Certificación del representante del reclamante fallecido

Certificación del representante del reclamante fallecido
Un representante puede completar y presentar esta certificación a fin de establecer su autoridad para firmar un Formulario de inscripción y
Formulario(s) de reclamación en nombre de un reclamante fallecido, la sucesión del reclamante fallecido y los herederos de la sucesión. Es posible que
esta certificación no sea suficiente para demostrar la autoridad de un representante para firmar una exención en nombre de la sucesión y los herederos.
Según la legislación estatal vigente, si la reclamación del reclamante es elegible para recibir un pago, puede que se le obligue a un representante
obtener la aprobación por parte de un tribunal de la suma de dinero y su distribución y presentar una copia de un documento oficial del tribunal
demostrando que la persona que firma la exención final, la resolución, y el convenio de no demanda, tiene la autoridad para resolver la reclamación en
nombre de la sucesión y los herederos, incluso si el Administrador de reclamaciones ha reconocido esta certificación como suficiente para permitir que
una reclamación continúe a través del proceso de revisión de reclamaciones.
A. Información de un reclamante fallecido
Apellido
Nombre
Inicial del segundo
Nombre:
nombre
Número de reclamante del Programa del Acuerdo de Resolución de
Deepwater Horizon:
Número de Seguro Social o Número de
identificación tributaria individual:
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SSN o ITIN
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Fecha de
defunción:
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_____/_____/______
Calle
Dirección:
Ciudad
Estado
Código postal
B. Información del representante
Apellido
Nombre
Inicial del segundo
Nombre:
nombre
Número de Seguro Social o Número de
identificación tributaria individual:
SSN o ITIN
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Calle
Dirección:
Ciudad
Estado
Código postal
Administrador/Albacea de la sucesión del reclamante
Relación con el reclamante:
Otro (especifique):
C. Certificación
Al firmar esta certificación, certifico y declaro bajo pena de perjurio de conformidad con la sección 1746 del título 28 del Código de los Estados
Unidos que: (a) Estoy autorizado a actuar en nombre del reclamante fallecido enumerado en la sección A y la sucesión y todos los herederos de dicho
reclamante, incluida la autoridad para firmar cualquier formulario u otro documento requerido en relación con la presentación o revisión de cualquier
reclamación conforme al Acuerdo de resolución por daños económicos y a la propiedad de Deepwater Horizon; y (b) le notificaré al Administrador de
reclamaciones inmediatamente si se restringe, renuncia, revoca o finaliza mi autoridad para actuar antes del pago y exención de esta reclamación.
Comprendo que: (a) el Administrador de reclamaciones contará con esta certificación; (b) las declaraciones o reclamaciones falsas que se realicen en
relación con esta certificación pueden provocar multas, encarcelamiento y/o cualquier otro fallo disponible por la ley para el gobierno federal; y (c) las
reclamaciones sospechosas serán reenviadas a las agencias de seguridad federales, estatales y locales para su posible investigación o procesamiento.
D. Firma
Firma del
representante:
Fecha:
Apellido
Nombre
Nombre:
(mes/día/año)
Inicial del segundo
nombre
Título/Tipo de representante:
REP-1
v.1
_____/_____/______
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