by order of - BANCO PICHINCHA MIAMI AGENCY > Cuentas

FUNDS TRANSFER PAYMENT ORDER
ORDEN DE TRANSFERENCIA
INFORMATION ON ORDERING PARTY AND FUNDS
Información sobre la Persona Solicitando la Orden y Fondos
BY ORDER OF: ___________________________________________________________________________
Por Orden de
(Name) (Nombre)
FULL ADDRESS: __________________________________________________________________________
Dirección Completa
CITY: ___________
STATE: _______
COUNTRY: __________
TELEPHONE: ________________
Ciudad
Estado / Provincia
País
Teléfono
AMOUNT OF TRANSFER: _____________ CURRENCY OF TRANSFER: ______________
Monto de la Transferencia
Moneda de la Transferencia
DEBIT ACCOUNT ____________________________________
Cuenta a Debitar
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
FUNDS TRANSFER - IDENTIFYING INFORMATION
Transferencia de Fondos - Información de Identificación
BENEFICIARY: _______________________________________________________________________
Beneficiario
(Name) (Nombre)
FULL ADDRESS: _____________________________________________________________________
Dirección Completa
CITY: _________________ STATE: _______________ COUNTRY: ____________________
Ciudad
Estado / Provincia
País
BENEFICIARY'S BANK:________________________________________________________________
Banco del Beneficiario
(Name) (Nombre)
_________________________________________________________________
(ABA Number – IBAN Number in case of Euros) (Número ABA – Número IBAN en caso de Euros)
BENEFICIARY'S ACCOUNT No.: _________________________________________________________
No. de Cuenta del Beneficiario
INTERMEDIARY BANK (Optional):________________________________________________________
Banco Intermediario (Opcional)
________________________________________________________
(ABA Number - SWIFT) (Número ABA – SWIFT)
SPECIAL INSTRUCTIONS (If Any): ___________________________________________________________
Instrucciones Especiales (Si Alguna)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
SIGNATURES
Firmas
_________________________________________________
_______________________________________________
Authorized Signor
Authorized Signor
Firmante Autorizado
Title/Posición _________________________________________________
Firmante Autorizado
Title/Posición ________________________________________________
TIME:____________________________ … A.M. … P.M.
Fecha
Hora
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
DATE:____________________________
TERMS AND CONDITIONS
Términos y Condiciones
The funds-transfer transaction described in this Funds Transfer Payment Order (the “Payment Order”) shall be governed, at all times, by the terms and conditions set
forth in the Funds Transfer Agreement and/or Account Agreement between you and Banco Pichincha, C.A., Miami Agency (“BPMA”). / Las transacciones de
transferencia de fondos descritas en esta Orden de Transferencia (la “Orden de Transferencia”) serán gobernadas, en todo momento, por los términos y condiciones
contenidos en el Acuerdo de Transferencia y/o Convenio de Cuenta entre usted y Banco Pichincha, C.A., Miami Agency (“BPMA”).
The Spanish translation of this Payment Order is for your information and convenience. The English version constitutes the dispositive, legally binding version and, in
the event of any inconsistency with the Spanish translation, the English version shall control. / La traducción al español de esta Orden de Transferencia es únicamente
para su información y facilitar su entendimiento. La versión en inglés constituye la versión dispositiva y jurídicamente vinculante y, en caso de cualquier inconsistencia
con la traducción al español, la versión en inglés será la versión determinante.
MIAMI 456788.2