Resolución encuesta. Casos clínicos

CÁNCER DE CÉRVIX. ACTUALIZACIÓN EN
PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA:
APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.
Pérez Emilia, Calderón Rodriguez Mª Angeles, Sánchez Gila Mª del Mar.
EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS SOBRE PREVENCION DEL CÁNCER
DE CERVIX: RESOLUCIÓN DEL CUESTIONARIO Y RESUMEN DE LA
EVIDENCIA.
1. ¿Cuáles de los siguientes factores intervienen en la carcinogénesis
cervical?
a. Nuliparidad
b. Obesidad
c. Hábito tabáquico
d. Circuncisión masculina
e. Ser portadora de DIU
En la infección por VPH y el consiguiente proceso de carcinogénesis
asociado influyen una serie de factores y cofactores, algunos de los cuales
favorecen la regresión de la enfermedad mientras que otros modulan la
progresión de la misma. Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad
de adquirir e infectarse por VPH son una edad temprana en el inicio de las
primeras relaciones sexuales y el número de parejas sexuales a lo largo de la
vida. El uso sistemático del condón y la circuncisión masculina se han
identificado como factores que lo disminuyen1.
Aunque la infección por VPH es muy frecuente en la población, la
mayoría la aclaran y no progresan a cáncer de cérvix. Por lo tanto, es
necesario que otros cofactores intervengan en el proceso de carcinogénesis
cervical
una
vez
establecida
la
infección.
Entre
los
cofactores
medioambientales se encuentran el uso prolongado de anticonceptivos
hormonales,
hábito
tabáquico,
alta
paridad
y
coinfección
con
otras
enfermedades de transmisión sexual2.
2. Las razones que justifican la utilización clínica de los test de HPV
son:
a. En la práctica clínica no hay cánceres VPH-AR negativos.
b. Es necesaria la persistencia del VPH-AR para el desarrollo y
mantenimiento de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) y su
progresión a cáncer invasor
c. La CIN 2/3 VPH-AR + es el precursor del cáncer cervical.
d. Todas son correctas
e. La opción “a” es falsa.
La infección persistente por VPHs de alto riesgo es responsable del 99,8%
de los cánceres de cuello de útero, así como de fracciones variables de los
cánceres de vagina, vulva, ano, pene, cavidad oral y orofaringe. La infección
persistente por genotipos de alto riesgo es un paso necesario en la
carcinogénesis cervical. La persistencia de infección cervical por VPH de AR
durante un año multiplica por tres el riesgo relativo de desarrollar una lesión de
alto grado3.
Biológicamente las lesiones de CIN-2 y 3 son lesiones pre-neoplásicas con
un alto riesgo de progresar a carcinoma invasor y por tanto, tributarias de
tratamiento. Por el contrario, las lesiones de CIN-1 con mucha frecuencia
constituyen la expresión de una infección transitoria producida por el VPH con
una tasa de regresión espontánea del 60-80%.
3. En mujeres que han sido tratadas por neoplasia del tracto genital
inferior…
a. La vacuna VPH está contraindicada.
b. En estas mujeres la vacuna tetravalente ha demostrado prevenir
eficazmente la recidiva y/o segunda lesión.
c. No sería necesario vacunar a este grupo de mujeres puesto que
tienen inmunidad natural al VPH.
d. Ninguna es correcta
Gardasil® presenta un 47% de eficacia en evitar recurrencias o segundas
lesiones por cualquier tipo de VPH en mujeres con antecedente de tratamiento
de CIN 1+ y del 79% con antecedente de tratamiento de VIN, VaIN o verrugas
genitales por tipos vacunales.4
4. Una mujer con citología y prueba del VPH negativas puede ser
controlada con seguridad:
a. Cada año
b. Cada tres años
c. Cada cinco años
d. Cada año durante dos años y si ambas negativas cada tres años.
La utilización conjunta de la prueba de VPH y la citología en el cribado tiene
su justificación en el elevado valor predictivo negativo. Las mujeres negativas
para ambas tienen un riesgo inferior a 1 entre 1.000 de estar afectadas de un
CIN 2+ no detectado. El coste que significa añadir la prueba de VPH a un
programa de cribado se compensa mediante el incremento del intervalo de
cribado que puede espaciarse con seguridad entre los casos negativos a 5
años5.
5. Respecto a las vacunas del VPH es falso que:
a. Su perfil de seguridad es similar al de otras vacunas de uso
rutinario
b. La pauta vacunal es de tres dosis
c. Pueden administrarse en personas previamente expuestas al
VPH.
d. Deparan una respuesta inmune similar a la infección natural.
e. No se ha establecido, por el momento, la potencial necesidad de
dosis de recuerdo
Los títulos de anticuerpos obtenidos por las dos vacunas disponibles
permanecen muy por encima de los obtenidos en la infección natural durante al
menos 20 años. En definitiva, la baja intensidad de la respuesta inmune ante la
infección VPH explica que algunas mujeres no adquieran protección frente a
nuevas infecciones. Incluso las mujeres con mejor respuesta (mayores títulos
de anticuerpos), no presentan una protección natural total, aunque sí
sustancial, frente a reinfecciones por los mismos tipos virales6. El hecho de que
la respuesta inmune a la infección natural no ofrezca protección de por vida
tiene importantes implicaciones a la hora de recomendar la vacunación de las
mujeres previamente expuestas al VPH, independientemente de su edad.
6. ¿Cuándo se debe hacer un test de VPH en programas de cribado
en las mujeres menores de 30 años?
a. Anualmente en mujeres de riesgo
b. Nunca
c. Cada tres años
d. Con citología negativa, cada 5 años
e. Cuando se informe una citología de H-SIL
Teniendo en cuenta la baja especificidad del test VPH para CIN2+ en las
mujeres jóvenes, su empleo en cribado no debe hacerse antes de los 30 años.
En cambio, a partir de los 35 años el test VPH se ha mostrado más específico
que el cribado convencional, lo que permite disminuir el número de
colposcopias y pruebas de seguimiento7.
Dentro del protocolo de cribado, el test de VPH se emplea también en la
selección de conducta en citologías ASC-US a partir de 21 años y en la
selección de citologías LSIL en la menopausia. En test de VPH no tiene
indicación como estudio de selección en las citologías de ASC-H, HSIL, ACG ni
AIS, pues todas ellas se deben remitir a colposcopia8.
7. ¿Es útil la serología para valorar la indicación de vacunación en
mujeres que han estado en contacto con el virus?
a. No está indicado/ no disponible
b. El beneficio es marginal
c. Está indicada siempre
d. Está indicada si la paciente estuvo en contacto con algún serotipo
incluido en la vacuna
Una reciente publicación detalla la eficacia vacunal de la vacuna VPH16/18 AS04 (estudio PATRICIA) entre las mujeres con contacto viral previo
(seropositivas) y sin infección actual (ADN negativas). La eficacia vacunal en la
prevención de CIN-1+ y CIN-2+ en este subgrupo, aunque discretamente más
reducida que entre las mujeres seronegativas, sigue siendo superior al 87%.
Este estudio también confirma que las mujeres ADN+ para un tipo vacunal
mantienen toda la eficacia frente al otro tipo vacunal9.
La mayoría de mujeres aclara las infecciones y menos de la mitad
presenta anticuerpos detectables. Además, no existen pruebas serológicas
aplicables en la práctica clínica asistencial.
8. En pacientes con lesión cervical, ¿en qué momento sería mejor
administrar la vacuna?
a. Al diagnosticarla
b. Inmediatamente tras el tratamiento
c. En el seguimiento (tras comprobar resolución)
d. Cualquier momento es bueno, pues no interfiere en el diagnóstico,
tratamiento ni seguimiento de las lesiones cervicales.
Hay ciertas evidencias de que la vacunación en mujeres sometidas a
tratamiento de lesiones cervicales reduce el riesgo de segundas lesiones. Las
mujeres con lesiones cervicales tratadas constituyen un grupo especialmente
susceptible de desarrollar nuevas lesiones e incluso cáncer cervical. En cuanto
al
momento
idóneo
de
administración
de
la
vacuna
en
mujeres
diagnosticadas/tratadas de lesiones cervicales, no se dispone de datos
específicos al respecto. Con criterio vacunológico parece recomendable
administrar la vacuna lo antes posible. No hay indicios de que la vacunación
precoz pueda perjudicar la eficacia y seguridad de la vacuna ni el resultado del
tratamiento10.
9. Para los resultados citológicos anormales en mujeres menores de
21 años se recomienda fundamentalmente…
a. Realizar una colposcopia
b. Repetir la citología en 3 meses
c. Repetir la citología en 12 meses
d. Realizar test de VPH
En menores de 21 años está indicado un seguimiento citológico en el caso
de lesiones ASC-US y LSIL, a los 12 meses, ya que a esta edad la anomalía
citológica es expresión de una infección VPH
mayormente transitorias. Si
ambas citologías son negativas, se devuelve a la mujer al programa de cribado.
Otra citología con resultado ASC-US, LSIL o más avanzada obliga a remitir a la
paciente a colposcopia11.
10. Por el momento, la vacuna del VPH no debe ser empleada en:
a. Personas con infección por el VIH
b. Mujeres mayores de 26 años
c. Mujeres tratadas anteriormente (conización) por lesiones CIN 2/3.
d. Mujeres embarazadas
No se dispone de datos suficientes para indicar la vacunación durante el
embarazo, por lo que hoy en día se recomienda descartar el embarazo antes
del inicio de la vacunación, y evitar el embarazo o utilizar métodos
anticonceptivos hasta un mes después de la tercera dosis12.
CASOS CLÍNICOS
• Caso 1: CIN y embarazo
Paciente de 35 años. Antecedentes familiares y personales sin interés. No
fumadora ni bebedora. Inicio de las relaciones sexuales a los 21 años.
Nuligesta. Se hallaba gestante de 29 semanas cuando consultó en urgencias
por dispareunia y leucorrea sanguinolenta de un mes de evolución.
A la exploración con espéculo presentaba un cérvix con eritroplasia
periorificial muy friable y sangrante al roce. La citología cervical era compatible
con H-SIL.
Hallazgos colposcópicos: epitelio escamoso original trófico, sin ectopia del
epitelio columnar. Zona de transformación (ZT) avanzada, tipo 3 con unión
escamosa-columnar (UEC) no visible, hasta endocérvix. Colposcopia no
satisfactoria. Múltiples úlceras en labio anterior y posterior de cérvix de
superficie irregular y borde difuso, con zonas yodo negativas netas en test de
Schiller y punteado invertido VPH compatible. Se cataloga como ZT anormal
con cambios mayores.
Se tomaron dos biopsias: a) a las 11 horarias sobre zona de mosaico
irregular y epitelio acetoblanco denso y b) a las 1 horarias sobre zona de
erosión cervical. Estudio anatomo-patológico (AP): a) Epitelio escamoso
acantósico con signos de infección por HPV b) NO valorable.
Se diagnostica como: Lesión intraepitelial escamosa cervical de bajo
grado (LSIL) con discordancia cito-colpo-histológica. Se indica conducta
expectante.
La paciente continuó con su gestación dando a luz a un niño sano en la
semana 40 de gestación. Tras el parto y pasados 6 meses de la primera visita,
se revalora mediante estudio colposcópico con reducción significativa de las
lesiones y con cambios menores. La citología fue negativa. A los 12 meses se
realiza citología y test de VPH que fueron ambas negativas, por lo que la
paciente es dada de alta en la Unidad de Tracto Genital Inferior.
Discusión
La incidencia de cáncer de cuello de útero en la gestación es baja,
alrededor de 0,45 por cada 1.000 embarazos. Las manifestaciones clínicas
más frecuentes son: sangrado genital (63%), dolor pélvico y sangrado
poscoital. Estas manifestaciones son relativamente frecuentes en un embarazo
no complicado, lo que puede conducir a posibles retrasos en el diagnóstico. Por
tanto, todo sangrado vaginal o lesión cervical sospechosa debe de ser
cuidadosamente estudiada y biopsiada13.
En la mayoría de los casos, la citología cervico-vaginal es el medio
diagnóstico. El embarazo es un momento ideal para el cribado por el acceso y
la aceptación de la embarazada a esta prestación. A pesar de que la fiabilidad
de la citología es igual a la de fuera del embarazo, es más difícil su
interpretación y el citólogo debe de conocer el estado gestacional.
En todos los frotis anormales está indicada la realización de una
colposcopia y biopsias dirigidas que conllevan un riesgo muy escaso, 1,3% de
sangrados que ceden con compresión o taponamiento14. En el embarazo está
contraindicado el legrado endocervical por el riesgo de rotura prematura de
membranas13.
El objetivo principal de la colposcopia durante la gestación es excluir la
enfermedad invasiva y en caso de lesión premaligna adoptar una conducta
conservadora hasta después del parto como en el presente caso clínico.
Las áreas colposcópicas anormales debidas a las lesiones de CIN
presentan los mismos patrones que en las mujeres no embarazadas pero con
cambios mucho más exagerados.
El manejo terapéutico de la enfermedad depende de la edad gestacional en
el momento del diagnóstico, el estadio y el tamaño de la lesión y los deseos de
la paciente sobre la gestación y la futura fertilidad. Todos los autores coinciden
en que ni la evolución de la enfermedad ni la supervivencia maternas se ven
afectadas por el embarazo y que el cáncer de cérvix no parece influir
negativamente sobre éste.
• Caso 2: Verrugas genitales.
Paciente de 22 años. Diagnosticada de Linfoma de Hodgkin en tratamiento
con quimioterapia, y trasplantada de médula hacía cuatro meses. Nuligesta, no
fumadora ni bebedora. Empleaba el preservativo como método anticonceptivo
habitual. Edad del primer coito a los 18 años. Presentaba verrugas anales
desde hacía un año. En consulta de ginecología se realiza citología compatible
con Lesión intraepitelial de bajo grado (L-SIL) y genotipado del HPV con PCR
de consenso que identifica 2 genotipos de alto riesgo (33,59) y 1 genotipo de
bajo riesgo (11); por lo que es remitida a la Unidad de Tracto Genital Inferior.
A la exploración presentaba una vagina de características normales. A la
vulvoscopia
se
identificaban
múltiples
lesiones
exofíticas
verrugosas
queratósicas distribuidas por tercio inferior de ambos labios mayores, horquilla
perineal y región anal. Test de Collins negativo. Se catalogan como
condilomatosis florida vulvo-perineal. El estudio se completa con la realización
de colposcopia: ectopia media con epitelio escamoso original trófico ZT
avanzada de tipo 1 (en ectocérvix). Punteado micropapilar a las 1 horarias de
superficie lisa y borde regular, que con el test de Schiller se muestra como un
área yodo negativa neta.
Se diagnostica como ectopia papilar con ZT anormal con cambios menores
e infección clínica por VPH (condilomas vulvo-perineales). Se toma una biopsia
de la lesión cervical descrita con resultado AP compatible con epitelio
escamoso metaplásico con acantosis y con halos perinucleares.
Se prescribe Imiquimod para el tratamiento de las verrugas genitales (VG)
con una respuesta parcial al tratamiento. Se recomienda la vacunación con
Gardasil®. En la revisión al año se realiza citología y test de VPH siendo
ambos negativos con desaparición completa de las lesiones vulvares, por lo
que es dada de alta.
Discusión
Nueve de cada diez verrugas genitales están causadas por los tipos 6 y
11 del VPH, pero en uno de cada tres casos se asocia a la presencia de tipos
de alto riesgo, lo que explica que en un porcentaje no pequeño de casos las
mujeres con VG presenten de forma sincrónica o metacrónica una neoplasia
intraepitelial de tracto genital inferior. En consecuencia, es obligado a realizar
una exploración exhaustiva de vagina y cérvix, incluyendo zona perineal y anal,
a la búsqueda de lesiones VPH asociadas en estas localizaciones, antes de
plantear el tratamiento de las VG¡Error! Marcador no definido..
Las opciones de tratamiento de las VG son múltiples. La elección de una
u otra dependerá de la disponibilidad, de la experiencia de quien la aplique y de
la severidad (extensión, número) del cuadro verrucoso. El porcentaje de
resolución usando cualquier técnica en el primer abordaje terapéutico se sitúa
en torno al 60%, lo que obliga a establecer un programa riguroso de
seguimiento post-tratamiento.
En mujeres con evidencia de infección por VPH, la vacunación con
Gardasil® ha sido 100% eficaz en prevenir CIN 2-3 o AIS incidente causados
por el tipo o los tipos de VPH a los que la mujer era negativa al entrar en el
estudio. La eficacia en prevenir lesiones vulvares y vaginales ha sido del 94%.
Así mismo, la vacuna tetravalente presenta un 79% de eficacia en evitar
recurrencia o segundas lesiones por cualquier tipo de VPH en mujeres con
antecedente de
tratamiento de VIN, VaIN o verrugas genitales por tipos
vacunales¡Error! Marcador no definido..
La inmunodepresión en pacientes con trasplante renal se asocia a un
mayor riesgo de cáncer cervical, seguramente mediado por una respuesta
inmune deficiente que, al igual que ocurre con el VIH, facilitaría la persistencia
de las lesiones de VPH. Los datos conocidos relacionados con otro tipo de
trasplantes son menos consistentes.
• Caso 3: Lesión intraepitelial cervical de alto grado
Paciente de 42 años. Sin antecedentes familiares ni personales de interés.
Fumadora ocasional. No bebedora. Gran multípara. Inicio de las relaciones
sexuales a los 18 años. Tomo ACHO durante dos años, pero actualmente
utiliza el preservativo como método anticonceptivo. Remitida desde su centro
de salud por hallazgo en citología de cribado de lesión intraepitelial cervical de
alto grado (H-SIL) / Carcinoma epidermoide. Su médico de familia le solicita
también test de HPV con resultado positivo para un genotipo de alto riesgo
(16).
A la exploración se evidenciaba una vagina de aspecto sano con la
especuloscopia. Cérvix móvil no doloroso al tacto vaginal, sin aparente invasión
parametrial.
Hallazgos
colposcópicos:
epitelio
aceto-blanco denso
con
mosaico/punteado grosero, de límites difusos, en un área de 2 x1,5 cm en
labio posterior de cérvix con UEC visible tipo 2 (no imagen de invasión
endocervical). Con el test de Schiller se corresponde con zona yodo negativa
difusa. Se diagnostica de ZT anormal con cambios mayores compatible con
microinvasión.
Se toman dos biopsias de la lesión descrita en labio posterior y legrado
endocervical. El estudio AP es compatible con CIN-III/ Carcinoma in situ en las
dos biopsias de exocérvix, y normal en la muestra consignadas como legrado
endocervical.
Con el diagnóstico de SIL de alto grado se propone para tratamiento
escisional de la lesión con asa diatérmica. Tras el estudio AP del cono se
confirma la inclusión completa de la lesión con bordes libres. Se realiza un
control a los 6 meses del tratamiento con citología, colposcopia y test de VPH
siendo las tres negativas. La paciente es dada de alta y se reintroduce en los
programas de cribado.
Discusión
Biológicamente las lesiones de CIN-2 y 3 son lesiones pre-neoplásicas con
un alto riesgo de progresar a carcinoma. La colposcopia es el único método
capaz de identificar y valorar las características de la lesión (tamaño, bordes,
contornos,
localización
y
extensión)
seleccionando
las
lesiones
más
significativas y realizar biopsias dirigidas. Es imprescindible identificar la unión
escamoso-cilíndrica y la zona de transformación, y en aquellos casos en los
que ésta no sea visible la colposcopia debe considerarse no satisfactoria y
debe estudiarse el canal endocervical. La adecuada correlación de los
resultados de la colposcopia, la citología y la biopsia permitirán establecer un
plan terapéutico15.
La electrocoagulación está actualmente abandonada y la crioterapia no
debería utilizarse nunca en lesiones de CIN-2-3 ya que la profundidad de la
destrucción no alcanza los fondos glandulares comúnmente afectos16.A
principios de los años 90 se introdujo la conización electroquirúrgica con asa
diatérmica y actualmente este procedimiento ha desplazado a cualquier
sistema de tratamiento conservador y es el método escisional de elección. Las
principales ventajas son: su facilidad (puede realizarse con anestesia local de
forma ambulatoria), la excelente cicatrización que mantiene visible la unión
escamo-cilíndrica en prácticamente el 90% de los casos y su bajo coste. Con
esta técnica puede realizarse una exéresis simple de la zona de transformación
(LLETZ) o una exéresis cónica, con doble escisión del exocérvix y endocérvix
(en sombrero de copa)15.
El control o seguimiento postratamiento de las pacientes tratadas tiene por
objeto detectar la posible existencia de una lesión residual o recurrente. La
mayoría de los protocolos incluyen la práctica de citologías periódicas con o sin
colposcopia. Últimamente, distintos estudios han demostrado la utilidad de los
test del VPH en la predicción de la recidiva, con un valor predictivo negativo
próximo al 100%17. Recientemente un documento de consenso realizado por
varias Sociedades Científicas y publicado en España aconseja realizar una
citología, una colposcopia y un test de ADN del VPH a los 6 meses del
tratamiento15.Las mujeres en las que persiste el VPH después de cumplido el
tratamiento deben realizar un control más exhaustivo con el fin de detectar
precozmente la posible recurrencia. Por el contrario, las mujeres con citología y
test para el VPH negativos deben considerarse de muy bajo riesgo y pueden
continuar con el cribado rutinario.
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