Aplicacion para la Afiliacion

KidTrax:
RecTrac:
Date:
FOUNDATION FOR YOUTH
Discount %
Aplicacion para la Afiliacion
Hijo/a #1 – Primer Nombre______________________Segundo Nombre _____________ Apellido____________________
Sexo: M / F Fecha de Nacimiento: _______________ Colegio: _____________________ Nota de Curso: ___________
Etnicidad(Rodea Una): Caucasian/African American /Asia /Hispanic/Multi Racial/Native American/Other
Problemas Medicos/Alergia (por favor, explique):____________________________________________________________
Hijo/a #2 – Primer Nombre______________________Segundo Nombre _____________ Apellido____________________
Sexo: M / F Fecha de Nacimiento: _______________ Colegio: _____________________ Nota de Curso: ___________
Etnicidad(Rodea Una): Caucasian/African American /Asia /Hispanic/Multi Racial/Native American/Other
Problemas Medicos/Alergia (por favor, explique):____________________________________________________________
Hijo/a #3 Primer Nombre______________________Segundo Nombre _____________ Apellido_____________________
Sexo: M / F Fecha de Nacimiento: _______________ Colegio: _____________________ Nota de Curso: ___________
Etnicidad(Rodea Una): Caucasian/African American /Asia /Hispanic/Multi Racial/Native American/Other
Problemas Medicos/Alergia (por favor, explique):____________________________________________________________
Informacion de los Padres/Tutor
Padre/Madre/Tutor #1 Primer Nombre ________________________________ Apellido _____________________________
Relacion: _____________________ Numero del Carnet de Conducir y Estado: ___________________________________
Direccion: ______________________________________________Ciudad: ___________________________________________
Estado: ________ Codigo Postal:_________________Email:______________________________________________________
Numero de Telefono: Casa__________________ Trabajo_________________________ Celular_______________________
Padre/Madre/Tutor #2 Primer Nombre ________________________________ Apellido _____________________________
Relacion: _____________________ Numero del Carnet de Conducir y Estado: ___________________________________
Direccion: ______________________________________________Ciudad: ___________________________________________
Estado: ________ Codigo Postal:_________________Email:______________________________________________________
Numero de Telefono: Casa__________________ Trabajo_________________________ Celular_______________________
Contactos de Emergencia (distinto de los padres o tutor)
Name: ______________________________ Phone #__________________ Relationship: ______________________________
Name: ______________________________ Phone #__________________ Relationship: ______________________________
***Por favor, complete la parte de atras ***
Informacion Medica en caso de Emergencia
Nombre del Medico: __________________________
Numero de telefono del Medico: __________________________
Seguro Medico Si / No Nombre del Seguro Medico: _________________Numero del Seguro: ___________________
Tiene las vacunas al dia?
Si / No
Puede el socio nadar?
Si / No
Puede el socio firmar la salida e irse a casa? Si / No Si respondio si, cuando? _____________________________
Informacion Familiar
El Boys & Girls Club esta financiado a traves de subvenciones, las respuestas a la informacion de abajo son de
vital importancia para asegurar estas subvenciones. Toda la informacion es confidencial. Su cooperacion en
proporcionar esta informacion es muy apreciada y necesaria.
Ingresos de la Familia
$0-$4999
$5000-$7499
$7500-$9999
$10000-$14999
$15000-$19999
$20000-$29999
$30000-$39999
$40000-$49999
$50000 o mas
Familia
Numero de personas en la familia
Adultos ______________
Niños____________
Socio vive con
Madre – Solo o con Padrastro
Padre – Solo o con Madrastra
Ambos (Padre y Madre)
Tio/Tia
Tutor
Abuelos
Otro ___________________
Póliza de Pago y Reembolsos:
Pagos/Cancelaciones tienen que hacerse el jueves a las 5:00 pm antes del comienzo de la actividad.
Reembolsos estan sujetos a una comision de $5.00 y tardara hasta 30 dias en procesarse. Las familias pueden
transferir la registracion de actividades hasta el jueves a las 5:00 pm, antes del comienzo de la actividad sin
coste adicional. No se haran reembolsos/transferencias a partir del jueves a las 5:00 pm antes de la semana.
No se haran reembolsos por suspension.
Su firma verifica que:
1) Me han provisto de las pólizas y reglas de la Foundation For Youth y se las explicare a mi hijo/a;
2) Estoy de acuerdo con no indemnizar y no culpar a la Foundation For Youth, a sus directores, a sus directivos y
sus empleados por reclamaciones o daños causados por accidentes, lesiones, o enfermedades que sucedan
en nuestras instalaciones, con nuestro equipamiento y/o con la participacion de actividades relacionadas
con la Fundacion;
3) Entiendo que soy responsible de todos los cargos y recetas causadas por tratamiento medico de mi hijo/a;
4) Consiento que mi hijo/a aparezca en medios de comunicacion como la Fundacion crea apropiado;
5) Entinedo que informacion sea acumulada y compartida para propositos de demostrar resultados y asegurar
subvenciones;
6) He proporcionado toda la informacion relevante e historial medico en cuanto a la salud de mi hijo/a;
7) Por la presente, pongo en libertad al Foundation For Youth del Bartholomew County, Inc., sus empleados y
cualquier institucion que este afiliada, de cualquier reclamacion o daños de cualquier naturaleza que surgan
por parte de mi hijo/a por el uso (o incapacidad de usar) internet y sistemas tecnologicos de la Foundation For
Youth del Bartholomew County, Inc. Incluyendo reclamaciones causadas por el uso no autorizado de internet
y tecnologia para la compra de productos o servicios.
8) Permito al personal de la Foundation For Youth proveer servicios medicos rutinarios, administrar medicamentos
que no necesitan prescripcion (OTC medicine) y dar medicamentos aceptados por los padres, y buscar
ayuda medica y proveer ayuda en situaciones de emergencia.
9) He leido y entendido que intentos o accion legal pueden ser necesarios para recuperar dinero que se deba a
la Foundation For Youth y soy responsable de todos los gastos, gastos legales y de juicios, y responsible por los
gastos de abodados que necesite el Foundation For Youth.
10) Doy permiso al Boys & Girls Club y al distrito de la escuela de mi hijo/a a intercambiar informacion en relacion
al hijo/a menor de edad alistado en la aplicacion. El proposito de este intercambio es ayudar a ambas
organizaciones hacer un mejor trabajo para ayudar al estudiante ser exitoso en la escuela, en el Boys & Girls
Club y en la vida. Este comunicado es valido por un año y puede ser anulado en cualquier momento
contactando el distrito del colegio del niño/a o contactando a la Foundation For Youth por escrito.
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Signature
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Date
Escala en Precio: Solo hay descuentos para la tarifa de actividades semanales Por favor, este
preparado para enseñar los impuestos federales mas recientes. Año de Impuestos: ___________
Ingresos Imponibles: _______________________
FOUNDATION FOR YOUTH
Autorizacion para Recoger al Socio Nombre del socio:________________________________________________ Persona autorizada a recoger al socio Fecha Firma ___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________ Persona NO autorizada para recoger al socio Fecha Firma ___________________________________________________________________
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