Solicitud de ingreso al Programa del Equipo Nacional Taekwon

Solicitud de ingreso al Programa del Equipo Nacional Taekwon-Do Puerto Rico ANT
USE LETRA DE MOLDE Y TINTA (NO LAPIZ)
Corp.
INFORMACIÓN DEL COMPETIDOR
Apellido Paterno
Fecha
Apellido Materno
Nombre
/
Inicial
Fecha de nacimiento
Dirección Postal
Ciudad
Pais
Zip Code
Dirección Residencial
Cuidad
Pais
Zip Code
Teléfono Residencial
Teléfono Celular
Practica otros deportes y/o deporte
Alergias
_____ Si
Ocupación
_____ Si
Edad
Estatura
/ 2014
Peso
Correo electrónico
_____No (Especifique)
_____ No (Especifique)
Completo el seminario de arbitraje (ANT) _____ Si _____ No
INFORMACIÓN DEL PADRE & ENCARGADO
Nombre del padre
Nombre de la madre
Teléfono
Celular
Teléfono
Correo electrónico:
Celular
Correo electrónico:
En caso de emergencia
_____ Notificar
_____ NO notificar
En caso de emergencia
_____ Notificar
_____ NO notificar
INFORMACIÓN DE PARTICIPACIONES (Identifique eventos de Taekwon-Do que ha participado e identifique si obtuvo medallas)
Evento
Fecha
Pais
Medalla
PARA USO DEL EQUIPO NACIONAL TAEKWON-DO PUERTO RICO ANT CORP.
Academia que Pertenece
Pasaporte B/N
Carta Recomendación
Torneros Nacionales
Cayey
Peso
Rango
Certificado Rango
Certificado Médico
Rio Piedras
Equipo Nacional
Torneo Internacional _____________________________________Evidencia
Firma del Competidor
Foto 2 X 2
Relevo
_____ Sí
_____ No
Evento A Participar
Categorías ____ Combate Individual ___ Kg
_____ Combate en equipo
_____ Forma Individual _____ Técnicas especiales
_____ Formas en equipo _____ Pre-Arregladas _____ No. Acompañantes