8 - PLACAS PLANAS
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PISTAS PLANAS Las pistas planas, diseñadas por el doctor Pedro Planas, son aparatos de acción bimaxilar fundamentales para la rehabilitación neurooclusal, es decir, para permitir resultados estéticos y una perfecta función del sistema masticatorio. Estos aparatos funcionales actúan por presencia, la cual está proporcionada y activada por las pistas; van completamente sueltos en la boca, sin ejercer presión, fuerza o buena retención. Al ser colocada la placa palatina o lingual de acrílico, el diente se separa de ésta, para poder seguir su movimiento linguovestibular normalmente dentro de su alvéolo, provocando una expansión fisiológica, que hace que las pistas se aflojen. OBJETIVOS GENERAL Afianzar y sustentar los conocimientos básicos sobre el uso de pistas planas en las diferentes maloclusiones donde está indicado su uso. OBJETIVOS ESPECIFICOS Reconocer la filosofía del doctor Pedro plana Identificar en qué consiste su aparato Destacar la importancia de su tesis Relacionar el uso del aparato con las diferentes maloclusiones PLACAS PLANAS CON PISTAS DE RODAJE Y SU FORMA DE ACTUAR Las placas Planas con sus pistas de rodaje son los aparatos fundamentales en la aplicación de la terapéutica de REHABILITACION NEURO-OCLUSAL. A simple vista parecen las clásicas placas que se utilizan en ortopedia funcional de maxilares y de las que existen una infinita variedad. Sin embargo, a diferencia de las anteriores, nuestras placas no actúan ejerciendo presión, fuerza o buena retención. Las placas Planas actúan por presencia, siendo ésta su base fundamental. Entendemos por «acción por presencia» el ligero movimiento dentario de liberación linguovestibular, que se produce como consecuencia a la colocación de una simple placa palatina o lingual de acrílico. Para su mejor comprensión, analizaremos una experiencia clínica. Tomemos unas buenas impresiones, de una boca dentada, con los materiales de máxima precisión, y vaciemos los modelos en escayola. Para esta experiencia sólo es necesaria la impresión del maxilar superior, y puede ser la de nuestra propia boca o la de algún familiar con tal que tenga la boca total o casi totalmente dentada. Sobre este modelo construimos un paladar superior en acrílico, que una vez pulido y terminado colocamos en la boca de la persona elegida. La primera vez que se coloque habrá que hacer una cierta presión para acoplar la placa al fondo del paladar y será difícil sacarla, pero a los pocos días de su uso, la placa entrará y saldrá sola e incluso se caerá. Esto nos indica que algo se ha aflojado o movido. La placa, como es lógico, no se ha contraído, son los dientes los que se han apartado de ella, y esto ha sucedido sin dolor ni trauma alguno. Si cada 5 días tomáramos nuevas impresiones y construyéramos sendos paladares, llegaríamos a obtener una dilatación de la arcada superior e incluso a díastemar los dientes. El diente posee una movilidad linguovestibular dentro de su alveolo, permitido por la elasticidad del ligamento alveolo-dentario y que forma parte de su vitalidad. La colocación de la placa le impide el movimiento lingual y el diente se separa de la placa lo suficiente para poder seguir moviéndose normalmente dentro de su alveolo, que le acompaña en una posición paralela a la anterior, y éste es el motivo por el cual la placa se afloja. La misión de los tornillos, cuando son colocados en algunas de nuestras placas, no responde al concepto generalizado de empujar, forzar o traumatizar el ligamento, sino al de mantener la presencia al ser activado con 1/4 de vuelta cada 4 u 8 días. Para que esta presencia se realice, y el enfermo no tenga que ir empujando las placas con los dedos, la superior hacia arriba y la inferior hacia abajo, se añaden las llamadas «pistas de rodaje» cuya misión principal consiste en obligar a contactar la placa inferior contra la superior y viceversa. Este contacto debe efectuarse por la contracción de los músculos temporales y maseteros, y sin que haya interferencias dentarías. Las pistas de rodaje tienen, además, otras muchas finalidades, tales como las de facilitar el movimiento de lateralidad, orientar la situación del plano oclusal, rehabilitar las ATM, corregir las distoclusiones, frenar las mesioclusiones, ayudar a saltar las oclusiones cruzadas, etc. Nuestras placas actúan alternadamente, deben de permanecer en boca durante todo el día y toda la noche. Pero no deben emplearse durante el acto masticatorio, momento que utiliza el sistema para lo que nosotros llamamos «cargar la batería» libremente. Después de las comidas se colocan nuevamente en boca a fin de dirigir y aprovechar la descarga. Las placas actúan por «presencia» con el fin de no traumatizar el periodonto y a través de las pistas permiten los movimientos de lateralidad mandibular. Citaremos, a propósito del tema, el hecho que se produce cuando muchos colegas, descontentos de los resultados a largo plazo de sus tratamientos ortodóncicos, deciden consultar a un maestro de la especialidad. Cuando alguno de éstos les deja atravesar su telón de acero para entrar en la consulta, el desconsuelo es grande. Todos coinciden en saber colocar los dientes en oclusión más o menos estética y con mayor o menor rapidez, pero los resultados son dudosos y recidivan en mayor o menor escala. Los parodontólogos aseguran, en los congresos de su especialidad, que un elevado porcentaje de enfermos adultos que acuden a sus consultas sufrieron tratamiento ortodóncicos en su juventud. También recuerdo cómo el profesor Hawley (1919) de ortodoncia comentaba que «pagaría la mitad de sus beneficios si encontraba a alguien que le inmovilizara las bocas tal como las dejaba terminadas», manifestando así el problema de la recidiva de la mayoría de sus casos. Como contrapartida a esta actitud carente de ilusión, recuerdo la figura del gran maestro, fallecido en 1945, el doctor Oppenheim, a quien debe mucho la verdadera ortodoncia científica y la parodoncia. Su última conferencia, dada en Los Angeles y titulada «La aplicación de las fuerzas biológicas en los tratamientos ortodóncicos» fue una disertación maravillosa sobre los procesos de reabsorción alveolar y de la función de los osteoclastos. Al finalizar insistió, como si fuese su testamento a los jóvenes que le escuchaban, que ensayaran algo que él no podría ya ver, por viejo (70 años), y les pidió que, aunque fuera por una sola vez, trataran a niños de corta edad con aparatos de fuerzas muy delicadas o mejor intermitentes, por ejemplo, de uso exclusivamente nocturno, pues los osteoclastos necesitaban de un reposo total. Añadió que no les importase la demora que sufriría el tratamiento, y lamentaba el hecho de que la mayor parte de los ortodoncistas no tomaban en serio estos problemas biológicos y funcionales, ya que sólo querían obtener resultados rápidos con fuerzas violentas. Defendía la teoría de que las fuerzas suaves e intermitentes eran más eficientes y proporcionaban resultados más permanentes, aunque los tratamientos durasen más tiempo. Con estas teorías coincidían Sandstedt, uno de los primeros en defenderlas, Schwarz, Gottlieb y Orban, Ketchman, Brodie, Andressen, Eschler y otros, cuyo valor científico es indiscutible. Nosotros, al igual que ellos, defendemos esta filosofía desde hace más de 50 años. Nuestro convencimiento es tal que continuamos por este camino a través de la RNO sin descontento alguno, sino, al contrario, totalmente satisfechos de los resultados obtenidos. Nuestras placas no llevarán nunca ningún retenedor, propiamente dicho, ni ganchos, ni flechas de Schwartz, ni Adams, pues sería ir en contra de nuestra filosofía. Si tenemos la necesidad de colocar algún resorte o muelle, para realizar algún movimiento individual o de grupo, lo confeccionaremos con alambre grueso de 7 u 8 décimas de mm para que, tensándolo progresivamente, actúe como «presencia», no como muelle. La placa superior contra la inferior a través de sus pistas es lo que proporciona su retención recíproca. El enfermo debe comer sin aparatos a fin de que, siguiendo nuestra expresión, «cargue la batería» durante la masticación. La respuesta de desarrollo se dará durante los intervalos de reposo que hay entre las comidas, tiempo en que el paciente llevará colocados sus aparatos en boca para que orienten el crecimiento según nuestros deseos. Se dará «presencia» más o menos exagerada y en el sentido que nos interese mediante tornillos, resortes y naturalmente pistas, que son necesarias para que actúen los elementos anteriores. Una vez colocadas las placas, la mandíbula debe poder moverse libremente a ambos lados. Por esta razón, es importante haber preparado la boca mediante un tallado selectivo en el caso, naturalmente, de que hubiera sido necesario. Ahora bien, estos tallados no pueden hacerse empíricamente, sino pensando y tallando el material que se eliminaría fisiológicamente en una boca que funcionara de forma normal, equilibrada y que debe llegar a la edad adulta con un AFMP de valor 0. E insistimos en que si este tallado no es necesario, no se debe hacer. Tomemos, por ejemplo, el caso de que tropiecen los caninos, inferior contra superior. Procuraremos facetar la cara linguo-mesial del superior o bajar el borde distal del inferior o ambas cosas, si hace falta. Actuando así con nuestras placas, práctica que llevamos ejerciendo desde hace más de 50 años, conseguimos expansiones y desarrollo apicales de 10 mm o más, así como corregir grandes distoclusiones. Todo esto sin recidivas a los 20 y 30 años de finalizado el tratamiento y sin posteriores lesiones periodontales. No podemos creer ni en la predeterminación del crecimiento, ni en la discrepancia de desarrollo, ni en la invariabilidad del hueso basal. Suponemos que todas estas teorías se han gestado con el fin de justificar las extracciones. Ciertos especialistas en ortodoncia, mediante unos cálculos tele radiográficos, pronostican rápidamente el patrón de crecimiento, cuando ni los mejores genetistas pueden hacerlo. Creemos que la genética es de lo más maravilloso y misterioso que hay en el mundo de la biología, y nuestro respecto hacia ella debe ser mayor del que le profesan algunos ortodoncistas. Somos conscientes de las críticas que provocarán estas líneas sobre la discrepancia de desarrollo y la invariabilidacl del hueso basal, pero los hechos clínicos de que disponemos y que hemos podido observar durante los largos años de profesión nos apoyan científica e indiscutiblemente. Las grandes expansiones, verdaderamente, no pueden conseguirse con las técnicas multibandas, ya que el arco y la banda bloquean el periodonto impidiendo recibir el estímulo neural fisiológico durante la masticación y, en consecuencia, tampoco se obtiene la respuesta de desarrollo en los intervalos de reposo. En definitiva, nuestro principio de carga y descarga no puede realizarse mediante técnicas multibandas, por no estar completamente libres los dientes, ni durante la masticación ni durante los intervalos que permiten su orientación. Todo esto confirma nuestra filosofía de la RNO. Verdaderamente con estas técnicas se consiguen expansiones mecánicas, pero no han sido acompañadas por el estímulo que el periodonto proporciona al alveolo y a su apoyo, la base apical. Ha habido un movimiento mecánico, pero el desarrollo de la base, al igual que la instalación del periodonto sobre ella no han sido fisiológicos, por lo que se pierde el equilibrio y sobreviene la recidiva. Con estos métodos se ha de recurrir a las extracciones como medio para combatir un subdesarrollo importante y conseguir una estética más o menos estable. Citaré como ejemplo, para el caso, el de un sofá de 4 plazas que espera acoger en él a 6 personas. Existen dos soluciones, una de ellas transformar el sofá en otro mayor con suficiente cabida para todos los individuos, lo cual será muy laborioso y tal vez más costoso. Ésta es la solución que comparte nuestra filosofía. La segunda consiste en «prescindir» de 2 personas y acoger solamente a 4. La RNO no acepta esta alternativa por impedirle realizar lo que ella cree una verdadera medicina de la boca. Con el empleo de las placas funcionales, que tampoco aceptamos, el problema no es tan grave. Los dientes reciben la carga masticatoria, pero se les controla el movimiento de descarga por medio de los sistemas de retención, tales como ganchos, flechas de Schwarz, Adams, etc., que les bloquean y hacen que la descarga se pierda, como si pusiéramos una batería en cortocircuito. Estas técnicas, además, no suelen controlar los movimientos funcionales de lateralidad. El principio biológico de actuación de nuestras placas, con tornillos o resortes, o sin ellos, pero siempre con pistas, es idéntico, tanto si se aplica a bocas de niños de 2 o más años, como a pacientes adultos. Se puede obtener el mismo resultado, pero con distinta velocidad en función de la edad, y siempre procurando proporcionar movimientos mandibulares de lateralidad, a fin de que se pueda establecer un plano oclusal fisiológico, base del éxito de nuestra terapéutica, que ya sabemos que se fundamenta en excitar las ATM y los periodontos. Otra de las finalidades de las pistas, además de la de obligar a la presencia de las placas por el contacto de la superior contra la inferior y la de facilitar los movimientos de lateralidad mandibular, es la de la corrección de las posiciones distales de la mandíbula. En estos casos debe darse a las pistas la inclinación correspondiente para que, al cumplirse la «ley de la mínima dimensión vertical», la mandíbula se autositúe espontáneamente en neutroclusión. Para esto se construyen las pistas hacia arriba en el sentido posteroanterior. El enfermo cierra la boca en su posición distal habitual, pero al colocarle las pistas, queda incapacitado para alcanzar la oclusión céntrica patológica (distal) debido a que las pistas contactan prematuramente, produciéndose un aumento de la dimensión vertical. Según la ley anteriormente citada, el enfermo buscará una dimensión vertical menor que hallará protruyendo la mandíbula y colocándose precisamente en neutroclusión, ya que así ha sido programado durante la previa construcción de los aparatos, posición en la que se encuentra más cómodo. En los casos de terceras clases o progenies se procurará construir las pistas a la inversa, o sea hacia arriba en el sentido anteroposterior para que se reciba estímulo de retroceso y se logre una dimensión vertical más baja hacia atrás que hacia delante. De esta forma, lógicamente no conseguimos que la mandíbula retroceda, pero sí le impedimos un mayor avance. En resumen, nuestras placas actúan por presencia, la cual está proporcionada y activada por las pistas. Éstas, a su vez, facilitan libertad de movimientos de lateralidad, y según su inclinación obligan a protruir la mandíbula. No se sujetan a ningún diente, ya que la superior se mantiene por el contacto de sus pistas con las análogas de la placa inferior, y viceversa, y por el equilibrio establecido por los contactos en trabajo y balanceo simultáneos. Actúan en períodos intermitentes y facilitan que el plano oclusal busque su situación fisiológica. ADITAMENTOS DE LAS PLACAS «PLANAS» Entre los aditamentos que forman parte integral de cualquier placa «Planas» citaremos las siguientes: 1. Las pistas. 2. Los topes oclusales. 3. Los estabilizadores. Los que citamos a continuación pueden ser o no ser colocados, y esto estará en función del caso que se ha de tratar. Son: 4. Los tornillos. 5. Los muelles de presencia en «S« o en «8». 6. Los ganchos de arrastre. 7. El resorte vestibular» 8. La biela central. 9. Las bielas laterales. 10. El resorte de progenie de Eschler. A continuación describiremos cada uno de estos elementos. CONSTRUCCIÓN DE LAS BASES DE LAS PLACAS Aconsejamos que para la toma de impresiones al paciente se utilice material termo-plástico. Las impresiones tomadas con este material tienen, además, la particularidad de que pueden vaciarse al instante o bien pasados unos días, en el caso de que fuera necesario. La reproducción en yeso piedra es de un liso perfecto, sin burbujitas de aire ni grumos o asperezas por exceso de exactitud y no recoge las retenciones de los cuellos de los dientes. Las placas construidas sobre modelos vaciados de impresiones tomadas en material termo-plástico no requieren el más mínimo retoque en su parte interna, pues son lisos en extremo y no presentan retención ni para entrar ni para salir de la boca. Las placas se construyen en acrílico empleando la técnica de monómero y polímero gota a gota autopolimerizable a presión. . PISTAS Se preparan con lámina de acrílico de 1 mm de grosor que fácilmente se adquieren en un comercio de materiales plásticos. Se recorta en trozos que deben ser de 3 cm de largo y 5 mm de ancho para las superiores, y de 3 cm de largo y 2 mm de ancho para las inferiores. Previamente se sujetan las pistas horizontalmente al modelo con cera utility. Las inferiores son tangentes por su borde externo a las caras linguales de los molares y premolares, y van de distal de canino hasta el tope oclusal. Las superiores deben colocarse separadas unos 2 mm de las caras linguales para que las cúspides linguales de los molares inferiores puedan ocluir libremente, y van de distal de canino hasta el 1." molar. La orientación anteroposterior de las pistas será diferente según el caso a tratar. Ante una neutroclusión se deben colocar paralelas al plano de Camper, ante una distoclusión deberán formar con el plano de Camper un ángulo abierto hacia atrás y, por el contrario, el ángulo será abierto hacia delante en el caso de una tercera clase o mesioclusión. Hay que aclarar que si no hay sobremordida vertical o bien su valor es normal, debe procurarse que las pistas contacten cuando lo hacen las zonas de sostén, es decir, los molares y premolares. Si la sobremordida vertical es exagerada, se construirán de una altura suficiente que levante la oclusión y ofrezca una sobremordida normal. Una vez colocadas así las pistas y demás accesorios necesarios, se rellena y termina la placa con la técnica del gota a gota. TOPES OCLUSALES Son única y exclusivamente para la placa inferior, y se apoyan en los segundos molares deciduos o, en su ausencia, en los primeros molares permanentes. Consideramos que la presencia de los topes oclusales en las placas va en contra de nuestros principios que promulgan la plena libertad de erupción dentaria, ya que bloquean el crecimiento vertical de las piezas en que se apoyan, pero son necesarios y los utilizamos con el fin de evitar las lesiones por decúbito que la placa inferior produciría al introducirse en la mandíbula, presionada por la placa superior a través de las pistas. A pesar de esto, y siendo conscientes del problema de los topes oclusales, podemos evitar sus efectos negativos procurando liberar de sobrecarga la parte posterior de las pistas. Esto es lo misino que si conocemos el mal estado de los frenos de nuestro automóvil. Actuaremos en consecuencia, conduciremos con precaución y lógicamente no pasará nada; pero, si confiamos en su buen funcionamiento estando estropeados, la posibilidad de tener un accidente es mayor. Los topes oclusales se construyen en alambre de acero de media caña de 1,75 x 0,85 para bocas con dentición temporal y de 2 x 1 para las de dentición permanente. Dada la dureza del alambre y los dobleces que hay que darle, resulta un poco difícil de construir. No debe olvidarse que son dos, derecho e izquierdo, simétricos, pero no idénticos. Se sujeta con una mano el rollo en que el alambre se presenta comercialmente y, a 1 cm del extremo libre y con un fuerte alicate, se hace un primer doblez de canto y en ángulo recto hacia un sentido u otro según sea el tope derecho o el izquierdo. A continuación con un alicate de media caña e inmediatamente a unos-2 mm del ángulo que acabamos de hacer y en dirección al rollo, aún sin desprendernos de él, se hace el segundo doblez procurando que la parte convexa sea la superficie plana del alambre de media caña. A 1 cm del segundo doblez y hacia el rollo, cortaremos el alambre para separarlo de él. La rama A se doblará procurando que se acople a la cara oclusal en su centro y parte más profunda. Se pega con cera desde el centro de la cara oclusal hasta su extremo libre. Se colocarán en el modelo sobre los segundos molares deciduos. Si éstos ya no existen, se hará sobre los primeros molares permanentes. Se procurará que la rama B vaya hacia delante siguiendo los cuellos y separada de éstos para que el acrílico la sujete bien por ambos lados. Una vez polimerizada la placa, se cortará todo el extremo libre de la rama A, dejando exclusivamente unos 2 mm que serán el verdadero apoyo oclusal. ESTABILIZADORES Se construyen partiendo de alambre semiduro o duro de 0,7 o de 0,8 para caninos y premolares, y de 0,9 para molares. Nunca empleamos alambre extraduro. Son alarnbres que tienen su parte retentiva en lingual y contornean por el espacio proximal hacia vestibular hasta contactar con la papila. En general se colocan entre el lateral y canino, casi de una manera estándar. A veces se pueden colocar entre canino y 1." premolar, otras entre 1."' y 2." premolares. Los alambres estabilizadores no impiden el crecimiento vertical de los dientes, ni sirven para retener la placa; solamente le dan más estabilidad y pueden servir para frenar movimientos mesiales o distales de alguna pieza dentaria o de toda la placa. Se colocan en el modelo pegándolos con cera en su extremo vestibular, procurando que el extremo retentivo lingual quede separado del modelo por lo menos en medio milímetro para que quede retenido en el acrílico. TORNILLOS Empleamos, lógicamente, los tornillos «Planas» fabricados con nuestra patente. Se presentan en tres modelos : el A, el B y el C, aunque el más empleado es el modelo A. El B y el C son para casos excepcionales. Su forma es cilindrica y sólo quedan totalmente acabados cuando son recubiertos por el acrílico de la placa. Es decir, los tornillos no pueden funcionar en la forma que se expiden en el comercio, ya que les falta una caperuza que corresponde al acrílico citado. El modelo A tiene 4 mm de diámetro y 16 mm de largo, pero puede acortarse si fuera necesario, limándolo cíe los extremos o biselándolo uno o dos milímetros de cada lado. Puede hacer una expansión de 8 mm a base de 50 cuartos de vuelta. Se puede activar en 1/4 de vuelta cada vez con intervalos de 1 o 2 días en bocas infantiles, o de 4 a 6 días en bocas adultas. La expansión obtenida en cada 1/4 de vuelta es de 0,15 mm que se reparten en 0,075 mm en cada ligamento dentario. El tornillo tiene, además, la ventaja de que su forma cilindrica permite la sujeción de la biela, como luego veremos. El modelo B sustituye al modelo A cuando éste no puede emplearse a causa de su tamaño, por ejemplo en casos de bocas muy pequeñas y estrechas o que fuera preciso cierta distalación. El modelo C se usa cuando hay que dividir la placa en tres porciones, una central y dos laterales, lo cual puede ser a veces interesante. El tornillo-A lleva 3 aditamentos que son: una llave para activarlo A, un perno B y una horquilla C. Existe además una marca D en el tornillo que indica el sentido en que hay que dar la vuelta para activarlo. Para proceder a su instalación se coloca el perno en el agujero del tornillo E. Se pone la horquilla y se enrosca todo con un alicate G. Se dobla este perno enroscado hacia el lado en que se deberá activar el tornillo H. Así lo tendremos preparado para colocar en el modelo fijándolo con cera por el alambre enroscado. El modelo B requiere otra técnica de montaje. Se enrosca la horquilla por la ra-• nura que posee la capá exterior del tornillo y se coloca el perno en el agujero E. Perno y horquilla enroscada estarán paralelos, se doblan', se aproximan y se enroscan de nuevo, doblando el extremo hacia el sentido de apertura del tornillo. La placa se cortará en dos a nivel de la horquilla. A nivel del perno sólo se dejará una abertura para poder colocar la llave y activarlo. El modelo C se montará con clos horquillas envueltas en los extremos del tubo exterior que se doblarán hacia el centro y se enroscarán con el perno colocado en el agujero central E. Se cortará la placa a nivel de las dos horquillas y se hará una abertura en el centro para poder ser activada con la llave. En la se aprecia la coloca--ción más frecuente del empleo del tornillo A, tanto en la placa superior como en la inferior y diversas modalidades y aplicaciones cíe los tornillos A, B y C. MUELLES DE PRESENCIA Recordaremos aquí que nuestras placas actúan «por presencia». Cuando deseemos exagerar esta presencia en algún diente o dientes determinados, utilizaremos unos muelles bien en forma de «S» o de «8» , pero de alambre de 0,6 o de 0,7. la rigidez que se logra impide hacer trabajar esos muelles como tales, y según el concepto habitual que de ellos se tiene. En realidad se irán tensando para proporcionar «presencia», que será reforzada por el contacto de las pistas. La colocación de estos muelles de presencia sobre el modelo es distinta de la de los estabilizadores. Van colocados únicamente por la parte lingual y a nivel de los cuellos de los dientes, sobre los que se pretende actuar. Se colocan en posición y se recubren y se pegan con cera, dejando las retenciones libres para que se incluyan en el acrílico de la placa. GANCHOS DE ARRASTRE Se construyen en alambre de 0,8, 0,9 o 1 mm, según la edad y el esfuerzo que a nuestro parecer deban hacer. Son auténticos ganchos que contornean el diente por el cuello a modo de retenedor de prótesis. Se emplean para ayudar al tornillo a arrastrar un molar para distalarlo o para ejercer algún movimiento parecido. RESORTE VESTIBULAR SIMPLE Se trata del resorte universalmente conocido y que lleva el nombre de Hawley. Nosotros lo construimos en alambre de 0,6 o 0,7 mm con ligeras variaciones según deba o no sujetar los caninos. BIELA CENTRAL Se emplea en los casos de distoclusión que no se corrigen espontáneamente con la sola colocación de las pistas debidamente orientadas para el caso, lo que sucede con frecuencia en pacientes con biotipos negativos. A la acción de las pistas se le añade, entonces, la de una biela. Se construye partiendo de alambre ovalado de 2 x 1 mm como macho, y tubo ovalado como hembra. En caso de no hallarlo en el mercado, se puede emplear tubo redondo de 2 mm que se aplana colocándole el alambre ovalado macho en su interior, y con unos golpes de martillo se ovala y modela. Al tubo hembra se le introduce por uno de sus extremos 1/2 cm de un trozo de 2 cm'de alambre oval y se suelda con unos puntos eléctricos. El extremo libre del alambre oval se doblará para abrazar el eje previamente colocado en la placa inferior o el «tornillo» según el caso. La «biela» se puede aplicar en cuatro diferentes casos: sea necesario avanzarla. 1. Cuando mandíbula. 2. Cuando se deba avanzar la mandíbula y hacer expansión simultánea del maxilar superior. 3. Cuando la mandíbula necesite avanzar y hacer expansión al mismo tiempo. 4. Cuando la mandíbula tenga que avanzar, y se necesite expansión maxilar y mandibular. En el primer caso se construyen unas placas simples con pistas para distoclusión y topes oclusales en la inferior, y con estabilizadores en la superior e inferior por mesial de caninos. Se procurará que la placa superior se extienda lo máximo posible posteriormente, es decir, hasta la unión del paladar duro con el blando. A.este nivel se coloca un eje transversal de alambre de 1,5 mm en la forma que indica el grabado. Quedará incluido en el acrílico menos por su zona central, en la que sujetaremos la «biela macho». En la placa inferior se hace algo parecido, pero extendiendo lateralmente el eje travesano hasta los primeros premolares, tal como puede verse en el grabado, a fin de conseguir un mayor esfuerzo de la placa que queda debilitada por la escotadura de paso del asa de la biela y podría romperse fácilmente. Tanto el eje superior como el inferior se sujetan con una pequeña tira de cera únicamente por donde pasará el asa de la biela y se pega por detrás de los incisivos inferiores, en la inferior, o por delante del Posdaming, en la superior. El resto de los ejes debe quedar totalmente recubierto por el acrílico. En el segundo caso la placa superior deberá llevar un tornillo central. El eje sujetador de la biela macho deberá ser construido con una varilla y un tubo en forma telescópica. De esta forma a medida que se realiza la expansión se van separando las dos mitades de la placa y se mantiene el eje simultáneamente. Este se construye con un alambre de 1,5 o 2 mm y tubo de 1,5 o 2 mm de diámetro interior, a partes iguales para que pueda abrirse telescópicamente. La placa inferior será idéntica a la que se realiza en el primer caso. En el tercer caso , cuando hay distoclusión más endognatia inferior, la placa superior se construirá como en el primer caso, pero la inferior deberá llevar tornillo, el cual hará precisamente de eje de sujeción de la «biela hembra». El asa de sujeción se hará del diámetro del tornillo, dejando un pequeño espacio para poder introducir la llave que activa el tornillo. En el cuarto caso es decir, cuando existe distoclusión y endognatia superior e inferior, la placa superior será como la descrita en el segundo caso, y la inferior como la descrita en el tercero. El ajuste de las placas con biela debe conseguir que, al tiempo que se logra la altura precisa de las pistas, la biela obligue a pro-truir la mandíbula contactando los incisivos , con una sobremorclida vertical de 2 o 3 mm. Esta técnica es sencilla, fácil y sin complicaciones con respecto a los materiales que se utilizan. La única reparación que hay que hacer de vez. en cuando es la cíe cambiar la biela macho por fractura del ángulo que tensamos periódicíxmente. Es la zona por donde el acero trabaja y sufre, en consecuencia, mayor fatiga. En menos de 5 min se puede reponer en el mismo consultorio. DOBLE BIELA O BIELAS LATERALES Cuando la edad del paciente no sobrepasa los 5 años y la endognatia y distoclusión son importantes, la biela central única no suele ser bien tolerada. En estos casos, la utilización de una doble biela nos ha proporcionado excelentes resultados. Se construye con tubo cíe 1 mm de diámetro interior como hembra y alambre de 0,9 mm como macho . Los machos se sujetan a la placa superior y las hembras se construyen igual que la de la biela simple, introduciendo unos 5 mm de un trozo de 1,5 cm de alambre de 0,9 mm dentro del tubo y soldándolo con unos puntos eléctricos. La sujeción en las placas se hace fijando en ellas unos tornillos de acero inoxidable mediante resina autopolimerizable. Se pueden adquirir en establecimientos de ferretería y las dimensiones son aproximadamente las del grabado . La colocación del tornillo en la placa superior debe ser lo más posteriormente posible y lo más próximo al cuello del último molar. En la placa inferior su emplazamiento debe ser a nivel del canino y lingualmen-te. De esta forma, y con la curva que modelaremos en el macho de la bieíá para poderla tensar, conseguimos que las Bielas actúen paralelamente al plano de Camper. El ajuste será el mismo que describimos al tratar la biela central, es decir, las bielas obligarán a protruir la mandíbula hasta producirse el contacto incisal en una sobremor-dida vertical de 1 o 2 mm, altura que conseguiremos con la adecuada construcción d« las pistas que llevarán, además, la inclinación precisa para los casos de distoclusión. Los movimientos de lateralidad se controlarán de forma que ni las pistas ni las bielas interfieran o impidan la consecución de la dinámica mandibular. RESORTE DE PROGENIE Es el resorte de Eschler construido en alambre de 0,9 o 1 mm . Tiene la particularidad de que va insertado a la placa por medio de unos tubos de 1 mm de diámetro interior y 1 cm de largo. Se colocan paralelos entre sí y a ambos lados de la placa superior, siguiendo los cuellos a partir de la cara mesial del 1."'' molar temporal o I.1" premolar y en dirección hacia atrás . A estos tubos se les hacen unas pequeñas muescas o ranuras para lograr una buena retención en el acrílico. Se sujetan, antes de echar el acrílico, con un alambre recto de 0,9 mm que se coloca en su interior y sobresale por los extremos, lugar por donde se pega con cera en la parte exterior del modelo. Finalizada la polimerización, se arranca el alambre y queda el tubo incluido en el acrílico libre para introducirle el arco. Una vez ha penetrado el resorte por sus dos extremos, éstos deben doblarse para no ser expulsados por la fuerza de la tracción que efectuarán al trabajar en la boca. Es conveniente recocer los extremos del arco antes de introducirlos en el tubo, con el fin de reblandecerlos y así facilitar su doblez. Finalmente, y una vez doblado el alambre, se corta el material sobrante, y con un poco de gutapercha pegada se evitará que la punta libre moleste la lengua. El resorte de progenie se rompe con frecuencia a causa de la tensión a que está sometido por el trabajo que realiza por el punto de la. La necesidad de tener que cambiarlo tan a menudo nos hizo discurrir la forma de poder hacerlo fácilmente y con rapidez. De ahí el porqué del sistema de sujeción que acabamos de describir a través de unos tubos, pues cuando se rompe un resorte se retira y se coloca otro en pocos minutos. Recomendamos que el alambre sea semi-duro pues retrasa la fatiga del acero y posterior fractura del resorte. Procuraremos modelarlo cuanto nos sea posible con los dedos, empleando los alicates lo imprescindible a fin de evitar muescas que faciliten la rotura. Observaciones En cuanto al tratamiento de las terceras clases hemos podido observar las grandes dudas que surgen en nuestros colegas, cuando se les habla de la rapidez con que nosotros las tratamos mediante nuestra aparatología. Podemos afirmar que en una dentición temporal, por grave que sea la tercera clase, se resuelve en días o como máximo en semanas. En una dentición permanente se requiere uno o más meses. Pero para ello hay que tener en consideración lo siguiente: nuestra aparatología reconstruye la fisiología normal, o sea recoge la energía de desarrollo mandibular y la transmite al maxilar, lo cual es aceptado por nuestro organismo. El aparato bien tensado, por medio del resorte de Eschler, recoge la energía de avance inferior y la transmite al maxilar estimulándole al avance, y así es, a fin de cuentas, como se desarrolla el sistema, pues la mandíbula posee una energía de desarrollo que debe ser recogida por los maxilares, siguiendo nuestras leyes del desarrollo. Cuando esto se pierde, es como cuando un camión se desengancha del remolque; el camión marchará más rápido, pero al mismo tiempo el remolque se quedará parado. En las terceras clases, la mandíbula marcha y avanza sola, y los maxilares se quedan parados. Nuestro aparato recoge estos estímulos y los transporta a la normalidad, lo cual es aceptado por nuestro organismo muy favorablemente y con resultado positivo. Precisamente por este motivo y forma de actuar, el resorte de Eschler se rompe a menudo por la curvadura en C Es importantísimo advertir al enfermo que, cuando se rompa este resorte, no deje de usar el aparato y con un poco de adhesivo haga una simple reparación hasta que pueda acudir a nuestra consulta. Una vez en nuestra consulta, inmediatamente cambiaremos el resorte por otro nuevo que confeccionaremos al instante. Precisamente, éste fue el motivo de haber fabricado un arco que pueda reponerse fácilmente sin tener que ir al laboratorio. Otra observación importante es que en los casos favorables en que en estas terceras clases exista una sobremordida invertida se debe colocar en la placa inferior una plataforma para evitar que se crucen los incisivos, y en esta altura se ajustarán las pistas de las placas . Durante los plomeros días se exigirá al enfermo que use esta placa (únicamente la inferior) durante los actos masticatorios, o sea que no la suprima nunca, excepto para lavarla. Será cuestión de muy pocos días, durante los cuales ha de ingerir comidas blandas. Una vez que se obtenga una situación en que la sobremordida se empieza a normalizar, o sea con los dientes superiores por delante de los inferiores, se podrá ir suprimiendo esta plataforma y permitir al enfermo que coma sin aparatos. Una vez saltada la oclusión, se podrá suprimir la plataforma inferior, pues desde este momento ya no será necesaria, pero se deberán bajar las pistas hasta obtener la so-bremodida incisiva deseada. Estas observaciones son importantísimas para obtener la rapidez de inversión de oclusión que hemos descrito al principio de estas observaciones. CONCLUSION Las pistas planas son aparatos funcionales de fácil construcción y bajo costo, producen la expansión fisiológica de los maxilares, mejoran las relaciones máxilomandibulares, equilibran las relaciones oclusales y el paciente se adapta con facilidad a su uso. BIBLIOGRAFIA Planas P. La rehabilitación neuro-occlusale.París: Masson, 1992:4-11.
