Nombre del paciente: Fecha : Empezando su curso

Nombre del paciente:
Fecha :
Empezando su curso del tratamiento con nosotros, nos gustaría que usted este familiarizado con nuestras
políticas y procedimientos relativos a pagos: este es un resumen de sus beneficios, citado por un
representante de su compañía de seguros y no una garantía de pago. Elegibilidad y los beneficios se
determinara en el momento que sus reclamos son procesados.
Aseguradora primaria:
Secundaria:
Primaria de cantidad deducible:
Se lo ha cumplido?
Secundaria:
Se lo ha cumplido?
Estimado copago/porción del paciente: ________ *cualquier cantidad no cubierto por seguros/exceder límite.
La póliza cubre:
¿Ha utilizado cualquiera? Representante de seguros proporcionando información:
____1. Si tienes seguro eres responsable por el pago de servicios prestados, independientemente de cualquier
cobertura. Haremos todo lo posible para hacer un seguimiento de sus visitas totales, pero es su responsabilidad
ser consciente de las limitaciones de su política. Por la presente se le notifica por adelantado que usted será
financieramente responsable en completo para cualquiera de los servicios más allá de los permitidos o
denegado por cualquier razón por su aseguradora. Si necesita tratamiento o procedimientos más allá del
beneficio ofrecido por su compañía de seguros, usted puede negociar con ellos para cobertura adicional.
Cualquier formas, documentación y/o llamadas telefónicas más allá de aquellos considerados habituales estarán
sujetos a una cuota.
____2. Entiendo que soy financieramente responsable por el tratamiento que reciba. Yo entiendo que yo debo
pagar todos los copagos y coseguros, en el momento del servicio, pago puede ser enviado mediante efectivo,
cheque o tarjeta de crédito. Me doy cuenta de que Precision Rehabilitation, facturará a mi compañía de seguros
por los servicios prestados. Con la excepción de servicios lingüísticos de discurso, entiendo que tengo una
opción para cobrarle a la compañía de seguros si eligen y procesar pagos a Precision Rehabilitation. Entiendo
que soy responsable por cualquier y todos los pagos no pagados por mi proveedor de seguros a Precision
Rehabilitation. Reconozco que si mi saldo se reenvía a las colecciones, se añadirá una cuota a mi equilibrio.
____3. Haremos todo lo posible para verificar su cobertura con su compañía y le informará de sus
responsabilidades deducibles y copagos. Verificamos beneficios como una cortesía a nuestros pacientes y
estamos en ningún momento responsables si se ha obtenido información incorrecta. Por favor recuerde que la
información que obtenemos de su compañía es sólo una estimación, y no podemos estar seguros de la cantidad
exacta hasta que presente una reclamación y recibir una explicación de beneficios. Su compañía de seguros
procesará sus reclamos como en o fuera de la red de seguros según su póliza.
____4. Una vez que su deducible, si los hubiere, se cumplen, nos recogerá solamente su copago estimado y
facturará a su aseguradora para el equilibrio. Haremos todos los esfuerzos razonables para ayudar a acelerar el
pago del seguro; Sin embargo, usted será responsable de negociar cualquier elegibilidad o disputas de pago
directamente con su compañía de seguros.
____5. Si su compañía de seguros no ha reconocido ninguna parte de su cuenta dentro de 60 días, el saldo es
debido y pagadero en su totalidad. Usted será responsable de toda la deuda efectuada por los servicios
prestados. Las cuentas sin pagar serán entregadas a la colección.
____6. Habrá un cargo de $35.00 para citas sin presentarse o cancelación con menos de 24 horas de
notificación. Usted será responsable por cualquier cargo de cancelación. Entiendo que si yo no me presento o
cancelo 3 veces, será dado de alta de los servicios de terapia, a menos que circunstancias imprevistas
substanciales causaron el presentarse o cancelación.
____7. Atención: usted es personalmente responsable del pago de cualquier suministro recibirá como:
electrodos, theraband, bolas de la gimnasia, etc.... Pago es debido al tiempo de servicio.
____8. Por la presente reconozco que he recibido una copia de las formas de Precision Rehabilitation ley de
portabilidad y responsabilidad de seguros médicos (HIPAA). Además, reconoce que una copia del aviso actual
está disponible en la recepción si necesito copias adicionales.
¿Este año ha recibido servicios de terapia ocupacional, terapia física o quiropráctica en centro de
rehabilitación ambulatoria (ORF), oficina privada, agencia de salud en el hogar o ambulatorios del hospital?
___ Sí ___ No
En caso afirmativo, ¿cuántas visitas? _______________________________________________________
Estás inscrito o recibir casa salud ___ Sí ___ No
En caso afirmativo especificar fechas: _______
He leído y comprender toda la información anterior y se compromete a cumplir como se indica. ________
Asignación de beneficios / liberación de información / consentimiento al tratamiento
He leído y estoy de acuerdo con las políticas anteriores. Yo por la presente autoriza/asignar mi terapia
beneficios de seguro a pagar directamente a la Precision Rehabilitation. También autorizo a Precision
Rehabilitation para liberar cualquier información necesaria para procesar esta solicitud. Autorizo la publicación
de cualquier información médica necesaria para el proceso de reclamos. Al firmar abajo, yo confirmar y
autentificar la autorización para la asignación de beneficios y el consentimiento al tratamiento de los
proveedores en Precision Rehabilitation.
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Nombre
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Relación con el paciente
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Firma
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Fecha