Eficacia analgésica utilizando bupivacaína vs bupivacaína + morfina

RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La morfina siendo un opioide con características de analgesia de
larga duración, su utilización en el manejo del dolor postoperatorio se ha determinado por
diversas vías de administración. El bloqueo subaracnoideo es una técnica utilizada para el
manejo anestésico en pacientes sometidos a cirugías de miembros pélvicos. La utilización
de morfina vía subaracnoidea confiere una duración aceptable de analgesia trans y
postoperatoria, en combinación con anestésicos locales. El presente estudio permite la
utilización en el manejo trans y postoperatorio de anestésicos locales (bupivacaína) y en
combinación con morfina para el manejo de la analgesia postquirúrgica. OBJETIVO:
Determinar la eficacia de la analgesia cuando se administra bupivacaína + morfina vs
bupivacaína sola por vía subaracnoidea. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un
ensayo aleatorizado en un período de seis meses, en pacientes del servicio de
Traumatología y Ortopedia bajo anestesia regional tipo bloqueo subaracnoideo en el
Hospital General de Querétaro. RESULTADOS: Se estudiaron un total de 40 pacientes
bajo bloqueo subaracnoideo programados para cirugía electiva de Traumatología y
Ortopedia de miembros inferiores, de los cuales el 32.5% fueron del sexo femenino y el
67.5% del sexo masculino; el 57.5% se encontró en clase I de la clasificación del estado
físico del ASA y el 42.5% en clase II; teniendo un promedio de edad del primer grupo de
33.8 años y del segundo de 36 años. En cuanto a la eficacia y duración de la analgesia
postquirúrgica se encontró diferencia clínicamente significativa entre los grupos
comparados siendo más duradera ésta al agregar morfina al anestésico local vía
subaracnoidea (p= >0.05). CONCLUSIONES: en la analgesia postquirúrgica utilizando
bupivacaína + morfina vía subaracnoidea no se encontró diferencia estadísticamente
significativa en cuanto a la combinación del anestésico local con el opioide con respecto al
uso de anestésico local solo, sin embargo clínicamente hubo analgesia de mayor duración
con la primera en el período de observación y seguimiento.
(Palabras clave: Bloqueo subaracnoideo, bupivacaína, morfina).
i
SUMMARY
INTRODUCTION: Since morphine is an opioid with long duration analgesic
characteristics, its use in the management of postoperative pain has been determined by
different forms of administration. Subarachnoid blockage is a technique used for anesthetic
management of patients undergoing inferior limb surgery. The use of subarachnoid
morphine provides an acceptable trans and postoperative analgesic duration when
combined with local anesthetics. This study covers use in the management of trans and
postoperative phases of local anesthetics (bupivacaine), as well as its use in combination
with morphine in the management of postoperative analgesia. OBJECTIVE: To asses the
efficiency of the analgesia when bupivacaine + morphine are administered vs. bupivacaine
alone administered via subarachnoid. MATERIAL AND METHODS: A randomized trial
was performed for a six month period on patients at the Orthopedic Unit of the Queretaro
General Hospital using regional anesthesia of the subarachnoid blockage type.
RESULTS: A total of 40 patients were studied who were included under subarachnoid
blockage programmed for elective orthopedic surgery on the inferior limbs. 32.5% were
female and 67.5% male; 57.5% were class I in the ASA physical condition classification,
while 42.5% were class II. The average age of the first group was 33.8 and 36 of the
second group. Regarding the efficiency and duration of the postoperative analgesia, a
significant clinical difference was found between the two groups. The duration was longer
when morphine was added to the subarachnoid local anesthetic (p=>0.05).
CONCLUSIONS: There was no statistically significant difference found for postoperative
analgesia using bupivacaine + morphine via subarachnoid administration regarding the
combination of the local anesthetic with the opioid and the use of a local anesthetic only.
Nevertheless, clinically there was longer duration analgesia with the former during the
observation and follow-up period.
(Key words: Subarachnoid blockage, bupivacaine, morphine).
ii
Dedicatorias
A mis padres: Dr. Teodoro Antonio Martínez Gallardo y María Eugenia Silva de
Martínez por brindarme su amor, su apoyo incondicional y las armas suficientes para
culminar con mis estudios de especialista.
A mis hermanos: Elena, Ana Luisa y especialmente para ti hermano Teodoro que
aunque ya no estés físicamente con nosotros, vivirás hasta el último día de mi vida en mi
mente y corazón.
iii
Agradecimientos
A la Universidad Autónoma de Querétaro, por darme la oportunidad de realizar una
especialidad médica.
Al Hospital General de Querétaro por brindarme sus instalaciones y por ende a
todos los pacientes por ser fuente inagotable de conocimiento pese a su dolor.
A los médicos y especialistas por ser mis maestros, por guiarme y orientarme en la
adquisición del conocimiento aprendido durante mi formación como Anestesióloga. En
especial al Dr. Luis F. López Ortega y al Dr. Miguel Dongú Ramírez por dirigirme de
manera acertada en mi formación.
iv
CONTENIDO
páginas
RESUMEN
i
SUMMARY
ii
DEDICATORIAS
iii
AGRADECIMIENTOS
iv
CONTENIDO
v
ÍNDICE DE FIGURAS
vi
ÍNDICE DE TABLAS
vii
I INTRODUCCION
1
II REVISION DE LA LITERATURA
2
III METODOLOGIA
26
IV RESULTADOS
28
V DISCUSIÓN
33
VI CONCLUSIONES
37
VII LITERATURA CITADA
38
VIII ANEXOS
42
v
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura
Página
No. 1: Total de pacientes de acuerdo al Género
29
No. 2: Total de pacientes de acuerdo al Grupo y Edad
30
No. 3: Pacientes de acuerdo al estado físico de la ASA
31
No. 4: Duración y Eficacia de la Analgesia de acuerdo al Grupo y la EVA
32
vi
ÍNDICE DE TABLAS.
Tabla
Página.
No. 1: Duración y Eficacia de la Analgesia de acuerdo
al Grupo y la Escala Visual Análoga.
vii
32
I. INTRODUCCIÓN.
La inyección de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo fue introducida por
Bier en el año 1898, siendo en la actualidad un método de anestesia locorregional
ampliamente utilizado. A pesar de su universalización, como cualquier otra técnica
regional, no está exenta de complicaciones, y produce importantes reacciones fisiológicas,
entre las cuales las más importantes atañen al sistema cardiovascular (Fernández-Vázquez
et al., 1999).
La inyección de opioides en el espacio subaracnoideo permite que éstos actúen en los
receptores opioides ubicados en la sustancia gelatinosa dorsal de la médula espinal,
proporcionando analgesia sin producir bloqueo simpático o bloqueo motor como se
observa con los anestésicos locales.
La elección de opioides intratecales incluye agentes hidrofílicos e hidrofóbicos.
Opioides hidrofílicos como la morfina tienen una duración de acción muy larga debido a su
lenta eliminación del líquido cefalorraquídeo. Opioides hidrofóbicos (lipofílicos) como el
fentanil y la meperidina actúan más rápidamente pero la duración es más corta y su acción
se produce cerca del sitio de administración.
En 1981 Jensen fue el primero en describir el uso de morfina intratecal, se observó
que la aplicación de 0.1mg/kg sola, tuvo una duración de analgesia con un rango de 4-24hs
comparada con bupivacaína 0.25% 1ml/kg (5hs analgesia) y morfina 0.1mg/kg endovenosa
(0.75hs de analgesia).
Los efectos sinérgicos entre opioides y AL administrados por vía intratecal son
claros. Se produce un aumento en la duración del bloqueo y mejora la calidad de éste
(Osses y Poblete, 2003).
Se pretende establecer
la eficacia y mayor duración analgésica postquirúrgica
utilizando bupivacaína + morfina en pacientes sometidos a cirugía electiva en
Traumatología y Ortopedia de miembros inferiores bajo bloqueo subaracnoideo.
1
II. REVISIÓN LITERARIA.
Los bloqueos espinal, caudal y epidural se usaron por primera vez para
procedimientos quirúrgicos a principios del siglo XX. Estos bloqueos centrales se
utilizaron mucho antes del decenio de 1940-49, hasta que empezaron a aparecer informes
de lesión neurológica permanente. La publicación de un estudio epidemiológico a gran
escala en el decenio 1950-59 mostró que las complicaciones eran raras si los bloqueos se
efectuaban con habilidad, se ponía atención a las técnicas de antisepsia, además se usaban
los anestésicos locales más recientes y seguros. De esta manera resurgió el empleo de los
bloqueos centrales y en la actualidad siguen con mucho uso en la práctica clínica (Morgan
et al., 2003).
El término “anestesia raquídea” lo acuñó el neurólogo Leonard Corning en 1885,
aunque es probable que haya realizado una inyección epidural (Barash et al., 2004).
La anestesia raquídea y la epidural amortiguan la “reacción de stréss” a la
operación, disminuyen la pérdida transoperatoria de sangre, reducen la incidencia de
episodios tromboembólicos posoperatorios, tal vez reduzcan la morbilidad en pacientes
quirúrgicos con alto riesgo y son un método útil para prolongar la analgesia al período
posoperatorio (Barash et al., 2004).
Las técnicas neuroaxiales han demostrado ser muy seguras cuando se aplican bien,
sin embargo, no están del todo exentas del riesgo de complicaciones. Las reacciones
adversas y las complicaciones varían desde dolor dorsal, que cede espontáneamente, hasta
alteraciones neurológicas permanentes y debilitantes, e incluso la muerte. Por tanto, el
anestesiólgo debe tener un conocimiento muy bueno de la anatomía de la región, estar
familiarizado con la farmacología y las dosis tóxicas de los agentes empleados, también
conocer a fondo la técnica estéril, así como anticiparse y tratar con rapidez cualquier
alteración fisiológica (Barash et al., 2004).
Para adquirir destreza en la anestesia raquídea y epidural se requiere comprender
en forma minuciosa la estructura anatómica de la columna vertebral y la médula espinal.
2
La columna vertebral posee 33-34 vértebras (7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,
5 sacras fusionadas y 4- 5 coccígeas fusionadas). Excepto por C-1 (carece de cuerpo o
apófisis espinosa), las vértebras tienen un cuerpo hacia el frente, dos pedículos que se
proyectan hacia atrás desde el cuerpo y dos láminas que conectan los pedículos para formar
el conducto raquídeo, el cual aloja la médula espinal, nervios raquídeos y espacio epidural.
Las láminas dan lugar a las apófisis transversas, que se proyectan hacia los lados, y la
apófisis espinosa, que se proyecta hacia atrás. La quinta vértebra sacra no se fusiona en la
parte posterior y da lugar a un orificio de forma variable que se conoce como hiato sacro
(se abre hacia el conducto raquídeo y es la terminación caudal del espacio epidural). Los
cuernos sacros son prominencias óseas a ambos lados del hiato y ayudan a identificarlo
(Barash et al., 2004).
Es importante poder identificar cada una de las vértebras para localizar
correctamente el espacio intervertebral que se requiere a fin de aplicar una anestesia
epidural o raquídea. Asi tenemos algunas marcas distintivas para los espacios
intervertebrales: C-VII (apófisis prominente), T-XII (se palpa la duodécima costilla y se
sigue hacia atrás hasta su articulación con T-XII), L-V (una línea cruzada entre las crestas
ilíacas cruza el cuerpo de L-V o el espacio intervertebral L-IV a V) (Barash et al., 2004).
Los cuerpos vertebrales se estabilizan con 5 ligamentos que aumentan de tamaño
entre las vértebras cervicales y las lumbares. El ligamento amarillo es más grueso en la
línea media (3-5mm en L-II a L-III) y también es el más alejado de las menínges raquídeas
en la línea media (4-6mm a nivel de L-II a L-III). Como resultado es menos probable que
la inserción de una aguja epidural en la línea media provoque una punción accidental de las
meninges (Barash et al., 2004).
El espacio epidural se encuentra entre las meninges raquídeas y los lados del
conducto raquídeo. Su extremo craneal está limitado por el agujero magno, el caudal por el
ligamento sacrococcígeo (hiato sacro) y hacia atrás por el ligamento amarillo y los
pedículos vertebrales. El espacio epidural no está cerrado, sino comunicado con el espacio
paravertebral por medio de los orificios intervertebrales. El material más abundante en el
espacio peridural es la grasa, en este espacio hay venas, sobre todo en las porciones
anterior y laterales, y pocas o ninguna en la parte posterior, éstas venas establecen
3
anastomosis libremente con las venas extradurales (venas pélvicas, sistema ácigos, venas
intracraneales) (Barash et al., 2004).
La duramadre es el tejido meníngeo más externo y grueso y su origen es el agujero
magno (se fusiona con el periostio del cráneo y forma el borde cefálico del espacio
epidural), y termina aproximadamente en S-II, donde se fusiona con el filamento terminal.
La duramadre se prolonga hacia los lados a lo largo de los nervios raquídeos y se continúa
con el tejido conjuntivo del epineuro aproximadamente al nivel de los orificios
intervertebrales (Barash et al., 2004).
El espacio subdural es un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides. El
fármaco que se aplica en el espacio epidural o en el subaracnoideo puede inyectarse
accidentalmente en este espacio (Barash et al., 2004).
La aracmoides es una membrana avascular que constituye la principal barrera
fisiológica que impide el movimiento de los fármacos entre el espacio epidural y el
subaracnoideo (Barash et al., 2004).
El espacio subaracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre y contiene
líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR espinal se continúa con el craneal y proporciona
una vía para que los fármacos en el líquido espinal lleguen al encéfalo. Los nervios y las
raicillas raquídeos se extienden por el espacio subaracnoideo (Barash et al., 2004).
La piamadre se adhiere a la médula espinal. En el adulto, la punta caudal de la
médula espinal termina a nivel de L-I (se extiende a L-III en el 10% de los adultos). La
médula espinal da lugar a 31 pares de nervios raquídeos, cada uno compuesto por una raíz
motora anterior y una raíz sensorial posterior (Barash et al., 2004).
Un dermatoma es la piel inervada por un nervio raquídeo determinado. Puesto que
la médula espinal termina entre L-I y L-II, los nervios torácicos, lumbares y sacros
recorren distancias cada vez mayores en el espacio subaracnoideo (cauda equina) para
llegar al orificio intervertebral por el cual salen (Barash et al., 2004).
4
Tanto la anestesia raquídea como la epidural sólo se practica después de que se
colocaron los indicadores adecuados en una instalación donde el equipo para el tratamiento
de la vía respiratoria y reanimación está listo para usarse (Barash et al., 2004).
En cuanto a la técnica para llevar a cabo la anestesia raquídea se coloca al paciente
en decúbito lateral, el paciente se acuesta con el lado quirúrgico hacia abajo cuando se usan
soluciones hiperbáricas. Los hombros y caderas del paciente se colocan perpendiculares a
la mesa (previene la rotación de la columna), las rodillas se elevan hacia el pecho, el cuello
se flexiona y se solicita al paciente que encorve la espalda en forma activa hacia fuera (lo
cual separa las apófisis espinosas). Con las crestas ilíacas como referencia, se identifican
los espacios intervertebrales y se elige el espacio conveniente. Todas las soluciones
antisépticas son neurotóxicas, por lo que es preciso tener cuidado para no contaminar las
agujas raquídeas o los anestésicos locales. Después de la infiltración en el sitio elegido con
anestésico local para insertar la aguja, se empuja ésta (del tejido subcutáneo al ligamento
supraspinoso, al ligamento interespinoso, ligamento amarillo, al espacio epidural y a la
duramadre –“chasquido”- para llegar a la aracnoides) hasta obtener LCR (siendo útil una
aspiración suave). Las meninges raquídeas se encuentran a una profundidad de 4 a 6 cm.
Después de inyectar la solución anestésica, se aspira nuevamente un pequeño volumen de
LCR para confirmar que la punta de la aguja está en el espacio subaracnoideo (Barash et
al., 2004).
Una vez que se aplica el bloqueo es preciso prestar mucha atención al estado
hemodinámica del paciente con apoyo a la presión sanguínea y frecuencia cardíaca, según
se requiera (Barash et al., 2004).
La variedad interpersonal dificulta la predicción confiable de la altura y duración
del bloqueo neuroaxil central obtenidas con una dosis de un anestésico local particular. De
los factores que ejercen una influencia significativa en la diseminación del anestésico local,
es probable que la densidad o la baricidad de la solución anestésica relacionada con la
posición del paciente sea el más importante. La gravedad hace que las soluciones
hiperbáricas fluyan hacia abajo en el LCR hasta las regiones inferiores de la columna
vertebral. La gravedad influye en la distribución de las soluciones hiperbáricas e
hipobáricas sólo hasta que se diluyen lo suficiente en el LCR para convertirse en isobáricas
(la solución ya no se mueve como reacción a los cambios posturales) (Barash et al., 2004).
5
El inicio de la anestesia raquídea se observa en unos cuantos minutos, sin importar
el fármaco suministrado, aunque el tiempo para alcanzar el bloqueo máximo es diferente
de acuerdo con cada anestésico (Barash et al., 2004).
La duración de la anestesia raquídea se caracteriza por el desvanecimiento gradual
del bloqueo y comienza en el dermatoma más cefálico (Barash et al., 2004).
El bloqueo de las fibras eferentes del Sistema Nervioso Simpático es el principal
mecanismo por medio del cual la anestesia raquídea provoca los desajustes
cardiovasculares. La incidencia de hipotensión o bradicardia significativas se relaciona, por
lo regular, con la prolongación del bloqueo simpático, el cual a su vez es paralelo a la
altura del bloqueo (Barash et al., 2004).
La hipotensión durante la anestesia raquídea es resultado de la dilatación arterial
(disminución de la resistencia vascular sistémica) y venosa (menos precarga que causa el
gasto cardíaco bajo) (Barash et al., 2004).
La frecuencia cardíaca sufre un descenso significativo en el 10 a 15% de los
pacientes (bloqueo de las fibras cardioaceleradoras simpáticas o reducción del retorno
venoso y menor estimulación de los receptores intracardíacos de estiramiento). La
anestesia raquídea también produce un bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado (Barash
et al., 2004).
Los bloqueos torácicos medios tienen poco efecto en la función pulmonar. En
anestesia raquídea alta puede presentarse disnea. A nivel digestivo hay incremento de las
secreciones, relajación de esfínteres y constricción intestinal, la náusea es una
complicación común y hay supresión de muchos de los cambios vinculados con la reacción
del strés de la operación (bloqueo de la información sensorial aferente) (Barash et al.,
2004).
La inyección de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo fue introducida por
Bier en el año 1898, siendo en la actualidad un método de anestesia locorregional
ampliamente utilizado. A pesar de su universalización, como cualquier otra técnica
regional, no está exenta de complicaciones, y produce importantes reacciones fisiológicas,
6
entre las cuales las más importantes atañen al sistema cardiovascular (Fernández-Vázquez
et al., 1999).
Los bloqueos neuraxiales conllevan a una pérdida de la eferencia simpática,
analgesia sensorial y compromiso de la actividad motora, dependiendo de la dosis,
concentración y volumen de anestésicos locales a utilizar. Recientes estudios muestran,
además de lo anterior, que la variabilidad interindividual en cuanto a volumen de líquido
céfalorraquídeo, histología de las raíces nerviosas y ultraestructura de las meninges juegan
un papel importante en la comprensión y uso de esta técnica (Cornish, 1997).
La anestesia neuroaxial subaracnoidea (anestesia espinal) ya cumplió su centenario.
Su uso nos da la opción de aumentar el contacto médico paciente, la posibilidad de
observar y discutir con el enfermo procederes basados en transmisión por videos y
suprimir el stress que implica estar “bajo anestesia general” además de tener un rápido
inicio de acción, un alto porcentaje de éxito (90 %) y un mínimo riesgo de náuseas,
desorientación y dolor postoperatorio (Cornish, 1997).
Los opiáceos por vía intratecal son una alternativa a utilizar junto con los
anestésicos locales. El efecto analgésico tiene lugar por activación de receptores
específicos situados en la sustancia gris del asta posterior. En nuestro medio se utilizan
frecuentemente los opioides sintéticos lipófilos. Una característica de la bupivacaína
(anestésico local) es su capacidad de producir bloqueos nerviosos diferenciales, siendo el
bloqueo sensitivo, más profundo y prolongado que el bloqueo motor (Fernández-Vázquez
et al., 1999).
La bupivacaína se presenta comercializada en nuestro país en diferentes
concentraciones, disuelta en Cloruro de Sodio al 0,9% o en solución glucosada. Ambas
formulaciones son utilizadas frecuentemente para la realización de anestesias
subaracnoideas (Fernández-Vázquez et al., 1999).
7
MORFINA
La morfina fue aislada del opio en 1805 por Sertünner; se le estudió de manera
subsecuente como un anestésico intravenoso. La morbilidad y mortalidad asociadas al
inicio con dosis altas de opioides en las primeras comunicaciones hizo que muchos
anestesistas lo evitaran y favorecieran los anestésicos puros por inhalación. El interés en
los opioides en la anestesia retornó después de la síntesis de la meperidina en 1939. En
1969, Lowenstein revivió el interés en la anestesia opioide mediante la reintroducción del
concepto de dosis altas de opioides como anestésicos completos. La morfina se usó al
principio, pero se emplearon fentanil, sufentanil y alfentanil como agentes únicos
(Villarejo-Díaz et al., 2000).
Aunque es posible que los antiguos sumerios hayan conocido los efectos
psicológicos del opio, la primera referencia indiscutible al jugo de la amapola o adormidera
se encuentra en los escritos de Teofrasto del siglo III a.C. La palabra opio por sí misma,
deriva del nombre griego que significa “jugo”, y el fármaco se obtiene del jugo de la
amapola o adormidera Papaver somniferum. Los comerciantes árabes introdujeron el
fármaco en Oriente, donde se empleaba principalmente para el control de las disenterías.
Se atribuye a Paracelso (1493-1541) el haber puesto en boga de nuevo el empleo del opio
en Europa después de haber caído en disfavor a causa de su toxicidad. Hacia mediados del
siglo XVI se apreciaban muchas de las aplicaciones de esta sustancia. En 1680, Sydenham
describió “…de todos los remedios que se ha servido el Todopoderoso otorgar al hombre
para aliviar sus sufrimientos, ninguno es tan universal y tan eficaz como el opio”
(Villarejo-Díaz et al., 2000).
El opio tiene más de 20 alcaloides distintos (Cebrián et al., 2003). En 1806,
Sertürnner informó el aislamiento de una sustancia pura contenida en el opio a la que
denominó morfina, en referencia a Morfeo, el dios griego de los sueños (Miller, 2005).
Este alcaloide del opio, ejerce sus acciones principalmente en el SNC y sobre los
órganos que contienen musculatura lisa. Produce analgesia, somnolencia, euforia,
depresión respiratoria en función de la dosis, interferencia a la respuesta al estrés de las
glándulas suprarrenales (altas dosis) y reducción de las resistencias periféricas venosas y
arteriales, sin o con muy poco efecto sobre el índice cardíaco (Cebrián et al., 2003).
8
En 1967 Martín y cols. postularon la existencia de más de un tipo de receptor para
los opioides y drogas afines, por las complejas interacciones de drogas del tipo de la
Morfina, los antagonistas y los agonistas-antagonistas (Acuña-Mourín, 2002).
En 1973 Snyder y Pert, Simon y Edelman, y Terenius, describieron separadamente
sitios de unión estereoespecíficos saturables para los opioides y drogas afines (AcuñaMourín, 2002).
En 1976 Martín y cols. descubrieron muchas categorías de receptores y los
clasifica:
Existen 3 tipos de receptores: Mu, delta y Kapa.
Hoy se sabe que hay 3 categorías de receptores opioides:
Mu1 y Mu2
K1a, K1b, K2a, K2b
D1 y D2
Epsilon, para el sistema inmunitario. No se considera receptor opioide sino que está
involucrado al sistema inmunitario (Acuña-Mourín, 2002).
El receptor Mu y Delta poseen un peso molecular entre 150,000 y 750-875,000. el
receptor Kapa posee una estabilidad única, es resistente al calor y posee un peso molecular
entre 30,000 y 40,000 p.m.
Los receptores Mu representan el 22% de los receptores opioides. Los receptores delta el
35%. Los receptores Kappa el 42%. Entre los 3 reúnen el 99% de los receptores.
Hoy se sabe que existen receptores diferentes presentes en una misma célula, lo que se
llama CONEUROTRANSMISIÓN (Acuña Mourín, 2002).
Las acciones farmacológicas de éstos receptores son: analgesia, depresión del
centro respiratorio, depresión de la peristalsis del intestino con aumento del tono del
músculo liso intestinal (constipación), depresión de la contracción del tracto urinario así
como aumento del tono del músculo liso vías urinarias (retención urinaria), acción sobre el
SNC (Acuña Mourín, 2002).
9
Para identificar la distribución de los receptores opioides se realizó inyectando
Morfina radiactiva en SN de mamífero observando que el mapeo de distribución
correspondía estrictamente:
1) A nivel medular, al haz paleoespinotalámico en la lámina I, II y IV
2) A nivel supraespinal, en la sustancia periacueductal, nervio trigeminal, núcleo
parabraquial, núcleo del tracto solitario, en la habénula, el sistema límbico
(=conducta emocional del dolor), amígdala, cuerpo estriado, hipotálamo.
3) A nivel periférico, el Profesor Ferreira descubrió, mutilando la morfina para que no
pasara la barrera hematoencefálica, que existían receptores periféricos de los
opiáceos y que sus efectos eran revertidos por la naloxona. Fuera del SN se les
encontró en la médula suprarrenal, en el intestino, en el tracto urinario, en el
pulmón, en los glóbulos rojos y en el sistema inmunitario (receptor epsilon).
Los sucesos o eventos que siguen a la unión del receptor con sus agonistas son
complejos e intervienen:
-
los canales iónicos (Ca++, Na+ y Mg++)
-
la calmodulina
-
la adenilciclasa
-
los nucleótidos cíclicos
-
la hiperpolarización de la neurona.
Al despolarizarse la fibra C, aumenta el Ca++ intracelular lo que lleva a la liberación
de glutamato y aspartato (aminoácidos excitatorios=AAE), neuroquininas, sustancia P. Al
interactuar el receptor con el agonista, disminuye la frecuencia de descarga de las fibras C,
que se hiperpolariza. El receptor es presináptico. El receptor tambiés es postsináptico sobre
las neuronas de proyección: sistema límbico, regulación y modulación de la percepción,
también intervienen en la modulación del dolor, interviniendo en el mecanismo “WIND
UP” (potenciación) mediada por el receptor NMDA-glicina, donde los opioides cambian la
disponibilidad del Mg++ que actúa como regulador de la compuerta (Acuña-Mourín,
2002).
Los opioides actúan también impidiendo la entrada de Ca++ dentro de la célula:
10
a) Los receptores Mu aumentan la salida de iones K, lo que impide la entrada de Ca++
b) Los receptores kappa inhiben la entrada de Ca++ a la neurona por disminuir el
influjo a través de los canales de Ca++ voltaje dependiente.
Por lo tanto el aumento de Ca++ intracelular, disminuye el efecto analgésico entre
los opioides. Los opioides disminuyen los aumentos de la acumulación de AMPc
producidos por las prostaglandinas. Este efecto es antagonizado por naloxona y depende de
la presencia de GTP (guanosintrifosfato) (Acuña-Mourín, 2002).
La disminución de calcio intracelular potencia el efecto analgésico de los opioides.
Se ha visto que los nucleótidos cíclicos (AMPc y GTPc) tienen funciones opuestas
en los diferentes sistemas biológicos, ej (simpático y parasimpático). Estos segundos
mensajeros también actúan en el mecanismo de acción de los opioides con funciones
opuestas, es decir, que el AMPc provoca hiperalgesia y el GMPc provoca analgesia
(Acuña-Mourín, 2002).
La unión del agonista con el receptor, disminuye la síntesis neuronal de AMPc,
fundamental en la analgesia (Acuña-Mourín, 2002).
El calcio y la calmodulina, tienen un número de roles en las funciones intracelular y la
“cupla” receptor-opioide (Acuña-Mourín, 2002).
El aumento del AMPc, o su administración o la estimulación de la adenilciclasa que
sintetiza AMPc, producen:
-
acción hiperalgésica
-
antagoniza la acción de la morfina
-
provoca síndrome de abstinencia
-
acelera el desarrollo de tolerancia y resistencia cruzada
Cuando se administra GMPc, o se estimula su síntesis a través de la guanilciclasa, o se
inhibe al GMPc de su destrucción, se produce anlgesia y se vuelve al equilibrio (AcuñaMourín, 2002).
11
Significativamente las potencias relativas de los opioides en disminuir la síntesis de
adenilciclasa es paralela o se corresponde en la unión de receptor con su agonista en la
misma célula. Varias drogas que afectan los niveles intracelulares de nucleótidos cíclicos
afectan las acciones de los opioides. Sustancias conocidas por ser activadores de la
adenilciclasa como Prostaglandinas, causan hiperalgesia que es potenciada por
Metilxantinas como la cafeína y la teofilina. Las Metilxantinas aumentan la disponibilidad
de calcio intracelular, lo que lleva al aumento de la algesia (Acuña-Mourín, 2002).
La acción de la Morfina en estos sistemas es: Naloxona reversible, estereoespecífica y
GTP dependiente (Acuña-Mourín, 2002).
La administración de GMPc o sustancias que estimulan la síntesis (acetilcolina,
carbacol) tienen efecto analgésico periférico. Este efecto es antagonizado por la atropina
por lo que son asociados al receptor muscarínico (Acuña-Mourín, 2002).
La administración de opioides, aumenta el GMPc encefálico en un 200% y
disminuye el AMPc encefálico en un 80% (Acuña-Mourín, 2002).
La administración intrarraquídea de opioides puede producir analgesia segmentaria
profunda, sin cambios importantes en las funciones motoras o sensoriales o efectos
subjetivos (Buchser et al., 2004).
La morfina y otros agonistas mu y kapa producen constricción pupilar por acción
excitatoria en el nervio parasimpático que inerva la pupila. Tiene efecto terapéutico en el
edema pulmonar porque aumenta la capacitancia vascular pulmonar. El mecanismo
principal de la depresión respiratoria es por reducción de la capacidad de reacción de los
centros respiratorios del tallo encefálico al CO2, también deprime los centros pontinos y
bulbares que participan en la ritmicidad respiratoria (Miller, 2005).
La morfina disminuye el flujo sanguíneo y metabolismo cerebrales, así como
también la presión intracraneal. Provoca náusea y vómito por efecto directo en la zona
gatillo del vómito. La morfina libera histamina y puede causar prurito (Miller, 2005).
12
Un dato farmacocinético muy importante es la metabolización hepática de la
morfina. Esta posee 2 metabolitos:
-
La morfina-6-glucorónido (M-6-G)
-
La morfina-3-glucorónido (M-3-G)
La M-6-G tiene la característica de unirse fuertemente al receptor opioide. Posee
2/3 partes de la acción de la morfina. Produce sudoración, miosis, analgesia y deprime el
centro respiratorio (Acuña-Mourín, 2002).
La M-3-G tiene la característica de unirse débilmente al receptor opioide. Produce
excitación a nivel central, mioclonías, alucinaciones, delirio agitado, convulsiones,
hiperalgesia generalizada (Acuña-Mourín, 2002).
Algunos pacientes producen ambos tipos de metabolitos y pueden tener los
síntomas descritos, mezclados. La toxicidad es directamente proporcional a la cantidad del
opioide administrado y al tiempo de tratamiento. El tratamiento de los fenómenos tóxicos
consiste en cambiar de agonista e hidratar al enfermo para acelerar la eliminación del
metabolito. Se debe estar atento a que el enfermo posea una buena función renal (AcuñaMourín, 2002).
En la farmacocinética de la codeína, el citocromo P-450 está encargado de la
transformación de codeína a morfina. Si bien la codeína en sí tiene una capacidad baja de
unión con el receptor (0.1% de la morfina) se debe tener en cuenta que su metabolito es la
morfina, por lo tanto la administración de codeína puede intoxicar, pero también en
algunos pacientes no produce ningún efecto porque el organismo del paciente no la puede
convertir en su metabolito (Acuña-Mourín, 2002).
ANESTÉSICOS LOCALES
Los AL tienen una historia muy interesante, con anécdotas que datan desde la época
antigua de los Incas en el Perú, hasta las investigaciones científicas recientes sobre la
importancia de la isomería de estos fármacos y las novedosas hipótesis sobre toxicidad y su
tratamiento. Se sabe que las hojas de Erythroxylum coca, la planta sagrada de los Incas,
13
fueron llevadas a Europa por los conquistadores españoles a finales del siglo XVI y fue
hasta 1860, cuando Albert Niemann aisló su principio activo al cual denominó cocaína,
haciendo notar su efecto de anestesiar la mucosa lingual. Fue Carl Koller, colaborador de
Sigmond Freud, quien a sus 27 años de edad, informó por primera ocasión sobre los
efectos anestésicos de la cocaína. Koller investigó primero en si mismo al insensibilizar su
lengua, luego hizo algunos estudios en animales, en sus amigos y finalmente logró
anestesiar la córnea de algunos pacientes. Todas estas observaciones de Koller fueron
presentadas en Heildelberg Alemania, durante un congreso de oftalmología. Corría el año
de 1884. Esto fue el inicio moderno de la anestesia local. Un año después Halsted dio
principio a la anestesia regional al inyectar cocaína en nervios periféricos para
procedimientos menores. Ese mismo año de 1885, Corning inyectó cocaína por accidente
en el espacio subaracnoideo de un perro. La primera anestesia subaracnoidea intencional
para cirugía en humanos se atribuye a Bier, quien en 1898 la usó en un paciente que fue
amputado. Otros cirujanos de la época informaron sus experiencias con cocaína neuroaxial,
incluyendo a Ramón Pardo en México. En 1890 se sintetizó la benzocaína y en 1904
Einhorn produjo la procaína, que mas tarde se comercializó como Novocaína® y fue el AL
más usado en el mundo. Tetracaína se sintetizó en 1928 y se introdujo en anestesia clínica
en 1932. En la década de los 40s, Löfgren descubrió la lidocaína que fue introducida para
uso clínico en 1947, y continua siendo el AL que mas se utiliza en anestesia regional.
Mepivacaína apareció en 1956 y en 1963 se introdujo el uso clínico de bupivacaína,
mientras que la etidocaína se empezó a utilizar en 1972 (Whizar-Lugo et al., 2005).
Otros AL aparecieron en todos estos años pero se fueron retirando del mercado por
sus efectos tóxicos. En 1970 Albrigth mencionó algunas muertes atribuidas a bupivacaína
y etidocaína. Esta editorial fue suficiente para dar inicio a investigaciones básicas y
clínicas en búsqueda de AL más seguros, el resultado fue la introducción de ropivacaína en
1997 y levobupivacaína en 1999, ambos AL levoisoméricos. Es de llamar la atención que
estos AL habían sido descubiertos en 1957 y 1972 respectivamente (Whizar-Lugo et al.,
2005).
Los anestésicos locales (AL) son fármacos que, aplicados en concentración y
volumen suficiente en el sitio de acción, bloquean la propagación del impulso nervioso,
originando pérdida de la sensibilidad en una zona del cuerpo (Osses y Poblete, 2003).
14
Los anestésicos locales se ligan reversiblemente a un receptor específico dentro del
poro de los canales de sodio en nervios y bloquean los desplazamientos de iones en dicho
orificio. Al ser aplicados localmente al tejido nervioso y en concentraciones apropiadas,
dichos anestésicos actúan en cualquier parte del sistema nervioso y en todos los tipos de
fibras al bloquear de manera reversible los potenciales de acción que sustentan la
conducción nerviosa. Al ponerse en contacto el anestésico local con un tronco nervioso
puede surgir parálisis sensitiva y motora en la zona inervada (Miller, 2005).
A finales del siglo XIX se descubrió de manera casual, el primer anestésico local, la
cocaína; tenía propiedades anestésicas. Esta sustancia abunda en las hojas de la coca
(Erythroxylon coca). Durante siglos, los nativos de los Andes habían mascado un extracto
alcalino de estas hojas, por sus acciones estimulantes y eufóricas. En 1860, Albert
Niemann fue el primero en aislar este fármaco, observando que producía adormecimiento
de la lengua. Sigmun Freud estudió las acciones fisiológicas de la cocaína. En 1884 Carl
Koller la introdujo en el ejercicio clínico para operaciones oftalmológicas (Miller, 2005).
A causa de su toxicidad y sus propiedades adictivas en 1892 se inició una búsqueda
de sustitutivos sintéticos de la cocaína con las investigaciones de Einhorn, culminando con
la síntesis de procaína, que se convirtió en el prototipo de los anestésicos locales durante
cerca de medio siglo. Los agentes más utilizados en la actualidad son procaína, lidocaína,
bupivacaína y tetracaína (Barash et al., 2004).
La bupivacaína fue aprobada para su aplicación clínica en 1963, siendo un anestésico
local amídico. Este estabiliza la membrana neuronal inhibiendo el flujo iónico
transmembrana requerida para la iniciación y conducción de los impulsos. La progresión
de la anestesia se relaciona, con el diámetro, mielinización y velocidad de conducción de
las fibras nerviosas. El orden de la pérdida de las funciones es la siguiente: 1.autonómica,
2.dolor, 3.temperatura, 4.tacto, 5.propiocepción y 6.tono musculoesquelético (Barash et al.,
2004).
Todos los AL responden a una estructura química superponible que se puede dividir en
cuatro subunidades:
15
-
Subunidad 1: Núcleo aromático. Responsable de la liposolubilidad de la molécula,
está formada por un anillo bencénico sustituido, la adición de más grupos
aumentará la liposolubilidad.
-
Subunidad 2: Unión éster o amida. Es el tipo de unión del núcleo aromático con la
cadena hidrocarbonada. Determinará el tipo de degradación que sufrirá la molécula:
los aminoésteres son metabolizados por pseudocolinesterasas plasmáticas y los
amino-amidas a nivel hepático, siendo éstas más resistentes a variaciones térmicas.
-
Subunidad 3: Cadena hidrocarbonada. Es un alcohol con 2 átomos de carbono,
influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de la
cadena, en la duración de la acción y en la toxicidad.
-
Subunidad 4: Grupo amina. Es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula
y su unión a proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria
(Osses y Poblete, 2003).
De acuerdo al tipo de unión entre el núcleo aromático y la cadena hidrocarbonada se
clasifican en 2 tipos:
-
Aminoésteres: cocaína, benzocaína, procaína, tetracaína, 2-clorprocaína.
-
Aminoamidas: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, prilocaína, etidocaína,
ropivacaína, levobupivacaína (Osses y Poblete, 2003).
Los AL son moléculas pequeñas con peso molecular (PM) entre 220-350 Daltons. Con
el aumento del PM de la molécula, aumenta la potencia anestésica intrínseca hasta que se
alcanza un máximo, luego de eso aumentos posteriores del PM reducen la potencia
anestésica. Son bases débiles, escasamente solubles e inestables en agua, por lo que se
deben combinar con un ácido fuerte para obtener una sal estable y soluble en agua a pH 47 (Osses y Poblete, 2003).
La potencia anestésica está determinada por la liposolubilidad de la molécula, ya que
para ejercer su acción farmacológica, los AL deben atravesar la membrana de la fibra
nerviosa que está constituída en un 90% por lípidos. Un factor que incide en la potencia
anestésica es el poder vasodilatador y la redistribución hacia los tejidos, propiedad
intrínseca de cada anestésico local (Osses y Poblete, 2003).
16
La duración de acción está relacionada con la capacidad de unión a proteínas del
anestésico local. También contribuye a la duración de acción la capacidad vasodilatadora
de la droga (Osses y Poblete, 2003).
El tiempo de inicio de acción (latencia) está condicionado por el pKa de cada fármaco.
El porcentaje de determinado anestésico local presente en forma básica, no ionizada,
cuando se inyecta en un tejido a pH es inversamente proporcional al pKa de ese anestésico
local. Por lo tanto, fármacos con bajo pKa tienen un inicio de acción rápido y fármacos con
mayor pKa lo tendrán más lento. Otro factor que influye en la latencia es la concentración
utilizada de anestésico local, esto es a mayor concentración menor latencia (Osses y
Poblete, 2003).
Desde el punto de vista clínico, la cronología del bloqueo es:
1. Aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación (bloqueo de fibras B)
2. Pérdida de sensación de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de fibras Ad y C)
3. Pérdida de la propiocepción (fibras Ag)
4. Pérdida de la sensación de tacto y presión (fibras As)
5. Pérdida de la motricidad (fibras Aa)
La reversión del bloqueo se produce en orden inverso (Osses y Poblete, 2003).
La absorción de un AL depende de varios factores:
-
Lugar de administración: en orden decreciente de absorción y niveles plasmáticos
alcanzados: interpleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural > braquial
> subcutánea > subaracnoidea.
-
Grado de vascularización de tejidos: a mayor vascularización mayor absorción.
-
Concentración y Dosis: a iguales volúmenes de AL, cuanto mayor sea la masa (mg)
administrada, mayor la absorción y los niveles plasmáticos alcanzados; si se
mantiene la masa y se disminuye el volumen (más concentración) aumentarán los
niveles plasmáticos por saturación de los receptores y mayor disponibilidad para
que el AL sea reabsorbido.
17
-
Velocidad de inyección: a mayor velocidad de inyección, mayores niveles
plasmáticos.
-
Presencia o no de vasoconstrictor: la presencia de adrenalina 1:200.000, disminuye
la velocidad de absorción de ciertos AL, ya que su acción neta dependerá del grado
de vascularización de la zona y del poder vasodilatador del fármaco (Osses y
Poblete, 2003).
La distribución de los AL depende de:
-
Unión a proteínas: los AL se unen a la glicoproteína ácida a1 que es de gran
especificidad pero de baja capacidad, o a la albúmina que es de baja especificidad
pero de gran capacidad. La unión a proteínas disminuye la fracción libre de la
droga. La a-1-glicoproteína ácida aumenta en estados neoplásicos, traumatismos,
enfermedades inflamatorias, en el postoperatorio y en el infarto agudo de
miocardio; esta proteína disminuye en neonatos, embarazo y cirugía, favoreciendo
la forma libre y por lo tanto la toxicidad.
-
Forma libre ionizada: no apta para atravesar membranas.
-
Forma no ionizada: atraviesa membranas. La acidosis aumenta la fracción libre del
fármaco no unido a proteínas favoreciendo la toxicidad (Osses y Poblete, 2003).
El metabolismo de los AL
Es diferente según el tipo de AL que se trate. Los tipo éster son metabolizados por
las pseudocolinesterasas plasmáticas que producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar
a metabolitos inactivos fácilmente eliminados vía renal. Un metabolito principal es el ácido
paraaminobenzoico (potente alergizante, responsable de las reacciones anafilácticas).
Los AL tipo amidas poseen cinética bicompartamental o tricompartamental, su
metabolismo es a nivel microsomal hepático con diversas reacciones que conducen a
distintos metabolitos, algunos potencialmente tóxicos como la ortuolidina de la prilocaína
capaz de producir metahemoglobinemia (Osses y Poblete, 2003).
18
La excreción de los AL
Se produce por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más
hidrosolubles. La depuración renal dependerá de la capacidad del AL de unirse a proteínas
y del pH urinario (Osses y Poblete, 2003).
BUPIVACAÍNA
Es una mezcla racémica que contiene igual proporción de isómeros L o S (-) y D o
R (+), la forma levógira se relaciona con los efectos clínicos y la forma dextrógira se
relaciona con los efectos secundarios del fármaco. Es ampliamente utilizado en bloqueos
pediátricos caudales dada su larga duración de acción beneficiando el bloqueo sensitivo
sobre el bloqueo motor (Osses y Poblete, 2003).
Bupivacaína 0.125-0.175% es la concentración óptima para este propósito
proporcionando analgesia postoperatoria equivalente a bupivacaína 0.25% (4-8hs), pero
con bloqueo motor de menor duración. A pesar de esto la bupivacaína al 0.25% es la más
frecuentemente utilizada por los anestesiólogos pediátricos, en dosis de 0.5 a 1 ml/kg
administrada en dosis única. Concentraciones de 0.25-0.125% se utilizan para
administración epidural contínua, concentraciones de 0.5% en bloqueo de nervios
periféricos. Si se utiliza esta concentración en bloqueo epidural caudal su efecto puede
durar hasta 10 horas (Osses y Poblete, 2003).
Se une a la glicoproteína ácida a1 dependiendo de la cantidad de proteína
disponible en la sangre. En neonatos y niños pequeños la cantidad de esta proteína es
menor, por lo tanto la fracción de fármaco libre es mayor aumentando el riesgo de
toxicidad. La bupivacaína está asociada a una serie de efectos colaterales incluyendo
debilidad motora, retención urinaria, toxicidad cardiovascular y del SNC (Osses y Poblete,
2003).
19
Asociación de AL con opioides:
Los opiáceos por vía intratecal son una alternativa a utilizar junto con los
anestésicos locales. El efecto analgésico tiene lugar por activación de receptores
específicos situados en la sustancia gris del asta posterior. En nuestro medio se utilizan
frecuentemente los opioides sintéticos lipófilos, como el fentanil, que mejora la calidad de
la anestesia raquídea y disminuye la latencia, sin prolongar la recuperación ni el tiempo de
alta hospitalaria, con mínimos efectos indeseables. La incidencia de depresión respiratoria
es menos frecuente con las dosis intratecales utilizadas de 25 microgramos (mcg) o menos,
aunque se ha descrito un caso de paro respiratorio atribuido a 20mcg de fentanil intratecal
(Cornish, 1997).
La asociación de 0.1 mg de morfina y bupivacaína para la raquianestesia en la
artroplastía total de cadera disminuye significativamente el consumo de morfina
intravenosa durante las primeras 48 horas del postoperatorio. No hubo ningún caso de
depresión respiratoria y los únicos efecto secundarios fueron retención urinaria, prurito
leve y somnolencia ligera (Mendieta et al., 2000).
Sin embargo y en relación con la analgesia postoperatoria (Eichler y cols, 2004), en
un estudio en pacientes sometidos a artroplastía con 0.1mg morfina intratecal no
contribuyó en la analgesia de manera satisfactoria en relación con la morfina IV. Al
contrario de lo que describe Altunkaya y cols. en el 2005, en su estudio sobre la
administración multimodal de morfina en cirugía artroscópica, mencionan que la vía
espinal tuvo mejores resultados en cuanto a la duración de la analgesia postoperatoria.
Por su parte Kwann y cols, menciona que la morfina intratecal mejora la duración de la
analgesia postoperatoria sin mayores efectos secundarios que los que se presenta por otra
vía de administración (Kwan et al., 1997).
Se ha comparado el uso de bupivacaína + fentanil Vs bupivacaína + morfina, y en
el estudio de analgesia epidural torácica concluyeron que la calidad analgésica de ambas
soluciones fue alta, en las presiones arteriales medias, diuresis, frecuencia respiratoria y
escala de sedación no se observaron diferencias estadísticas, sin embargo el uso de fentanil
presentó una significativa menor incidencia de náuseas y vómito (Rajdl et al., 2002).
20
Los agentes hidrofílicos como la morfina, proporcionan un suministro más largo a
la médula espinal, y en consecuencia, una analgesia de aparición más lenta pero más larga
con la administración de una dosis única. La migración rostral de la morfina es
dependiente de la dosis y sigue una evolución previsible, mientras que los opiáceos
lipofílicos exhiben una migración rostral menos previsible. La morfina intratecal puede
aliviar el dolor incluso en pacientes con altos niveles dermatomales de dolor. Los oipiáceos
más lipofílicos se eliminan antes del LCR que la morfina y se difunden menos en dirección
rostral puesto que migran más fácilmente al compartimiento intravascular que al
subaracnoideo, limitando su acceso al asta dorsal (Mercadante, 2000).
La administración intraespinal de pequeñas dosis de AL, cuando se combinan con
opiáceos intratecales, potencia sinergísticamente los efectos antinociceptivos de las dosis
de opiáceos, con inhibición de las células nerviosas, reduciendo así la amplificación y
prolongación de la transmisión nociceptiva en la médula espinal y reduciendo la
excitabilidad de las neuronas al actuar por diferentes mecanismos neurales. Por
consiguiente la combinación de la bupivacaína con la morfina administradas por vía
intratecal se ha propuesto como cuarta etapa en la escala analgésica de la OMS
(Mercadante, 2000).
La combinación de opioides con anestésicos locales intratecales, es una práctica
recomendable, ya que con el opioide conseguiremos una analgesia superior por sinergia y
por potenciación del efecto del AL pos sensibilización del nervio periférico, al fijarse a sus
receptores específicos. La administración de opioides intratecales confiere un estado de
analgesia al tiempo que disminuye el riesgo de efectos adversos asociados a la
administración parenteral de estos mismos fármacos (Vidal et al., 2005).
Yorukoglu y cols, hicieron una comparación de dosis bajas intratecales y epidurales
de morfina con infiltración muscular paraespinal de bupivacaína en casos de disectomía
lumbar. Incluyeron pacientes ASA I-ASA III. Fueron 4 grupos de 20 pacientes a los que de
manera aleatorizada se distribuyeron de la siguiente manera: grupo 1 (morfina 0.1mg
intratecal); grupo 2 (2mg de morfina epidural); grupo 3 (30ml bupivacaína 0.25% por
infiltración muscular paraespinal; grupo 4 (30ml sol salina por infiltración paraespinal).
Utilizaron Meperidina y Naproxén para analgesia postquirúrgica. Los resultados fueron
que los pacientes con morfina intratecal requirieron de dosis analgésica más tardía (en
21
promedio de 10hs) en comparación con los otros grupos, incluso el 2 (Yorukoglu et al.,
2005).
En otro estudio realizado por Sfeir y Mansour en el 2005, compararon 2 grupos de
pacientes para cirugía de extremidades inferiores, ASA I-II, en el que al primero utilizaron
bupivacaína 12.5-15mg intratecales y el segundo grupo agregaron 0.1 mg de morfina.
Concluyeron que la combinación de la bupivacaína con morfina provee una mejor calidad
de analgesia postoperatoria y mayor duración, en algunos pacientes de hasta 24hrs (Sfeir y
Mansour, 2005).
En septiembre 2004 se estudiaron 2 casos de pacientes con cáncer, los cuales
presentaban dolor mecánico y visceral que no cedía al manejo médico. Se administró
bupivacaína + morfina vía subaracnoidea, habiendo cambios importantes en relación al
dolor, con mejoría tanto en calidad como en duración de la analgesia, reportándose
mínimos efectos secundarios como la hiotensión ortostática (Buchser et al., 2004).
También se ha utilizado la combinación de AL y opioides en mujeres embarazadas.
en quienes se han utilizado la bupivacaína + morfina en dosis bajas proveyendo de buena
analgesia y sin o muy mínimo bloqueo motor. Pero a pesar de que se requiere menos dosis
de anestésico y el inicio de acción de la analgesia es más rápido, éstas bajas dosis se
asociaron a mayor rango de fallas, incluso durante la cirugía, esto sobre todo cuando se
administra solo bupivacaina, pero se menciona en este estudio que cuando se administra
bupivacaína + morfina, el rango de error es menor; sin embargo se propone la técnica de
analgesia epidural contínua para reducir ese margen de error (Ginosar et al., 2001).
Según Dualé y cols, al utilizar 2mg de morfina epidural para cesárea provee de una
duración efectiva de la analgesia postoperatoria comparada con la aplicación de 0.075mg
de morfina intratecal la cual es menos efectiva, en ambos se presentan los mismos efectos
secundarios (Dualé et al., 2003).
La adición de 50mcg de morfina a la bupivacaína hiperbárica intratecal provee de
buena calidad y más larga duración de la analgesia (12hs) en pacientes en las que se realiza
Oclusión Bilateral Tubárica en el período postparto (Ashraf et al., 2005).
22
En cirugía artroscópica se ha comparado la adición de 50mcg de morfina, 25mcg de
fentanil o sol salina a 6mg de bupivacaína hiperbárica para la analgesia postoperatoria vía
subaracnoidea. Como efectos adversos se encontró la presencia de prurito y naúsea en el
grupo de la morfina primero y después con el fentanil, así como también retención urinaria
prolongada. Por lo que estos autores no recomiendan el uso de opioides intratecales
(Gurkan et al., 2004).
Murphy concluye que la administración de 100mcg de morfina intratecal en
artroplastía total de cadera provee un mejor balance entre la analgesia postoperatoria y la
mínima aparición de efectos adversos, comparada con la administración de 50 y 200mcg
(Murphy et al., 2003).
Otros estudios reportan que las dosis menores de morfina no tienen que ver con la
aparición de efectos secundarios. En este se utilizó morfina en dosis de 0.015, 0.25mg) en
donde los resultados fueron aparición de prurito en los grupos de mayor dosis (0.06,
0.25mg), náusea y vómito se presentó mayormente en los pacientes con menos dosis
intratecal de morfina (0.015-0.03mg), retención urinaria se presentó de 20-40% de los
casos sin relación con la dosis. No hubo depresión respiratoria (Rafaelli et al., 2006).
En pacientes sometidos a cirugía de Aorta abdominal, la administración de 0.2mg
de morfina intratecal provee de analgesia postoperatoria y disminuye notablemente las
necesidades de analgésicos durante las primeras horas posteriores a la cirugía (Blay et al.,
2006).
Se han estudiado los efectos hemodinámicos perioperatorios tras la administración
de morfina intratecal, la analgesia postoperatoria y la respuesta al estrés tras la
histerectomía total abdominal. En donde se demostró que hay mejor calidad de la
analgesia, hay disminución de los requerimientos de opioide IV y mejora la respuesta al
estrés con medidas menores en plasma de adrenalina, noradrenalina y glucosa (Karaman et
al., 2006).
De los efectos adversos que se pueden presentar ante la administración de morfina
intratecal, también se describe la hipotermia que en el estudio realizado por Fischer en el
2006, lo atribuye a este opioide. Se usó bupivacaína 10mg + 100mcg morfina intratecal en
23
cesárea, reportando un caso de hipotermia severa 33.3ºC, descartando cualquier otra causa
de hipotermia como la vasodilatación periférica y el efecto central de la morfina intratecal
(Fischer et al., 2006).
En relación al control del dolor postoperatorio con morfina intratecal comparado
con analgesia epidural, se hizo el estudio en resección de hígado; en donde la analgesia
postoperatoria con morfina intratecal después de una dosis única fué satisfactoria, sin
embargo se presentó algunos efectos adversos como prurito, náusea y vómito. Sin embargo
en relación a la calidad de la analgesia así como la duración se logró también con la
analgesia epidural por 48hs (De Pietri, 2006).
Como ya se ha mencionado, la morfina puede producir depresión respiratoria, la
cual dependerá de múltiples variables como la edad, sexo, vía de administración y sitio de
operación (Shapiro et al., 2005).
Los opioides intratecales pueden utilizarse como adyuvantes en el tratamiento del
dolor crónico. La farmacología y el uso clínico de la morfina intratecal así como otros
opioides, se han revisado con detalle incluyendo las guías de dosis para cirugías específicas
y la incidencia y tratamiento de los diferentes efectos adversos asociados con estas drogas;
observándose que a dosis ya establecidas hay menos riesgo de la aparición de efectos
adversos, lo que contradice el estudio de Rafaelli, anteriormente citado; y la duración de la
analgesia es muy satisfactoria (Rathmell et al., 2005).
La analgesia espinal con opioides se asocia con la inhibición presináptica de la
liberación de neurotransmisores excitadores como la sustancia P en la terminal aferente
primaria. La administración crónica de morfina resulta en analgesia inicial seguida por
dependencia a la droga, como una respuesta a la internalización del receptor NK1
contribuyendo al Síndrome Withdrawal (Gu et al., 2005).
La dosis óptima de morfina intratecal para analgesia postoperatoria después de una
cirugía mayor (prótesis total de cadera) está en debate. El rango de morfina intratecal es de
0.3-1mg. Se estudió 2 grupos de pacientes en los que se utilizó 0.3 y 0.5mg de morfina
subaracnoidea, en el cual se demostró que 0.5mg de morfina produce mejor analgesia que
0.2mg y que los efectos adversos fueron similares en ambos grupos (Bowrey et al., 2005).
24
También se ha hecho la comparación de la analgesia postoperatoria y la aparición
de efectos adversos entre morfina intratecal (250mcg) y la infiltración del nervio femoral
con ropivacaína (40ml 0.5%) en artroplastía total. No se encontró diferencia en la analgesia
postoperatoria, concluyendo que ambas técnicas no son suficientes para proveer de una
analgesia completa postoperatoria. Y en relación con los efectos adversos, éstos se
presentaron mayormente con la morfina intratecal (náusea y vómito) (Brian et al., 2004).
En pacientes pediátricos también se ha llevado a cabo el estudio de morfina
intratecal. Se comparó la eficacia, duración y aparición de efectos adversos en 3 grupos de
pacientes: bupivacaína caudal (0.25%, 1ml/kg); morfina caudal (0.5mg/ml, 0.1mg/kg) y
morfina intravenosa. Observaron que la duración de la analgesia tras una dosis única a
nivel caudal de bupivacaína fue en promedio de 5hs, morfina caudal de 12hs y morfina
intravenosa fue de 45min. Los efectos adversos como retención urinaria, prurito y náusea
se presentaron en el grupo de la morfina caudal, sin reportarse depresión respiratoria.
Concluyeron que la morfina caudal a dosis antes mencionada provee de una analgesia entre
8 y 24hs sin gran relevancia de efectos adversos (Krane et al., 2002).
25
III. METODOLOGÍA
Se realizó un ensayo clínico. Se estudiaron un total de 40 pacientes (seleccionando
el tamaño de la muestra de acuerdo a la fórmula de población finita) que se sometieron a
cirugía de miembros pélvicos bajo bloqueo subaracnoideo en el Hospital General de
Querétaro durante el período comprendido de abril 2007 a octubre 2007.
Durante la evaluación preanestésica de los pacientes del servicio de Traumatología
y Ortopedia, programados para cirugía electiva de miembros pélvicos, se seleccionaron
aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión: ambos sexos, ASA I y II, edad entre
18 y 60 años y que presentaran traumatismo de miembros pélvicos. Se excluyeron aquellos
pacientes con alteraciones de la coagulación, con contraindicaciones específicas para el
bloqueo subaracnoideo, con antecedente de alergia o hipersensibilidad a bupivacaína y/o
morfina, que se negaran al procedimiento o que requirieran analgesia peridural postcirugía.
Y se eliminaron a los pacientes que requirieran otro tipo de técnica anestésica en el
transoperatorio (sedación, Anestesia General Balanceada, Anestesia Total Intravenosa) o
que presentaran reacción anafiláctica a alguno de los medicamentos administrados. Los
pacientes que aceptaron participar en el estudio, previa firma de consentimiento,
ingresaron a la unidad de cuidados postanestésicos donde el personal de enfermería los
canalizó con un equipo de venoclisis en alguna de las extremidades torácicas con solución
fisiológica 500ml. Una vez en el quirófano, fueron colocados en posición de decúbito
dorsal y monitoreados con medios no invasivos.
Posterior a la administración de una carga hídrica de solución fisiológica 10ml/kg,
se colocó al paciente en posición decúbito lateral izquierdo y/o derecho con flexión de
extremidades inferiores y cuello. Se ubicaron los espacios intervertebrales en región
lumbar y se practicó la asepsia y antisepsia de la región con una solución de yodo
povidona. Después de la colocación de un campo hendido estéril en la región lumbar, fue
administrado el anestésico local (3ml de lidocaína al 2% sin epinefrina) entre el tercero y
cuarto espacio intervertebral lumbar hasta formar un habón cutáneo, de acuerdo a la
farmacodinamia del anestésico, se le otorgó una latencia de 2 minutos para verificar su
efecto.
26
Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria a un grupo A y un grupo B. en
el primero se administró solamente bupivacaína (200 mcg/kg) para el bloqueo
subaracnoideo, mientras que en el grupo B, los pacientes recibieron bupivacaína (200
mcg/kg) más morfina (0.1 mg dosis única). La punción subaracnoidea se realizó con aguja
espinal tipo “Whitacre” número 22; una vez concluido el procedimiento anestésico, se
colocó nuevamente al paciente en la posición de decúbito dorsal, manteniendo la
monitorización (signos vitales y saturación de oxígeno).
En ambos grupos se determinó la duración y calidad de la analgesia cada 2 horas,
hasta la doceava, aplicando una Escala Visual Análoga Numérica en donde el cero
corresponde a “ausencia de dolor” y el diez a “máxima intensidad de dolor”.
El análisis estadístico de las variables de estudio se realizó con el programa
Statiscal Package for Social Sciences (SPSS) versión 13 a través de estadística descriptiva
con medidas de tendencia central, así como estadística analítica donde se utilizó la prueba t
de student para grupos independientes proponiendo un grado de significancia del 95%
correspondiente a una P = < 0.05. La representación de los resultados fue a través de tablas
y gráficos.
27
IV. RESULTADOS.
Los resultados mostraron una población de 40 pacientes (100%), separados en
Grupo A (sometidos a la administración de bupivacaína sola) y Grupo B (sometidos a la
aplicación de Bupivacaína + Morfina) con 20 sujetos en cada uno.
La distribución por género permitió ver que el sexo masculino fue el predominante
con 27 pacientes (67.5%) mientras que las 13 restantes fueron mujeres (32.5%). La
relación observada fue de dos a uno (Gráfica No. 1). En el grupo A: 15 pacientes
masculinos y 5 femeninos; en el grupo B: 12 masculinos y 8 femeninos.
Con respecto al grupo de edad, el rango de edad en el que con mayor frecuencia se
inyectó bupivacaína (A) fue en el rango de 18 a 27 años (40%) y de 28 a 37 años (25%) ,
teniendo como media una edad de 33.8 años y en el grupo donde se usó bupivacaína +
morfina (B) se presentó esta misma frecuencia, en el rango de 18 a 27 años un 40% y en el
rango de 28 a 37 años un 20%, con una media en la edad que fue de 36 años. (Gráfica No.
2).
De acuerdo al estado físico del ASA: 23 pacientes se encontraron en estado físico
ASA I correspondiendo al 57.5% y 17 pacientes en estado físico ASA II representando el
42.5% del total de pacientes del estudio. En el Grupo A hubo 15 pacientes con ASA I
(75%) y 5 con ASA II (25%); En el Grupo B hubo 8 pacientes con ASA I (40%) y 12 con
ASA II (60%). (Gráfica No. 3).
En cuanto a la eficacia y duración de la analgesia postquirúrgica se encontró que el
grupo en el que se administró bupivacaína + morfina (Grupo B) fue de mejor calidad y más
larga duración de 8hs representando un 60% (media 2.5, ds 0.6) y con duración de 12hs en
un 40% (media 2.7, ds 0.7) de los pacientes; con respecto a la administración de
bupivacaína sola (Grupo A) en donde el 100% de los pacientes presentaron una duración
postanestésica de 4hs (media 3.2, ds 0.6). Se hizo una comparación de medias de acuerdo
a la Escala Visual Análoga por medio de la prueba t de student. (Tabla No. 1 y Gráfica No.
4).
28
“EFICACIA ANALGÉSICA UTILIZANDO BUPIVACAÍNA vs. BUPIVACAÍNA +
MORFINA POR VÍA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGÍA DE MIEMBROS PÉLVICOS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA”
Gráfico No. 1
Total de Pacientes
De acuerdo al Género.
n=40
32.5%
32.5%
13
27
67.5%
femenino
masculino
67.5%
Masc.
Fem.
Fuente: hojas de recolección de datos.
29
“EFICACIA ANALGÉSICA UTILIZANDO BUPIVACAÍNA vs. BUPIVACAÍNA +
MORFINA POR VÍA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGÍA DE MIEMBROS PÉLVICOS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA”
Gráfica No. 2
Total de Pacientes
de acuerdo al Grupo y Edad
n=40
8
7
No. Pacientes
6
5
4
Grupo A
3
Grupo B
2
1
0
18-27
28-37
38-47
48-57
Edad
Fuente: hoja de recolección de datos
30
más 58
“EFICACIA ANALGÉSICA UTILIZANDO BUPIVACAÍNA vs. BUPIVACAÍNA +
MORFINA POR VÍA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGÍA DE MIEMBROS PÉLVICOS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA”
Gráfica No. 3
Pacientes de acuerdo
al estado físico de la ASA.
n=40
16
14
No. pacientes
12
10
ASA I
8
ASA II
6
4
Estado Físico
2
0
Grupo A
Grupo B
Fuente: hojas de recolección de datos.
31
Tabla No. 1.
Duración y eficacia de la analgesia
de acuerdo al Grupo y la EVA
G po B
( Bu p iv a ca ína
+ M o rf ina )
Gpo A
( Bu p ivaca ína )
Dura ción
N o . Pa c ie n t e s
_
X
D. E
_
X
D. E.
G po
A
G ru po
B
4 hora s
5.95
1.90
0
0
20
0
8 hora s
0
0
3.92
1.73
0
12
12 hora s
0
0
5
2.07
0
8
Gráfica No. 4
Duración y eficacia de la analgesia
de acuerdo al Grupo y a la EVA.
n=40
7
6
5.95
5
EVA
5
4
3.92
A bupivacaína
3
B bupivacaína +
morfina
2
1
0
0
0
4hs
8hs
Duración de la analgesia
P=>0.05
Fuente: hoja de recolección de datos.
32
12hs
V. DISCUSIÓN
La cirugía y la anestesiología han experimentado a lo largo del presente siglo, un
avance y desarrollo importante. El campo de acción de la anestesiología ha trascendido
ampliamente, hasta llegar a controlar el periodo perioperatorio en su totalidad. Además, ha
extendido su competencia al manejo del dolor, creándose en 1988 en los EUA servicios
especializados para el alivio del mismo, conocidos como servicios de dolor agudo (SDA),
donde se emplean diversos manejos entre ellos la utilización de morfina espinal y
anestésicos locales (Torres et al., 2001).
Desde que se comenzaron a usar los opioides por vía espinal, se ha mejorado el
manejo del dolor postoperatorio, aspecto importante en la evolución de estos pacientes. La
morfina usada por vía espinal proporciona al paciente un postoperatorio sin dolor,
permitiéndole deambular o la movilización precoz, con una rápida recuperación (Aragón et
al., 2004). Así como lo afirma también Whizar Lugo (2008) que recomienda el uso de
morfina intratecal con mayor frecuencia en procedimientos intraabdominales, pélvicos o de
las extremidades inferiores y de la columna lumbar, obteniéndose una buena calidad de la
analgesia con dosis únicas de opioide intratecal. Además este mismo autor menciona que el
efecto analgésico pico se da entre 30 y 60 minutos y en la mayoría de los pacientes dura
más de 6hs, habitualmente 12hs (que fue la máxima duración que en nuestro estudio se
reportó) y hasta 24hs.
Opioides intratecales han sido frecuentemente utilizados para analgesia
postoperatoria.. El uso de agentes hidrófilos como la morfina puede proporcionar una
analgesia postoperatoria de hasta 24hs (lo que constituye una diferencia con este estudio
debido a que la máxima duración fue de 12hs), pero existe un riesgo sustancial de
depresión respiratoria prolongada (lo que no ocurrió en ninguno de los pacientes del
presente estudio) (Atanassoff y Castro, 2000). Montt en el 2006 refiere que dosis de
morfina de 100 a 200mcg provee una analgesia de buena calidad por hasta 20hs.
Los receptores opiáceos fueron identificados en el sistema nervioso en el año de
1973, y en 1977 grandes poblaciones de receptores se encontraron en astas dorsales de la
médula espinal. Estas observaciones, aunadas al descubrimiento de opiáceos endógenos,
llevaron a la búsqueda del efecto de su aplicación intratecal para producción de analgesia.
33
Revisiones detalladas sobre la fisiología y farmacología, así como el efecto
analgésico producido por opioides a este nivel fueron reportadas por Benedetti, Bonica y
Yaksh. En 1979, Wang informa el empleo intratecal para alivio del dolor por cáncer y en el
mismo año, Behar encuentra el mismo efecto a nivel epidural. Posteriormente y con la
difusión de su uso, aparecen publicaciones acerca de sus efectos secundarios. . Pequeñas
dosis de morfina han mostrado efectividad en el control del dolor que acompaña a las
fracturas costales; su ventaja sobre la bupivacaína epidural es su duración prolongada sin
efecto hipotensor. La morfina subaracnoidea o epidural se emplea en pacientes
politraumatizados y en aquellos con soporte ventilatorio. La eficacia en pacientes
inconscientes o semiconscientes se mide por la disminución de analgésicos por vía
parenteral para eliminar los signos objetivos de dolor (Kim et al., 1996).
Los estudios iniciales con morfina intratecal recomendaban dosis hasta de 20 mg, la
tendencia actual son dosis 10 veces menores que la dosis epidural recomendada (1-5mg).
Glass y cols. (1984) emplearon dosis de 0.1 a 0.5 mg, Nordberg y cols. (1984) redujeron la
dosis a 0.25 mg. En este estudio se utilizó 0.1mg.
Debido al número importante de padecimientos relacionados con el traumatismo
que requieren de manejo quirúrgico y que representan potencialmente dolor importante
durante el traumatismo mismo, así como en el transquirúrgico y principalmente y motivo
de este trabajo de investigación en el período posquirúrgico, se ha visto la necesidad
imperiosa del manejo del mismo, por lo que se ha propuesto el uso de opioides intratecales
en combinación con los anestésicos locales. El uso de morfina en combinación con
bupivacaína ha demostrado ser una buena opción de sinergismo para mejorar y alargar la
duración de la analgesia postquirúrgica, que es lo que se desea comprobar con el presente
estudio (Del Castillo et al., 2007).
Se aprecia una diferencia significativa tanto en la calidad como en la duración de la
analgesia postquirúrgica, en donde el grupo en el que se utilizó morfina + bupivacaína
sobrepasó el tiempo de analgesia comparado con el grupo en el que solo se utilizó el
anestésico local, concordando con los datos de Jensen que desde 1981 empezó con este
estudio obteniendo resultados satisfactorios; y comprobándolo Osses y Poblete en el 2003.
Siendo
estos
resultados
clínicamente
significativos,
probablemente debido al tamaño de la muestra.
34
pero
no
estadísticamente,
Pérez y cols. en el 2008, en su estudio sobre bupivacaína subaracnoidea para
operación cesárea, concluyen que la asociación de bajas dosis de anestésicos locales con
opioides por vía espinal, ofrece condiciones quirúrgicas excelentes, con mejor confort
intraoperatorio cuando se utiliza bupivacaína asociado con morfina y que la dosis de 0.1mg
de morfina espinal es suficiente para proveer analgesia efectiva durante las primeras 24hs
del postoperatorio con un mínimo de efectos adversos, sin depresión respiratoria y en este
caso sin repercusión neonatal. Lo cual concuerda con el presente estudio en cuanto a que la
adición de oipioide (morfina) al anestésico local (bupivacaína) prolonga de manera
considerable la analgesia, sin embargo según estos autores, la duración de la misma fue
hasta 24hs, mientras que en los pacientes sometidos a cirugía de miembros pélvicos de este
estudio la analgesia de mayor duración fue de 12hs.
Al igual que Pérez y cols., Villalba y cols. en el 2007, investigaron también la
duración de la analgesia con morfina subaracnoidea en pacientes embarazadas sometidas a
cesárea, haciendo una comparación de dosis, 100 y 200mcg, encontrando mayor duración a
mayor dosis, y con un promedio de analgesia por 17.6hs con morfina 0.1mcg. Torres y cols
en el 2001 estudiaron pacientes ginecológicas en las que el promedio de analgesia
postquirúrgica con morfina subaracnoidea (300mcg) aunada a bupivacaína fue de 6hs.
Mugabure y cols. en el 2005, mencionan que la duración es hasta por 24hs cuando se
utiliza morfina de 0.1-0.2mcg más bupivacaina 200mcg/kg. (2005). La morfina es el
opioide con mayor selectividad medular tras su administración perimedular, con el cual se
comparan todos los demás (Mugabure et al., 2005).
La morfina administrada por vía espinal produce analgesia endosis 10 a 20 veces
menores que por vía peridural. Como se inyecta en dosis única, en la mayoría de los casos
se administra junto con el anestésico local en la anestesia espinal (cirugía obstétrica o
ginecológica, urológica o de extremidades inferiores). La duración del efecto de la morfina
puede alcanzar 18 a 24 horas (Bugedo y Torregrosa, 1994).
Observamos que en estos pacientes en los que se administró morfina aunado al
anestésico local, había una movilización más temprana del miembro pélvico afectado,
disminuyendo la aparición de complicaciones propias de la cirugía. Incluso en estudios
realizados en cirugía cardíaca, manejados con analgesia subaracnoidea con morfina
(0.5mg), la mencionan como útil debido a que proporciona disminución en la intensidad
del dolor en las primeras 24hs postquirúrgicas, así como menor consumo de analgésicos.
35
Situación que también se presentó en nuestros pacientes pero con duración máxima de
12hs (promedio 10hrs) (Samaniego et al., 2005). Por su parte Lincoln en el 2005 sugiere y
encontró buena calidad analgésica administrando morfina de 0.005 a 0.01mg/kg más el
anestésico local en cirugía cardíaca observando analgesia por 6 a 12hs, disminuyendo los
requerimientos de analgésicos postquirúrgicos. En el 2000 Hammer publicó un estudio
retrospectivo sobre las ventajas de la anestesia regional asociada a la general, en niños
sometidos a cirugía cardiovascular (Hammer et al., 2000).
36
VI. CONCLUSIONES.
La combinación de anestésicos locales (bupivacaína) con opioides (morfina)
generan un sinergismo importante para la analgesia postquirúrgica, demostrado tanto en la
literatura citada como en el presente estudio. Lo cual brinda al paciente una recuperación
menos dolorosa en las primeras horas postquirúrgicas, así como una movilización más
temprana del miembro pélvico afectado, reduciendo así las complicaciones propias de la
cirugía.
Se confirma la prolongación de la analgesia postquirúrgica con el uso de morfina en
combinación con la bupivacaína; infiriendo una marcada mejor calidad y duración de la
analgesia. Siendo éstos resultados clínicamente significativos, más no así estadísticamente.
No encontramos diferencia significativa en cuanto a género, edad, ASA y tipo de
cirugía para la duración de la analgesia, la que invariablemente se prolongó con la adición
de morfina intratecal y como lo describen varios autores, para muy diversas cirugías.
37
VII. LITERATURA CITADA.
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41
VIII. ANEXOS
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS DEL PROTOCOLO “EFICACIA
ANALGESICA UTILIZANDO BUPIVACAINA VS BUPIVACAINA+MORFINA POR
VIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE MIEMBROS
PELVICOS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA”
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD:
SEXO:
DIRECCION:
ASA:
GRUPO ASIGNADO ALEATORIAMENTE:
TIPO DE CIRUGIA A REALIZAR:
DOSIS DE BUPIVACAINA
DOSIS DE MORFINA
EVA
trans y postoperatoria
1ª hora
2ª hora
4ª hora
8ª hora
12ª hora
transoperatoria
1ª hr
TA
FC
FR
SatO2
OTROS EFECTOS
42
2ª hr
3ª hr
4ª hr
5ª hr