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EMBAJADA DE LA REPÚBLICA DE CUBA SECCIÓN CONSULAR Wellington - New Zealand SOLICITUD DE VISA Visa application form Para ser llenada en letras de molde. En idioma inglés o español. To be filled in block letters. In English or Spanish language. NOMBRE First name _____________________________________________ APELLIDOS Family name ___________________________________________ CIUDADANÍA Citizenship _____________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO Date of birth ____________________________________________ (FOTO) (Photo) LUGAR DE NACIMIENTO Place of birth ___________________________________________ ESTADO CIVIL Marital status ___________________________________ DIRECCIÓN PERSONAL Private address __________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ TEL __________________________________________ OCUPACIÓN Occupation _____________________________________ ______________________________________________ NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA EMPRESA U ORGANIZACIÓN Name and address of company or organization ______________________________________________ ______________________________________________ _________________ TEL ________________________ NO. DEL PASAPORTE Passport number ________________________________ EMITIDO POR Issued by ______________________________________ FECHA DE VENCIMIENTO Expiring date ___________________________________ MOTIVO DEL VIAJE A CUBA Purpose of trip to Cuba ___________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ FECHA PROPUESTA DE SALIDA Intended date of departure _________________________ FECHA PROPUESTA DE ENTRADA EN CUBA Intended date of entry to Cuba _____________________ ______________________________________________ DURACIÓN DE ESTANCIA EN CUBA Length of stay in Cuba ___________________________ PERSONAS U ORGANIZACIONES DE REFERENCIA EN CUBA Persons or institutions known in Cuba _______________ ______________________________________________ ______________________________________________ FECHAS Y MOTIVOS DE VIAJES ANTERIORES A CUBA Dates and purposes of previous trips to Cuba ______________________________________________ ______________________________________________ FECHA Date __________________________________________ FIRMA Signature ______________________________________ PARA USO DE LA MISIÓN (For official use only) OBSERVACIONES AUTORIZADA POR OTORGADA VISA NO. EL DÍA
