carcinoma inflamatorio agudo de mama

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ｔｯｾｲ＠
L
CARCINOMA INFLAMATORIO AGUDO DE MAMA
;\'CMERO
433
8
ice d'appareil digestif de la Casa de Salud de
｡ｬ､･｣ｩ＠ｾ
(Santander), l'auteur réunit le matériel de ce ｣･ｾｴｲ＠
(6 de, ｣＼Ｚｭｳｴ｡ｩｯｾ＠
｟ｮｾ｣ｲｯｰｳﾭ
que et opérat01re) et reahse une rev1s1on entique du probleme de l'occlusion vasculaire mésentérique.
Quoiqu'il n'existe pas un complexe syndrómique, qui puisse se délimiter comme typique
de cette affection, il y a des données-les unes
antérieures au tableau aigü (cardiopathies,
traumatismes opératoires, infections abdominales, etc.) et des autres observables ¡::ar l'exploration physique du malade, qui permettent,
en ¡::ensant a ce rroces, l'établissement de son
diagnostic dans un grand nombre de cas.
On expose les nouvelles oTientations thérapeutiques (anticoagulantes, antibiotiques) qui,
tout en aidant a la résection de la portian infarctée- lorsque ceci est possible- peuvent
améliorer le pronostic, assez sombre jusqu'ici.
CARCINOMA INFLAMATORIO AGUDO
DE MAMA
A. LóPEZ RIVAS y E. MORO CAMPAL.
Univer sidad de Sal am an ca. Cá t edra d e P atol ogla Quirú r·gica. Cat ed r lrti<'o: Prof esor D oct or M ORAZ A O RT!lGA.
SINONIMIA.
La denominación de "Carcinoma inflamatorio
agudo de la mama" fué aplicada por primera vez
ｾｯｲ＠
LEE y TANNENBAUM para designar a un grupo de 28 cánceres del seno, observados p.or ellos,
Y caracterizados por la aparición de signos inflaｾ｡ｴｯｲｩｳ＠
del tipo de la erupción erisipelatosa cutanea, una diseminación rápida y un curso fatal. Esta misma denominación es aceptada por
la ｾ｡ｹｯｲ￭＠
de los autores de habla inglesa para
､･ｾＱｧｮ｡ｲ＠
a esta particular forma clínica y evoｬｵ ｾｬｶ｡＠
del carcinoma de mama. EWING la denomma Ｂｾ｡ｲ｣ｩｮｯｳ＠
aguda", y KüTTNER "Erisipela carcmomatosa de la mama" o "Cáncer erisipelatoso". Otros autores, teniendo en cuenta
･ｾｴｯｳ＠
datos de la presencia de signos inflamato;.los ､ｾ＠ ｾ｡＠ mama, la designan con el nombre de
Masbbs carcinomatosa" (VOLKMANN y KLoTz,
TAUNo KALIMA y otros). Algunos clínicos franceses le aplican la denominación de "Cáncer en
masa" ' quer1en
· d o expresar así la extension
, de
1a ｾ･ｯｰｬ｡ｳｩ＠
a todo el seno. Teniendo en cuenta
1a recuenc1a de esta forma anatomoclínica durante el embarazo y la lactancia hay clínicos
que 1a conocen con el nombre de "Carcinoma
'
de
1.a lactancia", denominación que consideramos
map
· d a, ya que durante estas etapas de la
v·d ropla
1
a de la mujer pueden presentarse carcino-
mas de Ｎｭ｡ｾ＠
ｾ･＠
otras formas anatomopatológlCas b1en d1sbntas del carcinoma inflamatorio o erisipelatoso y que tiene sólo de común
con él una evolución más rápida debido a la
desfavorable influencia que lo mismo el embarazo que la lactancia ejercen sobre las neoplasias de la glándula mamaria.
CONCEPTO.
De la simple consideración de las distintas
denominaciones con que se conoce este proceso
de la glándula mamaria, surge en seguida en
nuestro ánimo el cuadro de las características
de la afección. Cada una de las denominaciones
expuestas no hace más que resaltar algunos de
sus aspectos aislados. Podemos muy bien definir el carcinoma inflamatorio o ma.Stitis carcinomatosa aguda como "una afección carcinomatosa de la mama, de evolución aguda y de
curso fatal, caracterizada por una precoz y extensa erupción cutánea de tipo erisipelatoso,
con una marcada tendencia a la ulceración y
una propagación rápida a través de los linfáticos dérmicos". El aspecto clínico recuerda en
muchos casos a una mastitis aguda banal de
las que con tanta frecuencia se presentan durante la lactancia, lo que explica el término utilizado por primera vez por VOLKMANN, y dado
a conocer por su discípulo KLoTZ, de "mastitis
carcinoma tosa del embarazo y de la lactancia",
aunque pueda presentarse también independienmente de tales estados. Sin embargo, la evolución, bien distinta de la que siguen en general
las mastitis banales y las investigaciones anatomopatológicas, permiten diferenciar por completo el proceso y separarle de las afecciones
inflamatorias, incluyéndole en el capítulo de las
neoplasias de la glándula mamaria y precisamente entre sus formas sobreagudas.
ETIOLOGÍA.
En este capítulo de la etiología reina la misma oscuridad que en la etiología de todas las
neoplasias en general y las de la glándula mamaria en particular. Sin embargo, se conocen
algunos factores etiológicos que de una u otra
manera parecen influir en la aparición del carcinoma inflamatorio de la mama y cuya intervención ha sido valorada de manera diferente
por los distintos autores. Entre estos factores etiológicos, merecen ser estudiados los siguientes:
a) FTecuencia.-De las observaciones de los
diferentes autores puede deducirse que la forma erisipelatosa o inflamatoria del cáncer del
seno es más bien rara. Su frecuencia con relación a todos los cánceres del seno varía entre
1 por 100 en la estadística de ALFRED C. MEYER
y MALCOM B. DOCKERTY, basados en los 7.000
carcinomas de mama tratados en la Mayo Cli-
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REVISTA CLINICA ESPA&OLA
nic desde 1933 a 1945 y 1,3 por 100 en la estadística de los casos revisados por TAUNO KALIMA. Cifras semejantes se encuentran en la casuística personal de otros muchos autores.
b) Edad.-La edad de aparición de la mastitis carcinomatosa es muy variable, pudiendo
presentarse en mujeres comprendidas entre los
treinta y los setenta y dos años. En la revisión
hecha por MEYER y MALC0:\1 B. DOCKERTY, la
edad más frecuente de aparición fué alrededor
de los cincuenta y dos años. En la estadística
de GESCHICKIER, el término medio de la edad
fué de 44,5 años en comparación con la de {!incuenta y dos años que este autor obtiene para
el cáncer mamario en general. Con seguridad,
la mastitis carcinomatosa se presenta en edaKALil\lA cita un caso
des más tempranas. ｔａｕｾｏ＠
visto por él de una enferma de veinte años de
edad. En un caso nuestro, la faciente tenía
treinta y un años. La mayoría de los autores
coinciden precisamente en que la fot•ma aguda
o inflamatoria del cánce1· del seno se observa de
preferencia en mujeres jóvenes, desde luego en
edades más tempranas que aquellas en que ordinariamente se observan las demás variedades
del cáncer de la mama.
e) Sexo. -La mastitis carcinomatosa es
afección primitiva del sexo femenino. Al menos,
por el momento, desconocemos la J:resentación
de esta forma aguda del cáncer de la glándula
mamaria en el sexo masculino.
d) Localización. - Algunos autores como
MEYER y DocKER'):'Y creen que la localización
en mama izquierda es doblemente más frecuente
que en la derecha; por el contrario, otros autores opinan que es más frecuente en el lado derecho, por creer que esta glándula es más vulnerable que la izquierda, dada su situación topográfica. Un hecho interesante es la bilateralidad, contingencia ésta que ocurre, según los
autores primeramente citados, en un 13 por 100
de los casos aproximadamente, hasta el punto
de que hay clínicos (KLOTZ y WOLKMANN) que
consideran a esta forma bilateral como típica
del carcinoma inflamatorio agudo, especialmente en los casos aparecidos en el curso del embarazo. Otros autores, sin embargo, no han podido observar esta forma bilateral (TAUNO KALIMA). Nosotros hemos podido observarla en un
caso.
TAYLOR y MELTZER han hecho una clasificación de los carcinomas inflamatorios del seno
según su localización, dividiéndolos en primitivos y secundarios, según que los signos inflamatorios aparezcan simultáneamente con el cáncer en ':!na mama hasta entonces normal, o bien
estos s1gnos aparezcan, por el contrario, en la
misma mama o en la opuesta después de haber
alcanzado el tumor un gran tamaño, o en la cicatriz de una mastectomía por carcinoma no
inflamatorio.
e) Embarazo y lactancia.- Desde antiguo
se conoce la influencia desfavorable que ejer-
30 septiembre 1953
cen el embarazo y la lactancia sobre el desarro.
llo del cáncer del seno en general (SISTRUNR
MAC CARTY, TAYLOR y MELTZER, BILLROTH y
otros). Para el caso particular del cáncer ma.
maria agudo o inflamatorio, se conoce la predilección para presentarse durante estas etapas
de la vida de la mujer, hecho que se encuentra
en la experiencia de la mayoría de los autores
(11 casos puerperales entre 47 casos de carcinomas inflamatorios en la estadística de GEsCHICKTER). Esta predilección explica el término utilizado por primera vez por WOLKMANN y
su discípulo KLOTZ de "mastitis carcinomatosa
del embarazo y de la lactancia".
f) Mastitis.-Se conoce también la importancia que las inflamaciones banales de la glándula pueden tener en la presentación del cáncer, y especialmente del cáncer sobreagudo del
tipo del llamado cáncer inflamatorio o mastitis
carcinomatosa. KILGORE ha llamado mucho la
atención sobre este hecho de la importancia de
las mastitis residuales en la etiología del cáncer mamario de forma sobreaguda, hecho que
ha sido corroborado por otros autores, entre
ellos PRASS y GESCIIICKTER, para los cuales la
frecuencia con que se desarrolla el cáncer de la
mama en el lugar de la escisión de una mastitis o a partir de formaciones inflamatorias re:-1duales, varía entre el 2 por 100 y 6 por 100 de
los casos de cáncer de mama. Este último autor
insiste en que el cáncer que se origma en las
mastitis de la lactancia ｾＮＺｮ｡ｳｴＱ＠
carcmomatosa) es a menudo una enfermedad sobreaguda
en que el pronóstico es peor que el de aquellos
cánceres aparecidos en el curso del embarazo
o lactancia.
Patogenia.-Si consideramos la cancerización
como una reacción orgánica frente a distintos
agentes morbosos, lo primero que tenemos que
hacer en cada caso de cáncer es atender a las
posibilidades que nos proporciona su estudio
para encasillarle dentro de un grupo de agentes
etiológicos. Una teoría que parece ser jugaría
gran importancia en la génesis de la mastitis
carcinomatosa sería la infección por virus, de·
fendida por nuestro maestro el profesor MORAZA, y que consideramos de sumo interés trans·
cribiéndola a continuación, entresacada de su
trabajo sobre cancerización: "La mastitis can·
cerosa impresiona desde el primer momento
cual una enfermedad infecciosa. N o existiendo
germen patógeno alguno del grupo de las bacterias que pueda considerarse como causante,
hemos de pensar en su probable etiología vi·
rásica."
Las neoplasias que se presentan en épocas ju·
veniles, o mejor dicho, antes de la vejez, gene·
ral o local, deben ser en principio consideradas
como posiblemente virásicas.
En cambio, aquéllas que su presentación se
hace en la vejez, como los epiteliomas de la cara
de los ancianos, hay que considerar en prirner
término el desgaste natural de las estructuras
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TollO L
Ni)Mr.RO
6
CARCINOMA iNFLAMATORIO AGUDO DE MAMA
histológicas. En este caso de vejez general cutánea, vemos bien ｣ｬ｡ｲｾｭ･ｮｴ＠
la alternancia de
zonas de piel con atrofia semi, escasez de capas
córneas, telangiectasias y desaparición del conjuntivo del dermis alternando con extensiones
bien conservadas y aun hipertróficas. La frecuencia de otras neoplasias en la glándula mamaria al llegar la menopausia, nos muestra que
en éstas puede tener importancia la vejez fisiológica de estas glándulas.
Como dice GESCHICKTER, la hiperfunción y
envejecimiento prematuros estimulan la hiperplasia patológica que conduce al cáncer.
Pero en el caso de la mastitis cancerosa las
enfermas son jóvenes y la glándula suele encontrarse en el fisiológico desarrollo y actividad que corresponde a la lactancia.
Si estudiamos la rapidez de presentación,
también tenemos que ser favorables a la hipótesis virásica. En general, la presentación de
Jos epiteliomas virásicos puede surgir con la
rapidez de las demás virasis, aunque en ciertos
casos el desarrollo tumoral sea más tarde lento.
Las neoplasias que se originan por agentes físicos o químicos, vienen casi siempre después
de una serie de períodos bien establecidos, cronológicamente más o menos dilatados.
Claro es que nunca hay que dejar de pensar
en la posible combinación de varias causas,
siempre tan favorable para la presentación de
neoplasias. Hago referencia a esto porque en
la actualidad, en el cáncer experimental del ratón, se disminuye el papel de la herencia y
aumenta el valor del factor lácteo de Bíttner,
hoy considerado como un virus. Este, aunque se
transmite con la lactancia, se mantiene latente
hasta que las glándulas mamarias del ratón adquieren un determinado desarrollo.
Otra circunstancia que abona en favor de la
etiología virásica es que no resulta raro ver
enfermar una glándula después de la otra, pues
el virus estaría distribuido por distintos órganos con posibilidad de hacer enfermar aquellos
que por otras circunstancias se encontraran predispuestos. Esto sucedería en las glándulas mamarias, ya que los estrógenos, en el momento
del embarazo y la lactancia, ejercerían sobre
ellas un efecto predisponente.
Los desastrosos resultados que se obtienen,
ｴｾｮｯ＠
con la intervención· quirúrgica como me､ｩ｡ｮｾ･＠
la radioterapia, hacen pensar también en
la etiología virásica.
Poco puede hacer la extirpación de una glándula o su irradiación cuando la virasis afecta a
todo el organismo y hay reservarías de virus
que ofrecerán la posibilidad de neoplastización
de Ｑｾ＠ otra glándula u otros órganos. También
podna presentarse la muerte de enfermedad
ｾ｡ｮ｣･ｲｯｳ＠
sin cáncer. De propio intento he deｊｾ､＠
para el final el aspecto clínico inflamatorio Infeccioso para mostrar una causa más en
favor de las virasis dada la ausencia de gérmenes patógenos microscópicos, pues éstos sólo
435
llegan tardíamente cuando la cubierta cutánea
ha sido rota.
Si bien la idea de que los tumores malignos
de extirpe conjuntiva pueden ser originados por
virus, a semejanza de lo que ocurre con el sarCOJ?a de las aves de Rous, en las neoplasias epiｴｾｨｬｳ＠
humanas las posibilidades de un origen
ｾｉｲ｡ｳｩｃｯ＠
son raras: una de las que más probabilidades tiene de tal etiología es sin duda la mastitis cancerosa.
No cabe duda que la cancerización, como la
inflamación, puede ser originada por variados
agentes. Nuestra tarea por el momento ha de
ser estudiar en cada caso el agente que más probabilidad origina cada tumor en particular.
Anatomía patológica.-La anatomía patológica del cáncer inflamatorio o erisipelatoso de
la mama se conoce desde que KüTTNER estudió,
desde el punto de vista histológico, los tres casos descritos por él de "erisipela carcinomatosa". Según este autor, la biopsia revela constantemente una gran infiltración de las células pequeñas que se extienden por el tejido celular
subcutáneo y el corion, encontrándose las asas
capilares subpapilares, así como la red venosa
y arteriolar, que envuelve las glándulas sudoríparas y sebáceas, completamente destruidas por
células cancerosas.
Al contrario que en el cáncer ordinario, en
que la propagación del proceso neoplásico tiene
lugar de preferencia por la vía linfática, aquí
en la llamada forma erisipelatosa los vasos linfáticos y los espacios tisulares por donde éstos
transcurren están generalmente poco infiltrados.
De estos hechos se deduce que los signos inflamatorios que aparecen en el cáncer agudo
de la mama son, más que producidos por una
verdadera inflamación, por la invasión y la
obstrucción de los vasos sanguíneos y linfáticos superficiales. La obstrucción de los vasos
linfáticos profundos por las células cancerosas,
produciría un bloqueo de esta vía normal de drenaje hacia la región de la axila y en consecuencia la corriente linfática se vería obligada a tomar una dirección distinta, estableciéndose la
propagación de la neoplasia hacia la superficie,
hecho que caracteriza la forma erisipelatosa del
cáncer mamario. Para aquellas formas secundarias, es decir, aparecidas a partir de una cicatriz de una mastectomía, ya se comprende que
el bloyueo de las vías linfáticas profundas se
produjo precisamente en la operación al practicar el vaciamiento del hueco axilar. Así es como
explica SCHREUS la frecuencia con que aparecen lo mismo el cáncer inflamatorio que el cáncer en coraza después de una mastectomía total sin éxito.
SINTOMATOLOGfA.
En primer lugar, hay que tener siempre presente que existe una forma anatomopatológica
del cáncer del seno de este tipo, ya que a veces
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REVISTA CLINICA ESP A&OLA
el desconocimiento de la misma hace que no se
¡,iense en esta afección o a veces que no se recuerde, como muy bien dice GESCHICKER. DuPLAY y DE:.IOLIX dicen, refiriéndose a este hecho, que "no es raro ver a estas mujeres someterse a trata·a1ientos antiflogísticos, que lejos de mejorar la situación no hacen sino agra\arla.". Llama mucho la atención que en general se habla poco de esta afección al referirse
al cáncer del seno, y esta falta de atención ･ｾ＠
la que origina el desconocimiento acerca de
esta variedad evolutiva. El cuadro clínico del
carcinoma inflamatorio puede comenzar a manifestarse en mujeres por lo demás sanas, pero
no es raro que aparezca en mujeres con antecedentes de mastopatía quística o de un epitelioma de tipo escirro. En primer lugar, llama la
atención la tumefacción de la grándula mamaria, unas veces uni y otras bilateral, tumefacción que suele extenderse de modo w1iforme a
toda la glándula. Este aumento de volumen va
acompañado de alteraciones de la piel que la recubre, la cual se vuelve edematosa y enrojecida,
a veces con una coloración purpúrea, que va
extendiéndose con una inquietante rapidez a
toda la mama y desde aquí puede propagarse
hacia el cuello y brazo del mismo lado y otras
veces incluso a la otra mama y hombro opuesto así como &1 abdomen. Las placas de ｴｾＭｮ･ﾭ
facción y enrojecimiento suelen presentar unos
bordes festoneados bien limitados y un brillo
tan marcado que el parecido con las placas de
erisipela es extraordinario (fig. 1). Este carácter es el que ha llevado a muchos autores a denominar este tipo de carcinoma como "erisipela carcinomatosa" o "cáncer erisipelatoso del
seno". Al lado de esta tumefacción e hiperemia
marcados, existe calor local y ligero dolor a la
presión. Según KLOTZ y WoLKMANN, no es raro
que la tumefacción mamaria sufra luego un proceso de ulceración que no tiene ninguna tendencia a la cicatrización y sí a la extensión progresiva. El hecho característico es la rapidez de su
propagación y difusión, afectando muy precozmente el plexo subepidérmico papilar, así como
las estaciones ganglionares axilar y supraclavicular, con metástasis precoces y múltiples en
distintos órganos como hígado y pulmón, a cuyo
nivel las metástasis pueden cursar por su evolución aguda con el cuadro de una neumonía.
Como síntomas generales pueden observarse
fiebre de intensidad media y leucocitosis hasta
de 12.000 a 14.000 leucocitos, debidas a la reabsorción de productos tóxicos del área tumoral
o bien a la presencia de infección secundaria.
En los primeros momentos no es difícil encontrar el pezón retraído y enrojecido, pero más
tarde puede ulcerarse y llegar a desaparecer.
El signo de Halsted es positivo.
La propagación hacia planos superficiales y
rjrofundos hace que la mama se encuentre adherida y retraída, y por consiguiente más elevada
que la del lado sano o con lesiones incipientes,
:!O
Ａｈｾｰｴｩ･ｭ｢ｲ＠
1953
formando un todo único, conociéndose entonces
con el nombre de "cáncer en masa", como ya
apuntamos anteriormente. En estadios más
avanzados st: presentan los signos de toxemia 0
intoxicación cancerosa, siendo éstos muy varia.
bles según los casos, apareciendo a veces a las
pocas semanas, y en otras ocasiones cuando
surgen los signos que dan las ｭ･ｴ￡ｳ｡ｾｩ＠
en órganos de la economía.
Los métodos de exploración como la mamografía o la galactografía (inyección de sustan.
cias opacas a los rayos X dentro de los conductos galactóforos) no los eonsidcramos indicados, como asimismo la aeromamografía tin)ección de aire en los planos relro-r.ectoral y ma.
mario o perimamarios), ya que el comvonente
inflamatorio contraindica la punción en los tejidos próximos a la glándula. Por el contrario.
la trasiluminación. basada en el ¡1rincipio de la
distinta opacidad de los tejidos ¡lróximos a la
glándula pre\'ia 1·ealización en cámara oscura,
y aplicando una luz fría de alto \'oltaje, puede
darnos signos interesantes para nuestro diagnóstico. Los rayos infrarrojos también pueden
ponernos de manifiesto la riqueza \'ascular y
patológica de la glándula.
La biopsia no ofrece difi cultades de realización cuando hay solución de continuidad de la
piel, tomándola de los bordes de la úlcera, siendo esta ;nanera de lll'Occder el método diagnó:o.·
tico directo y más segui'O. Cuando la piel está
intacta, no es rrcorr end 1 blc 1l l 1r 1 11 I JI' r Ul •
ción, ya que puede dar algún margen de error;
la toma directa, previa escisión de una porción
de tejidos patológicos, es más segura. DA CosTA recomienda esta práctica automáticamente
siempre que nos encontremos ante una mastitis
que no evoluciona rápidamente hacia la supu·
ración.
DIAGNÓSTICO.
Se basa en la anatomía patológica y en la
sintomatología, cuyo estudio ya hemos realizado. Datos de gran valor son la erupción de tipo
erisipelatoso; la ulceración, en un principio lo·
calizada y más tarde generalizada, invadiendo
la piel, con sus bordes de aspecto irregular y un
tinte lívido, con el fondo sanioso y mamelones
de color amarillo rosado que sangran mucho,
así como la bilateralidad de las lesiones Y la
rápida participación del estado general con la
presentación de metástasis en distintos órganos
de la economía, y en primer lugar en hígado Y
en pulmón. El diagnóstico diferencial del car·
cinoma inflamatorio agudo de la mama es ne·
cesario hacerlo con: a) Erisipela. b) Radioder·
mitis. e) Cáncer de mama ulcerado, de manera
especial el adenosarcoma ulcerado. d) Ulcera·
ciones específicas ; y e ) Mastitis aguda.
a) Erisipela.-Esta afección, producida por
el estreptococus erisipelatoso, tiene signos que
la diferencian del cáncer erisipelatoso o agudo.
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CARCINOMA INFLAMATORIO AGUDO DE MAMA
a saber: la mama no suele ser sitio de predilección de la erisipela; esta enfermedad se caracteriza por ir acompañada de una gran participación general; existe siempre una puerta de
entrada, que en la mayoría de las veces es imperceptible; por último, la duda se resuelve tan
pronto se ｡ｰｾｩ＿ｬＺ＠
a la enferma sulfamidas (triamida) o pemc1lma.
b) Radiodcrmitis.-Aquí el antecedente de
la irradiación cobra gran interés. Por lo demás,
la evolución, bien distinta, así como el cese de
las manife¡;taciones al suspender el tratamiento radioterápico, hacen fácil su diferenciación.
e) Cáncer de mama ulcerado.-Existe siempre el antecedente de un tumor primitivo con
toda su simomatología característica, que no
es necesario citar en este lugar, y junto con
avanzado la mayor parte
ésta, y en un ･ｾｴ｡､ｩｯ＠
de las veces, se presenta la ulceración con ausencia en un primer tiempo de signos inflamatorios, tan típicos por el contrario en la mastitis
carcinoma tosa.
d) Ulccracio nr s cs¡Jecíficas. - Desde este
runto de vista tienen interés, a la hora del diagnóstico diferen cial. las úlceras sifilíticas y tuterculosas.
En las úlceras sifilíticas es típico su forma
geográfica, con sus bordes cortados a pico,
como con un sacabocados, y su coloración aja.ncnada, además de la presencia de las reacciones serológicas rositivas y una anamnesis que
hable en el mismo sentido.
Las úlceras tuberculosas se distinguen por
sus bordes delgados despegados y su forma irregular: junto con esto, la reacción a la tuberculina positiva, así como la biopsia y la historia
clínica.
e) Mastitis aguda.-Aquí lo más típico es
la ev0lución rápida hacia la supuración con fiebre alta, regresando los signos inflamatorios
con el drenaje quirúrgico y los antibióticos.
Pronóstico.-El cáncer en general, cualquiera que sea la forma anatomopatológica, se ha
considerado desde los tiempos antiguos como
de mal pronóstico.
El cáncer mamario se ha catalogado como
uno de los más malignos de la economía siendo
･ｾ＠ ･ｾﾡＺ｣ｩ｡ｬ＠
la forma que estudiamos de 'un pron?shco fatal, ya que rápidamente aparecen los
sl.gn.os de %eneralización l' de metástasis en los
d.1stmtos organos. La frase de PESSAN'O "Si el
hempo es oro en cáncer es vida", en el caso
que nos ocupa carece de valor.
d En una encuesta sobre los resultados lejanos
el tratamiento del cáncer de mama ya señaló
ｮｵ･ｾｴｲｯ＠
maestro el profesor ｍｏｒａｚｾ＠
la extraｯｾ､ｭ｡ｲｩ＠
gravedad de esta forma clínica, poｮｬｾ､ｯ＠
de manifiesto que el 90 por 100 de las
ｾｲｮＺ｡ｳ＠
operadas han sufrido recidivas y meas as1s en órganos alejados que han acabado
con la existencia de la paciente.
e Un hecho que llama la atención en Oncología
8
que el pronóstico es tanto peor cua nto más
437
joven es el canceroso, y como por lo general la
mastitis carcinomatosa suele presentarse en
mujeres jóvenes, de aquí el pronóstico fatal.
BILLROTH publicó un caso que tuvo una supervivencia de seis meses. AITKE.N publicó otro de
treinta y ocho días. La enferma estudiada por
SCHMICT falleció a los tres meses de haber sido
diagnosticada. En la estadística de Ewr-;rc la
supervivencia más corta fué de un año. Frente
a la rápida evolución de estos casos, DELBET
publicó uno de tres años de supervivencia desrués de una doble mastectomía. En el caso que
rul::.licamos la enferma falleció a los dos meses,
después de sufrir una mastectomía, con el cuadro de una insuficiencia hepática y signos de
hi¡:ertensión portal por metástasis hepática.
I odemos decir como conclusión que el carcinoma inflamatorio agudo en la mayoría de los casos, por no decir siempre, conduce rápidament3
a la muerte. a pesar de la terapéutica empleada.
TRATA.l\UE.NTO.
La terapéutica de esta variedad evohltiva del
carcinoma de la glándula mamaria es altamente desconsoladora, estando divididos los diferentes autores en dos grandes bloques: los que
son partidarios de la intervención quirúrgica y
los de aquellos que la rechazan por ineficaz,
acudiendo a la radioterapia como tratamiento
único, puramente paliativo.
Desde los tiempos de MooRE, en 1867, sabemos que la cirugía radical en el cáncer mamario se extiende a todas las formas anatomopatológicas, aunque el éxito terapéutico en muchos casos no se alcance. Pero partiendo de la
base de que para algunos de los pacientes la
intervención equivale a la curación, se considera a la cirugía, en general, como útil y eficaz, así como económica en muchos casos.
El fracaso de la terapéutica quirúrgica, cuando ello ocurre, reside en la rapidez de formación de metástasis a distancia. Nosotros seguimos aferrados, hasta tanto no se resuelva el
actual problema de la génesis de las neoplasias,
a la concepción de PELS ｌｅｕｄｾ＠
de no restrin·
gir el campo de la cirugía en aquellos casos en
que se precisa sentar la indicación quirúrgica,
y así, aunque exista ulceración en la glándula
mamaria, no consideramos que la pérdida de
sustancia de la piel sea una contraindicación
para realizar la terapéutica de exéresis. Sólo
consideramos como contraindicaciones las metástasis a distancia o aquellas que son generales para toda operación (caquexia extrema afecciones del aparato respiratorio, circulatorio,
etcétera). En ocasiones, aun sospechando los pocos resultados que podemos esperar de la intervención, la practicamos, ya que somos del miscuando dicen
mo parecer de KI.osE y ｓｅｂｾﾷＺｉｎｇ＠
que "todas las mujeres tienen puestas sus esperanzas en la Cirugía y les quitamos la única
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REVISTA CLINICA ESPAF!OLA
confianza de curación cuando decimos a los familiares de la enferma que su afección es inoperable, ya que en todos los tiempos los esfuerzos
de la Cirugía han culminado no en obtener
siempre resultados maravillosos, sino en el arte
de aliviar y de alejar el dolor".
En nuestro proceder, seguimos los principios
clásicos expuestos por los autores anglosajones:
Extirpación de la glándula mamaria con la piel
y su tejido celular graso, los músculos pectorales mayor y menor sobre los que asienta el seno,
vaciamiento de las estaciones linfáticas de la
axila con sus ganglios y el tejido graso periganglionar y todo extirpado en un bloque, haciendo
siempre una esmerada disección de la vena axilar, y cuando no hay infiltración cancerosa, respetarla así como los nervios del serrato y del
dorsal ancho.
Frente a la terapéutica quirúrgica, contra la
que se levantan autores de la categoría de
HAAGENSEN y STOUT, existe el trata:...1liento paliativo de la irradiación, ya que incluyen el carcinoma inflamatorio agudo entre las neoplasias
de inoperabilidad categórica. El tratamiento radioterápico es también defendido por LEE }
ｔａｎｆｾＢＧｂ
ｩｬＭＱＬ＠
como asimismo por GESCHICKTER,
aunque este autor está plenamente convencido
de que es insuficiente para impedir la rápida
propagación de la enfermedad. La radioterapia,
más que como única forma de tratamiento, se
emplea en la actualidad como terapéutica complementaria de la Cirugía, bien sea preoperatoria, proceder poco recomendable, o bien postoperatoria, manera de proceder recomendada
por MEYER y DocKERTY. También se ha recomendado la radioterapia asociada a la terapéutica hormonal, utilizando las hormonas masculinas, según el proceder de BROEMIS y H ARRINGTON.
En cuanto a la terapéutica hormonal del cáncer del pecho, se han utilizado principalmente
los andrógenos, y sobre todo el propionato de
testosterona, a dosis elevadas del orden de los
300 mg. semanales. Aunque no se conoce con
precisión la dosis óptima de esta hormona, según las recomendaciones del SubcO'mité de Investigación del Council on Pharmacy and Chemistry de la American Medica! Association, publicadas en el Jourrwl of the Amer. Med. Assoc.
del 2 de junio de 1951, y basadas en el estudio
de 1.200 casos de cáncer de mama tratados por
hormonas esteroides, no se conoce con exactitud la dosis óptima del propionato de testasterana, pero se señala como dosis terapéutica eficaz de esta hormona la de 50 mg. tres veces por
semana, siendo la dosis mínima total de unos
3 gr. y la duración mínima del tratamiento de
tres meses, antes de los cuales no se puede concluir sobre la eficacia o ineficacia del tratamiento. Además del empleo exclusivo del tratamiento hormonal con andrógenos, ADDAIR ha
utilizado la implantación de 300 mg. de propionato de testosterona al efectuar la mastecto-
30 septiembre Ｑ ｾ＠
mía radical en más de 500 casos. La experiencia
de este último autor con estrógenos es más pe.
queña y los resultados menos notorios, pero cree
que tal vez la dosis de estilbestrol de lOO mg. tres
veces a la semana, sea todavía pequeña, ya que
NATHANSON, empleando dosis mucho mayores
(de. 200 mg. al día), obtuvo resultados mejores.
Al Igual que para la testosterona, tiene más im.
portancia la duración del tratamiento que la
dosis total empleada. En conjunto, los resulta.
dos del tratamiento hormonal son satisfactorios, particularmente en cuanto al alivio sinto.
mático. El malestar y la disnea se redujeron en
el 85 por 100 de los casos en la estadística de
ADAIR con metástasis pulmonat es y el dolor en
el 75 por 100 de los casos. Es frecuente también la regresión de las manifestaciones secundarias, particularmente del hígado y pulmón,
aumentando por término medio su porcentaje
hemoglobínico en un 26 por 1OO. Se observa
además un aumento de peso, lo mismo con andrógenos que con estrógenos, al mismo tiempo
que cesa la elevación de la calcemia que suele
acompañar a las metástasis óseas. Por el momento, se aconseja que el tratamiento con hormonas debe continuarse hasta que aparezca una
reactivación del proceso. La supresión de la terapéutica después de la reactivación puede dar
lugar a una nueva regresión. Igualmente el
cambio de hormona puede ｳ｣ｧｵﾷｾ･＠
de una nueva respuesta favorable.
La supresión ovárica ideada por BEATSON, y
fundada en la intervención que la foliculina parece tener en la cancerización de la mama, no
]:.roporciona grandes ventajas, tanto si esta anulación del ovario se consigue mediante la exéresis quirúrgica que cuando se consigue mediante la roentgencastración.
Pecaríamos de incompletos si O'Illitiéramos los
intentos de terapéutica médica mediante ellla·
mado "tratamiento biológico", que tiene la pretensión de que al r educir la actividad biológica
se evitaría la generalización del proceso y dis·
minuiríamos la acción de "latigazo" que se ob·
tiene a veces con la intervención.
ScALONE ha empleado el A-F 2, de GUARNIEIRI, mostrándose optimista con el medicamento
empleado.
KAMMER utilizó la Acinina, demostrando en
la experimentación clínica el autor citado ｵｾ＠
aumento del estado general y del apetito asl
como la desaparición del dolor.
Para terminar diremos que, no obstante ｬｾｳ＠
procedimientos empleados, compartimos la opl·
nión de VARELA CHILESE y PEREIRA, los ｣ｵ｡ｾ･ｳ＠
se muestran muy pesimistas en cuanto se ref1e·
re al tratamiento del carcinoma inflamatorio de
la glándula mamaria, y con CHRISS ｣ｯｮｳｾ､･Ｚ｡ﾷ＠
mos que en esta forma clínica la terapeuttca
quirúrgica no tiene otro valor que el de una te·
rapéutica paliativa al igual que ocurre con _la
radioterapia, opoterapia y el tratamiento bto·
lógico.
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TOMO L
NúM!!RO 6
CARCINOMA INFLAMATORIO AGUDO DE MAMA
A continuación exponemos la historia clínica
de una enferma afecta de cáncer inflamatorio
agudo bilateral:
A. M. M., de treinta y un afios de edad, de Linares dr
Riofrlo (Salamanca), casada, sus labores.
Antecedentes familiares.- Padre, muerto a los cincuenta afíos de n eoplasia de estómago; madre, sana;
dos hermanos, sanos; en la familia, a excepción del padre, no hay más antecedentes de cáncer.
Antecedentes pcrsonalcs.- Ha padecido sarampión y
varicela en la infancia, propensa a catarros elE' vías respiratorias altas en invierno, menarquia a los quince
afios tipo 3-4, 27. Aborto de cinco m eses. Un parto gemelar, naciendo los hijos bien y estando en la actualidad sanos. Salvo las C'nferm edades de la infancia, siem·
pre se ha encontrado, hasta el momento actual. NC'n.
Antecedentes de la C'nfermedad.- Encontrándose antes bien, comenzó a notar hace o.-!10 meses, ､ｵｲ｡ｮｴ
ｾ＠ la
época de la lactancia, y en el tercer mes de la misma
una erosión (grieta) ('n la base del pezón de la mama
derecha C'n su parte inferior, la cual le produce dolor.
notándose C'n la zona enferma tumefacción e hiperemia:
no tuvo en un principio fiebre y notaba que el dolor .SI'
439
A la palpación.-La mama enferma está lntimamentC' unida a planos profundos, siendo imposible el desplazamiento de la glándula; hay ganglios infartados en región axilar del lado enfermo; en la región supraclavicular no se palpan ganglios. En el seno izquierdo, salvo
lo descrito anteriormente, no se observa nada que llame
la atención; la glándula es movible y no existen ganglios en las estaciones axilares y supraclaviculares.
La exploración clínica de los restantes órgahos y aparatos fué normal. La radiografía de tórax no denotaba
la presencia de metástasis en tórax, como asimismo el
parénquima pulmonar era normal.
Las reacciones de Wassermann y complementarias
fueron negativas.
Los análisis de sangre, repetidos periódicamente, demostraban la presencia de una ligera anemia, 3.220.000
Fig. 2.-Estado en que ｾ･＠
encontraba la glándula mamaria
al ingresar la enferma. Obsérvese la presencia de lesiones
en el lado izquierdo.
Fig. l.
exacerbaba cuando tenia que rtar de mamar a los nifios;
la inflamación de la glándula mamaria fué aumentando; comenz6 a tener fiebre, aunque no mucha, y la tumefacción se extendió a toda la mama; le pusieron fomentos y le administraron antibióticos; al cahc dC' ocho
dias la enferma comenz6 a notar que la mama a niv"l
de la zona donde se encontraba la grieta se ulceraba.
persistiendo dicha pérdida de sustancia y aumentando.
el cuadro fué progresando, tuvo dlas con fiebre modC'rada, aunque nunca alta; se l e aumentaron los dolores,
se ｾｵ･ｲｯｮ＠
necrosando los tejidos de la areola y desapareció el pezón, teniendo que suprimir la Jactancia dP ｬ｡ｾ［＠
dos mamas
. Estado ｡ｾｴｵｬＮ
Ｍ ｉｮｧｲｃＧｳ｡＠
en el Servicio la enferma con
ｾｬ･｢ｲＮ＠
de 38, con mal estado general, con ligera palidez
e Piel Y de mucosas. A la inspección de la zona enferma se encuentra la mama derecha ulcerada (fig. 2) .
ocupando la úlcera toda la areola y parte anterior de
los cuadrantes; el fondo de la misma es sanioso y mamelonado, sus bordes son irregulares y el contorno preｾ･ｮｴ｡＠
signos objetivos de inflamación; hay dcsapallción
h:l pez.ón. En la ｾ｡ｭ＠
izquierda llam?- la atención pl
cho Ut! que a mvel del cuadrante supero-intern() SC'
encuentran dos zonas de piel tumefactas, hiperémicas Y
no dolorosas.
Fig. 3.--Estado de las lesiones de la mama izquierda a los
quince dlas de haber realizado la primera fotografla.
hematies y leucocito.sis no grande. Sirva de ejemplo la
fórmula leucocitaria del análisis número 3, efectuado a
los diez di as de ingresar en el Servicio:
Leucocitos, 12.500. Segmentados, 80. Cayados, 6. Eosinófilos, l. Basófilos, O. Linfocitos, 12. Monocitos, l. Total, 100.
Las velocidades de sedimentación, aceleradas; la correspondiente al análisis citado era de 17 a la primera
hora y de 40 a la segunda. Indice de Katz, 28,5.
El diagnóstico clínico fué carcinoma inflamatorio
agudo.
Se envió al departamento de Anatomla Patológica
una biopsia procedente de los mamelones de proliferación de la úlcera y el diagnóstico anatomopatológico
fué de carcinoma iniiltrativo con signos de inflama-
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REVISTA CLINICA ESPAÑOL A
440
c1ón. Al continuar cn•ciendo las prolíferac!Om's de la
mama izquierda (fig. 31 se envió al Servicio anteriormente citado del profesor CARRATO una biopsia de la
zona enferma, siendo el diagnóstico anatomopatológico
epitelioma ductal de la glándula mamaria.
El tratamiento a que ha estado sometida la enferma
ha sido el siguiente. el cual extractamos de la historia
clínica:
En el pn•operatorio: Penicilina. 200.000 unidades Oxfold cada doce horas. Cura aséptica diaria.
Tratamiento tónico, recalcificante y vitaminado: Calcio, vitaminas A, D, K. hierro, higado y aminoácidos.
Transfusión de sangre hasta lograr la cifra normal dt•
hematies.
Operación de la mama afecta en priml•r lugar, siguiendo la técnica habitual en el Servicio, y dejando
una zona amplia libre de piel para recubrir en un segundo tiempo. La intervención se realizó con arreglo a
la manera de proceder actual en la ciru;ia moderna y
cuidando de hacl'l' una anestesia etérea supPrficial.
En el po.stoperatorio, además del tratamirnto habi tual, se continuó con la terapéutica tónica, recalcificante y vitaminada.
A los cua renta y seis días de estanc1a l'n la climca
la enferma comenzó con un cuadro de insuficiencia hepática, siendo uno de los signos que llamaron la atención el tinte subictérico de la piel; las pruebas de insuficiencia hepática fueron positivas; se incrementó la terapéutica general y se administraron fármacos para
reforzar la célula hepática; el cuadro de insuficiencia
hepática fué en aumento, siendo dada de alta por pc.tición familiar a los cincuenta y seis días de su estancia en la cl!nica y falleciendo quince días más tarde.
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W•Nc.-Arch. Surg. , 61, 630, 1950.
30 septiembre 1953
SUMMARY
With reference to a case of acute inflammator y carcinoma of the breast sorne comments
are made on the etiology, clinical sympt omat0 .
logy, diagnosis and treatment of such tumours.
ZUSAMMENFASSUNG
Ein Fall mit akutem entzündlichem Mammacarcinom ist die Ursache für einige Betrachtungen ü ber die Aethiologie, klinische Symptomatologie, Diagnose und Behandlung dieser Tumoren.
RJ!;SUMJ.!;
Au sujet d'un cas de carcmome mflammatoire aigü de mamelle, on fait des considérations
sur l'étiologie, symptómatologie clinique. diagnostic et traitement de ces tumeurc:;.
CONTRIBUCION A LA PATOLOGIA PSICOSOMATICA DE ALGUNOS SINDROMES
DEL COLECISTO
A. F.
DOSAL
y J. L. DEL PIÑAL.
Santander.
I NTRODUCCIÓN.
El tracto biliar incluye, desde el punto de vista que hoy nos ocupa, los conductos biliares
extrahepáticos y la vesícula.
Tales estructuras son afectadas potencialmente por procesos de etiopatogenia variadísima : malformaciones congénitas, procesos inflamatorios más o menos específicos, neoformaciones y procesos expansivos de vecindad, no
son sino algunos de los más relevantes pasajeo>
de la patología del tracto biliar; sin olvidar, claro está, aquellas entidades no tan propias de Jos
tubos biliares cuanto de su contenido en bilis,
entre ellas sin duda que la calculosis ocupa ｵｾ＠
puesto preeminente. Pero frente a estas entidades nosológicas lesionales, ocupan también
un primerísimo plano los desórdenes funcionales, que caen de lleno dentro del atrayente campo de la medicina de la totalidad. Tales trastornos funcionales pasan a menudo mal diagnosticados o encasillados como procesos orgánicos,
sin que los tratamientos propuestos surtan el
efecto deseado, con lo cual el enfermo va arrastrando una existencia realmente miserable, an·
gustiado siempre por la espera de un paroxismo doloroso ; el desafortunado diagnóstico se