Comportamiento histórico de Endometritis Puerperal en el Servicio

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (1): 42-47
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Comportamiento histórico de
Endometritis Puerperal en el
Servicio de Obstetricia y Ginecología:
Hospital del Salvador–
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse (1996 – 2007)
Ana M. Demetrio R1, Jorge Varas C2, Patricio Gayán B3.
RESUMEN
Se presenta la evolución epidemiológica de Endometritis Puerpera l (EP) en el Servicio de
Obstetricia y Ginecología del Hospita l del Sa lva dor y luego en el Hospita l Dr. Luis Tisné
Brousse, entre los a ños 1996 y 2007 media nte estudio prospectivo de cohorte histórica ba sa do
en la informa ción que a porta la vigila ncia epidemiológica a tra vés de la s ta sa s a nua les de esta
Infección Tra za dora , obteniendo dichos da tos de la s memoria s a nua les rea liza da s por el
Equipo de Infeccciones Intra hospita la ria s (IIH).
La tendencia de EP en a mbos tipos de pa rto, va gina l (PV) y cesá rea (PC), es a la disminución,
observá ndose que a l igua l que la s cifra s na ciona les, la s ta sa s de EP/PV son ma yores que la s
EP/PC, con la sola excepción del a ño 2001 donde esta situa ción es inversa .
Desde la fecha en que el Servicio de Obstetricia y Ginecología es tra sla da do a l Hospita l Dr. Luis
Tisné Brousse y ha sta el a ño 2007 se ha n vigila do 36.427 pa rtos, de los cua les 33% fueron
cesá rea s. En 24.228 pa rtos va gina les se ha n notifica do 213 endometritis a lca nza ndo una ta sa
a cumula da de 0,87%. Los pa rtos media nte opera ción cesá rea fueron 12.199 detectá ndose 55
endometritis a lca nza ndo una ta sa a cumula da de 0,45%. La s ta sa s de EP/PV fueron 1,9 veces
ma yores que la s EP/PC.
La incidencia de esta IIH en el Servicio de Obstetricia y Ginecología en la a ctua lida d se
encuentra ba jo el umbra l de referencia na ciona l, sin emba rgo debe ma ntenerse la vigila ncia
en esta loca liz a ción, por cua nto constituye a d emá s d e su importa ncia clínica y
epidemiológica , un indica dor de la rea lida d socioeconómica del pa ís.
Ma ntener vigila ncia a ctiva y perma nente a tra vés del tiempo, permite exhibir resulta dos
consistentes, que demuestra n impa cto con la s diversa s medida s toma da s pa ra su prevención y
control.
Palabr as clave: Infección intra hospita la ria , Endometritis Puerpera l.
1
2
3
Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias.
Médico, Comité Infecciones Intrahospitalarias.
Sub Director Médico, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Mail: [email protected]
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COMPORTAMIENTO HISTÓRICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL EN SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA: HOSPITAL DEL SALVADOR-HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
SUMMARY
It is presented tha t Puerpera l Epidemiologic evolution in the Gynecologica l a nd Obstetrics
Depa rtment of Del Sa lva dor Hospita l a nd then Dr. Luis Tisné Brousse Hospita l, between the yea rs
1996 a nd 2007 through a perspective study of a historica l cohort ba sed on the informa tion tha t
supports the epidemiologic wa tch through the a nnua l ra tes of this infection; obta ining those
records by the a nnua l recollections done by the interhospita la ry infections tea m.
The tendency of Puerpera l endometritis (PE) in both types of deliveries, va gina l a nd cesa rea n,
is decrea sing observing simila rities with na tiona l da ta ; the ra tes of Puerpera l endometritis (PE)
in va gina l delivery (VD) a re higher tha n Puerpera l endometritis (PE)/cesa rea n delivery (CD),
with the exception of yea r 2001 where the situa tion wa s inverted.
From the da te in which the Gynecologica l a nd Obstetrics Depa rtment ha s been tra nsferred to
Dr. Luis Tisné Brousse Hospita l a nd until 2007, 36.427 deliveries ha ve been observed, of which
33% were cesa rea ns. In 24,228 VDs, 213 endometritis ha ve been notified, rea ching a n
a ccumula ted ra te of 0.87%. The CDs were 12,199 of which 55 endometritis were observed
rea ching 0.45%. The ra tes of PE/VD were 1.9 times more tha n PE/CD.
The incidents of this Nosocomia l infection in the OBGYN Depa rtment a re currently under the
na tiona l a vera ge, however, it is necessa ry to keep a close wa tch in this fa cility since clinica l
a nd epidemiologica l releva nce a re a n indica tor of the socioeconomic rea lity of the country.
Keeping a n a ctive a nd perma nent wa tch throughout time a llows the exhibit of consistent
results tha t show a n impa ct with diverse mea sures ta ken for its prevention a nd control.
Key words: Nosocomia l infection, Puerpera l infection.
INTRODUCCIÓN
Endometritis Puerperal es la infección que se desencadena como producto de la invasión de microorganismos al endometrio, capaces de reproducirse
provocando reacciones adversas en el hospedero,
con manifestaciones clínicas.
Es la infección intrahospitalaria más antigua desde el punto de vista epidemiológico y sus medidas
de prevención y control fáciles de implementar.
Durante el siglo XIX era denominada Fiebre
Puerpera l y atribuida a maleficios sobrenaturales,
siendo una de las principales causas de mortalidad
materna posparto en los hospitales de la época,
alcanzando cifras hasta 20%.
El Dr. Ignaz Semmelweis (1818–1865) impactado por
la gran cantidad de recién nacidos huérfanos, se dedica a
investigar los fenómenos que intervienen en las muertes
maternas posparto. Uno de los primeros fenómenos
observados fue que las mujeres embarazadas que
ingresaban al pabellón donde eran atendidas por médicos tenían mayor mortalidad que aquellas que ingresaban al pabellón donde eran asistidas por matronas.
De lo observado concluye que los médicos
atendían a las pacientes en trabajo de parto después
de realizar las necropsias de las madres fallecidas, sin
eliminar los restos de secreciones y tejidos necróticos
de sus manos. De acuerdo a esta observación
incorpora la práctica del lavado de manos que
incluye compuestos clorados, posterior a las autopsias. Con esta simple medida, tan vigente en la
actualidad y con una racionalidad que no ha requerido someterla a nuevas investigaciones, la mortalidad
materna posparto disminuyó en las maternidades a
cifras cercanas al 2%.
Con el fin de mejorar la asistencia del parto y
disminuir los factores adversos asociados, la obstetricia ha evolucionado junto con el conocimiento
científico y el desarrollo tecnológico, alcanzando
niveles insospechados los últimos 20 años. Para ello
se han introducido diversas prácticas invasivas, tactos
vaginales, amnioscopias, amniocentesis, monitorizaciones internas, ruptura artificial de membranas entre
otros. Todos estos procedimientos invasivos aumentan el riesgo de desarrollar Endometritis Puerperal
(EP), sea por ascenso de microorganismos de la flora
vaginal al endometrio, o por transgresiones en la
técnica aséptica durante la práctica clínica, introduciendo microorganismos exógenos de otras fuentes.
Actualmente si bien esta infección tiene una
relativa baja incidencia y en su gran mayoría es
curable con el arsenal farmacológico disponible,
existen varias razones para incluirla entre las Infecciones Trazadoras en IIH que requieren vigilancia a
nivel nacional y que ameritan mantener programas
de intervención en esta localización.
Una de las razones que justifican mantener
controlada esta IIH, es su relación con el desarrollo
socioeconómico alcanzado por el país, que cuenta
con programas de planificación familiar, control
prenatal y asistencia profesional del parto, situación
muy lejana a la época histórica de las investigaciones
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del Dr. Semmelweis. En la actualidad la muerte
materna por Fiebre Puerpera l asociada al parto, no
debiera tener lugar en nuestra sociedad con las
actuales medidas de prevención y control de infecciones. Además, el impacto social y psicológico
derivados por complicaciones tardías en las mujeres
de edad fértil, ameritan mantener programas de
intervención en esta localización.
MATERIAL
Y MÉTODO
Con el objetivo de evaluar la evolución epidemiológica de Endometritis Puerperal en el Servicio de
Obstetricia y Ginecología del Hospital del Salvador y
luego en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre los
años 1996 y 2007, se realiza estudio prospectivo de
dos cohortes históricas. Una cohorte la constituye el
grupo de embarazadas sometidas a parto vaginal y
otra el grupo de embarazadas sometidas a partos
cesáreas observando la incidencia de Endometritis
Puerperal en ambos grupos.
La información se obtuvo de los resultados de la
vigilancia epidemiológica que se encuentran documentados en las memorias anuales del Equipo de IIH1,2.
El sistema de vigilancia epidemiológica utilizado
en el Servicio de Obstetricia y Ginecología para la
detección de EP, así como también en el resto de los
servicios y unidades del hospital es selectivo y
activo.
Es selectivo por cuanto se ha determinado vigilar
EP por constituir la IIH más frecuente del estado
grávido puerperal. Las tasas se calculan diferenciadas
por endometritis en partos vaginales (EP/PV) y
endometritis en partos cesáreas (EP/PC).
El sistema de vigilancia se denomina activo porque
existen profesionales capacitados en vigilancia epidemiológica y son éstos los que se dirigen al Servicio de
Obstetricia y Ginecología a revisar la documentación
clínica basados en los criterios estandarizados para
notificar EP. Esta revisión se realiza con una periodicidad de al menos tres veces a la semana.
Con relación a la capacidad que tiene el sistema
de detectar las EP, se realizan en nuestro hospital
anualmente estudios de sensibilidad de la vigilancia
a fin de evaluar dicha capacidad. La sensibilidad de
los tres últimos años fue del 100%.
Los criterios para notificar EP se encuentran
estandarizados a nivel nacional y considera que la
paciente debe tener al menos dos de los siguientes
signos o síntomas: fiebre igual o mayor de 38º C,
subinvolución uterina, loquios turbios o de mal olor3.
Estos tres elementos, vigilancia activa, estudios de
sensibilidad y definición estandarizada, brindan garantía de la información que se genera en nuestro
servicio, para obtener así un diagnóstico epidemiológico de calidad y poder tomar las medidas necesarias
cuando la situación lo amerite.
La información nacional es obtenida por la
notificación de las IIH del sistema de vigilancia
epidemiológica y los informes de brotes epidémicos
que ha establecido el Ministerio de Salud, entre otros
estudios. Las tasas de EP se obtienen de acuerdo al
tipo de parto: vaginal y cesárea4.
RESULTADOS
Endometritis Puerpera l en Chile
Desde fines de la década de los 80, EP en nuestro
país ha mostrado una disminución sostenida, alcanzando una incidencia de 0,64 por 100 partos vaginales (PV) y 0,5 por 100 partos cesáreas (PC) el año
2006, siendo EP en partos vaginales 1,2 veces mayor
que en parto cesárea (Gráfico 1).
Entre los años 1987 y 1993 hubo disminución de
50,5% de las tasas de Endometritis Puerperal, hasta
esa oportunidad no se diferenciaban las tasas por
tipo de parto, el denominador lo constituían los
“egresos de Obstetricia”.
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Parto vaginal
Parto cesárea
Gráfico 1. Tasas de Endometritis Puerperal por tipo de parto. Chile Año 2006.
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y exceso en el consumo de antimicrobianos entre 7,1
y 18,7 Dosis Diaria Definida (DDD)5.
La tendencia a disminuir se ha mantenido desde
1996 al 2006, siendo más importante las EP/PC con
un 66% que en las EP/PV 39% (Gráfico 2).
Actualmente la mortalidad por esta causa es
excepcional y cuando ello ocurre, generalmente se
relaciona con graves transgresiones en medidas de
asepsia y antisepsia.
Con respecto a brotes epidémicos de endometritis, éstos han sido muy poco frecuentes. Entre los
años 1990 al 2004, se notificaron dos brotes que
afectaron a 12 pacientes. No se aisló algún agente
específico y no tuvieron letalidad.
Con relación a los costos en EP asociada a parto
vaginal o cesárea, estos aumentan tanto en la prolongación de la estadía hospitalaria (entre 2,6 a 5,6 días
de exceso comparado con pacientes sin endometritis)
Comporta miento de Endometritis Puerpera l
en el Servicio de Obstetricia y Ginecología ,
Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse
El Hospital Dr. Luis Tisné Brousse inicia sus actividades el 20 de agosto del año 2002 con el traslado
desde el Hospital del Salvador de los Servicios de
Obstetricia y Ginecología y de Neonatología. Desde
el mes de septiembre de ese mismo año, se inicia la
vigilancia de IIH en ambos servicios.
A modo de información actualizada, a partir del
año 2006 la dotación de camas de pacientes hospitalizados en nuestro hospital se detalla en la Tabla 1.
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
EP/PV
2002
2003
2004
2005
2006
EP/PC
Gráfico 2. Endometritis Puerperal por tipo de parto. Chile Años 1996 - 2006
Tabla 1. Dotación de camas Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
Año 2006
SERVICIO/UNIDAD
Cuidados Intensivos Adulto
Neonatología
Intensivo
Intermedio
Mínimo
Ginecología y Obstetricia
Unidad Alto Riesgo
Ginecología
Puerperio
Intermedio Médico-Quirúrgico Adulto
Hospitalización de Medicina
Hospitalización de Cirugía
Pensionado Adulto
Individuales
Dobles
Triples
TOTAL CAMAS DOTACIÓN
Nº CAMAS GENERALES
7
Nº CAMAS AISLAMTO.
Nº CAMAS TOTALES
1
8
50
14
24
12
141
48
30
63
17
60
30
28
6
10
12
334
14
24
12
46
29
61
16
56
29
2
1
2
1
4
1
4
10
12
320
2
14
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (1): 42-47
Salvador, mantuvo su continuidad al momento de la
puesta en marcha del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Por este motivo se puede documentar la tendencia que ha tenido esta IIH en el Servicio de
Obstetricia y Ginecología desde el año 1996 a la
fecha.
La tendencia de EP en ambos tipos de parto es a
la disminución, observándose que al igual que las
cifras nacionales, las tasas de EP/PV son mayores
que las EP/PC, con la sola excepción del año 2001
donde esta condición es inversa (Gráfico 4).
Con el fin de observar mejor la diferencia en las
tasas de EP en ambos tipos de parto, se muestran
los resultados de la vigilancia del Servicio de
Obstetricia y Ginecología desde el traslado desde el
Hospital del Salvador al Hospital Dr Luis Tisné
Brousse (Gráfico 5).
De acuerdo a esto, el Servicio de Obstetricia y
Ginecología es el que cuenta con el mayor número de
camas y al interior de éste, la unidad de puerperio.
Los egresos son alrededor de 14.500 anuales y el
número de partos se acerca a los 7.000 anuales.
Desde la fecha en que el Servicio de Obstetricia y
Ginecología es trasladado al Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse y hasta el año 2007 se han vigilado 36.427
partos, de los cuales 33% fueron cesáreas. En 24.228
partos vaginales se han notificado 213 endometritis
alcanzando una tasa acumulada de 0,87%. Los partos
mediante operación cesárea fueron 12.199 detectándose 55 endometritis alcanzando una tasa de 0,45%.
Las tasas de EP/PV en nuestro Servicio fueron 1,9
veces mayores que las EP/PC (Gráfico 3).
Como se ha descrito anteriormente, la vigilancia
de Endometritis Puerperal iniciada en el Hospital del
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
EP/PV
EP/PC
Gráfico 3. Tasas acumuladas por tipo de parto. Período 2002 - 2007
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
EP/PV
2002
2003
EP/PC
2004
2005
2006
2007
Gráfico 4. Endometritis Puerperal por tipo de parto. Hospital del Salvador–Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Período
1996 - 2007.
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
2002
2003
2004
EP/PV
2005
EP/PC
2006
2007
Gráfico 5. Endometritis Puerperal por tipo de parto. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2002-2007.
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COMPORTAMIENTO HISTÓRICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL EN SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA: HOSPITAL DEL SALVADOR-HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
COMENTARIO
El presente estudio permite demostrar, a través de los
resultados de la vigilancia epidemiológica de EP y en
el contexto del Programa Nacional de Prevención y
Control de IIH, que ésta es una complicación de la
atención obstétrica susceptible de ser evaluada periódicamente a fin de tomar las medidas pertinentes
para lograr óptimos resultados.
La evolución de esta patología infecciosa puerperal documentada durante el período1996–2007, que
incluye de manera continua la atención obstétrica de
pacientes en el Hospital del Salvador y Hospital Dr
Luis Tisné Brousse, muestra una disminución sostenida de EP en ambos tipos de parto: vaginal y cesárea.
Las tasas de esta IIH tanto en parto vaginal como en
cesárea del Servicio de Obstetricia y Ginecología en la
actualidad se encuentran bajo los umbrales de referencia nacional. Además es importante destacar que la
incidencia de EP en parto vaginal tiene un Riesgo
Relativo casi dos veces mayor que EP en parto cesárea.
Es recomendable realizar estudios de investigación, respecto a factores de riesgo para EP tales
REFERENCIAS
1. Evaluación Programa Infecciones Intrahospitalarias.
Hospital del Salvador. 1996–2002.
2. Evaluación Programa Infecciones Intrahospitalarias.
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse 2002–2007.
3. OTAÍZA F, BRENNER P. Sistema de Vigilancia de las
Infecciones Intrahospitalarias. Ministerio de Salud
1998.
4. Informe de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias. Chile 2006. Ministerio de
Salud.
como tacto vaginal e instrumentación uterina ya que
como ha sido demostrado en diversas publicaciones
son factores modificables en la atención del parto
por el equipo de salud6.
Por otra parte si bien su incidencia se mantiene
baja, el impacto en los costos es importante, aumentando los días de hospitalización, uso de antimicrobianos y solicitud de exámenes de laboratorio, como
lo demuestra un estudio de costo realizado durante
el año 2007 por el Equipo de IIH en el Servicio de
Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse7.
Por todo lo anterior debe mantenerse la vigilancia activa en esta localización, por cuanto constituye además de su importancia clínica y
epidemiológica, un indicador de la realidad socioeconómica del país.
El seguimiento de estas cohortes históricas a
través de doce años de vigilancia, permite exhibir
resultados consistentes y que demuestran impacto
con las diversas medidas tomadas para su prevención y control. Todo ello en beneficio de la salud de
la mujer, su hijo y su entorno familiar.
5. BRENNER P, NERCELLES P, POHLENZ M, OTAÍZA F. Costo de
las infecciones intrahospitalarias en hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. Rev Chil Infect
2003; 20 (4): 285–90.
6. MAMANI ME, DEMETRIO AM, AEDO S, VARAS J, LATTUS J,
GAYÁN P. Tacto vaginal e instrumentación uterina:
Factores de riesgo para Endometritis Puerperal. Rev
Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2007; 3
(1): 48-53.
7. VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P. Endometritis Puerperal: Estudio de costo. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr.
Luis Tisné Brousse 2007; 3 (1): 54-60.
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