Carillas, Facetas de Porcelana, Frentes Laminados

CARILLAS , FACETAS DE
PORCELANA,FRENTES
LAMINADOS o VENEERS
En los años treinta, el doctor Charles Pinkus,hablaba de “sonrisa
de Hollywood”,aludiendo a unas primeras facetas de porcelana que
colocaba provisionalmente sobre los dientes de los artistas durante los
rodajes de cine. En 1937 en la Reunión de la California State Dental
Association,Pinkus comento que el odontólogo medio pensaba siempre
en la función y muy poco en la estética; recalcando que nuestro
trabajo incidía en un área que marcaba el conjunto de la
personalidad y de la imagen exterior de un individuo; hecho
importante en la Sociedad actual donde el aspecto externo tenía un
papel preponderante.
En un principio era una técnica carisima que sólo podían permitírselo
gentes de alto poder adquisitivo.
Para su difusión fue preciso que consiguiéramos avances en la
Odontología adhesiva.
En 1955 Buonocore,desarrolla la técnica del grabado ácido del
esmalte; pero fueron necesarios casi 20 años para que fuese aceptada
por el conjunto de la Profesión. Este hecho, revoluciono la Odontología
y supuso el comienzo de la Odontología adhesiva.Desde 1985 la técnica
de carillas de porcelana, se emplea con éxito(Calamia).
El futuro de la Odontología restauradora está en la resistencia de los
adhesivos.Un adhesivo es un material que mantiene unidas las
superficies de dos materiales.
Puede producirse una unión química a nivel atómico o molecular o
bien que se produzca por sistemas mecánicos o micromecanicos.
Solemos hablar de Bonding para referirnos a la unión de ambos
sistemas.
El objetivo de la Odontología adhesiva es una adhesión combinada
fisicoquimica que conduzca a una unión entre el diente y el adhesivo a
través de:
-atracción electrostática, entre moléculas polarizadas(dipolos)
-enlaces de puente de hidrogeno
-enlaces químicos verdaderos(covalente o ionico)
Los enlaces de puentes de hidrogeno son muy inestables en un medio
acuoso.Por ello, debemos conseguir enlaces covalentes o ionicos que
son más estables.
El esmalte es una sustancia porosa y avital.Contiene 96% en
peso de apatita inorgánica y un 4% de una matriz de proteína y
agua.El esmalte es la sustancia más dura del cuerpo y posee una
estructura cristalina.Los cristales forman los denominados
prismas del esmalte(Schroedewr,1987).
En la superficie del esmalte hay una película compuesta por un
complejo de proteína,grasa e hidratos de carbono. Si se prepara el
esmalte se forma una capa de barrillo orgánico.
La adhesión requiere el pretratamiento de la superficie del
esmalte con ácido fosfórico al 15-40%, durante más de 15
segundos.
Con esto, conseguimos adhesión que resiste fuerzas de
tracción superiores a los 20Mpa.
Fusayama en 1977,defendio la técnica de grabado
total:mejoraban los valores de adhesión y la reacción de la
pulpa al material restaurador era menor.
Las irritaciones pulpares se reducían(Hieda,Inokosshi y
Fusayama(1980).
Esta técnica también ha sido preconizada y desarrollada por
Simonsen y Calamia(1983).
En nuestro país fue introducida en 1987 por
Torrella,Gascon,Castaner.
Kanca(1992),Paskley(1993) y Cox(1994) investigaron la
técnica del grabado total en la pulpa del macacus Rhresus, y
confirmaron los estudios previos de Fusayama:el grabado del
esmalte y dentina total,seguido de la colocación de un
imprimador y el sellado con un bonding es la mejor
protección para la pulpa.
Bertolotti la introdujo en EEUU.
La técnica del grabado total protege la pulpa,pues, tras
eliminar la capa de barrillo con un ácido
débil(acondicionador),la herida abierta queda sellada con la
aplicación de un primer o imprimador, generalmente una
resina hidrófila con un solvente, que suele ser un alcohol
volátil(etanol) o acetona( All-Bond2).Se introduce en la
superficie dentinaria húmeda, desplaza el líquido dentinario y
arrastra la resina hidrófila.Este proceso se conoce como
imprimación.
Es muy importante que antes de aplicar el bonding se evapore
el solvente del primer(esto se acelera con un chorro suave de
aire) ya que el solvente puede alterar la polimerización del
adhesivo.Por último para crear una capa híbrida se coloca y
polimeriza el adhesivo.el HEMA(hidroxietil-metacrilato) es
uno de los principales componentes de los modernos adhesivos
dentinarios (bonding).Con ello, se crea una superficie
dentinaria impregnada de resina(capa hibrida) que garantiza
un cierre óptimo de la herida dentinaria, es resistente al ácido
y evita la penetración de bacterias.
El grabado de la dentina elimina la capa de barrillo,
desmineraliza la superficie dentinaria y abre los túbulos
dentinarios.
Entonces, una resina sin relleno(adhesivo),puede penetrar en
los túbulos y unirse a su pared.
Este cierre hermético de la superficie dentinaria, no sólo
protege la pulpa,sino que al entremezclarse en los túbulos y
las estructuras colagenas,produce altos valores de adhesión.
En la dentina vital, la resina sólo puede penetrar hasta unos
10Mm en el interior de los túbulos dentinarios debido a la
resistencia de los odontoblastos.
Si la superficie se graba en exceso durante demasiado tiempo,
se reducen los valores de adhesión, pero no se observa
reacción pulpar(Inokoshi,1982,estudiando 224 y 213 casos).
ADHESIVOS DENTINARIOS DE QUINTA GENERACION:
Prime&Bond
Syntac Single-Component:
One-Step
Tenure Quick
Clearfil Liner Bond 2
Scothbond MP
Se recomienda poner dos capas consecutivas y entre ellas
secar y polimerizar cada vez.
En la actualidad han salido el Syntac Sprint sustituyendo al
Syntac Single component, y , Scothbond Uno que reemplaza
al Scothbond Multi Purpose.
Syntac: Primer:tetraetilenoglicoldimetracrilato, ácido maleico
en solución acuosa de acetona, Adhesivo:
polietilenoglicoldimetacrilato con glutaraldehido en solución
acuosa al 50%.
Aplicación:1) Primer 15 seg, secar con aire.
2) Adhesivo:aplicarlo 10 seg, secar con aire.
3) Heliobond, quitar con aire el sobrante
VENTAJAS DE LAS CARILLAS:
Las carillas son coronas parciales vestibulares.
En raras ocasiones conseguimos con las coronas una estética
tan perfecta como con las carillas. Siempre, la utilización de
un material restaurador de tipo cerámico va a ser superior a
una resina composite en la zona superficial en contacto con el
exterior. La textura de un material cerámico es superior a
una resina composite, ya que esta debe ser sometida a un
pulido, lo que entraña una habilidad manual que está en
función del operador.El glaseado de la cerámica proporciona
a nivel microscópico una superficie homogénea, sin
rugosidades,no retentiva,mientras que el composite,pese al
pulido, es de tipo rugoso y con capacidad de impregnación o
deterioro por elementos colorantes o por envejecimiento.El
color, la textura de la superficie, la caracterización individual
con tintes internos y externos, así como las correcciones de
color al cementar con colores de cementos especiales, el efecto
de lente de contacto, que hace que estas restauraciones sean
invisibles, todos estos factores hacen que la restauración sea
perfecta.
La cerámica proporciona una fluorescencia intrínseca, de la
cual carece el composite,
Las carillas de cerámica tienen un alto grado de estabilidad
del color y gran resistencia a la abrasión.
En la elaboración de carillas se puede hacer fácilmente un
gradiente de color que semeje a un diente natural, al integrar
los diferentes tipos de cerámica por estratos, En la
elaboración de composites se puede obtener un resultado
similar, si se efectúa la polimerización por capas, pero con
resultados inferiores.Con las nuevas técnicas de cementado, el
riesgo de rotura es incluso menor que en las coronas
ceramometalicas o de cerámica pura.
La nueva generación de adhesivos dentales y los materiales
de cementado permiten ampliar las indicaciones de las
carillas.Ya no es necesario que todos los límites estén en
esmalte. La resistencia de la unión de la porcelana grabada y
silanizada adherida con los nuevos materiales de cementado a
la dentina y esmalte de la superficie del diente abre una nueva
era. Los valores de adhesión de la porcelana grabada con
cementos de composite son tan altos como la unión de
composites con el esmalte grabado.
A ello contribuye que el coeficiente de expansión térmica de
las carillas es comparable con el de la estructura dental sana.
Ninguna restauración es tan estable y duradera.Esto es
increíble, pues la carilla antes de cementarla es tremedamente
fragil,pero cuando aplicamos la técnica adhesiva, obtiene
una resistencia muy alta a la flexión y a la tracción.
Por otro lado no es preciso esconder los márgenes de la carilla
subgingivalmente, ya que al ser invisibles pueden acabar
supra o ligeramente subgingival y están sellados con un
cemento de composite insoluble, por lo que la salud gingival
suele afectarse menos que en las coronas. Pero debemos ser
muy exigentes con el acabado de los márgenes de las
carillas.La utilización de cerámica a nivel marginal permite
unos ajustes excelentes sobre las líneas de terminación y
reduce el contacto del tejido gingival con la resina composite
lo que favorece una buena salud de los mismos. Por ello, la
respuesta de los tejidos gingivales es siempre superior a la de
las resinas composites o a las restauraciones ceramometalicas.
Las actuales técnicas de los frentes laminados permite ajustes
inferiores a los 30 micrómetros garantizando el sello
marginal.
INCOVENIENTES:
-Irreversibilidad
-el cementado es un acto que implica mucho tiempo
-gran laboriosidad en el laboratorio, lo que implica altos
costes.
INDICACIONES:
1)Alteraciones del color de los dientes:
-endodoncias
-tetraciclinas
-fluorosis
-hipocalcificaciones
2)alteraciones en la forma:
-hipoplasias: conoides..etc
3) agenesia de dientes
4)Alteraciones en la posición de los dientes en la arcada.
5)maloclusiones dentarias
6)diastemas
7)Fracturas del tercio incisal
8) restauraciones en cara vestibular con compromiso estético.
9) envejecimiento y desgaste fisiológico
10) patrones de desgaste
¡!) recubrimientos oclusales e incisales en dientes anteriores y
posteriores erosionados por ácidos( bulimia, anorexia)
12) Sobremordida con o sin resalte
13) en incisivos inferiores en lugar de coronas
CONTRAINDICACIONES:
-1)Alteraciones del esmalte:
-poca superficie
-inadecuado patrón de grabado
-bruxismo extremo
-incisivos con restauraciones de composite muy extensas y
alto grado de destrucción
2)Higiene oral incorrecta
3)Alteraciones esqueléticas intermaxilares
–mordidas cruzadas anteriores no funcionales
-presencia de grandes diastemas en sector anterior.
4) Respiradores bucales
5) Practica de deportes de contacto
6) Policaries.
PROCEDIMIENTO CLÍNICO:
1) Determinar la causa de las alteraciones de los dientes
anteriores:.fármacos, factores
nutricionales,parafunciones,habitos.Hacer consciente al
paciente de ellos y anotarlos en la ficha clínica.Los
alimentos ácidos alteran la superficie de la cerámica.
2) Higiene bucal:se impartirán instrucciones de higiene bucal
antes de iniciar el tratamiento.
3) Después de una profilaxis meticulosa se determinara el
color de los dientes y anotamos el color que el paciente
prefiere.
4) Tomar registros fotográficos y radiograficos.
5) Modelos de estudio. Si precisamos cambiar formas o
longitud de los dientes o cerrar diastemas importantes, es
conveniente realizar un encerado diagnostico, que facilita el
entendimiento entre laboratorio ,paciente y dentista.
6) Preparación de las carillas: labor muy sencilla.
Se eliminan unos 0.5-0.7 mm de toda la superficie vestibular.
Si lo que pretendemos es cambiar moderadamente la
saturación del diente, pasando de un A4 a un A2, con
reducciones del 0.3 mm es suficiente, pero si queremos pasar
radicalmente de un A4 a un A1 o cambiar de color precisamos
unos 0.5 mm como mínimo,sobre todo a nivel central, pues a
nivel cervical eliminaríamos todo el esmalte.El margen de
terminación cervical debe ser un chamfer suave, de unos 0.5
mm de profundidad. Es importante llegar lo más proximal
posible hasta el punto de contacto. Los rebordes incisales se
recortan entre 1 y 1.5 mm. El acabado palatino debe ser un
chamfer amplio.
Tenemos que crear suficiente espacio para la porcelana,
esconder los márgenes de la preparación, no crear zonas
retentivas, crear una vía de inserción definida.En tinciones
muy marcadas hay que recubrir con masas opacas de dentina
y/o cementos opacificadores, y crear un espacio adicional de
unos 2mm.
Para comenzar la preparación debemos poner un poco de
anestesia y colocar hilo retractor,que se deja en posición hasta
después de tomar las impresiones. Gracias al hilo es posible
una preparación ligeramente subgingival.Realizamos
reducción labial de 0.5 mm, extensión próxima con un
chamfer, acabado en la zona interproximal no visible, sin
abrir el punto de contacto.Se hace acabado cervical con un
chamfer de 0.5 mm y se acortan los rebordes incisales en 1-1.5
mm y chamfer palatino.
Existen set de fresas especiales para carillas, pero una simple
fresa ligeramente cónica y con punta redondeada es
suficiente para la preparación. Debe ser de grano normal.No
debemos alisar la superficie, ya que estas rugosidades
aumentan la retención en el cementado.
Set como el Laminate Veneer System,set4151(Brasseler) son
interesantes, con una secuencia de fresas que nos van
marcando la profundidad de trabajo:
La LVS-1: reducción de 0.5 mm
La LVS-2: reducción de 3 mm
Se homogeneiza con la LVS-3
La reducción incisal se hace con la LVS-3
El acabado de la línea de terminación se realiza con la LVS-3
El riesgo de desprendimiento de la carilla es de un 13%
cuando no se abarca los rebordes incisales, por ello es
absolutamente indispensable reducir los rebordes incisales
entre 1-1.5 mm aproximadamente. A continuación se prepara
un chamfer lingual.
TOMA DE IMPRESIONES:
Poner nuevo hilo de retracción.
Se recomienda silicona de adición o poliéter.Los hidrocoloides
no se comportan bien,pués no tienen resistencia al desgarro.
Si se trata de una o dos carillas puede servir una cubeta
Triple –Tray(Premier) con la que se puede tomar una
impresión simultanea de la arcada superior e inferior.La
toma de impresiones con cubetas normales también da buenos
resultados.
PRUEBA Y CORRECCIÓN DE COLOR:
Es quizás una de las partes más importantes del
tratamiento,pués aquí podemos hacer pequeñas correcciones
del color.A veces hay que corregir algo de la forma o repetir
la restauración.
No podemos cementarlas provisionalmente,ni hacer
correcciones después de cementar.
El cementado es la parte más complicada y aquí el paciente
debe estar relajado y no tener reacciones incontroladas.
Limpiamos la superficie con piedra pómez fina y copa de
goma, y se separan los espacios interproximales con tiras de
diamante.Colocamos el hilo de retracción.
Humedecemos un poco la carilla internamente y la superficie
del diente y comprobamos el color con la luz y sin la luz de la
lámpara.
Podemos probar las carillas con glicerina y agua o con pastas
de Try-in. Si el color es correcto cementamos con un cemento
transparente.Si necesitamos pequeños cambios en las
formas,retallamos después de cementar.
Si precisamos cambios ligeros de color, podemos lograrlo con
los cementos.Con las pasta try-in podemos corregir el valor y
el tono del color, viendo si precisamos colores
cálidos(amarillos) o colores fríos(blancos).
Con tintes de cerámica fotopolimerizables(Orbit LC) se
aplican tinciones individuales y se llevan al horno.Es
fundamental que el maquillaje y el glaseado se lleven a horno
separadamente,pues esto eleva considerablemente la duración
del color.
En la consulta podemos aplicar tintes u opaquers para
enmascarar ligeros problemas de color(Cosmedent):violetas o
translúcidos en incisal y en interproximales,yellow o amarillos
en zona cervical, blancos en zona central...etc.
La carilla llega del laboratorio lavada y con aplicación de
ácido fluorhidrico al 10%.
Al llegar a la consulta la carilla debe ser tratada con mucho
cuidado,pués es su etapa más frágil, Debe ser almacenada en
cajas especiales con algodones o esponjas suaves y debemos
mantenerla alejada de la luz.
Cuando vayamos a cementarla,la tratamos internamente con
silanos(algunas casas utilizan antes el acondicionador de
porcelana,como Dentmat:porcelain conditioner),aplicando
dos o tres capas de silano.Ya tenemos la carilla lista para
cementar,hasta su colocación la tendremos aislada de la luz.
Preparación del diente: tratamos con grabado total mediante
ácido fosfórico al 35% durante 15 segundos; lavamos y
secamos ligeramente el diente.Aplicamos ahora un adhesivo
dentinario(imprimador y adhesivo):adhesivo de 5ª generación
o Scotchbond MP.
En el interior de la carilla también aplicamos bonding y se
echa aire suave.Aplicamos el cemento composite elegido y
colocamos la carilla en posición presionando
ligeramente,existen instrumentos para ayudar a posicionar la
carilla que vienen con esponjitas de un sólo uso,o podemos
usar bastoncillos de algodón. Antes de polimerizar
comprobamos la situación con un espejo bucal y un
explorador. Polimerizamos 10 segundos y retiramos antes los
excesos,con hilo dental,limas interproximales finas y bisturis
del 12 B.
Una vez quitadas las rebabas y excesos de composite
proseguimos la polimerización por zonas:cervical,incisal y
palatino-linguoincisal,1 minuto cada vez.Al final hacemos una
polimerización intensiva de todas las carillas,unos 3 minutos
por carilla.Personalmente,prefiero la lámpara Demetron con
puntal ancho,pues tiene una intensidad alta y no se recalienta.
Si queremos cementar varias carillas a la vez,es recomendable
empezar por los incisivos centrales,luego laterales,caninos y
premolares.
Acabado y pulido:Se eliminan los excesos de cemento con una
fresa de metal,que no corta en la punta.Usamos después fresas
de metal para pulir. Aplicamos tiras interproximales finas.En
la zona lingual o palatina usamos una fresa de bala de
pulido.También son útiles las fresas de Arkansas y las gomas
de pulido para cerámica.
Finalmente utilizo discos cosmedent de alto pulido en color
azul y de terciopelo malva.
Corregimos la oclusión.Debemos citar al paciente al cabo de
una o dos semanas para terminar el pulido,pues la tarea de
cementar agota mucho la visión y si intensificamos nuestro
trabajo podemos cometer errores.En esta segunda sesión se
refina el pulido final.
HIGIENE BUCODENTAL EN LAS
RESTAURACIONES ESTETICAS:FASE DE
MANTENIMIENTO:
Todo el personal de la clínica dental debe conocer los sistemas
de mantenimiento en pacientes portadores de restauraciones
estéticas.
El raspado manual daña en menor medida que el
ultrasonidos,pero debemos ver claramente el margen de la
restauración,para dirigir la cureta paralelamente al margen
de la restauración; es decir movimiento horizontal.Las
curetas Gracey están recomendadas.
Si los ultrasonidos no se manejan prudentemente pueden
producir desprendimientos de la cerámica,,abrasión de los
composites, aumento de rugosidad superficial de las
restauraciones y destrucción de la unión entre dienterestauración.
Por ello, los pacientes portadores de restauraciones estéticas
deben ser instruidos en la necesidad de acudir con más
frecuencia a citas de profilaxis, para evitar sesiones
maratonianas de extracción de cálculos endurecidos o
métodos más agresivos de limpieza bucodental.
Los aparatos de aire a chorro(cavijet,Prophyjet,Air-Flow) son
fantásticos para eliminar manchas,pero no debemos
utilizarlos en la proximidad de restauraciones estéticas por su
poder abrasivo deben limitarse a las superficies dentales
naturales.Destruyen el glaseado de la cerámica.
Para pulir y eliminar tinciones podemos emplear cepillos y
copas de goma con pasta de profilaxis, pero deben ser gomas
suaves y cepillos no muy duros.
Los reveladores de placa pueden teñir los márgenes de las
restauraciones
Las pastas de limpieza no pueden ser muy abrasivas, se
recomiendan: Proxyt, Pasta CCS:RDA 40
Debemos emplear fluoruro de sodio neutro y evitar fluoruro
de estaño y de aminas, ya que pueden grabar la superficie de
las restauraciones. Si aplicamos con frecuencia fluoruros y
ácidos de amina o de estaño en una veneer de IPS-Empress,
cuya superficie se ha pintado, la superficie de la cerámica
puede perder color. Fluoruros neutros como: Gel de Blend-AMed, enjuague dental Oral B, ó ACT.
El cepillo de dientes debe ser suave,o recomendar el cepillo
eléctrico con penachos blandos y rotatorios.
Los dentífricos en gel son menos abrasivos que las pastas. Se
deben evitar pastas con fluoruro de estaño, pues producen
tinciones, y las pastas blanqueantes suelen ser más agresivas.
En cuanto a los colutorios, debemos evitar el contenido en
alcohol, pues con el tiempo producen ablandamiento de las
resinas. También debemos tener precaución con la
clorhexidina, por las tinciones que produce. Si se tiene que
usar, mejor en gel.Los colutorios no deben tener ni
digluconato de clorhexidina, ni fluoruro de zinc.Puede ser
recomendable el Perio-Gard,el Odol-Med junior.
Se puede utilizar irrigadores bucales, siempre que no
pongamos sustancias agresivas; la seda y los cepillos
interproximales también se pueden usar, pero los palillos no
son recomendables.
Los pacientes fumadores deben acudir más frecuentemente a
revisiones.
Debemos controlar los hábitos dentarios y las parafunciones.
Puede ser preciso el uso de férulas de descarga.
INDICACIONES:
CONTRAINDICACIONES:
Inlays/onlays
Disfunciones por ejemplo: bruxismo
Coronas completas anteriores
y premolares
Coronas clínicas cortas
Carillas
Cámaras pulpares grandes o inmaduras
Relaciones oclusales anormales
Enfermedad periodontal existente
Preparación para Incrustaciones y Onlays
Preparación de Coronas Anteriores Completas
Preparación para un Premolar Completo
Preparación para Carillas
Cementación:
Las restauraciones Finesse All Ceramic requieren de un simple protocolo clínico. Prov
técnico con el color del diente preparado, así como el color final requerido para la
restauración, asegurará el resultado deseado y simplificará la cementación. Seleccione
resina de cementación de curado dual o fotocurable y un sistema de adhesión (por ejem
Calibra® cemento de resina y Prime & Bond® NT™ Sistema de Adhesión dental) Sig
siempre las instrucciones del fabricante.
Puede usar la técnica abreviada siguiente:
PASO 1: Remueva el provisional, limpie y seque el sitio
perfectamente
PASO 2: Verifique el ajuste de la restauración
utilizando una pasta de pruebas o glicerina
PASO 3: Aísle el diente preparado con un dique de
hule y grapa
PASO 4: Aplique y fotocure el adhesivo Prime &
Bond® NT™
PASO 5: Aplique en las superficies internas de la
restauración el agente silano
PASO 6: Aplique una capa de la resina de
cementación Calibra® en la cara interna de la
restauración.
PASO 7: Coloque la restauración en su sitio y
remueva los excedentes de cemento
PASO 8: Fotocure la restauración completa en todas
sus superficies
PASO 9: Ajuste y termine con fresas de diamante
fino y discos o puntas de pulido