Madison Area YMCA- Family Center Aplicación para Ayuda

Madison Area YMCA- Family Center
Aplicación para Ayuda Financiera
La Mision del YMCA: El YMCA del Area de Madison es una asociación mundialmente conocida, basada en
los valores Cristianos, para todo tipo de gente, que provee programas de calidad para el desarrollo de un
cuerpo, espíritu y mente sana.
El fondo Anual de Apoyo ha sido establecido por el YMCA del Area de Madison para ayudar las familias e
individuos con limitaciones económicas, a obtener Membresía y a participar en programas de calidad a
bajo costo.
Tratamos a todos los solicitantes de acuerdo a los valores fundamentales de la
YMCA, que son la atención, la honestidad, el respeto y la responsabilidad.
INSTRUCCIONES
Por favor complete este formulario y entréguelo con las pruebas de sus ingresos, las cuales deben incluir lo siguiente
(Por cada adulto que trabaje):
•
•
•
Recibos de pago por el último mes
Una carta de su empleador que diga cuántas horas trabaja por semana y cuánto gana (asegúrese que el
nombre de su empleador o jefe esté incluido con dirección y teléfono); O
Una carta del Seguro Social que diga cuánto dinero recibe;
•
La planilla de impuestos mas reciente (forma 1040)
Y
Información del solicitante:
Nombre ________________________________________________Fecha de Nacimiento _______________________
Dirección _______________________________________________Teléfono _________________________________
Ciudad__________________________________________________Estado _________Código Postal _____________
Correo Electrónico:____________________________________
Situación Laboral: Tiempo completo____ Medio tiempo____ Ama de casa____ Desempleado_____Incapacitado____
Trabaja independiente? Si___ No ___
Lugar de trabajo ____________________________________________ Teléfono ______________________________
Cargo/puesto___________________________________Supervisor_________________________________________
Estado Civil : Casado___
Soltero___
Divorciado___
Separado____
Nombre de la Esposa-o: __________________________________Fecha de Nacimiento ________________________
Lugar de trabajo _____________________________________________ Teléfono ____________________________
Cargo/puesto __________________________________ Supervisor_________________________________________
Nombre de los Niños:
1).__________________M/F 2)._________________M/F 3).____________________M/F 4).__________________M/F
Fechas de Nacimiento:
1).___________________
2).____________________
3).______________________
4)._________________
Tipo de Membresía que solicita (seleccione una):
Familia (2 Adultos con niños menores de 23)
Familia de Adultos (2 Adults 62+)
Adulto
Adulto de la tercera edad
Adolescente
(Edades 12-17)
Niños
(Edades 0-11)
Joven Adulto
Es Usted actualmente miembro del YMCA?
Si
No
Ha recibido anteriormente ayuda financiera del YMCA del area de Madison?
Si su respuesta es si, escriba la fecha __/__/__ to __/__/__.
Si
No
Información Financiera:
Por favor indique las fuentes y la cantidad total de ingresos de toda la familia, antes de las deducciones como taxes y
seguridad social, (ingresos brutos). Si Usted recibe mas de un cheque por diferentes fuentes por favor indique el total
recibido. Note que para verificar esta información requerimos los documentos mencionados en la primera página.
Por favor indique el periodo de pago por cada fuente de ingresos en la lista
(por ejemplo, por semana, por mes, por año, etc)
Salario
$__________________
Seguridad Social
$__________________
Asistencia Pública (Welfare)
$__________________
Desempleo
$__________________
Manutención del menor y/o alimentos $_________________
Pension o Retiro
$__________________
Other
$_________________
Por____________________
Por____________________
Por____________________
Por____________________
Por____________________
Por____________________
Por____________________
Total$_________________________ Por___________________________
Certificación del Aplicante:
Yo certifico que la información que entrego en esta aplicación es completa y verdadera. Entiendo que cualquier omisión
o información falsa, puede resultar en la perdida de servicios para mi familia y/o toma de acciones legales
Me comprometo a informar al YMCA del area de Madison, de cualquier cambio en la cantidad de ingresos, número de
integrantes de la familia, estado civil, o cualquier otro cambio que pueda afectar la información en este formulario, en un
periodo de 30 días.
Entiendo que la información en esta solicitud, será confidencial (a menos que se encuentre un fraude) y será entregada a
la oficina de Asistencia Financiera para verificar mi elegibilidad en la obtención de un subsidio y no incluirá los nombres.
Firma_________________________________ Fecha ________________
Estaría Usted interesado en ofrecer su ayuda voluntaria para recoger fondos para la causa del YMCA? Yes
Estaría Usted interesado en ayudar de otra manera? Yes
No
No
Usted debe llenar completamente este formulario y entregarlo con todos los documentos requeridos a la coordinadora de
Asistencia Financiera, Maggie Claudio. Todas las aplicaciones serán revisadas y procesadas en un período de dos
semanas. Una vez aprobada, Usted recibirá por correo una carta oficial, que le explicará la ayuda que ha obtenido y las
instrucciones para comenzar.
Debido a la cantidad de solicitudes que recibimos, todos los documentos que recibimos con ellas, no podrán ser
devueltos a los aplicantes. Por favor no incluya documentos originales con esta aplicación.
Declaración de Ayuda Financiera
El YMCA del Area de Madison, tiene fondos, los cuales estan sujetos a ciertos recursos, como son donaciones que hacen
algunas personas al Fondo Annual del YMCA, y que se usan para ayudar a las personas que no puedan pagar los costos
de membresía y programas del Centro Familiar del YMCA, o cuidado de niños en el Centro de Niños F.M. Kirby.
Información del Programa de Ayuda Financiera del YMCA del Area de Madison
Eligibilidad
Esta ayuda esta disponible para cualquier persona que viva o trabaje dentro del area a la que sirve el
YMCA del Area de Madison, y que pueda probar que necesita esa ayuda, ya sea por sus bajos
ingresos, por la pérdida reciente de empleo o reducción de personal, incapacidad, divorcio, etc. Los
aplicantes que viven fuera del area de servicio, deben aplicar por ayuda en el YMCA del area en que
viven, si se les ha negado, el YMCA del Area de Madison puede considerar su aplicación. (se
requiere prueba de que su aplicación fue negada).
Para verificar elegibilidad se requiere prueba de ingresos. Debe presenter un recibo de pago o una
carta de su empleador con fecha reciente (entre dos semanas), y la planilla de impuestos o forma
1040. Son elegibles para ayuda financiera las familias o individuos cuyos ingresos anuales estan por
debajo de los limites establecidos por el tamaño de familia. Estos limites estan basados en los
niveles de pobreza fijados anualmente por la Oficina del Censo del Estado de New Jersey. Algunas
circunstancias y gastos especiales pueden tomarse en cuenta para la otorgación de un subsidio.
Aunque una persona obtenga ayuda, debe siempre pagar un porcentaje.
El Programa de Ayuda Financiera considera que los ingresos del aplicante incluyen todas las
fuentes de dinero, como salarios, bonos, Seguro Social, Asistencia Pública (welfare),
desempleo o compensación por incapacidad, pension o retiro, manutención del menor y
alimentos, etc. El aplicante debe reportar sus ingresos y los de todos los adultos que viven
en la casa.
Información de la otorgación de un subsidio
Toda aplicación que esté completa será revisada y procesada en un tiempo aproximado de dos
semanas. Una vez aprobada, Usted recibirá una carta oficial con los detalles de la ayuda que ha
obtenido y las instrucciones para comenzar. Usted tendrá 30 días para activar su subsidio; si usted
no lo usa en los primeros 30 días, debe aplicar de Nuevo.
La ayuda financiera puede usarse en cualquier programa ofrecido en el Centro de Familias. Algunas
restricciones aplican para servicios especiales como masajes, entrenador personal, viajes
especiales, y costos de campamento de verano. Esta ayuda financiera solo aplica en los programas
y servicios del Centro de Familias y no puede ser usada para cubrir costos de cuidado de niños en el
Centro de Niños F.M. Kirby. Si Usted está interesado en ayuda para el cuidado de niños, debe
aplicar directamente en el Centro de Niños F.M. Kirby. De otra manera, si Usted recibe ayuda
financiera en le Centro de Niños Kirby, no necesita aplicar en el centro de Familias, la cantidad o
porcentaje de ayuda que obtuvo será aplicada en el Centro de Familias.
La duración de la ayuda obtenida depende de las circunstancias. Normalmente, este subsidio puede
durar un año, a partir del momento que se haga miembro. Los subsidios no son renovables. Toda
persona debe volver a aplicar con el programa de ayuda financiera antes de la fecha de vencimiento
de el subsido, con esto se evita perder la membresía entre un año y el otro. Usted recibirá una carta
en la que se le avisa de la fecha de vencimiento de su membresía con dos meses de anticipación.
Terminos de Asistencia
Su aplicación e información financiera se mantienen en absoluta confidencialidad (a menos que se
encuentre fraude). Los documentos entregados para comprobar sus ingresos no son devueltos. Por
favor no entregue originales. Puede solicitar que le hagan copias. Si el YMCA del Area de Madison
necesita someter información con respecto a su elegibilidad en la obtención de un subsido, los
documentos de identificación serán retenidos.
La falta de información completa, precisa y oportuna, o el suministro de información falsa
puede resultar en la pérdida de membresía para mi y mi familia, como también la evaluación
de posibles cargos por el tiempo que recibió la ayuda y la toma de acciones legales.
Las personas que obtienen ayuda se comprometen a informar al YMCA del area de Madison, de cualquier
cambio en la cantidad de ingresos, número de integrantes de la familia, estado civil, o cualquier otro cambio
que pueda afectar la información en este formulario, en un periodo de 30 días.
Las personas pueden perder elegibilidad para asistencia si los ingresos de la familia exceden los
limites; si se encuentra información falsa o incomplete; si no aplica para la renovación de la
membresía a tiempo, o si no entrega la información actualizada para determinar su elegibilidad.
Circumstancias speciales
Las niñeras extranjeras de tiempo completo, niñeras temporales y otras que quieran tener su propia
membresía, deben incluir los ingresos de toda la familia en la aplicación.
Los estudiantes universitarios deben mostrar prueba de su matrícula. A los estudiantes de postgrados se les puede solicitar información bancaria y/o una copia de la visa temporal que especifíque
que no les está permitido trabajar en Estados Unidos.