PR013 Protocolo Uso de Psicotropos

PROTOCOLO USO DE PSICOTROPOS
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ÍNDICE
1) Objeto.
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2) Profesionales implicados.
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3) Población diana.
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4) Desarrollo.
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5) Indicadores de evaluación.
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6) Control de cambio de protocolo.
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ELABORADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Director Médico
Director. Médico
Director Médico:
Dr. Pedro Ayesa Cano
Dr. Pedro Ayesa Cano
Dr. Pedro Ayesa
Coordinador Asistencial:
Jordi Lindes
Fecha: 14/04/2012
Fecha: 16/09/2014
Fecha: 16/09/2014
PROTOCOLO USO DE PSICOTROPOS
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1. OBJETO
Garantizar un correcto uso de psicótropos en los usuarios/as ingresados en la Clínica Sant Antoni
2. PROFESIONALES IMPLICADOS
Personal Médico
3. POBLACIÓN DIANA
Todos los usuarios/as que están ingresados en la Clínica Sant Antoni.
4. DESARROLLO
Hay un aumento, de ancianos con trastornos psiquiátricos, especialmente los
relacionados con la demencia.
Los trastornos psiquiátricos pueden ser causados por un mal tratamiento y especialmente
por el dolor, influyendo además la mala comunicación por una negativa de la familia y los
conflictos con el personal de los geriátricos.
Se trata de personas que a veces no tienen con quien hablar y la manera en que
manifiestan su frustración puede interpretarse como un síntoma psiquiátrico.
El dolor en los ancianos puede generar trastornos en el sueño, fatiga, ansiedad o
depresión. En estos casos los pacientes pueden presentarse como con alteraciones del
estado mental, volverse violentos física y verbalmente, pueden negarse a caminar,
cooperar o ingerir alimentos.
El 10% de las personas mayores de 65 años tiene síntomas de demencia y casi el 50%
de los mayores de 85 años tienen signos y síntomas de demencia.
En los ancianos la depresión es bastante común (entre 4 y 5%), el abuso de sustancias
también lo es (entre 1 y 5%) y el porcentual de psicosis está entre un 0.1 y 4%. Estos
datos corresponden a pacientes ambulatorios.
Cuando estudiamos a estos pacientes en un sistema de tercer nivel o en instituciones
intermedias, vemos que las demencias se ven entre un 50 y 70% de los pacientes,
trastornos afectivos de diferentes tipos entre un 10 y 15% ; esquizofrenia en un 0.4%, los
retardos mentales o discapacidades del desarrollo también son bastante comunes (entre
1 y 5%); y la agresión y la agitación se ve entre un 15 y 30%.
Para el año 2050 se estima que 14 millones de personas tendrán enfermedad de
Alzheimer.
La demencia es un problema per sé, pero también se vincula con trastornos de
comportamiento, como por ejemplo: agresión verbal con una media de 24 %, agresión
física en el 15%, falta de cooperación en el 44%(que es el primer signo de trastornos de
comportamiento), ansiedad en el 31.8% y, finalmente, problemas de sueño y de nutrición.
Dentro de las escalas de comportamientos que se utiliza para evaluar los síntomas
neuropsiquiátricos en la demencia, probablemente la más común sea la de Cohen2
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Mansfield, la CMAI), aunque hay otras y son utilizadas en diferentes estudios de forma
frecuente para evaluar la efectividad de la medicación en pacientes agitados o violentos.
También vale la pena mencionar que casi el 30% de los pacientes ancianos con
demencia tienen alucinaciones, que es otra cosa que tenemos que tener muy en cuenta
si queremos tratar todas las patologías seriamente.
Casi un 44% tiene agitación global y muchos pacientes en un sistema de tercer nivel o en
geriátricos tienden a deambular sin rumbo alrededor de las instalaciones, tratando de
escaparse.
En un promedio de un 24% estos pacientes amenazan, acusan, se refieren a los
profesionales y staff del lugar donde están por sus nombres y diciendo obscenidades de
ellos, mientras que un 14% agreden físicamente (pegan, patean, empujan, rompen,
muerden, escupen).
¿Cuáles son los factores que contribuyen a la demencia?
Cualquier tipo de trastorno psiquiátrico puede tener algún “cortocircuito” y generar una
agresión o conducta agresiva, como así también los trastornos neurológicos y médicos en
general pueden contribuir, como en el caso del dolor ya mencionado; y también el abuso
de drogas, el medioambiente, el sexo, etc.
La conducta impulsiva agresiva se conecta directamente con la corteza prefrontal, la
amígdala y el giro singulado anterior.
Psicofarmacología en pacientes ancianos:
En Estados Unidos en los geriátricos o centros de tercer nivel casi un 60% de los
pacientes toman medicamentos psicotrópicos. Las drogas más utilizadas son los
antidepresivos y dentro de estos los IRSS y los tricíclicos.
En realidad es probable que el fármaco antidepresivo que más se utilice sea la trazodone.
Un 23% de los pacientes utilizan antipsicóticos, que se los utilizan clásicamente para
problemas de comportamiento.
Un 22% utilizan benzodiazepinas, aunque pienso que las mismas no deberían usarse
tanto como antes se utilizaban.
Con respecto a los diferentes tipos de neurolépticos, hay variedad de criterios en cuanto a
su indicación y su uso va de un 0 a un 61%. En este sentido cada institución tiene su
política con respecto al manejo de los mismos y por eso en algunos establecimientos
directamente no lo usan y en otros la indicación alcanza más del 50% de los pacientes
tratados, independientemente de sí lo necesitan o no.
Reglas generales para la utilización de estos fármacos en ancianos:
1º) Evitar la toxicidad
2º) Debemos utilizar la menor dosis efectiva.
3º) Debemos comenzar con dosis muy bajas e ir incrementándolas lentamente.
4º) Debemos darle tiempo al fármaco para que desarrolle su acción, no debemos pensar
que va a actuar de forma inmediata.
5º) Existe la necesidad de realizar estudios seriados al respecto.
6º) La combinación de varios fármacos en un paciente es muy común en este tipo de
instituciones, por eso los ancianos reciben una gran cantidad de fármacos, por las
múltiples afecciones que tienen. Entonces, cada droga que se vaya agregando a las que
ya reciben debe ser mucho más controlada y se debe verificar muy bien si realmente la
necesita.
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El eslogan que aplicamos acá es “baja dosis y vayamos despacio”.
El efecto adverso más común y peligroso de las medicaciones psiquiátricas en los
ancianos es el anticolinérgico y ésta es la causa principal de delirio no solamente en los
ancianos internados sino también a nivel domiciliario.
Los efectos anticolinergicos son la causa de delirio en casi el 70% de los casos.
Efectos adversos del SDC (sedación, confusión y delirio):
Con la medicación antipsicótica no buscamos lograr una sedación, sino que más bien hay
que buscar evitarla.
La dosis menor efectiva es lo que debemos buscar administrar en los ancianos. Los
pacientes con demencia de hecho ya están confundidos y las mayores dosis de
medicación generan más confusión.
Efectos adversos del sistema endócrino:
Entre ellos tenemos la disfunción sexual, n tema no menos importante en los ancianos,
darles a estos pacientes inhibidores de la recaptación puede generar trastornos sexuales.
También provocan aumento de peso, amenorrea, galactorrea y ginecomastia.
Dentro de los antipsicóticos de primera generación tenemos el haloperidol que fue la
medicación más comúnmente utilizada en las instituciones para ancianos hasta hace un
tiempo, pero ahora la situación cambió, principalmente porque este fármaco tiene efectos
colaterales como sedación, Parkinson, disquinesia tardía, caídas e hipotensión postural.
Por todas estas causas no se la considera más una medicación adecuada para ancianos.
El haloperidol también puede causar disminución de la función cognitiva.
En ancianos con demencia y deprimidos trazodone puede ser la droga más
recomendada.
Es probable que el haloperidol mejore la agresividad pero no la agitación, lo cual es
importante como una solución inmediata. Pero para un control a largo plazo de estos
síntomas, no debería ser utilizado.
Las dosis de antipsicóticos de primera generación deberían ser en un comienzo
significativamente más bajas en ancianos que en el resto de la población. Hay quienes
utilizan 4 mg de haloperidol, lo cual en realidad no es mucho, pero en los ancianos
debería ser la dosis máxima recomendada.
La clozapina fue uno de los primeros fármacos de 2º generación y funciona cuando ya no
funciona nada más, pero su uso es realmente problemático, siendo su efecto adverso
más relevante la leucopenia. Esta droga también tiene efectos anticolinérgicos y
sedativos importantes, por lo que no es el tipo de medicación que queremos darles a los
pacientes.
Hay una excepción para usar clozapina en ancianos y es que es efectiva en pacientes
con Enfermedad de Parkinson, ya que es uno de los pocos antipsicóticos de segunda
generación que no aumenta la cantidad de síntomas motores; pero debemos recurrir a
ella cuando otros fármacos no funcionan y debemos seguir muy de cerca a los pacientes
por sus efectos adversos.
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La risperidona es la más popular como antipsicótico de segunda generación. Hay muchos
estudios abiertos que han demostrado su eficacia en ancianos con problemas de
comportamientos y síntomas psicóticos. Su único efecto adverso son los síntomas
extrapiramidales y además produce hipotensión y somnolencia.
Un estudio randomizado, a doble ciego, utilizando este fármaco versus placebo,
comtrolado, en 625 pacientes institucionalizados o internados demostró que fue efectiva
para el tratamiento de trastornos de comportamientos vinculados a la demencia.
La dosis empleada fue de 1 a 2 mg por día y el análisis de los resultados demostró que
los pacientes funcionaron mejor con la dosis más baja, porque ambas dosis funcionan de
la misma manera, pero la dosis de 1 mg genera menos efectos adversos, incluyendo los
síntomas extrapiramidales.
La dosis de 1 mg/día debería ser considerada como "gold - standard" en el tratamiento de
problemas de comportamiento en la población de ancianos. Dando esta dosis los efectos
adversos son poco frecuentes.
En cuanto a la quetiapina, el laboratorio que la distribuye en el mercado está cambiando
la política de esta droga y su uso en enfermos psiquiátricos. La recomendación era
comenzar con dosis muy bajas (25 mg dos veces por día) y luego ir aumentándola
lentamente, pero ahora los investigadores de esa compañía sugieren comenzar con dosis
mucho mayores (150 mg dos veces por día) e ir aumentando la dosis de forma rápida.
¿Por qué lo hicieron?, porque muchos psiquiatras en Estados Unidos no encontraron
atractiva esta droga. El hecho de comenzar con dosis bajas e ir aumentándola
gradualmente no funcionó en la mayoría de los pacientes y entonces era abandonada
antes de que la droga demostrara un efecto.
Esto es aplicable a la población general, pero en pacientes psiquiátricos ancianos hay
que comenzar con dosis bajas, con 49 mg diarios, dosis que no es nada para la población
general pero podría ser efectiva en aquellos.
En pacientes con Parkinson o psicosis también se observó una respuesta positiva a la
quetiapina.
La olanzapina es una excelente elección para el control de la ansiedad, conductas
agresivas y agitación en pacientes ancianos, en algunos pacientes trae trastornos del
metabolismo glucídico y aumento de peso; pero en geriátricos y establecimientos de
cuidado intermedio los pacientes no son bien alimentados y están por debajo de su peso
normal; entonces, en los casos de pacientes no diabéticos, este fármaco es una muy
buena elección para el tratamiento de la psicosis y trastornos de comportamiento.
La olanzapina es la única droga que estabiliza el carácter en pacientes que presentan
estos síntomas.
En cuanto a los estabilizadores del ánimo, es un grupo de fármacos que deben ser
contemplados para utilizar en la población de ancianos. En algunos estadios se han
utilizado estas drogas incluso como reemplazo de los antipsicóticos.
La carbamazepina es una droga antigua que tiene beneficio en general en quienes no
han respondido a los antipsicóticos. En algunos pacientes se ha visto que empeora las
alucinaciones.
Gabapentin fue útil en un estudio realizado en pacientes con demencia vascular, que
estaban agitados, con mucha ansiedad y tenían una agresión importante.
En cuanto al clásico litio y el ácido valproico pueden tener efectos neuroprotectores en
pacientes ancianos con cambios degenerativos. En algunos estudios con imágenes se
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demostró que el uso prolongado de litio en dosis terapéuticas adecuadas puede aumentar
la sustancia gris.
El ácido valproico se puede utilizar en el tratamiento de la agresión y agitación como
agente único o como un agregado al tratamiento antipsicóticos.
Algunos estudios demuestran que el ácido valproico puede utilizarse en pacientes
ancianos con demencias y también en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas o
traumatismo de cráneo, que es muy común en diferentes tipos de poblaciones.
El retraso mental es un diagnóstico común en las instituciones psiquiátricas de tercer nivel
y en estos casos se puede utilizar esta droga.
Se ha realizado otro estudio utilizando ácido valproico, en este caso incluyendo pacientes
con lesión cerebral traumática (los pacientes ancianos tienden a caerse y a tener
traumatismo craneano o lesión cerebral) y cuando luego del accidente los pacientes
desarrollaban trastornos de conducta se les daba ácido valproico, obteniendo muy
buenos resultados.
Ahora, si hay que usar benzodiazepinas, debemos optar por las de corta duración, porque
tiene un potencial adictivo muy importante y deben usarse con cuidado.
Las dosis deben ser menores que en la población general. Probablemente la sedación y
las alteraciones hematológicas sean los efectos adversos más comunes.
Los anticovulsivantes y estabilizadores del ánimo pueden ser utilizados en el tratamiento
de los síntomas psicóticos.
Todos los estudios hablan de la utilización de estos últimos como terapia antipsicótica.
Algunos la utilizan como ayuda de los antipsicóticos, para potenciarlos.
Los primeros fármacos utilizados fueron los barbitúricos y la fenitoina.
Un estudio realizado sobre 150 pacientes utilizando fenitoina demostró que la droga no es
efectiva en síntomas psicóticos en ancianos.
En cuanto a la carbamazepina no se ha visto que sea beneficiosa como monoterapia y
sólo algunos estudios muestran ciertos beneficios cuando se la utiliza combinada con
otros fármacos.
El ácido valproico se probó que funciona junto a antipsicóticos de segunda generación o
como monoterapia. Mejora la psicopatología global, la hostilidad, la agresión, los
síntomas de negativismo, etc. En realidad este último no fue evaluado, pero hubo cierta
información que describía que podía haber una mejoría en los síntomas de negativismo.
En los pacientes esquizofrénicos si las bajas dosis de antipsicóticos no funcionan vale la
pena considerar el ácido valproico más haloperidol, que mejoran estos síntomas,
agregados a los antipsicóticos
5.
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INDICADORES DE EVALUACIÓN
Número de psicótropos pautados en el centro.
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6. CONTROL DE CAMBIOS DEL PROTOCOLO
VERSIÓN
ACTUALIZACIÓN
MODIFICADO POR
FECHA
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