Trastornos de la Personalidad. La Vinculación tipo Espejo

EL PSICODRAMA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.
LA VINCULACION TIPO “ESPEJO” Y “DOBLE” (*)
Pablo Alvarez Valcarce.M.D.
Grupo de Estudios de Psicodrama
De Madrid.
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Los trastornos de personalidad suelen ser escasamente diagnosticados debido a que rara
vez consultan por sí mismos sino debido a trastornos intercurrentes del eje I, o a
situaciones de conflicto socio-familiar. Una vez en la consulta, resulta difícil establecer
una vinculación empática y estable, que permita el desarrollo de una relación
terapéutica estar escasamente motivados es frecuente que interrumpan el tratamiento una
vez resuelto o aminorado el conflicto actual. La medicación disponible solo es eficaz
para el control de los síntomas afectivos y ansiosos y para la prevención de las
descompensaciones psicóticas, pero suele ser mal tolerada y poco aceptada. Así las
cosas, el psicoterapeuta se ve enfrentado a una situación clínica difícil y de pronóstico
sombrío dado que no es nada fácil ayudar a realizar cambios duraderos y estables en la
estructura de la personalidad.
Cada tipo de trastorno de personalidad requerirá del terapeuta un abordaje distinto con
relación a los roles patológicos establecidos y al establecimiento de la demanda de
cambio mínimo donde focalizar el inicio del tratamiento. También cada tipo de trastorno
hará referencia en su historia psicodramática a distintos tipos de escenas nucleares
conflictivas en sus matrices de identidad. Así serán distintas las escenas que aparecerán
en un trastorno paranoide donde primarán formas de vinculación cosificadoras y
despreciativas a las escenas de la historia de un trastorno por dependencia donde
prevalecerán escenas de tipo anulador y fusional o a las escenas de la historia de un
trastorno límite o esquizoide donde prevalecerán escenas de doble vínculo y de rechazo
del sujeto deseante.
Dentro de esas diferencias en las formas de los vínculos ofrecidos en sus matrices de
identidad, lo cual correlacionaría con el fenómeno observable de la prevalencia familiar
de determinados rasgos de personalidad y por tanto de un probable factor etiológico de
tipo aprendizaje vicario y/o hereditario, en la Teoría Psicodramática nos interesa resaltar
como factor etiológico de los trastornos de personalidad una determinada cualidad
vincular y una serie de déficit en los vínculos ofertados en las matrices de identidad que
nos parecen comunes a todos ellos y que van a ser la guía para el terapeuta a la hora de
ofrecer un vínculo rematrizador que favorezca el cambio estructural.
(*)ALVAREZ VALCARCE, PABLO.(2003) Trastornos de la Personalidad. La Vinculación tipo Espejo-Doble . Aplicaciones del
Psicodrama: Intervención Psicoterapéutica. En: Psicodrama y diversidad cultural. Actas de la XIX Reunión Nacional de la AEP.
Salamanca, 2003.
En la teoría psicodramática del desarrollo situamos los trastornos de la personalidad en
relación a un déficit en el desarrollo de la etapa de Relación con el Ambiente, con un
insuficiente desarrollo del Sí Mismo Psicológico Sincréticos en esta etapa, entre los
nueve meses y el año de edad aproximadamente, cuando el niño debe desarrollar su
autoimagen y su narcisismo aprendiendo la relación existente entre lo que toma del
medio y lo que deposita ampliando su exploración del ambiente y enriqueciéndose con
las posesiones que identifica consigo mismo (sincretismo) a base de ser ayudado en su
separación progresiva a través del gateo y de su conocimiento del ambiente a través del
foco cenestésico dental (chupar los objetos y depositarlos sin tragarlos). Esto lo realiza
con la ayuda de un yo-auxiliar (padre o madre o pariente) que se vincula con él en
función de “doble” y de “espejo” en una relación que manteniendo aun el tipo”corredor”
va abriéndose a otros. Esto le permite ganar intimidad con el ambiente, identificarse
sincréticamente, reducir su anterior omnipotencia, a cambio de una mayor capacidad
para afectar e influir en los yo auxiliares en la medida en que estos estén emocionalmente
bien dispuestos. Para ello los yo auxiliares (padres) tienen que sentirse identificados con
el hijo pero siendo capaces de amarle y valorarle no sólo en la medida en que se parece a
ellos sino sobre todo en su originalidad y diferencia, acompañándole en su exploración
del medio y permitiendo una paulatina separación protegida. Esto conducirá a un buen
desarrollo del narcisismo, a una narcisización normal.
En los niños que desarrollarán un trastorno de personalidad, los padres fracasan en
ofrecer una relación tipo “espejo” y tipo “doble” y en avanzar posteriormente hacia una
situación de “reconocimiento del tu”. Estos padres, debido a sus propios rasgos
patológicos de personalidad.y al déficit en su propio narcisismo, tienden a amar al hijo
sólo si cumple sus expectativas narcisistas grandiosas, compensatorias. No son capaces
de ponerse en el lugar del otro y hacerle de “doble”. Pretenden mostrarse ante el hijo
como figuras idealizadas, mistificadas. De esta forma el niño no puede identificarlas
consigo mismo y se ve obligado a mantenerse separado, no íntimo, permaneciendo en su
grandiosidad infantil y en la tendencia a idealizar y desconocer lo otro. Esta incapacidad
de los padres para hacer de “doble” está muy bien descrita por Moreno en su libro
“Teatro de la Espontaneidad” cuando dice que la función de Doble es la más difícil para
el actor espontáneo pues supone el abandono momentáneo pero total de la personalidad
privada para poder ser el otro, soñar su sueño, mientras a un tiempo se es capaz de
mantener una cierta conciencia de la situación global de la escena incluyéndose a uno
mismo, que permita su desarrollo y su progresión hacia situaciones espontáneocreadoras para todos los participantes. En la Clínica sabemos que la técnica del doble es
probablemente la más difícil y la más eficaz a la hora de favorecer el insight dramático.
Es difícil sobre todo porque para no levantar resistencias, la intervención del doble debe
mantener un buen equilibrio actitudinal y lingüístico entre la resistencia y lo resistido,
entre la defensa y lo defendido. Además, desde el punto de vista sociométrico las
resistencias de un yo auxiliar a mostrarse espontáneo como doble pueden provenir de
distintas fuentes: La actitud corporal y por tanto caracterológica de el mismo, del
auditorio (otros parientes) o del protagonista (niño), así como de la ideología y de los
valores de el mismo y de los demás presentes en la escena.
Esta última consideración nos lleva a comentar que aunque estos trastornos tienen su
inicio en la etapa señalada, hay otro momento posterior del desarrollo en el que el clima
de la matriz familiar se fija especialmente en la personalidad modelándola e
influyéndola. Este es el final del desarrollo del Modelo Psicosomático de Mingidor en el
inicio de la fase ideológica de la Matriz Familiar. Alli junto a la capacidad para planear y
fantasear con control de la voluntad el inicio de acciones para realizar deseos internos,se
van a fijar los valores y la ideología familiar a través de rituales de conducta que
responden a mitos familiares, así como el clima resultante de la reacción familiar a las
características innatas del niño que en esta etapa ya tiende a intentar imponer su voluntad
de dominio. Sera aquí donde se consoliden los rasgos de personalidad, de carácter, que
puedan llegar a constituir un trastorno.
En el tratamiento de los trastornos de personalidad la primera dificultad proviene del
hecho de que estas personas necesitan repetir el tipo de vinculación idealizadora que les
sirvió como defensa en su matriz de identidad. El objeto esta idealizado o demonizado,
tiende a ser percibido como todo bueno o todo malo. Son incapaces de percibir al
terapeuta como un “tú” distinto y real, y establecen una relación transferencial
proyectando una imagen idealizada de alguno de los padres. Por esto es muy importante
que el terapeuta se deje idealizar ya desde la primera sesión, favoreciendo la fantasía del
paciente de que del contacto con una persona tan ideal como él querría ser, conseguirá él
también ser grandioso tal y como sus padres esperaban. Aunque este es un modo de
vinculación que podría parecer antiterapéutico, mistificador, cualquier otra actitud de
mayor neutralidad terapéutica impediría que el paciente realizara la imprescindible
identificación en espejo con el terapeuta sin la cual no sabría vincularse. Este tipo de
vínculo presenta varias dificultades. Una primera dificultad consiste en que no todos los
terapeutas van a ser capaces de establecer ese tipo de vinculación especular, activa,
haciéndose cargo de las identificaciones proyectivas masivas y sin responder con una
actuación irracional sobre la base de contraidentificaciones proyectivas no conscientes.
Habrá terapeutas que por una falta de desarrollo de roles psicodramáticos, por una falta
de experiencias vitales variopintas, tengan dificultades para ofrecer al paciente un rol
complementario de aquel que oferta el paciente como única posibilidad compensatoria de
vinculación. Serán terapeutas que tendrán dificultades para mostrarse activos y cercanos
a la experiencia vital inmediata del paciente. En el otro extremo habrá terapeutas muy
activos, que practican técnicas de terapia grupal muy ritualizada, con abundantes
elementos corporales y aspectos mistificadores cuasi-religiosos e ideológicos, y que se
presentan al paciente como una especie de maestro o gurú. Estos últimos serán muy
eficaces en el establecimiento inmediato de identificaciones especulares e idealizadoras
así como de sensación de afiliación a un grupo, pero fracasarán muy a menudo en la
resolución de esa fase especular e idealizadora del vínculo no avanzando a través de una
vinculación tipo “doble” hacia la necesaria desidealización del terapeuta, y manteniendo
con el paciente un vínculo meramente compensatorio de sus déficit sin ayudarle a
separarse y ser persona, en una estructura sociogenética de tipo afiliación que rayando
en el clientelismo sirve sobre todo para compensar y alimentar el narcisismo del
terapeuta. No en vano muchas sectas y organizaciones ideológicas y religiosas
fundamentalistas dirigidas por lideres fuertes, sirven de refugio a muchas personas que
padecen trastornos de la personalidad no diagnosticados.
Otra dificultad en la relación terapéutica con los trastornos de la personalidad, será el
establecimiento del foco inicial de trabajo. En el encuadre Psicodramático realizamos un
análisis del repertorio de roles aceptados y rechazados, reales y fantásticos del paciente
tanto en las entrevistas iniciales como en la historia psicodramática, para luego empezar
inmediatamente a complementar uno de los roles aceptados, sea real o fantástico, aquel
en el que, como yo-auxiliar, el terapeuta percibe una mayor implicación e identificación
en espejo. En muchas ocasiones negociamos con el paciente que rol rechazado es aquel
que le produce más dificultades emocionales y/o sociales que motivaron la consulta,
para realizar con el un contrato de cambios mínimos a alcanzar.
Al principio la complementariedad especular deberá ser alentada en el yo auxiliar, para
poco a poco ir manteniendo el nivel mínimo de frustración tolerable tanto en las escenas
del contexto dramático como en las del contexto grupal o bipersonal con el terapeuta.
Técnicamente esto se hará a través de la introducción del “doble” que siempre
intervendrá con una forma tal que exprese la resistencia y lo resistido a través de
formulaciones lingüísticas del tipo: “ahora percibo o pienso o siento tal cosa y eso tiene
que ver con lo que realmente soy, pero por otra parte me hace sentirme más seguro
seguir percibiendo o pensando o sintiendo esto otro como hasta ahora para así sentirme
grande y hacer sentirse grande a esta persona que está conmigo”. La sutileza y la exacta
dosificación de la frustración son fundamentales aquí. Estos pacientes toleran muy mal,
hasta el extremo de romper el vínculo, la herida narcisista excesiva que supone la
desidealización brusca del terapeuta frecuentemente en temas relacionados con los
honorarios o las ausencias del terapeuta.
Muchas veces el terapeuta será tratado con hostilidad manifiesta. Esta hostilidad debe
ser entendida como una prueba a la que el paciente somete al objeto como si lo mordiera
sin tragarlo para depositarlo luego en el ambiente y comprobar que no ha sido destruido
y puede pasar a ser una posesión sincrética para él. Si el terapeuta reacciona con calma y
transmite el mensaje de que la hostilidad del paciente no lo va a destruir, y de que sigue
valorándolo igual que antes del ataque, la situación puede resolverse con un alto valor
terapéutico de avance hacia el reconocimiento del ”tú”.
La oferta de la relación “yo-tú” debe ser más activa en estos casos y permanente como
en todos, pero también como en todos deberá ser alcanzada por el paciente cuando esté
ya preparado para una pre-inversión de roles tras rematrizarse en los niveles de “doble” y
“relación en corredor”.
La relación en fase de “Doble” con el paciente suele alargarse en el tiempo y dar lugar a
momentos de “encuentro” de alta calidad espontáneo-creadora. Otras veces el paciente
no parece progresar en sus dificultades psico-sociales, se queja de que la terapia no le
está sirviendo de nada, pero sigue acudiendo a las sesiones con una actitud de tipo reto:
“a ver qué se te ocurre ahora para tratar de ayudarme, a ver cómo intentas mostrarte
potente conmigo, porque yo voy a hacer que te sientas impotente y fracases”. Esta última
defensa debe ser entendida y respetada pues es la manera que tiene el paciente de trabajar
especularmente el reconocimiento de su “yo” mientras desidealiza a las figuras
parentales disminuyendo así proyectivamente su omnipotencia pero sin amenazar el
vínculo.
Estos pacientes un día interrumpen su terapia y realizan de golpe una serie de cambios
madurativos en el contexto social, una vez que ya han logrado establecer dentro de sí un
objeto bueno del si mismo, una posesión sincrética que sirva como base para el
desarrollo de nuevos roles. Recuerdo un paciente A. que tenía 18 años y un trastorno de
personalidad mixto evitativo dependiente y con rasgos esquizoides. Otro terapeuta veía a
la familia. Mantuvimos una relación de algo mas de un año, en el que no faltó a casi
ninguna sesión, donde dramatizábamos escenas de su rol de músico y fumador de hachís
con su tribu urbana, de su rol de dibujante y graffitero, de su rol de hijo de padres
separados, de su rol de hijo de madre sobreprotectora y narcisista, pero donde ningun
solo día faltó una frase de despedida:”no sé para que vengo, porque tú te lo flipas
cantidad, te lo flipas más que yo”,mientras sonreía. Al interrumpir su terapia sin efectuar
cambios durante la misma más que algún tímido desarrollo de algún nuevo rol, modificó
su aspecto físico, dejó de abusar del hachís y comenzó estudios formales de arte y dibujo
así como estableció nuevas relaciones sociales.
Otro paciente de 39 años, G., con un trastorno paranoide de la personalidad y rasgos
antisociales, acudió a terapia forzado por la familia que le ayudaba económicamente.
Presentaba fracasos laborales continuos, abuso de drogas, peleas y problemas
emocionales. Ayudó mucho a la identificación especular la capacidad del terapeuta de
complementar como yo auxiliar el rol de “colega de Barrio” incluyendo el tocar la
guitarra que traía a las sesiones y compartir canciones. Luego pudieron trabajarse roles
más conflictivos con la inclusión de dobles y cambios de roles. Finalmente trajo un perro
a las sesiones con el que mantenía una relación ambivalente mostrándose cariñoso por
primera vez pero propinándole palizas si le desobedecía hasta que un día pudo ganar
insight ayudado por un doble y decir :”No puedo pegarte cuando no haces lo que yo
quiero porque eso es lo que hacían conmigo mis padres y luego los chavales del
barrio.Tiene que haber otra manera”.A partir de ahí pudo entender cómo provocaba él
mismo las escenas paranoides, desmontarlas y acceder a otro tipo de trabajo con otro
nivel de responsabilidad, lo que le llevó a interrumpir su terapia por dificultades horarias
reales.
Otro paciente de 23 años, H., que presentaba un trastorno esquizotípico de la
personalidad, y que fue traído por su familia después de peregrinar por muchas otras
consultas. Logró establecer la vinculación especular e idealizadora con el terapeuta a
base de dramatizar todas las escenas que poblaban su mundo mágico y algo esotérico con
múltiples fantasías cuasi-delirantes de tipo omnipotente y grandioso. Pudo poner en
relación esas defensas con escenas de su matriz de identidad donde aparecía una madre
con un trastorno depresivo mayor que había sido abandonada en un orfelinato tras la
muerte de sus padres en la guerra civil, y un padre narcisista y ausente. Más tarde pudo
incorporarse a un grupo de terapia en el que había otros varones jóvenes con trastornos
psicóticos y de la personalidad, donde pudo ir desmontando las defensas de
grandiosidad narcisistas y ser solicitado y valorado por el grupo en roles y habilidades
originales que le hacían reconocer cada vez más su verdadero yo y el tú de los otros.
Incluso llegó a aceptar tomar medicación para las descompensaciones psicóticas y
afectivas que en ocasiones sufría ante momentos de especial confrontación con la
realidad que le exigía cambios.
BIBLIOGRAFIA
Alvarez Valcarce , Pablo: Teoría del Sociodrama Familiar. Informaciones Psiquiátricas
Nº 140/2º Trimestre 1995
Alvarez Valcarce, Pablo: Psicodrama y Sociodrama. Teoría de la Técnica. Las Técnicas
de Sociodrama Familiar. Informaciones Psiquiátricas nº 140/2º Trimestre
1995( accesibles en Internet : http://teleline.terra.es/personal/ge-psicodrama)