REVISIÓN EXÁMENES NEUMOLOGÍA - Aula-MIR

REVISIÓN EXÁMENES NEUMOLOGÍA
REPASO SEMANAL
Primera vuelta:
Pregunta nº 8
Un varón de 35 años de edad busca atención médica por disnea de esfuerzo. Nunca
ha fumado cigarrillos y no ha tosido últimamente. Un hermano murió a los 40 años
de edad por insuficiencia respiratoria. Sus 3 hijos están sanos. El examen físico
demuestra taquipnea y espiración a través de los labios fruncidos. La percusión
revela timpanismo y los ruidos respiratorios se escuchan mal en la auscultación. La
Rx de tórax muestra diafragmas aplanados y atenuación periférica de lasmarcas
broncovasculares, más notable en la base de los pulmones.
Se esperaría encontrar en las pruebas de función pulmonar:
1.
2.
3.
4.
5.
Aumento de la retracción elástica del pulmón.
Reducción de la capacidad pulmonar total.
Disminución de la capacidad residual funcional.
Reducción de la capacidad vital.
Aumento de la capacidad de difusión.
Aclaración:
Con los datos de los que disponemos podemos pensar que nos encontramos ante un
paciente con EPOC de tipo enfisematoso; cuya causa sea posiblemente un déficit de 1
antitripsina.
La capacidad vital del pulmón se encontraría reducida (CV=VRI+CV+VRE), mientras
que la capacidad pulmonar total y capacidad residual funcional (que incluyen el
volumen residual) estarían elevadas.
La capacidad de difusión se encuentra aumentada en casos de hemorragia alveolar,
poliglobulia, shunts, vasodilatación, etc. Éste no es el caso.
Pregunta nº 12
Un paciente se presenta con tos persistente y hemoptisis importante. Como
antecedentes destaca ser un fumador de 2 paquetes diarios durante 20 años. En la
exploración se auscultan roncus, crepitantes y sibilancias en lóbulos superiores de
ambos pulmones. Existe una morfología de los dedos en palillo de tambor. En la Rx
de tórax se observan imágenes lineales en paralelo (“en raíles de tranvía”). El
diagnóstico de presunción debe confirmarse por pruebas posteriores. ¿Cuál
recomendarías a continuación?
1.
2.
3.
4.
Broncografía
Fibrobroncoscopia.
TC torácica.
Pletismografía.
5. Determinación de precipitinas séricas.
Aclaración:
La sospecha diagnóstica es la presencia de bronquiectasias. En su diagnóstico se emplea
la TC de alta resolución como prueba de elección por su elevada sensibilidad.
La broncografía, a pesar de ser la técnica más sensible, se usa poco; y principalmente de
forma prequirúrgica.
La broncoscopia se utiliza en caso de sospecha de obstrucción.
Pregunta nº 15
Paciente de 41 años, con antecedentes de rinitis de repetición, y que desde hace 2
meses está siendo estudiado por un nefrólogo por proteinuria, hematuria
microscópica y HTA. Acude a consulta de Neumología por sintomatología de
sinusitis y otitis media, junto con fiebre, tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis.
La exploración respiratoria es anodina, con algunos roncus muy dispersos.
Rx de tórax: Se comprueba la presencia de nódulos de distinto tamaño, algunos de
ellos cavitados.
Analítica: Leucocitosis con eosinofilia y trombocitosis. VSG muy acelerada.
Positividad para anticuerpos anti citoplasma de los neutrófilos con patrón
citoplásmico (c-ANCA).
Se realizó una prueba que fue diagnóstica:
1.
2.
3.
4.
5.
Cultivo de esputo en medio con cisterna y hierro.
Intradermorreacción de Mantoux.
Determinación de anticuerpos anti membrana basal.
Biopsia de pulmón.
Serología a citomegalovirus.
Aclaración:
En este caso, la clínica y las determinaciones de laboratorio orientan el diagnóstico
hacia una granulomatosis de Wegener. La positividad para c-ANCA es casi exclusiva de
esta enfermedad.
Entre los criterios diagnósticos se encuentran:
- Alteraciones de la rx de tórax.
- Infiltración granulomatosa en la pared de una arteria o arteriola.
- Alteraciones en el sedimento urinario.
- Inflamación nasal u oral.
Para demostrar la infiltración granulomatosa se recurre a la biopsia. El lugar de mayor
rendimiento es el pulmón.
Pregunta nº 18
El tratamiento empírico inicial de una neumonía producida en un paciente de 73
años con antecedentes de alcoholismo, diabetes y BNCO es:
1. Doxiciclina
2. Ampicilina.
3. Eritromicina.
4. Cefalosporinas de 3ª generación.
5. Tobramicina.
Aclaración:
En los pacientes con estas características pensamos en infecciones producidas por
bacilos Gram negativos principalmente (Klebsiella, Haemophylus, Pseudomonas…). El
tratamiento inicial debe incluir cefalosporinas de 3ª ó 4ª generación.
Pregunta nº 21
En un estudio hemodinámica pulmonar, un paciente presenta una presión sistólica
de arteria pulmonar de 54 mmHg, y una presión capilar pulmonar de 13 mmHg.
¿Qué etiología no explica estos resultados?:
1. Fibrosis pulmonar difusa.
2. Infarto del ventrículo derecho.
3. Hipoventilación alveolar central.
4. Síndrome de la colza.
5. Hipertensión pulmonar primitiva.
Aclaración:
En el IAM de corazón derecho se produce una incapacidad de éste para bombear sangre
a los pulmones. En este caso, las presiones pulmonares estarán descendidas.
Pregunta nº 22
Una mujer de 23 años se queja de disnea y dolor torácico retroesternal por
esfuerzo. La valoración por estas molestias hace 6 meses incluyó gasometría
arterial con pH: 7.48; PO2: 79 mmHg. Y PCO2: 31 mmHg. En aquel momento el ECG
mostró desviación del eje a la derecha. Hoy la rx de tórax muestra arterias
pulmonares agrandadas, pero no infiltrados parenquimatosos, y un estudio de
perfusión pulmonar revela defectos subsegmentarios que se cree tienen una baja
probabilidad de TEP. La prueba diagnóstica más apropiada ahora será:
1. Biopsia pulmonar abierta.
2. Vigilancia con Holter.
3. Determinación de los niveles plasmáticos de dímeros D.
4. Biopsia transbronquial.
5. Concentración sérica de alfa1 AT.
Aclaración:
Ante la sospecha de TEP determinamos los niveles de dímero D por su elevado valor
predictivo negativo. Si fuesen normales, al ser la sospecha clínica baja, sería poco
probable que se tratase de embolismo pulmonar. Se iniciaría el estudio de otros
diagnósticos, tales como HTP.
Pregunta nº 31
Una de las siguientes interpretaciones de las manifestaciones clínicas del cáncer
broncopulmonar es incorrecta. Señálala:
1. La aparición de citopenias y eritroblastosis hace pensar en invasión de la
médula ósea.
2. El dolor en el hombro irradiado a la región cubital del brazo indica
extensión local de un tumor del vértice pulmonar.
3. La aparición de periostitis y dedos en palillo de tambor son indicativos de
una enfermedad paraneoplásica.
4. Los síndromes de compresión medular se deben a la extensión regional del
tumor.
5. Puede observarse hiperfunción corticosuprarrenal como síndrome
paraneoplásico y, más raramente, hipofunción corticosuprarrenal por
metástasis.
Aclaración:
Los síndromes de compresión medular se presentan en casos de metástasis.
Pregunta nº 32
¿Cuál de los siguientes enfoques terapéuticos del cáncer broncopulmonar NO es
acertado?
1. En los cánceres no oat-cell no resecables (algunos IIIb y todos los IV)
extratorácicos: QT y RT en las localizaciones sintomáticas.
2. Oat-cell localizado con buen estado general: cirugía y RT.
3. Paciente con oat-cell y respuesta tumoral completa tras tratamiento: RT
craneal profiláctica.
4. Carcinomas no oat-cell operables: cirugía con RT postoperatoria en los N2.
5. Carcinoma oat-cell en estadio avanzado con buen estado general: QT.
Aclaración:
En los tumores oat-cell, la cirugía sólo se emplea en caso de detección muy precoz. En
el tratamiento de estos tumores debe incluirse la RT craneal profiláctica y la QT.
Pregunta nº 48
Algunos signos radiográficos sugieren la etiología de la neumonía en el niño. Señala
la correlación MENOS probable entre etiología y radiología:
1.
2.
3.
4.
Neumococo: Neumonía segmentaria o lobar.
Estafilococo: Neumonía abscesificante con participación pleural.
Micoplasma pneumoniae: Neumonía intersticial.
Klebsiella pneumoniae: Abombamiento de cisuras y cavitación
parenquimatosa pulmonar.
5. Virus Respiratorio Sincitial: Bronconeumonía con neumatoceles.
Aclaración:
El VRS produce bronquiolitis y neumonía en el niño, que se observa en la rx de tórax
como un infiltrado intersticial. Los neumatoceles se observan típicamente en casos de
infección por S. aureus.
Pregunta nº 51
Un enfermo ha sufrido un ataque severo de asma, motivo por el cual ha recibido
dosis altas de esteroides, entre otros broncodilatadores. ¿Cuál es el mejor
criterio, de los que a continuación se mencionan, para poder reducir la dosis de
esteroide utilizado en el ataque agudo sin riesgo de recaída?
1.
2.
3.
4.
5.
Normalización de la gasometría.
Desaparición del pulso paradójico.
Disminución de la taquipnea.
Desaparición de las sibilancias.
Normalización del flujo pico.
Aclaración:
La normalización del flujo pico es el dato más objetivo. Resulta de gran utilidad en el
manejo de las crisis asmáticas.
Segunda vuelta:
Pregunta nº 3
¿Qué le sugiere la siguiente espirometría: FEV1 60%; FVC 60%; TIFF 100%; MMEF
25/75 80%?
1.
2.
3.
4.
5.
El paciente presenta un cuadro obstructivo secundario a asma bronquial.
La espirometría es normal.
Se trata de una obstrucción intratorácica fija.
Puede tratarse de un paciente obeso.
Todas son falsas.
Aclaración:
El valor normal del Tiffenau (superior al 80%) excluye patología obstructiva. Los datos
se inclinan a favor de una posible restricción al paso del aire a través de las vías aéreas.
La reducción del tamaño de la orofaringe por obesidad es una causa que puede
explicarlo.
Pregunta nº 4
Un paciente muestra respirando aire ambiente en Granada una gasometría con PaO2
65 mmHg; PaCO2 25 mmHg; pH 7.56; Sat. O2 95%. ¿Cuál es la falsa?:
1.
2.
3.
4.
El paciente presenta hipoxemia leve.
Presenta una alcalosis respiratoria.
Podemos afirmar que el paciente no presenta enfermedad pulmonar.
Una de las sospechas iniciales en base a estos datos debería ser el TEP.
5. Tiene un gradiente (A-a) O2 muy elevado.
Aclaración:
Calculamos el gradiente alveolo arterial de O2, que en la ciudad de Granada puede
hacerse mediante la fórmula:
Grad (A-a) O2 = 139 – PaO2 – PaCO2
Grad (A-a) O2 = 139 – 65 – 25
Grad (A-a) O2 = 49 mmHg
Teniendo en cuenta que los valores normales se sitúen entre los 10 – 20 mmHg, estas
cifras indican existencia de patología cardiorrespiratoria.
Pregunta nº 18
Una de las indicaciones de la medición de NO (óxido nítrico) en aire para el asma
es…
1.
2.
3.
4.
5.
Valorar indicación de corticoides inhalados.
Valorar una crisis de asma en Urgencias.
Excluir pacientes con EPOC.
Valorar el grado de control del asma.
El NO nos sirve en el diagnóstico del asma.
Aclaración:
El NO es un buen predictor de exacerbaciones asmáticas.
Pregunta nº 27
Sobre el tratamiento de la EPOC en fase estable, señale la CORRECTA:
1. En el EPOC leve el tto de elección es la teofilina oral.
2. El EPOC moderado sólo precisa de BD a demanda.
3. En el EPOC moderado-severo (FEV1 <50%) y en aquellos con múltiples
reagudizaciones están indicados los corticoides inhalados.
4. Los corticoides orales sólo se dan en pacientes con exacerbaciones agudas
(EA-EPOC).
5. El tiotropio sólo debe administrarse en pacientes con EPOC severo hasta
que se les trasplante.
Aclaración:
Los corticoides inhalados se emplean en casos de EPOC grave o muy grave.
Pregunta nº 56
Un paciente con asma de difícil control presenta eosinofilia en sangre periférica y
un infiltrado alveolar en Rx de tórax junto con tos y expectoración amarillenta. El
TC muestra bronquiectasias centrales. Señala la VERDADERA:
1. Probablemente no necesite corticoides inhalados.
2. Unas precipitinas séricas son de escaso valor.
3. La sospecha inicial es de S. de Churg-Strauss.
4. La enfermedad probablemente esté muy evolucionada y los daños en el
parénquima sean irrecuperables.
5. Es probable que en esputo crezca un parásito.
Aclaración:
Estamos ante un paciente con clínica de infección por Aspergillus fumigatus. Las
bronquiectasias constituyen dilataciones irreversibles de los bronquios, junto a
inflamación y destrucción de las paredes bronquiales.
Pregunta nº 61
Paciente de 65 años de edad, sin antecedentes familiares de TEP, con buena vida
previa y que sufre un segundo episodio de TEP estando correctamente
anticoagulado. ¿Cuál debería ser la primera sospecha diagnóstica?
1.
2.
3.
4.
5.
Mal seguimiento del tratamiento.
Trombofilia hereditaria.
Cáncer oculto.
Traumatismos continuos en fémur.
Asociación con SAOS.
Aclaración:
El cáncer constituye una causa de estado trombótico en pacientes sin antecedentes de
interés. En estos casos, el tratamiento empleado es la tinzaparina.
Pregunta nº 68
¿Qué pruebas funcionales esperarías encontrar en un paciente con una Enfermedad
de Steinert?
1.
2.
3.
4.
FEV1 disminuido, FVC normal y Tiffenau disminuido.
Una disminución de la DLCO.
Una CPT normal, FEV1 normal y Tiffenau > 70%.
Una CPT disminuida, un VR disminuido, un FEV1 disminuido, el Tiffenau
normal y PIM y PEM normales.
5. Una disminución del FEV1, FVC, Tiffenau normal y PIM y PEM disminuidas.
Aclaración:
PIM y PEM (presiones inspiratoria y espiratoria máximas) reflejan la fuerza muscular.
Son de gran utilidad en el diagnóstico de enfermedades neuromusculares.