anomalías graves en el comportamiento de la ingesta. TEMA 17

TEMA 17
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA): trastornos psicológicos que comportan
anomalías graves en el comportamiento de la ingesta.
El síntoma externo podría ser una alteración de la conducta alimenticia (dietas
prolongadas, pérdida de peso...) pero el origen de estos trastornos se tendría que
explicar a partir de una alteración psicológica (elevado nivel de insatisfacción personal,
miedo a madurar, elevados índices de autoexigencia, ideas distorsionadas sobre el
peso o la comida,...).
La problemática de estos trastornos es tan variada y multifactorial que exige una
atención y actuación que incluya los aspectos clínicos, familiares, pero también
culturales, sociales, legales y especialmente, educativos.
CLASIFICACIÓN
En la clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), según el DSMIVTR (APA, 2002), se admiten tres categorías, con sus respectivos subtipos: Anorexia
nerviosa, Bulimia nerviosa y Trastorno de la conducta alimentaria no especificado:
Anorexia Nerviosa
El deseo irrefrenable de delgadez en estos pacientes, es lo que lleva a la resistencia a
comer o a retener lo ingerido.
Se inicia principalmente entre los 13 y 18 años, y tiene un claro predominio femenino
(los casos en los varones no superan el 10%). La prevalencia se estima en torno al 0,3%
en mujeres jóvenes, lo que se incrementaría si incluimos las formas no completas.
La AN se considera un trastorno de etiología multifactorial, que tiene que ser analizada
desde un enfoque biopsicosocial, en donde se entremezclan factores predisponentes,
desencadenantes y perpetuantes.
1
Factores predisponentes
Factores genéticos
Edad 13-20m años
Sexo femenino
Trastorno afectivo
Introversión/inestabilidad
Obesidad
Nivel social medio/alto
Familiares con trastorno afectivo
Familiares con adicciones
Familiares con t. de la ingesta
Obesidad materna
Valores estéticos dominantes
Factores precipitantes
Cambios corporales adolescentes
Separaciones y pérdidas
Rupturas conyugales del padre
Contactos sexuales
Incremento rápido de peso
Críticas sobre el cuerpo
Enfermendad adelgazante
Traumatismo desfigurador
Incremento de la actividad física
Acontecimientos vitales
Factores de
mantenimiento
Consecuencia de la inanición
Interacción familiar
Aislamiento social
Cogniciones anoréxicas
Actividad física excesiva
Latrogenia
Criterios diagnósticos en el DSM-IV-TR para la AN:




Mantener un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo para la edad y
la talla. En general, la pérdida de peso se consigue disminuyendo la ingesta
total, o bien mediante otros métodos como las purgas (vómitos provocados,
uso inadecuado de laxantes y diuréticos) o el ejercicio excesivo.
Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, que además no
desaparece, o incluso aumenta, aunque el individuo pierda peso.
Alteración de la percepción del peso y de la silueta corporal. Algunas personas
se encuentran “obesas”, otras están preocupadas por algunas partes de su
cuerpo. También hay quien siendo consciente de su delgadez, niega sus graves
implicaciones clínicas. Esto les puede llevar a pesarse o mirarse al espejo
repetidamente, o bien a medirse diferentes partes de su cuerpo de forma
obsesiva, llegando a depender en un alto grado su autoestima de la forma y el
peso corporal.
Amenorrea en mujeres postpuberales, indicativa de disfunción fisiológica; es
consecuencia en general de la pérdida de peso, aunque puede precederla. En
niñas prepuberales, esta enfermedad puede retrasar la menarquia. Existen dos
subtipos dentro de esta patología:
o Tipo restrictivo: La pérdida de peso se consigue con la dieta o el
ejercicio intenso.
o Tipo compulsivo/purgativo: Se recurre regularmente a atracones, a
purgas, o a ambos.
La gran pérdida ponderal puede predisponer a un estado de ánimo deprimido,
irritabilidad, retraimiento social, insomnio o pérdida de interés por el sexo. Se han
encontrado también características obsesivas, preocupación por comer en público,
sentimiento de incompetencia, pensamiento inflexible y necesidad de controlar el
entorno, poca espontaneidad social, perfeccionismo, restricción de la expresividad
emocional y de la iniciativa, así como algún trastorno de personalidad.
2
Los que se engloban en el tipo compulsivo/purgativo presentan con más frecuencia
problemas para controlar sus impulsos, abuso de tóxicos, labilidad emocional, gran
actividad sexual, intentos de suicidio y criterios de trastorno límite de la personalidad.
Bulimia Nerviosa
Entre las mujeres es del 1-3%, siendo unas diez veces inferior en los varones. Suele
aparecer al final de la adolescencia o inicio de la década de los 20. Se pueden
identificar factores predisponentes (socioculturales, familiares e individuales),
desencadenantes como por ejemplo, una dieta consecuencia de un sobrepeso vivido
de modo insatisfactorio y perpetuantes destacando la propia persistencia y gravedad
de los factores predisponentes o alteraciones endocrinas secundarias.
Las principales características de la bulimia nerviosa son los atracones y las conductas
compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Se entiende por atracón,
una ingesta superior a la mayoría de las personas en una situación similar, en un corto
periodo de tiempo (2 horas), junto a la sensación de pérdida de control sobre dicha
ingesta. Entre los atracones, hay una reducción de la ingesta de calorías. Dentro de los
métodos compensatorios inapropiados, destacan la provocación del vómito (puede
llegar a convertirse en un objetivo), laxantes, diuréticos, enemas, ayuno y ejercicio
excesivo. Tanto unos como otros, tienen lugar como media, al menos dos veces a la
semana durante tres meses.
También existe un énfasis excesivo en el peso y silueta corporales al autovalorarse,
siendo ambos factores los más importantes a la hora de determinar la autoestima.
Comparten algunas características con la AN, como el miedo a ganar peso, el deseo de
adelgazar o el nivel de insatisfacción, aunque estas alteraciones no aparecen
exclusivamente en el transcurso de la AN.
En el caso de la BN, igualmente nos encontramos con dos subtipos:


Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia, el individuo se provoca
regularmente el vómito o utiliza laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: Empleo de otras conductas compensatorias inapropiadas,
como el ayuno o el ejercicio intenso.
En relación a las características y trastornos mentales asociados, tenemos que la
frecuencia de síntomas depresivos y de trastornos del estado de ánimo, es elevada,
como lo son también los síntomas o trastornos de ansiedad, que mejoran al tratar la
enfermedad. Hay una mayor frecuencia de dependencia y abuso de sustancias (alcohol
y estimulantes), y de presentar algún trastorno de la personalidad, en especial, el
límite. El peso de estos pacientes suele estar en rangos normales, y muchas veces
puede aparecer sobre individuos con obesidad moderada o mórbida.
3
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
Esta categoría se refiere a los trastornos que no cumplen los criterios para ser
diagnosticados de ningún trastorno de la conducta alimentaria específica. Por ejemplo
mujeres que cumplen todos los criterios para una anorexia nerviosa pero sus
menstruaciones son regulares; se cumplen todos los criterios para una bulimia
nerviosa excepto los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas que se
presentan menos de dos veces por semana o menos de tres meses…entre otras.
En este apartado según la DSM-IV-TR se incluye el Trastorno por atracón, caracterizado
por atracones recurrentes, en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada
típica de la bulimia nerviosa.
ASPECTOS LEGALES
Algunas consecuencias que se pueden derivar de este tipo de trastornos son conductas
antinormativas, a veces compulsivas, como pueden ser los pequeños hurtos en
pacientes con BN para conseguir comida. Algunas pacientes bulímicas, en especial
asociado al abuso de alcohol y drogas, presentan asociado una alteración en el control
de los impulsos, que puede llevar a la cleptomanía, a las autoagresiones o a la
desinhibición sexual.
Desde el punto de vista psiquiátrico-legal, los TCA tienen, en general, poca relevancia,
pues ni en el campo penal ni en el civil suelen originar situaciones conflictivas. El
interés radica en la ausencia de conciencia de enfermedad que muchas veces se
presenta, que puede originar conflictos si es necesario recurrir a internamientos
psiquiátricos no voluntarios.
El problema está en que el sistema de valores en los pacientes con TCA difiere de
modo importante del resto de la población. Estos enfermos pueden sentirse bien y
perfectamente competentes en muchas ocasiones pero cuando se hace referencia a
algunos aspectos (alimentación, comida, imagen corporal...) llegan a convertirse en
incompetentes al atentar claramente contra su salud y su vida. Sus constantes cambios
en los pensamientos hacen variar continuamente sus criterios sobre el tratamiento
(aceptación, luego rechazo, aceptación con condiciones, entre otros.). Los TCA serían
un ejemplo de “trastorno emocional” que puede llevar a la muerte y sobre el que el
paciente no tiene control. Tiller et al. (1993), defienden la legalidad del tratamiento
forzado, particularmente la alimentación, como algo que forma parte del tratamiento
de estos trastornos. Roberts (1992), argumenta que la distorsión de la imagen corporal
en los TCA hace a una persona inteligente y sensible, incapaz de una elección racional
en este área.
Dada la evolución crónica de los trastornos, la gravedad clínica que pueden alcanzar,
la ausencia de conciencia de enfermedad y la necesidad de tratamientos complejos, el
4
internamiento involuntario parece estar ajustado a derecho e indicado en bastantes
ocasiones.
Dentro de los criterios recomendados para un ingreso en contra de la voluntad del
paciente están:




La persona ha de sufrir un trastorno mental
Las condiciones en que se encuentra suponen un riesgo significativo para su
salud o la de otros
El ingreso tiene un objetivo terapéutico, no hay otro medio menos restrictivo
de ofrecer una atención adecuada
Se ha considerado la opinión del paciente.
En relación a la patología que estamos tratando, nos encontramos que la evolución de
la enfermedad puede llevar a la persona a un riesgo de muerte o daño a su integridad.
En el caso de la bulimia nerviosa, la falta de control de impulsos que se puede asociar
también podría indicar el internamiento.
Se debe de tener en cuenta la opinión de los menores de 12 años, sin que sea
vinculante, y a partir de los 16 el consentimiento debería de realizarlo directamente el
sujeto. Pero nos encontramos ante una psicopatología que hace que la colaboración
por parte del sujeto se torne complicada. Cuando nos encontramos ante menores, la
solución es más fácil, pues el ejercicio de la patria potestad permite los tratamientos
contra la voluntad del menor. El problema frecuente se tiene cuando un paciente,
mayor de edad, se niega a recibir tratamiento. En este último caso, cuando no es
posible conseguir el consentimiento informado por parte del paciente, y dada la falta
de autonomía de voluntad para decidir sobre su enfermedad debido al trastorno
mental que padecen, se puede obligar al sujeto a someterse al tratamiento por medio
de la autorización judicial. El modo de llevarlo a cabo puede ser de dos maneras:


De manera ordinaria: la solicitud de autorización judicial para el ingreso
involuntario lo ha de formular un familiar o allegado; el juez recabará un
informe médico que confirme la necesidad del ingreso, pudiendo pedir
información al forense, y debiendo entrevistar al afectado antes de decidir.
De manera urgente: Cuando nos encontramos ante una urgencia y se requiera
un internamiento inmediato, se podrá llevar a cabo por indicación médica, con
comunicación a la autoridad judicial en un plazo inferior a 24 horas, para que
ratifique o no la medida.
Lo previsto como excepcional ha pasado a ser rutina y se producen más ingresos
aplicando el criterio de urgencia que con autorización judicial previa.
5
Finalmente, cabe la posible incapacitación de la paciente. Al respecto cabe reseñar que
para estar ante un supuesto de incapacitación se debe observar:



La patología debe ser persistente y en este concepto se incluye también
aquella patología que aun cursando por fases, episodios, etc. (y por tanto
alternando capacidad/incapacidad) provoquen severa dificultad a la hora de
valorar si tal o cual evento ocurrió en un momento de capacidad o no.
Debe producirse un efecto, es decir, impedir el autogobierno, el cuidado de
uno mismo, de su persona y sus bienes. Cualquier patología, por extraña,
extravagante, llamativa, que resulte, si no provoca este efecto no tiene valor en
el procedimiento de incapacitación. Y es posible también la incapacitación de
un menor si se presume incapacidad por persistencia de un trastorno al llegar a
la mayoría de edad (incapacitación ad cautelam), cuando la clínica del paciente
deja clara la incapacidad para su propio gobierno.
18
6