, basta con que
tenga presente cómo es usted la mayoría de las veces.
EJEMPLO
Totalmente
en
desacuerdo
Bastante
en
desacuerdo
Ligeramente
en
desacuerdo
Neutral
La mayoría de las
personas son buenas una
vez que se las conoce
Ligeramente
de
acuerdo
Bastante
de
acuerdo
Totalmente
de
acuerdo
X
Fíjese en el ejemplo anterior. Para mostrar en qué medida una frase describe su actitud, usted
puede marcar cualquier punto desde "totalmente de acuerdo" hasta "totalmente en desacuerdo". En
el ejemplo, la señal colocada en "ligeramente de acuerdo" indica que esta frase es algo típica de las
actitudes de la persona que responde.
Recuerde que la respuesta de usted describe su manera de pensar la mayoría de las
veces.
Totalmente
en
desacuerdo
1. Es difícil ser feliz si no se
es atractivo, inteligente, rico
y creativo.
2. La felicidad depende más
de mi actitud hacía mí
mismo que de la impresión
que los demás tienen de mí.
3. La gente probablemente
me considerará menos si
cometo algún fallo.
4. Si no hago siempre las
cosas bien, la gente no me
respetará.
5. Correr un riesgo, incluso
pequeño, es una locura,
porque perder es probable
que sea desastroso.
Bastante
en
desacuerdo
Ligeramente
en
desacuerdo
Neutral
Ligeramente
de
acuerdo
Bastante
de
acuerdo
Totalmente
de
acuerdo
- 11 -
Totalmente
en
desacuerdo
6. Es posible ganar la
consideración de otra
persona sin estar
especialmente dotado en
algo.
7. No puedo ser feliz a no
ser que me admire la mayor
parte de la gente que
conozco.
8. Si una persona pide
ayuda, es señal de
debilidad.
9. Si no hago las cosas tan
bien como los demás, eso
significa que soy una
persona inferior.
10. Si fracaso en mi trabajo
seré un fracaso como
persona
11. Si no puedes hacer bien
una cosa, es mejor no
hacerla.
12. Está bien cometer fallos,
porque de ellos puedo
aprender.
13. Si alguien no está de
acuerdo conmigo, eso
probablemente indica que
no le agrado.
14. Si fracaso en parte, eso
lo considero tan malo como
ser un completo fracaso.
15. Si los demás saben
cómo eres realmente, te
considerarán menos.
16. No soy nada si no me
quiere una persona a quien
quiero yo.
17. Uno puede disfrutar de
actividad
independientemente del
resultado final.
18. La gente debería tener
una razonable probabilidad
de éxito antes de emprender
cualquier cosa.
19. Mi valor como persona
depende en gran medida de
lo que los demás opinen de
mí.
20. Si no consigo el nivel
máximo, es probable que
acabe siendo una persona
de segunda categoría.
21. Para ser una persona
valiosa debo destacar de
verdad por lo menos en un
aspecto importante.
22. Las personas a quienes
se les ocurren buenas
ideas, valen más que
aquellas a quienes no se les
ocurren.
Bastante
en
desacuerdo
Ligeramente
en
desacuerdo
Neutral
Ligeramente
de
acuerdo
Bastante
de
acuerdo
Totalmente
de
acuerdo
- 12 -
Totalmente
en
desacuerdo
Bastante
en
desacuerdo
Ligeramente
en
desacuerdo
Neutral
Ligeramente
de
acuerdo
Bastante
de
acuerdo
23. Me encontraría
incómodo si cometiera un
fallo.
24. Las opiniones que tengo
de mí mismo son más
importantes que las
opiniones que los demás
tienen de mí
25. Para ser una persona
buena, honesta y de valía,
debo ayudar a todo el que lo
necesite.
26. Hacer una pregunta me
hace parecer inferior.
27. Es horrible recibir la
censura de personas
importantes para uno.
28. Si uno no tiene otras
personas en las que confiar,
está destinado a estar triste.
29. Puedo alcanzar metas
importantes sin
esclavizarme a mí mismo.
30. Es posible ser
reprendido y no sentirse
molesto.
31. No puedo confíar en
otras personas, porque
podrían ser crueles
conmigo.
32. Si desagradas a los
demás no puedes ser feliz.
33. Para agradar a otras
personas, lo mejor es
renunciar a los propios
intereses.
34. Mi felicidad depende
más de los demás que de
mí.
35. Para ser feliz, no
necesito la aprobación de
los demás
36. Si uno evita problemas,
los problemas acaban
desapareciendo.
37. Puedo ser feliz incluso si
me faltan muchas de las
cosas buenas de la vida.
38. Es muy importante lo
que otras personas piensan
sobre mí.
39. Estar aislado de los
demás termina por llevar a
la infelicidad.
40. Puedo encontrar la
felicidad sin ser amado por
otra persona.
©Traducción y adaptación: M. Gurpegui, J. Ring, C. Vázquez y J. Sanz
CORRECCIÓN: Los ítems 2, 6, 12, 17, 24, 29, 30, 35, 37, y 40 se puntúan de modo inverso.
Totalmente
de
acuerdo
- 13 REFERENCIAS:
1. Sanz, J. & Vázquez, C. (1993). Adaptación española de la Escala de Actitudes Disfuncionales
(DAS) de Weissman y Beck: Propiedades clínicas y psicométricas. Análisis y Modificación de
Conducta, 19, 707-750. 2.
Sanz, J. y Vázquez, C. (1994). Algunas consideraciones adicionales sobre la Escala de Actitudes
Disfuncionales (DAS) de Weissman y Beck. Análisis y Modificación de Conducta, 20, 669-673.
- 14 14. Escala multidimensional de apoyo social percibido (MSPSS)
Por favor, lea cuidadosamente cada una de las frases que aparecen a
continuación y responda en qué medida le describen. Para contestar, utilice la
siguiente escala:
1 = Muy en Desacuerdo
2 = Bastante en Desacuerdo
3 = Algo en Desacuerdo
4 = Ni en Desacuerdo ni de Acuerdo
5 = Algo de Acuerdo
6 = Bastante de Acuerdo
7 = Muy de Acuerdo
1. Existe una persona especial que está cerca de
mí cuando la necesito.
2. Existe una persona especial con la cual puedo
compartir alegrías y tristezas.
3. Mi familia trata realmente de ayudarme.
4. Tengo la ayuda y el apoyo emocional que
necesito de mi familia.
5. Tengo una persona especial que es una fuente
real de consuelo para mí.
6. Mis amigos tratan realmente de ayudarme.
7. Puedo contar con mis amigos cuando las cosas
van mal.
8. Puedo hablar de mis problemas con mi familia.
9. Tengo amigos con los cuales puedo compartir
mis alegrías y mis penas.
10. Hay una persona especial en mi vida que se
preocupa de mis sentimientos.
11. Mi familia está dispuesta a ayudarme a tomar
decisiones.
12. Puedo hablar de mis problemas con mis
amigos.
1
2
3
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5
6
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1
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6
7
CORRECCIÓN: FAMILIA (ITEMS: 3, 4, 8, 11), AMIGOS (ITEMS: 6, 7, 9, 12), OTRAS PERSONAS
SIGNIFICATIVAS (ITEMS: 1, 2, 5, 10)
REFERENCIA: Zimet, G. ., Dahlem, S. G., y Farley, G. K. (1988). Multidimensional Scale of Perceived
Social Support (MSPSS). Journal of Personality Assessment, 52, 30-41.
TRADUCCIÓN: Jesús Sanz (UCM)
- 15 15. Coping Inventory of Depresión (CID, Vázquez y Ring, 1995)
Las personas cuando se sienten mal suelen hacer cosas muy diversas para superar
su estado de ánimo. Queremos saber qué hace Ud. en concreto para superar o afrontar
estas experiencias de tristeza, desánimo, o depresión.
En cada una de las actividades que le vamos a proponer a continuación, señale con
qué frecuencia realiza esas actividades "anti-depresivas" y hasta qué punto le sirven a
Ud. para luchar de modo efectivo contra la depresión.
En esta ocasión le mostramos un ejemplo de una persona que dice que casi
siempre que se siente deprimida se pone a silbar para consolarse, y que hacer eso le
alivia bastante su estado de depresión. Por favor, conteste del mismo modo que en este
ejemplo, poniendo una cruz en las columnas que mejor se acerquen a su caso.
Recuerde que para cada actividad deberá poner dos cruces: una señalando la
frecuencia con que la realiza y otra señalando si le resulta útil para mejorar su estado de
ánimo. Por favor, no olvide responder a TODAS las preguntas.
Nunca o
casi
nunca
hago
esto
EJEMPLO: SILBAR
1. Hago algo para distraerme (me
voy de compras, pinto, escribo,
hago crucigramas, etc.).
2. Salgo al cine, al teatro, etc.
3. Salgo a dar una vuelta.
4. Hago ejercicio o alguna
actividad física (deporte, baile,
etc.).
5. Viajo
6. Leo (cojo un libro o una
revista).
7. Hago algo útil (hago bricolage,
limpio la casa, ordeno mis cosas,
etc.).
8. Me pongo a trabajar.
9. Hago cosas para no pensar.
10. Salgo con amigos.
11. Hablo con personas que me
aconsejen y apoyen.
12. Busco la ayuda de un
experto.
13. Salgo a divertirme con otras
personas.
14. Intento no pensar.
15. Intento que la depresión pase
por sí sola con el tiempo.
16. Intento seguir como si no
pasara nada.
17. Busco una solución directa
del estado de ánimo.
18. Pienso en la causa del
problema para sentirme mejor.
19. Establezco un plan de
actividades.
20. Pienso qué harían otros en
un estado parecido.
A veces
lo hago
Lo hago
bastante
Lo hago
siempre
o casi
siempre
X
No me
sirve
para
sentirme
mejor
Me sirve
un poco
Me sirve
bastante
X
Me sirve
casi
siempre
- 16 -
Nunca o
casi
nunca
hago
esto
A veces
lo hago
Lo hago
bastante
Lo hago
siempre
o casi
siempre
No me
sirve
para
sentirme
mejor
Me sirve
un poco
Me sirve
bastante
Me sirve
casi
siempre
21. Tomo medicamentos
(tranquilizantes,antidepresivos,
etc.).
22. Como más de lo normal.
23. Tomo drogas como
marihuana, etc.
24. Tomo alguna bebida no
alcohólica (té, café, refrescos,
etc)
25. Me pongo a fumar.
26. Como más dulces.
27. Bebo alcohol.
28. Pongo la televisión, la radio,
el equipo de música, etc.
29. Rezo.
30. Me pongo a dormir.
31. Me ducho o me baño para
relajarme.
32. Me pongo a arreglarme
(vestirme bien, maquillarme, etc.)
para sentirme mejor.
33. Intento expresar mis
sentimientos.
34. Intento ocultar a los demás
mis sentimientos.
35. Lloro para aliviarme.
36. Descargo agresividad para
desahogarme.
37. Intento convencerme de que
no hay razón para estar
deprimido.
38. Intento sacar algo positivo de
lo que me pasa.
39. Me recreo en situaciones
imaginarias.
40. Busco el aspecto humorístico
de lo que está pasando.
41. Me doy ánimos a mí mismo.
¿Qué otras cosas hace Ud.
personalmente?:
42.
43.
44.
REFERENCIAS:
Vázquez, C. & Ring, J. (1996). Estrategias de afrontamiento ante la depresión: Un análisis de su
frecuencia y utilidad mediante el «Coping Inventory of Depression» (CID). Psicología Conductual, 4, 9-28.
- 17 16. Escala de Respuestas Rumiativas (Ruminative Responses Scale, RRS, NolenHoeksema, 2000).
Las personas piensan y hacen distintas cosas cuando se sienten tristes, deprimidas o abatidas.
Por favor lee cada una de las frases a continuación y rodea con un círculo si nunca, algunas
veces, a menudo o siempre piensas o actúas de esa manera cuando estás abatido, triste o
deprimido.
Por favor, indica lo que generalmente haces, no lo que crees que deberías hacer.
1 = Casi nunca
2 = Algunas veces
3 = A menudo
4 = Casi siempre
1. Piensas en lo solo/a que te sientes.
2. Piensas “No seré capaz de hacer mi trabajo/tarea si no soy
capaz de quitarme esto de encima”.
3. Piensas en tus sensaciones de fatiga y molestias.
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
4. Piensas en lo duro que te resulta concentrarte.
1
2
3
4
5. Piensas: “¿Qué he hecho yo para merecerme esto?
1
2
3
4
6. Piensas en lo pasivo/a y desmotivado/a que te sientes.
7. Analizas los sucesos recientes para entender porqué estás
deprimido.
8. Piensas acerca de cómo pareces no sentir ya nada.
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
9. Piensas “¿Por qué no puedo conseguir hacer las cosas?”.
1
2
3
4
10. Piensas “¿Por qué siempre reacciono de esta forma?”.
1
2
3
4
11. Te vas por ahí solo/a y piensas en por qué te sientes así.
1
2
3
4
12. Escribes lo que estás pensando y lo analizas.
13. Piensas acerca de una situación reciente, anhelando que
hubiera ido mejor.
14. Piensas: “No seré capaz de concentrarme si continúo
sintiéndome de esta manera”.
15. Piensas “Por qué tengo problemas que el resto de las
personas no tienen”.
16. Piensas: “¿Por qué no puedo controlar las cosas mejor?”
1
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2
3
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2
3
4
1
2
3
4
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2
3
4
17. Piensas en lo triste que te sientes.
18. Piensas sobre todos tus defectos, debilidades, fallos y
equivocaciones.
19. Piensas sobre cómo no te apetece hacer nada.
20. Analizas tu forma de ser para intentar comprender porqué
estás deprimido/a.
21. Te vas solo/a a algún sitio para pensar sobre cómo te
sientes.
22. Piensas en cómo estás de irritado contigo mismo/a.
1
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3
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2
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2
3
4
TRADUCCIÓN: Gonzalo Hervás y Carmelo Vázquez (En proceso de adaptación).
REFERENCIAS: Nolen-Hoeksema, S., Larson, J., y Greyson, (1999). Explaining the
gender difference in depressive symptoms. Journal of Personality and Social
Psychology, 77, 1061-1072.