Planilla de Registro de Información

N° de solicitud
REGISTRO DE INFORMACIÓN
INFORMACIÓN DE LA SOLICITUD
El caso corresponde al Banco de Venezuela, S.A.
Tipo de caso:
Queja
Sugerencia
Si
Petición
Denuncia
No
Tipo de persona
Cliente del Banco
Jurídica
Natural
Especifique:
Si
Fecha de la solicitud
No
INFORMACIÓN PERSONA NATURAL
Nombres
Apellidos
C.I./ Pasaporte/ R.I.F
V
Edad
Nacionalidad
Teléfono de habitación:
Estado civil
Teléfono de oficina
Avenida o calle:
Teléfono celular:
Edificio o casa:
P
Correo electrónico:
Piso:
Ciudad:
Municipio:
E
Profesión u oficio
N° de apto. / casa
Estado:
Urbanización:
Parroquia:
País:
Código postal:
INFORMACIÓN PERSONA JURÍDICA
Razón social
N° de Registro de Información Fiscal (R.I.F.)
Actividad económica a la que se dedica la empresa / institución / otros
Fax
Teléfonos de la empresa / institución / otros
Avenida o calle:
Edificio o casa:
Piso:
N° de apto. / oficina
Estado:
Ciudad:
Municipio:
Correo electrónico:
Urbanización:
Parroquia:
País:
Código postal:
DECLARACIÓN DEL CIUDADANO(A) O REPRESENTANTE
(DESCRIBA LA IRREGULARIDAD PRESENTADA, INDIQUE LA FECHA DE LA OCURRENCIA / NOMBRE DEL RESPONSABLE /
AGENCIA O UNIDAD (DEL BANCO), ENTE U ORGANISMO)
INDIQUE LOS DOCUMENTOS ENTREGADOS
Toda solicitud debe venir acompañada de la copia del documento de identidad del Ciudadano(a) solicitante en caso de Persona Natural o Registro de Información Fiscal (R.I.F.) en caso de Persona Jurídica, Carta de Exposición de
Motivo (para denuncia o peticiones) y Presupuestos (en caso de peticiones).
En caso de entregar documentos adicionales, favor indicar los mismos:
1)
2)
3)
En la ciudad de
Firma
del Ciudadano(a) o Representante
APE.199 (01-12)
, a los
Recibido por:
Oficina de Atención Cliudadana
días
Fecha de recepción
del año
Firma y sello