Manejo de la hepatitis alcohólica grave

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Atención urgente
Manejo de la hepatitis alcohólica grave
J. Caballería y A. Parés
Unidad de Hepatología. IMDM. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona. España.
La hepatitis alcohólica (HA) es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio, que va desde formas asintomáticas
que constituyen un hallazgo histológico, hasta formas graves,
con frecuencia asociadas a una cirrosis y caracterizadas por
marcada ictericia, ascitis, encefalopatía y descenso de la tasa
de protrombina. En los pacientes con una HA grave, la tasa de
mortalidad es elevada y oscila entre el 5 y el 25%.
Diagnóstico
En el diagnóstico de los pacientes con una HA hay que tener
en cuenta las manifestaciones clínicas, las alteraciones analíticas y las pruebas complementarias (tabla I).
La sintomatología es muy variable, y pueden producirse astenia, anorexia, afectación del estado general, náuseas, vómitos, molestias abdominales, fiebre y signos de descompensación de la enfermedad hepática, como ictericia, ascitis o encefalopatía. Es importante valorar los antecedentes alcohólicos
del paciente mediante su interrogatorio y a sus familiares, e
incidir en la cantidad, la duración en la ingesta y el aumento
posible de la ingesta en los días o semanas previos al ingreso,
así como una afectación hepática previa.
En la HA grave destaca hiperbilirrubinemia, elevación de
transaminasas (AST > ALT) y gammaglutamiltranspeptidasa,
descenso de la tasa de protrombina, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. También es frecuente una anemia macrocítica, leucocitosis y alteración de la función renal. Los parámetros nutricionales suelen estar alterados.
La ecografía permite obtener datos de la morfología del hígado, especialmente los indicativos de cirrosis y signos indirectos de hipertensión portal, así como descartar lesiones focales y una colestasis extrahepática, que puede confundirse
con las formas colestásicas de HA. La fibrogastroscopia puede
mostrar la existencia de varices esofágicas.
Es conveniente la práctica de una biopsia hepática para
confirmar el diagnóstico de HA y ver si se halla o no asociada
a una cirrosis. En la mayoría de las ocasiones, la alteración de
las pruebas de coagulación y/o la presencia de ascitis hacen
que la biopsia deba practicarse por vía transyugular, lo que al
mismo tiempo permite determinar la presión portal. Esta exploración está condicionada a las posibilidades de cada centro.
Factores pronósticos
En la HA hay una serie de factores de mal pronóstico, como la
presencia de encefalopatía hepática, una bilirrubina sérica superior a 12 mg/dl, una tasa de protrombina inferior al 50% y,
Tabla I. Evaluación de los pacientes con una hepatitis
alcohólica
Diagnóstico
Historia clínica
Analítica: función hepática, renal, hemograma y marcadores nutricionales
Pruebas de imagen: ecografía
Biopsia hepática: percutánea o transyugular
Pronóstico
Criterios clínicos: ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva, infecciones,
insuficiencia renal
Criterios analíticos: bilirrubina, tasa de protrombina
Función discriminante
en menor medida, ascitis, insuficiencia renal e infecciones
bacterianas. Basados en alguno de estos parámetros, se han
confeccionado varios índices pronósticos para identificar a los
pacientes más graves en los que deben aplicarse tratamientos
específicos, aunque el más utilizado sigue siendo el índice o la
función discriminante (FD) de Maddrey, basado en la bilirrubina y la tasa de protrombina: FD = 4,6 ⫻ tiempo de protrombina (segundos) + bilirrubina total (mg/dl), en la que los pacientes con peor pronóstico son aquellos con una FD superior
a 93. Actualmente se utiliza preferentemente la FD modificada basada en los mismos parámetros: FDm = 4,6 ⫻ [tiempo
protrombina paciente – tiempo protrombina control (segundos)] + bilirrubina (mg/dl), en la que los valores superiores a
32 son los que se acompañan de una elevada mortalidad.
Tratamiento de la hepatitis alcohólica grave
El tratamiento de los pacientes con una HA grave consiste en
una serie de medidas generales y específicas que deben aplicarse, al menos inicialmente, en régimen hospitalario (tabla II).
Abstinencia de alcohol
En la HA la persistencia de la ingesta de alcohol condiciona el
pronóstico, y es importante iniciar el tratamiento de desintoxicación alcohólica en el momento del diagnóstico, lo que se
efectúa habitualmente con dosis decrecientes de clometiazol.
Con ello, además se previene el síndrome de abstinencia. Si se
dispone de un servicio para el tratamiento de la dependencia
alcohólica, durante el ingreso debe solicitarse una consulta a
este servicio para tener un primer contacto con el paciente,
efectuar una valoración pronóstica y proponer la pauta a seguir durante el ingreso y al alta.
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Tabla II. Tratamiento de la hepatitis alcohólica grave
Medidas generales
Nutrición adecuada: 30 kcal/kg y 1 g de proteínas/kg/día
Vitaminas: complejo B (B1 750 mg/día, B6 750 mg/día, B12 1.200 mg/día),
ácido fólico (15 mg/día) y vitamina K (10 mg/semana)
Prevención y tratamiento del síndrome de abstinencia: clometiazol a dosis
decrecientes
Tratamiento de las complicaciones: ascitis, encefalopatía, hemorragia
digestiva e infecciones
Tratamiento específico
Corticosteroides: 40 mg/día por vía oral durante 1 mes, 20 mg/día durante
una semana y 10 mg/día durante una semana (reevaluar a los 8-10 días de
tratamiento)
Nutrición enteral o parenteral: cuando no se consiga una ingestión suficiente
o cuando haya alguna contraindicación para los corticosteroides
Medidas generales
En los pacientes con una HA grave, es fundamental aplicar de
manera temprana una serie de medidas generales que, por sí
solas, pueden mejorar el pronóstico. La rehidratación, la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y un aporte calórico suficiente son capaces de mejorar sensiblemente el estado general del paciente. La nutrición es especialmente importante en estos pacientes, de manera que la administración de
suplementos nutricionales se ha considerado como una medida terapéutica específica. Es crucial conseguir en estos pacientes un balance nitrogenado positivo. Si debido al estado
del paciente y a la inapetencia que suelen presentar, no se
consigue con la dieta, hay que administrar suplementos nutricionales y, si es necesario, una pauta de nutrición enteral o parenteral. Es importante que un dietista controle de cerca la
nutrición de estos pacientes. Es conveniente la administración
de preparados vitamínicos del complejo B, ácido fólico y vitamina K.
Tratamiento de las complicaciones
Hay que tratar las complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática (encefalopatía, ascitis, hemorragia digestiva)
del modo habitual. Las infecciones son muy frecuentes en estos pacientes, y es conveniente su detección temprana para
iniciar tratamiento. La profilaxis antibiótica en la HA es un tema controvertido, aunque actualmente no se recomienda la
administración sistemática de antibióticos.
Tratamientos específicos
Corticosteroides
La utilización de corticosteroides en el tratamiento de la HA
se basa en su acción antiinflamatoria, su efecto en el estado
nutricional, su acción antifibrogénica y su capacidad para influir en los mecanismos inmunológicos que se hallan involucrados en la patogenia de la enfermedad. A pesar de que los
resultados de los estudios y metaanálisis realizados han sido
contradictorios, actualmente la administración de corticosteroides aún es el tratamiento recomendado en los pacientes
con un factor discriminante superior a 93 o 32, según la versión de la fórmula utilizada.
La pauta propuesta es una dosis diaria de 40 mg de prednisona durante 4 semanas, seguidas de dosis decreciente duran38
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te otras 2 semanas. La principal causa de muerte de los pacientes con HA tratados con corticoides, tanto durante el ingreso hospitalario como las primeras semanas después del alta, son las infecciones. Por este motivo, se intenta modificar la
pauta de administración de corticoides, especialmente la duración del tratamiento. En este sentido, hay estudios que indican que en los pacientes en que la bilirrubina permanece no
modificada a los 7 días de tratamiento, la supervivencia no
mejora, mientras que en aquellos en que la bilirrubina disminuye más de un 25% a los 6-9 días de tratamiento, el pronóstico mejora. Por ello, se aconseja evaluar la continuidad del tratamiento a los 10 días del inicio. Los corticosteroides están
contraindicados en los pacientes con HA que presentan una
hemorragia digestiva, una infección, una pancreatitis o una insuficiencia renal aguda, por lo que no se conoce la eficacia del
tratamiento en estas circunstancias. De todo lo anterior se deduce que los corticoides no son el tratamiento ideal de la HA y
que es necesaria la búsqueda de alternativas terapéuticas.
Tratamiento nutricional
Ya se ha indicado que la malnutrición calórico-proteica es muy
frecuente en los pacientes con HA, y que la obtención de un
balance nitrogenado positivo mejora el pronóstico de estos pacientes. Se han efectuado varios estudios controlados para valorar la eficacia de la nutrición en pacientes con HA, y en general se observa un efecto beneficioso en los parámetros nutricionales y la función hepática, pero sin cambios en la
mortalidad. La asociación de corticoides y nutrición podría tener un efecto sinérgico. Por otra parte, la nutrición tanto parenteral como enteral es bien tolerada en los pacientes con
una HA grave, sin que se observe una mayor incidencia de ascitis, encefalopatía o infecciones.
La pauta aconsejada de nutrición parenteral es de 2 l de una
solución de dextrosa al 10% que contiene 26-35 g/l de aminoácidos durante un mes, manteniendo la dieta hospitalaria. La
nutrición enteral total consiste en la administración de 2.000
kcal/día y una cantidad similar de aminoácidos a través de una
sonda nasogástrica tipo Silk y en perfusión continua mediante
una bomba peristáltica.
Nuevas pautas y tratamientos experimentales
Hay muchos datos que indican que el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) desempeña un papel fundamental en la patogenia de la hepatopatía alcohólica. Por ello, se han efectuado
diferentes tratamientos con la finalidad de neutralizar los
efectos del TNF-α, como la pentoxifilina, el infliximab y el etanercept. La administración de 400 mg de pentoxifilina, 3 veces
al día por vía oral durante un mes disminuyó significativamente la mortalidad en un grupo de pacientes con HA grave y,
aunque estos resultados deben confirmarse, la pentoxifilina
podría utilizarse cuando los corticoides están contraindicados,
dado que es un fármaco bien tolerado y asequible. Después de
realizar estudios piloto prometedores, el infiximab no se utiliza, ya que se ha observado un aumento de la mortalidad relacionado con infecciones graves. Actualmente también se está
evaluando el posible efecto del etanercept.
La diálisis con albúmina podría ser una alternativa terapéutica en algunos casos. El sistema de recirculación de adsorbentes moleculares, que consiste en dializar la sangre del paciente frente a una solución de albúmina para tratar de eliminar las sustancias y toxinas que circulan ligadas a ella, se ha
utilizado de manera experimental en series cortas de pacien-
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tes con HA grave, y se ha observado una disminución de los
valores de bilirrubina y del grado de encefalopatía.
Errores habituales
• Las formas de hepatitis alcohólica (HA) en las que
Trasplante hepático
Aunque es un tema controvertido, la HA grave no se considera
una indicación de trasplante por el hecho de que hay un consumo de alcohol reciente y por el temor de recidiva del consumo tras el trasplante. Sin embargo, aparte del riesgo de recidiva, estudios recientes indican que la existencia de una HA en
una cirrosis no empeora la supervivencia tras el trasplante.
Por tanto, posiblemente en algunos pacientes en los que no se
observa una recuperación de la HA, pueda plantearse la realización de un trasplante después de un período de abstinencia
inferior a 6 meses.
predomina una colestasis pueden confundirse con
una enfermedad de origen biliar, especialmente en
mujeres que a menudo niegan el consumo excesivo
de alcohol.
• La fiebre y la leucocitosis, que con frecuencia presentan los pacientes con una HA grave, no deben
atribuirse a una manifestación más de la enfermedad
sin descartar una infección asociada.
• El uso prolongado de los corticoides, si no se obtiene
un efecto favorable al cabo de 10 días de tratamiento, no mejora el pronóstico y favorece las complicaciones.
A tener en cuenta
• La hepatitis alcohólica (HA) grave es una entidad con
una mortalidad inmediata que oscila alrededor del
25%.
• La encefalopatía hepática, una bilirrubina superior a
12 mg/dl y una tasa de protrombina inferior al 50%
son los factores de mal pronóstico.
• La mejoría del estado nutricional condiciona favorablemente el pronóstico en la HA grave.
• Es fundamental la detección temprana de las complicaciones, especialmente las infecciones.
• Los corticoides a dosis altas pueden ser útiles en el
tratamiento de la HA grave, aunque su uso debe replantearse si no se observa mejoría a los 8-10 días
de iniciar el tratamiento.
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Bibliografía recomendada
Levitsky J, Maillard E. Diagnosis and therapy of alcoholic liver disease. Sem Liver Dis. 2004;24:233-47.
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Parés A, Caballería J. Bases fisiopatológicas del tratamiento de la
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Sougioutzis S, Dalakas E, Hayes PC, Plevris JN. Alcoholic hepatitis:
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Stewart SF, Day CP. The management of alcoholic liver disease. J
Hepatol. 2003;38:S2-S13.
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