Iniciación precoz o tardía del tratamiento

Iniciación precoz o tardía del tratamiento antirretroviral de la infección por VIH
La terapia antirretroviral actual reduce la morbimortalidad asociada a la infección por
VIH, además de prevenir la propagación de la enfermedad a individuos no infectados. En
los países desarrollados se recomienda iniciar el tratamiento antes que se produzca una
inmunosupresión grave, indicando un umbral para su inicio de hasta 500 células por
microlitro (µL). No obstante, en los países en vías de desarrollo, debido a su fuerte
restricción presupuestaria, el tratamiento se suele iniciar en estadíos más avanzados, en
donde el riesgo de mortalidad es muy superior.
La OMS ha recomendado recientemente que en estos países se inicie el tratamiento
cuando se observen recuentos de CD4 de 350 cel/µL en vez de los 200 cel/ µL que se venía
utilizando como umbral. Sin embargo, el alto coste del tratamiento para estas economías
fue responsable de que menos de la mitad de la población necesitada comenzase su
tratamiento a dicho nivel de recuento. Por todo ello, la evaluación económica,
determinando la eficiencia comparada de diversas alternativas terapéuticas, puede ser un
buen aliado para la toma de decisiones acerca de la asignación de recursos escasos. En
base a ello, los autores 1 estimaron el coste efectividad del inicio del tratamiento
antirretroviral cuando el recuento de células alcanzara los 350 por µL respecto del umbral
anterior existente de 250 por µL.
Se diseñó un modelo de Markov que simulase la supervivencia de una cohorte de
individuos a los que se trataba precoz o tardíamente, en función de su recuento celular. Se
estimó el número de años de vida ajustados a discapacidad (DALY en inglés). Los DALY se
definen como la suma de años de vida perdidos más los años vividos con discapacidad.
Asimismo, se estimó el coste neto, definido como la suma del coste del tratamiento de por
vida, más el asociado con el control de los pacientes, el de hospitalizaciones con o sin
infecciones oportunísticas en los dos primeros años de tratamiento.
La esperanza de vida se calculó en función del recuento celular, siendo aquélla menor a
medida que se reducía el recuento celular. Los costes de por vida estimados incluían los
correspondientes al personal sanitario, pruebas de laboratorio y de radiología y otros
tratamientos. Para la alternativa de inicio precoz, su cuantía fue superior que para la
alternativa de inicio más tardío. Sin embargo, la esperanza de vida fue superior en el caso
de inicio precoz del tratamiento (Tabla 3). Con estos resultados, se estima que el coste
incremental por año de vida ajustado a discapacidad fue de 260 $. Los análisis de
sensibilidad no produjeron un cambio importante de los resultados. Obviamente, la
variable que generó mayor sensibilidad fue el coste del tratamiento antirretroviral.
Esperanza de vida (años)
DALY
Coste vitalicio ($)
Coste neto ($)
Inicio precoz (rango)
20,93 18,01-23,85)
4.744 (4.255-5.210)
4.786 (4.300-5.248)
Inicio tardío
16,96 (15,52-17,38)
1,98 (1,33-3,10)
3.885 (3.686-3.870)
4.274 (3.940-4.435)
Tabla 3
Los autores concluyen que la iniciación precoz de la terapia antirretroviral en pacientes
con VIH positivo es altamente eficiente cuando dicho comienzo se produce con un
recuento de CD4 de entre 250 y 350 células por microlitro.
Sempa J, Ssenono M, Lamorde M, Sowinski S, Semeere A, Hermans S et al. Cost-effectiveness of early initiation of
first´line combination antiretroviral therapy in Uganda. BMC Public Health. 2012; 12: 736.
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