Peritonitis apendicular: Manejo laparoscópico.

PERITONITIS APENDICULAR MANEJO LAPAROSCOPICO
DR JOHN MONAR ARIAS
CIRUJANO GENERAL LAPAROSCOPISTA
RESUMEN
La peritonitis de origen apendicular es una de las patologías que se presentan con
mayor frecuencia en nuestro país. En el Servicio de Cirugía del Hospital Alcívar se
realizaron 241 casos de apendicectomías laparoscópicas y con peritonitis se
documenta 19 casos de los cuales el mayor porcentaje fue de sexo femenino, se
realizaron con un tiempo quirúrgico de 60 a 90 minutos, se dejaron drenes en todos
los casos ,no existió morbilidad de los puertos el tiempo de estancia hospitalaria 3 a
5 dias. Se comprobó que con esta técnica se puede realizar mejor identificación del
foco infeccioso,manejo del mismo ,permite lavar y aspirar todos los cuadrantes
disminuyendo riesgo de sepsis. Menor tiempo de hospitalización pronta alimentación
y rápida reincorporación al trabajo recomendando la laproscopía en apendicitis con
peritonitis como el gold estándar.
PALABRAS CLAVES: Apendicectomía, cirugía laparoscópica, apendicitis
Appendicular peritonitis is one of the diseases that occur most frequently in our
country. In the surgical ward of the Alcívar Hospital, 241 cases were treated with
laparoscopy. 19 cases were diagnosed as peritonitis, of which the largest percentage
was in females. The surgical time was of 60 to 90 minutes. Drainage was used in all
cases; there was no morbidity at the ports for the length of the hospital stay of 3 to 5
days. This technique allows a better identification of the outbreak and its
management. It also allows you to wash and vacuum all quadrants decreasing the risk
of sepsis. A shorter hospital stay, early feeding and early return to work are the
reasons to treat appendicular peritonitis with laparoscopy as the gold standard.
KEYWORDS: Appendectomy, laparoscopic surgery, appendicitis
INTRODUCCION
La peritonitis es la inflamación del peritoneo. El proceso puede ser agudo o crónico,
séptico o aséptico, primario o secundario ,El tipo mas frecuente es la inflamación
aguda bacteriana del peritoneo que casi siempre es secundaria a contaminación
Maingot asegura que las lesiones más frecuentes que originan peritonitis son
apendicitis ,ulcera péptica perforada contaminación operatoria o inflamación
pélvica.(4-16-17-18)
La apendicectomía por apendicitis aguda es la primera causa de cirugía de urgencia
en la mayoría de los centros quirúrgicos como también en nuestro hospital. (1)
El advenimiento de la video laparoscopia de alta definición ha desarrollado la
apendicetomía laparoscópica en un procedimiento elegante, fiable que puede ser
fácilmente realizado.
En la mayoría de los casos puede completarse dentro de 20 a 30 minutos, y con la
experiencia, todas las situaciones clínicas pueden ser dominadas
El tratamiento de la peritonitis difusas agudas de origen apendicular es posible
realizar por cirugía laparoscópica ( 2-13-14)
Se considera el enfoque de la laparoscopia abdominal en las peritonitis de una forma
segura y efectiva con mayor rendimiento diagnóstico y con menor trauma y una
pronta recuperación postoperatoria, constituyéndose una alternativa a la cirugía
abierta en el algoritmo de gestión de emergencias(7-19-20)
La laparoscopia permite un buen control de sépsis por lavado y aspiración de la
cavidad abdominal, empezando por la base apendicular y continuando por todos los
cuadrantes En el Hospital Alcívar realizamos laparoscopia para los pacientes con
peritonitis de origen apendicular.
El objetivo de esta comunicación es exponer los resultados de nuestra experiencia en
los pacientes que presentan esta patología.
MATERIAL Y METODO
Entre Enero del 2004 y Diciembre del septiembre del 2010 del 2003 se realizó un
estudio prospectivo observacional de los pacientes que ingresaban y eran
intervenidos con el diagnóstico de peritonitis apendicular. Se estableció que los
pacientes que presentaban alguna contraindicación para cirugía laparoscópica salía de
nuestro estudio
Criterios de Exclusión incluye: EPOC, HTA descompensada, ICC.IRC.
Criterios de inclusión incluye: que no cumpla criterios de exclusión.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se utilizó la técnica siguiente: Técnica
• Posición en decúbito supino
• Mano izquierda en aducción
• Máximo trendelemburg y lateralizado a izquierda una vez introducido los
trócares.
El primer cirujano se ubica en extremo superior izquierdo del paciente, ayudante a la
izquierda, arsenalera en extremo inferior del mismo lado. La torre de equipos se sitúa
al frente del primer cirujano.
Posición de trócares
• 10 mm en ombligo
• 10 mm en fosa iliaca izquiearda
• 5 mm en fosa iliaca derecha por fuera de los vasos epigástricos
Una vez introducidos los trócares se procede a revisar los cuatro cuadrantes del
abdomen encontrando asas sumamente distendidas, líquido purulento o intestinal en
la mayoría de los casos. Se procede a aspirar el líquido permitiéndonos la
laparoscopia drenar los espacios subfrénicos, morrison, gotieras parietocólicas,
fondo de saco recto vesical Fig #1 Usando la aguja de verres o una sonda se toma
muestra para cultivo.
Fig#1:Aspiración de líquido libre en toda la cavidad abdominal
Usando el succionador liberamos las adherencias intestinales y el plastrón
apendicular para luego ir a realizar la apendicetomía.FIig#2
Fig#2:Disección del plastrón y enterolisis
Identificado el foco infeccioso procedemos a realizar la ligadura disección del meso
apéndice y la desecación de la arteria apendicular usando pinza bipolar. El manipuleo
debe ser delicado por lo fiable del tejidoFig#3.Luego ligamos con endoloops la base
y cortamos ,si se llega a desprender el apéndice antes de ligar realizamos sutura
endoscópica en z o jareta usando preferentemente caprofil o vicryl 2: 0 - 3:0 o si nos
permite realizar una epipoplastia.Fig#4
Fig#3:Ligadura de apéndice gangrenada
Fig#4:Manejo de muñón desprendido
Otra de las ventajas de esta técnica es que nos permite un lavado prolijo de la cavidad
que reduce la carga bacteriana y disminuye el riesgo de sépsis o de abscesos
intrabdominales posteriores. Colocamos al final drenaje capilar en la gotiera parieto
colica drecha y en el fondo de saco recto vesical que se lo extrae por el puerto de
FID.Fig#5
Fig#5:Lavado de cavidad y colocación de drenaje.
RESULTADOS
Se operaron 241 pacientes con diagnóstico de apendicitis .Técnica laparoscópica
La edad con que mayor frecuencia se operaron fue 31 a 50 años
El sexo femenino en mayor proporción con respecto a apendicectomía sin peritonitis.
Se realizaron 19 laparoscopias con el diagnóstico de peritonitis de origen apendicular
La edad de 31 a50 años se presentó con mas frecuencia en los pacientes operados
debido a peritonitis
El tiempo quirúrgico que se utilizó fue de 60 min a 90 min en el 63 % de los casos.
No existió mortalidad en el estudio. No se presentaron infecciones en el sitio
quirúrgico .Se realizó conversión en dos pacientes solo para realizar control del
muñón cuando no fue posible por vía laparoscópica .Se dejaron drenajes en todos los
casos retirándose entre el tercer y quinto día. La estancia hospitalaria fue de 3 a 5
dias en los pacientes con peritonitis.
DISCUSIÓN
Abdomen agudo de origen apendicular sigue siendo una de las patologías quirúrgicas
de urgencia mas frecuentes.(1-7)
Para el cirujano este cuadro representa habitualmente el primer desafío técnico por
superar y dominar en cirugía laparoscópica. Sin embargo, el advenimiento de la
cirugía laparoscópica en la última década del siglo recién pasado revolucionó los
conceptos quirúrgicos respecto de los beneficios que esta permite en varias
patologías.(3-5)
En peritonitis permite la detección del foco infeccioso sea este apendicitis u otra
patología sin tener que hacer otra o ampliar la incisión ,nos permite aspirar todos los
cuadrantes del abdomen y tratar el foco de diversas maneras .La recuperación es
temprana ,el riesgo de infecciones mínimo ,la alimentación se inicia precoz mente y
la hospitalización se reduce.(2-8-12)
En nuestro estudio la edad más frecuente fue de 31 a 50 años siendo los adultos que
llegan complicados generalmente por automedicación.
Este estudio nos permite plantear que en nuestro centro con el recurso humano y
físico que se dispone, el abordaje de los cuadros de abdomen agudo de origen
apendicular por vía laparoscópica, es una opción válida a lo menos tan efectiva como
la cirugía abierta.
RECOMENDACIONES
Se recomienda el uso de laparoscopía en peritonitis por las siguientes ventajas
Poder confirmar el foco etiológico.Tratar el problema.Realizar una completa
limpieza de la cavidad peritoneal .Con una menor morbilidad parietal .Pronta
recuperación y rápido retorno al trabajo.
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