Oncología médica

ONCOLOGÍA MÉDICA
AGENTES ANTIMETABÓLICOS
son estructuras químicas análogos a los metabolitos normales del organismo que se intercalan en las
secuencias de los aa, inhibiendo la proliferación de las células, por inhibición de las enzimas.
• Antifolínicos ( metrotexate), su mecanismo de acción es de inhibir la enzima dihidrofolato reductasa, que
es indispensable para catalizar, o metabolizar o convertir el dihidrofolato en tetradihidrofolato y así ser
asimilado en el cuerpo. Actúa en el ciclo celular en la fase S, impidiendo la formación del ADN. Se
metaboliza a nivel hepático y se excreta por vía renal. Viene en tabletas, ampollas de 50−100mg, la dosis
convencional es de 40 mg/m2.
Uso:
♦ preventivo por infiltración de la columna vertebral por el agujero ependimario, para px que
tienen trastornos de tipo proliferativos, como leucemias mieloblástica y leucemias
linfoblástica, con esto se evita la infiltración meníngea. La dosis varía de 8−12 mg/m2
♦ Ca mama
♦ Ca cabeza, cuello, labio, piso de boca, borde de lengua, punta de lengua ( en px de bajos
recursos)
♦ Coriocarcinoma, mola hidatiforme
♦ Osteosarcoma en altas dosis, de 7.5−8 g/m2
Debemos usar rescate con leucoborina, que es un factor de crecimiento derivado de bacterias, ( 5 formil
tertahidrofolato), esto inhibe la acción de tipo tóxica, por que aumenta la formación del ácido fólico.
Efectos tóxicos:
♦ hepatotoxicidad
♦ nefrotoxicidad ( necrosis tubular aguda)
♦ estomatitis ( oral, anal, vaginal, conjuntival), hay que hidratar al px con solución salina y
controles hidroelectrolíticos.
b. Análogos de la Purina:
♦ 6 tioguanina
♦ 6 mercaptopurina
Se diferencian de las purinas por que tiene un grupo sulfidhrilo en vez de un grupo hidroxilo. La 6 tioguanina
y 6 mercaptopurina se diferencian porque existe un grupo amino en posición 2, su efecto antimetabólico se
debe a las características semejantes a la hipoxantina. Tabletas 50−100 mg, dosis de 90−100 mg/m2 . deben
administrarse hasta que producen mielosupresión.
Uso:
♦ mantenimiento y consolidación de trastornos linfoproliferativos
♦ Leucemia linfoblástica
♦ Leucemia mieloblástica
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Efectos Tóxicos:
♦ náuseas/ vómitos
♦ mielosupresión
c. 5 Fluoracilo ( 5Fu): descrito a partir de 1957, junto con el metrotexate es uno de los más utilizado, tiene la
característica de que se une a la timidinico sintetasa inhibiendo al síntesis de timidina y de purina, actúa en la
fase S del ciclo celular, inhibe formación ADN. Viene en ampollas de 500mg, y en tubos de 1g, de crema . La
dosis convencional varía dependiendo del esquema de poliquimiotx, 750mg/m2
Uso:
♦ ca de cabeza y cuello
♦ ca de cerviz
♦ T. TGI ( estómago, esófago, recto), en el Ca de esófago la dosis es de 1 g/m2/día /5días.
♦ Ca de mama
♦ T. Epiteliales de la piel.
Efectos Tóxicos:
♦ náuseas
♦ vómitos
♦ mielosupresión
d. Gencitabine/Genzat; es el más nuevo en l mercado, actúa sobre el ciclo especifico en la fase S del ciclo
celular. Ampollas de 200 mg y 1 g , la dosis es de 1 g/m2 / 30 min/ una semana en infusión.
Uso:
♦ Ca de páncreas, principalmente en tumores avanzados en estadio 2,3,y 4.
Efectos Tóxicos:
♦ náuseas
♦ vómitos
♦ mielosupresión, donde hay que disminuir la dosis o suspender.
INHIBIDORES DEL USO MITÓTICO
♦ Derivados de la Vincra:
◊ Vincristina ( onocovin); es un alcaloide derivado vegetal, actúa a nivel mitótico, en
etapa de metafase, Se metaboliza en el hígado y se excreta por las vías biliares y
heces. Se utiliza para hacer cariotipo. Se usa en trastornos linfoproliferativo, leucemia
mieloblástica, linfoblástica ( LLA, LLM), en fase de inducción, mantenimiento y
consolidación, linfoma H y no H, tumores de la infancia ( Wilms, neuroblastoma, s.
Ewing, linfomas de bajo y alto grado ( linfomas bien diferenciados, linfoma de
burkitt y de tipo linfoblástico respectivamente). Se produce efectos tóxicos, como
necrosis en el área de la lesión donde se administran, abolición de los reflejos
tendinosos, trastornos SNC, parestesias, neuropatía periféricas, parestesias,
acalambramiento , hormigueo, ptosis palpebral. Ante todo esto disminuir o suspender
Tx.
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◊ Vinblastina ( velban); se une a la tubulina, que son unas de la proteínas que forman
parte del citoesqueleto de la célula, inhibe la proliferación celular., detiene la célula
en metafase, esta y la anterior se diferencia por que esta tiene un grupo metil en la
posición II. Viene en ampolla de 10mg, dosis de 4−6mh/m2. se usan en Ca de células
transicionales de la vejiga ( MVAC), se usa como 2da línea en px que no responden a
tx de 1ra línea como es el (AC) o (CMF), linfomas H ( ABVD), T. Germinales de
testículo. Sus efectos tóxicos, ptosis palpebral, neuropatía periférica
◊ Vinorebeldine ( derivado de la vinblastina, o navaldine); derivado semi−sintético
de la vinblastina, actúa sobre la polimerización de la tubulina, en etapa de matafase
detiene la célula, tien menos afinidad que los anteriores, por lo que la toxicidad de
SNC es menor. Ampolla 500mg, dosis de 25−50mg/m2, se metaboliza a nivel
hepático, se elimina a nivel biliar. Se usan en Ca de pulmón, Ca de mama
metastásico, Ca de ovario, linfoma H. Sus efectos tóxicos son de tipo hemático,
leucopenia, neutropenia, trombopenia, bloque ADH, broncoespasmo, alopecia,
cardiomiopatia, neuropatía periférica, náuseas y vómitos.
♦ Derivados taxoides; son antiproliferativos que actúan, sobre los microtúbulos, detienen la
célula en la metafase.
◊ Paclitaxel( taxol, parecel); metabolizado a nivle hepático y excretado por vía biliar,
se utiliza como primera línea en Ca de mama, ovario, pulmón , melanoma, t gástricos,
dosis de 135−175 mg/m2 en infusión por 4 horas. No puede prepararse en recipientes
plásticos, porque hacen reacción química, sino en envases de vidrio. Sus efectos
tóxicos, supresión medular, náuseas, vómitos, mucositis, bradicardia, neuropatías,
diseña, arritmias.
◊ docetaxel; metabolizado a nivel del hígado, dosis de 60−100mg/m2 cada 21 días,
debe ser administrado de 3 a 4 horas, efecto secundario, leucopenia, trombocitopenia,
aumento bilirrubina, taquicardia, broncoespasmo, hipotensión hipertensión con
angina de pecho, (de inmediato suspender el Tx), náuseas, vómitos, mialgias,
parestesias, artralgia.
Los px deben ser premedicados, antiheméticos y antialérgicos, antes de la poliquimiotx.
Son idénticos excepto por un grupo hidroxilo fenil, se usa como primera línea en Ca de mama, ovario y
pulmón
Epipofilotoxina ( etopóxido) ; inhibe la topoizomerasa II y de esta manera la formación de ADN, interfiere la
mayoría de veces en la formación del huso mitótico, deteniendo la célula en metafase. Ampolla 10−200mg,
dosis de 150mg/m2 , metabolizado en hígado y excreta por vía del TGI, debe ser diluido en solución salina,
produce hipotensión irreversible, por tanto debe de ser su administración lenta. Produce mucositis y
neuropatía periférica. Se usa para Ca de pulmón ( cel. Grandes y pequeñas), Ca maligno de cel. Germinales de
testículos y ovarios.
ANTIBIÓTICOS ANTITUMORALES
• No antraciclinicos
♦ actinomician D ( cosmegen); fue obtenido por una purificación de actinomices, tiene la
capacidad de intercalarse con la guanina y así detiene la síntesis de ADN y ARN, es
metabolizado en el hígado y excretado por vías biliares, se usan en tumores de la infancia,
retinoblastoma, T. Wilms, neuroblastoma, T. Testiculares, rabdomiosarcomas,
coriocarcinoma, sarcoma de Ewing, mola hidatiforme, su administración es Ev, dosis
convencional de 15microg/kg, la dosis total no puede pasar de 0.5 microg/ kg/ día /5 días.
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Producen mielosupresión, trombopenia, neutropenia, leucopenia, náuseas, vómitos, irritación
en el área de administración.
♦ Bleomicina sulfato/ blenoxane; inhibe síntesis de ADN y ARN, y de las proteínas, es de
ciclo específico, es metabolizado en el hígado y excretado por vía renal, indicado en tumores
testiculares, teratocarcinoma, linfoma H y no H, Ca de cabeza y cuello, tumores de ovario de
células germinales, coriocarcinoma ( ABBD), tumores de piel, Ca de cerviz, vulva y pene.
Dosis de 10−20 unidades/m2 . la podemos usar en cavidades de un tercer espacio en
ocasiones como carcinomatosis de tipo peritoneal ( hasta 60 unidades). Efecto tóxico
podemos ver hiperpigmentación de piel, hiperqueratosis, fibrosis pulmonar irreversible,
principalmente en px con dosis acumulativa mayor de 300 unidades. otros efectos son fiebre y
escalofríos, así como IAM y ACV.
♦ mitomicina C; es activado a nivel microsomal, actuando como un agente alquilante de tipo
bifuncional. Es específico actuando en fase S, viene en ampollas de 2−5−20 mg. Se usa en Ca
de colon , páncreas, esomago, mama en un estadio avanzado, pulmón de células no pequeñas,
antes se usaba para ca de cerviz, vulva de cabeza y cuello. Debe ser administrados Ev,
produce mielosupresión, por lo que ellos deben ser usados 1 mes si y otro no. Producen
anorexia, náuseas, neumonitis, visión borrosa.
• Antraciclinicos ( más usados)
Tienen una estructura muy similar, son las drogas más potentes conocidas en la oncología. La acción de estos
es que se intercalan con ADN y lo destruyen formando radicales libres, inhibe la topoitomerasa II, están
usados en todos los tumores de tipo maligno, más en trastornos linfoproliferativos, como la leucemia
mieloblástica y linfoblástica en fase de inducción, mantenimiento y consolidadción, leucemias
mielomonocíticas, eritroleucemia, linfomas H ( ABBD), linfomas no H ( SHO), en todos los sarcomas de
tejido blando, osteosarcoma, tumores de la infancia junto con la actinomicina D, Ca mama, pulmón. Dosis
varía entre 30−60 mg, presentación en ampollas 10−50−75−100 mg, producen mielosupresión marcada,
estomatitis, alopecia, cardiomiotoxicidad, vómitos. Dosis acumulativa que va desde 650−750 al llegar aquí
hay que suspender.
♦ Adriamicina; es el primer fármaco que se describe, ha sido sustituido por la dawnomicina y
epirubicina, por el efecto cardio−mio−tóxico, por lo que se recomienda hacer un
ecocardiograma antes de administrar
♦ epirubucina
♦ dawmicina
Hoy día se ha usado el citrato de dawnorubicina liposomal, que es mucho más efectivo, pero muy costosa,
para evitar la cardiotoxicidad se ha usado el 4 epidoxirubicina que no menos tóxicas, en dosis de 75−90mg, se
deben disminuir las dosis porque son metabolizados a nivel del hígado y producen heptotoxicidad.
CA. DE MAMA
Representa el 20% de las neoplasias malignas y de muerte en el sexo femenino. Causa mucho dolor y
sufrimiento en la sociedad, no se explica porque no se detecta en etapas iniciales, el tx por lo general y por ese
motivo es paleativo, son afectadas 1 de cada 8 mujeres, y esto ha ido aumentando, se han reportados 183 mil
nuevo casos en USA, de estos mueren 50,000. La edad y el sexo los factores desencadenantes, siendo el sexo
femenino más afectado con una relación de 100:1 Mamografía y auto−examen no detectan Ca in situ, es una
enfermedad bimodal ya que tiene 2 picos de incidencia de los 45−50 años y 70−75 años. Es infrecuente en px
menores de 25 años ( 2%). El Ca familiar aparece en mujeres jóvenes y tiene a ser bilateral.
Incidencia Y Epidemiología
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♦ Ca de mama es 5 veces más frecuente en USA, que en Japón
♦ vida reproductiva, más frecuente en mujeres con menarquia temprana, nulíparas, o primer
embarazo después de los 30 años, menopausia tardía, menos frecuentes en mujeres con
agenesia ovárica, multíparas, y menarquia después de los 18 años.
♦ Más frecuente en mujeres con tumores hiperfuncionantes de los ovarios, es decir con tumores
de cel. Granulosas, t. De cel. Tecales, el fibrotecoma, tumor de sertoli y leydi.
♦ Obesidad, porque la formación de estrógenos se deriva de los componentes lipídicos
♦ Displasia mamaria, ocasionando por desbalance hormonal, con aumento obsoluto o relativo
de los estrógenos, como son la adenosis esclerosante que aumenta1.5 veces más que las
mujeres normales, hiperplasia ductal moderada o lobulillar hasta 5 veces, y px con hiperplasia
lobulillar atípica hasta 10 veces.
Etiología y Patogenia
En la etiologia y patogenia del carcinoma de mama intervienen tres factores importantes:
♦ Genético; mutación del gen supresor P53 ( Li fraunmeni), los px tiene predisposición de Ca
de ovario, sarcoma de tejido blando, Ca de mama y trastornos linfoproliferativos, presencia
del gen BRCA1 y 2 ( ca de mama y ovario). Familiares de primer grado afectado, puede
predisponer 6 veces más. El 10% son heredados, 90% de estos son ambientales.
♦ Hormonal; estrógenos, ya que es inductor de progresión e inducción de neoplasias, ya que las
células epiteliales de mama tienen receptores estrogénicos y de progesterona. Estas células
tumoralesexpresan neooncogenes como es el Erb1 y el Erb2, además se han determinado
mutación del P53 a nivel de las células somáticas y del Rb que son genes supresores del
cáncer.
♦ Ambiental; en animales inferiores se demostró una partícula viral ( no se ha podido demostrar
en humanos), que es el virus del tumor murino mamario, que es una partícula viral que
pertenece a los ARN. También factores de crecimiento, son coayuvantes (factor de
crecimiento transformante, epidérmico, derivado de plaquetas) esto liberan estrógenos.
Morfología y Clasificación
Las neoplasias malignas de mama se pueden originar de los lobulillos y de los canalículos, por lo que pueden
ser lobulillares o canaliculares ( ductales). Estos pueden ser in situ o infiltrante.
• Ca ductal in situ; las células no han roto la membrana basal y pueden ser de tipo infiltratnte. Estos se curan
en un 100% pero generalmente estos no se palpan con la autoexploración y estas neoplasias difícilmente
puedan ser detectadas con procedimientos dx. Cuando palpamos un tumor ya es un tumor infiltrante y ya
esa px no se cura y tien altas posibilidades de morir por esta causa.
• Ca lobulillar; pueden se in situ o infiltrante que han roto la membrana basal. Tanto los lobulillares como los
canaliculares tienen 1 característica de que son más frecuentes a nivel de la mama izquierda. 110:100,
cuadrante supero externo 50%, otros cuadrantes 10%, retroareolar20% y bilateral 4%.
Pueden Ser:
♦ lobulillares; 5−10% bilateral y multicéntricos, en el 20% es decir que afecta varios
cuadrantes, son tumores bien diferenciados y son de buen pronóstico.
♦ Canaliculares( ductales); 90−95%, se originan a nivel de los ductos, pueden ser in situ ( que
no han roto la membrana basal, infiltrantes ( se rompe la mambrana basal).
Tipos:
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• Ca canalicular, sin otras especificaciones o escirrosos ( 65−85%), es el más frecuente, se origina como un
nódulo circusncrito adherido generalmente a la fascie aponeurótica, produce retracción del pezón e
histológicamente están constituidos por células con escasos citoplasma debido a un estroma fobroso
colagenizado, las células se disponen como si fuera en fila india, es de mal pronóstico.
• Enfermedad de Paget de la mama, es infrecuente representa 1−5%, se manifiesta por una lesión
descamativa que afecta la areola, ha infiltrado la piel, anivel de la epidermis encontramos células
neoplásicas con un citoplasma de aspecto vacuolado, que contiene abundantes glicosaminoglicanos.
• Ca medular, aparece como una masa voluminosa en px añosas, a los 75 años más o menos,
morfológicamente tienen un aspecto cerebeloso, histológicamente está dispuesto por una proliferación de
células con aspecto de sabanas, es de muy buen pronóstico, la mayoría no tiene la capacidad de metastisar.
• Ca coloide o mucoso; se origina de células ductales que secretan un material de aspecto mucoso y es de (¿?)
pronóstico
• Ca tubular; es la neoplasia que está constituida por una proliferación de células parenquimatosas, que
forman estructuras de aspecto tubular.
Aspecto Clínico
Generalmente inician como un nódulo menor de 5 cm, crecen e infiltran la fascia aponeurótica y se retrae el
pezón. Tienen secreción serohemática, adherencia intercostal y pueden infiltrar la pared costal, pueden
infiltrar la piel y producen edematización ( ca en cáscara de naranja), comprimen la piel, produce ulceración.
A una mujer con estas características Cx hay que hacerle un procedimiento de tipo dx como es la mamografía.
Diagnóstico
La mamografía ayuda al dx del tumor en etapa inicial no in situ, permite visualizar imágenes de densidades
variadas y calcificaciones. Es un procedimiento dx de tipo subjetivo porque esas estructuras calcáreas se
pueden presentar en tumores benignos también. Estas aparecen en el 66% de las neoplasias malignas y en el
40% de las benignas. Las malignas tienen una predisposición anárquica o astroide muy irregular con
proyecciones. La conducta a tomar depende del estadio clínico del tumor.
Indicaciones de mamografía
♦ Las nuevas tendencias dicen que no tienen valor en px por debajo de los 50 años, salvo en px
con antecedentes de tipo familiar de Ca de mama, se pueden comenzar a los 35 años, pero
principalmente en las px que son portadoras del gen supresor BRCA1 y 2, pero si no se tiene
ese factor de riesgo s pueden retardar el inicio de la mamografía hasta, después de los 50
años. Antes se decía que una mamografía de base a los 35 años, otra cada 2 ñaos después de
los 40 años, y otra anual después de los 50 años.
♦ Px de alto riesgo, que son los que heredan las siguientes alteraciones genéticos BRCA1 y 2,
mutación P53 ( Li fraumeni), se recomienda a los 20 años autoexploración y a los 35 años
mamografía.
♦ Jóvenes cuando se sospecha de Ca de mama
♦ Darle seguimiento a las px que padecen de displasia mamaria, principalmente a aquellas que
tienen variedad hiperplasia epitelial atípica, adenosis esclerosante.
♦ Metástasis de un Ca primario de origen desconocido
TNM
Estadio; se refiere al volumen tumoral, al tamaño TNM ( tumor, nódulo y metástasis). Todo tumor tiene un
estadio clínico diferente. Ejemplo de tumor mamario.
T0= no evidencia de tumor
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T1s= ca in situ
Tx= no se sabe el tamaño del tumor
T1= tumor mayor de 1 cm y menor de 2 cm a) <0.5−1cm b) 0.5−1cm c) 1−2cm
T2= 2−5cm
T3= >5 cm
T4= es un tumor de cualquier tamaño con varias características asociadas ( fijación torácica (T4a)(T4c),
edema (T4a), piel en naranja(T4a), ganglio satélite, inflamación(T4b) (T4c), ulceración de la piel(T4b)(T4c)).
N= no hay ganglios o nódulos
N0= no hay evidencia de ganglios
N1 ganglio ipsilateral, móvil no sospecha de malignidad
N2= 2 0 3 ganglios adheridos, firmes y duros, sospecha de malignidad.
N3= conglomerado de ganglios firmes y duros
M= presencia de metástasis
M0= no metástasis
M1= presencia de metástasis
El ganglio es el factor pronóstico individual más importante, para tener una muestra representativa, el
patólogo debe de aislar entre 17−20 ganglios. La sobrevida depende del # de ganglios. La afectación de los
ganglios varía dependiendo de la localización del tumor, los tumores en el cuadrante supuerior externo, el
50% va a ganglios axilares, el 25% va acadena mamria interna, si el tumor esta en el cuadrante interno y
retroareolar van a ganglios axilares, el 25% y a la cadena mamaria interna el 40%.
FACTORES PRONÓSTICO.
1. Ganglios afectados
En orden de frecuencia son:
• de localización axilar en la mama donde se encuentre
• cadena mamaria interna
• supraclavicular
• axila contralateral
cuando se hace la mastectomia radical modificada y tiene los ganglios (−) el 80% estan vivos a los 5 años,
cuando aparacen de 1 a 3 ganglios solo el 50% estan vivos a los 5 años, más de 4−6 el 21% a los 5 años.
El tamaño del tumor; menores de 2 cm son de muy buen pronóstico, generalmente lso ganglios están ( −), en
cambio los mayores de 2 cm son de mal pronóstico.
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2. Reporte histológico:
♦ Son de mejor pronóstico el comedocarcinoma, el papilar, el medular, tubular y coloide, (
apocrino, paget), todo son infiltrantes.
♦ El grado del tumor, el 1 es mejor pronóstico que de 2,3,4
Los tumores que expresan captecina D, que es una metaloproteína, que su función es de destrucción de la
mambrana basal, si sus valores están elevados es un factor de mal pronóstico.
Los tumores aneuploides son de peor pronóstico que los diplodes, se determina por citometria de flujo.
Factores Predictivos para la Tx
Sin ser pronóstico, ayuda en la decisión de consulta terapéutica.
• presencia de receptores de estrógenos y progesterona, 70% responden a la terapia hormonal con
antiestrógenos y solo el 5% no tienen receptores estrgénicos.
• presencia del oncogen ERB2, se deben usar Tx con anticuerpos de tipo monoclonales
(extarsuma o elsetin, que cuesta 37,800 pesos, cada 21 días por 6 ciclos.
• captecina D
• Ki 67, es una glicoproteina que actua en el ciclo celular o proliferación de la célula.
Todo px con Ca de mama nunca se le da de alta, si tiene receptores estrógenos (+), se le da tamoxifeno por 5
años, el cual induce también a tumores malignos de endometrio, estos tumores pueden recidivar después de 20
años, por lo que se da un Tx locoregional y otro sistémico.
Complicaciones:
♦ metástasis ósea; se hace gammagrafía ósea, se le da radiotx y luego tx sistémico, pulmonar si
es una lesión única se mana al Cgx torácico y se hace una neumolobectomia y luego el tx,
cerebral se le da radiotx y luego el tx, hepática, si es única se extirpa, pero es de mal
pronóstico, y se sigue el tx.
♦ Recurrencia del tumor.
Tratamiento:
1. Primera línea ( AC) antraciclinico y ciclofosfamida, evaluar cada 21 días, al 4to ciclo si hay disminución de
la masa pasa al departamento de cirugía y se hace la mastectomia radical modificada.
2. Hay px en ciclos avanzados que no mejoran y se manda a dar radioTx de tipo externa.
3. Si los px no responden a radiotx y quimiotx, se le trta con poliquimiotx de segunda línea ( cisplatino,
nitrosantrone), luego de los 4 ciclos si disminuye la lesión se deja en tamoxifeno y observación ( si es de
receptores estrogénicos +)
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