colecistectomia laparos vs open - marcos velasco

HALLAZGOS PREOPERATORIOS QUE PREDICEN LA CONVERSIÓN DE UNA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN ABIERTA
Jeremy M. Lipman, MD, Jeffrey A. Claridge, MD, Manjunath Haridas, MBBS, Matthew D. Martin, BS,
David C. Yao, BS, Kevin L. Grimes, BS, and Mark A. Malangoni, MD, Cleveland, Ohio. PREOPERATIVE
FINDINGS PREDICTS CONVERSION FROM LAPAROSCOPIC TO OPEN CHOLECYSTECTOMY. (Surgery
2007; 142:556-65)
La cirugia laparoscópica se ha establecido como el procedimiento primario en la mayoría de los pacientes con
patología en vesicula biliar, y la conversión a cirugía abierta es ocasionalmente necesaria para evitar o reparar
lesiones, identificar de mejor manera las relaciones anatómicas o tratar de manera mas completa. La
conversión de cirugía laparoscópica en abierta ha demostrado incremento de la morbilidad de los pacientes,
infecciones pulmonares y del sitio de la herida quirúrgica. La habilidad para identificar el riesgo de cada
paciente puede basarse en un buen estudio preoperatorio, estadificacion del riesgo para la técnica quirúrgica,
la buena asignación del cirujano residente, brindando seguridad y tratando de minimizar el tiempo de
conversión, y ayudar si se permite en el preoperatorio, evaluar y decidir que técnica le tendrá mejores
beneficios al paciente. Anteriormente han existido ciertos estadificadores que no han resultado utiles, ya que
los factores a determinar son limitados, con variables objetivas. El propósito de este estudio es asegurar y
usar una evaluación creada y basada en datos preoperatorios, de forma objetiva y disponible en cualquier
momento para decidir la conversión de colecistectomía laparoscopia a cirugía abierta, esto con el fin de
brindar mayor seguridad al paciente y optimizar la eficiencia en la sala de operaciones.
El estudio se lleva a cabo de enero del 2000 a noviembre del 2005, en el Metro Health Medical Center,
incluyendo pacientes mayores de 18 años con colecistectomía por patología benigna de vesicula biliar, asi
como otros 16 parametros para evaluar al paciente, como lo son demografía, diagnosticos preoperatorios y de
patología, valores laboratoriales, imágenes sugerentes prequirurgcias y transquirirgicas, el año de graduado
del residente, complicaciones pre y post quirúrgicas, riesgo de el asa, comorbilidades, las horas que el
residente ha dedicado a estos procedimientos. Los pacientes fueron calsificados en colecistitis aguda o
crónica de acuerdo a los hallazgos patológicos. Además, fueron revisados todos los estudios preoperatorios
de acuerdo a los lineamientos del hospital. Se catalogaron a los pacientes como obesos y super obesos de
acuerdo a su IMC. Tambie´n se incluyeron diagnósticos asociados al momento de la colecistitis, como dm2,
falla cardiaca u otro. Las lesiones tomadas en cuenta para la evaluación, son lesión a la via biliar, lesión
intestinal, lesión vascular, uso de transfusiones, lesión hepática, re intervención y muerte. E4este estudio esta
basado en una p<0.05, comparaciones usando la X 2, y el uso de la T student.
De un total de 1421 pacientes de acuerdo a las características previamente mencionadas, a 1377 se les
realizo una colecistectomía laparoscópica, lo cual representa el 97%. El diagnostico de colecistitis crónica fue
encontrado en 1120 pacientes, lo cual representa un 81.3%, y correlacionaron patológicamente en el 94.6%,
en contraste con el diagnostico de colecistitis aguda, que relaciono con patología en tan solo 48.6%, de los
186 pacientes con hallazgos de colecistitis aguda, solo 81 (43.5%) presentaron leucocitosis, y 49 (26.3%)
presentaron además hallazgos ultrasonográficos de líquido pericolecistico, enfisema, o inflamación de la pared
vesicular >3mm. 112 pacientes (8.1%) requirieron conversión a cirugía abierta, siendo la justificación mas
frecuente la presencia de adherencias(n=39) , inflamación (n=36) y anatomía distorcionada (n=33).
Además, se demostró que hay variación según el genero del paciente. En personas masculinas, es mas
frecuente que presenten leucocitosis, niveles séricos bajos de albúmina, hallazgos ultrasonográficos como el
liquido pericolecistico, presencia de DM2, siendo estos hallazgos mas frecuentes también en cuadros agudos
de colecistitis. Existen también factores evaluados que no fueron significativos para la conversión de la cirugía
laparoscópica a abierta, como lo es la presencia de litiasis en ultrasonidos previo a la cirugía, obesidad,
cirugía abdominal previa, abuso de alcohol, EPOC, enfermedad hepática, pancreatitis o historia de cáncer.
Las lesiones transoperatorias solo suceden en el 1.3% e incluyen daño a la via biliar, lesión hepática. Lesión
intestinal y lesión vascular. La colangiografia se realizó en mas ocasiones en los pacientes a los que se hizo
conversión (27.7%). Se presentaron 5 muertes durante el estudio, 4 fueron de forma laparoscópica y 1 en
cirugía abierta.
En resumen, si el paciente presenta 2 factores de riesgo, como lo son DM2 y leucocitosis, el porcentaje de
conversión de laparoscópica a cirugía abierta es de 12.5%. ahora, si además, agregamos que el paciente es
masculino y que tiene niveles bajos de albúmina, el porcentaje se dispara hasta en un 21.1% de conversión. Y
si el paciente tiene mas de 5 factores de riesgo o mas, el porcentaje de conversión es hasta del 50%.
MARCOS ANTONIO VELASCO PEREZ RCG