CEFALEA La cefalea es un motivo frecuente de consulta en

CEFALEA
La cefalea es un motivo frecuente de consulta en Urgencias de Pediatría. Su prevalencia es elevada, y ha aumentado en los últimos 20 años
llegando incluso a triplicarse.
La cefalea puede nacer de cualquiera de las estructuras de la cabeza sensibles al dolor:
• Intracraneales: arterias de la base del cerebro y duramadre, senos
venosos y las venas que drenan en ellos, y la duramadre de la base
del cráneo.
• Extracraneales: arterias y venas de la superficie del cráneo, senos
mastoideos y paranasales, órbitas, dientes, músculos de cabeza y
cuello, pares craneales con fibras sensitivas (V, IX, X) y los nervios cervicales superiores.
• El parénquima cerebral y la mayor parte de las meninges son insensibles.
Los mecanismos a través de los cuales se puede producir dolor incluyen: inflamación, vasodilatación, tracción-desplazamiento, contracción
muscular, e irritación o infiltración de estructuras sensibles.
Valoración
Aunque la incertidumbre y el temor a que la causa de la cefalea sea
un problema grave (tumores, malformaciones, meningitis bacteriana,
etc.), está presente con frecuencia en padres y médicos de urgencia, las
probabilidades de que esto sea así son pequeñas en un Servicio de Urgencias de Pediatría. Según las series publicadas la incidencia de estos problemas graves está entre el 0-5%, siendo la etiología de la cefalea de
«carácter benigno» en su mayor parte: síndromes febriles inespecíficos, procesos ORL, migrañas, cefaleas post-traumáticas y meningitis
víricas.
1. La historia clínica debe ser minuciosa, detallada y sistematizada,
incluyendo:
• Localización e irradiación: uni o bilateral, occipital, retroocular, difusa. etc.
• Calidad: pulsátil, opresiva, lancinante.
• Tiempo de evolución.
• Periodicidad: intermitente, continua, progresiva.
• Ritmo horario y relación con los ritmos biológicos: matutina, vespertina, progresiva, etc.
• Frecuencia y duración del episodio.
• Existencia o no de aura: visual (fotopsias, escotomas, fotofobia), auditiva, paresia/parestesia, trastornos del lenguaje o del
habla. Progresión del aura, duración, y relación temporal con la
cefalea.
• Síntomas acompañantes y relación temporal en el curso de la cefalea (prodrómicos, fase aguda, postcríticos): náuseas, vómitos,
fotofobia, fonofobia, dolor abdominal, vértigo, etc.
• Intensidad: interferencia con actividades normales (ejercicio, colegio) y sueño.
• Tratamiento utilizado anteriormente, y respuesta al mismo. Alivio con sueño, reposo, analgésicos, vómitos, ciertas posturas, descenso de la fiebre, etc.
• Desencadenantes de la cefalea: postura (típicamente se cambian con la posición de la cabeza la cefalea de origen tumoral, la postraumática y la originada tras punción lumbar); maniobra de Valsalva (aumentan en intensidad la causada por hipertensión endocraneal o procesos sinusales); estrés, ejercicio
(empeoran con él las migrañosas y las secundarias a cardiopatías), ayuno, alimentos (quesos, cítricos, productos lácteos, frutos secos, etc.), escolaridad, problemas familiares, estado aní-
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mico, menstruación, falta o exceso de sueño, traumatismos
leves, etc.
Los antecedentes personales de cefaleas previas, equivalentes
migrañosos en la primera infancia (vómitos cíclicos, dolor abdominal recidivante, vértigos paroxísticos, etc.), epilepsia, TCE, cardiopatías, infecciones ORL previas, nefropatía, alteraciones visuales o de la personalidad, aumento o descenso de peso, ingesta de
fármacos (vitamina A, corticoides, etc.).
Los antecedentes familiares de cefalea y otros trastornos psicosomáticos.
La exploración física debe incluir una exploración neurológica completa con fondo de ojo, y complementarse con la exploración general por aparatos, además de una toma de tensión
arterial.
Signos de alarma:
• Cefalea nocturna, que despierta por la noche, o al levantarse de
la cama, exacerbada al cambiar de postura, de curso progresivo.
• Vómitos en «escopetazo», sin náuseas. En la práctica diaria esto
es raro, siendo más habitual los vómitos nocturnos o matutinos,
al despertar, a veces sin relación a la cefalea.
• Dolor de gran intensidad, intratable.
• Fallo de crecimiento, macrocefalia.
• Cambio de carácter o disminución del rendimiento escolar.
• Hallazgos en la exploración neurológica:
– Examen de fondo de ojo: papiledema, ausencia de pulso venoso.
– Meningismo sin fiebre, tortícolis de larga evolución.
– Diplopía, ataxia, etc. focalidad neurológica, en general.
– Manchas hipocrómicas o café con leche.
La clasificación que hemos considerado más práctica para enfocar
una cefalea en un Servicio de Urgencias es aquélla que se basa en
la evolución natural de la misma:
• Agudas: duración < 5 días, sin antecedentes previos.
• Agudas recurrentes: episodios de cefalea que recurren periódicamente, con intervalos libres de síntomas.
• Crónicas no progresivas: duración > 15-30 días, siendo la frecuencia e intensidad de los episodios similar, estable; con ausencia de signos neurológicos anormales.
• Crónicas progresivas: cefaleas de más de 15-30 días de evolución, con frecuencia diaria/semanal y con intensidad creciente.
Cefaleas agudas
Cuando nos encontramos ante un niño con cefalea de una duración
< 5 días y sin antecedentes de cefaleas previas, el primer dato diferenciador será la presencia o ausencia de fiebre.
Cefalea aguda con fiebre
Muchos cuadros febriles llevan asociada cefalea inespecífica y un
cierto componente de meningismo, por lo que es conveniente reevaluar
a estos niños cuando la fiebre haya disminuido, apreciando entonces
clara mejoría de la sintomatología. Según diferentes estudios epidemiológicos realizados en el ámbito de urgencias, las infecciones extracraneales, sobre todo de origen viral, suponen la causa principal de las
cefaleas agudas (entre el 30 y 48%).
La meningitis será el primer diagnóstico a descartar (ver capítulo), ante la existencia de fiebre y meningismo en la exploración. Las
encefalitis suelen conllevar menor afectación general, pero mayor alteración de estructuras superiores: sensorio, comportamiento, crisis comiciales, etc. Son poco frecuentes.
Las sinusitis se presentan con sensación de «cargazón» retronasal, que empeora con los cambios de posición de la cabeza, sin llegar
a ser una cefalea intensa, y el curso puede ser agudo, subagudo o recurrente. Habitualmente existen signos de congestión nasal y rinorrea.
Hay que recordar que los senos etmoidales, esfenoidales y maxilares
no alcanzan un tamaño suficiente para dar síntomas hasta los 3-6 años,
mientras que los frontales se desarrollan entre los 6 y los 10 años de
edad.
Si además de fiebre, encontramos una exploración neurológica alterada, será necesario realizar TAC craneal, para descartar encefalitis o
absceso cerebral (aunque infrecuente, se debe sospechar en pacientes
con cardiopatías congénitas).
Cefalea aguda
Febril
Sí
Meningismo
Alterada
PL
Meningitis
Encefalitis
Normal
No
Normal
E. Neurológica
2ª a proceso febril,
buscar otros focos
Alterada
TAC
Encefalitis
absceso
Afebril
HTA
Tóxicos
Disfunción autonómica: hipoglucemia, síncope, postcrisis convulsiva, ejercicio
Alterada
Alterada
TAC
Tumores
E. Neurológica
Malfor. vasculares
Normal
Normal
Migraña
C. Tensional
PL
Pleocitosis
Meningitis
Encefalitis
A tensión
HICB
Hemorragia
Hemorragia
subaracnoidea
Cefalea aguda sin fiebre
Lo primero que hay que descartar es una crisis hipertensiva arterial, aunque ésta es rara en ausencia de antecedentes personales cardiológicos o renales.
Con frecuencia, episodios que cursan con disfunción autonómica
pueden dar lugar a cefalea súbita inespecífica: hipoglucemia, síncope,
postcrisis convulsiva, ejercicio intenso, etc.
La cefalea postpunción puede ser muy intensa, acompañándose de
vómitos y signos meníngeos, y mejora con analgésicos y reposo en
decúbito.
También puede tratarse de un primer episodio de migraña, cuyas
características describiremos más adelante. Es la segunda causa más
frecuente de cefaleas agudas (15%).
La cefalea postraumática, puede ser difusa o localizada, inmediatamente y/o varios días después de la lesión. Si asocia alteración de
conciencia, vómitos o focalidad neurológica es necesaria la realización
de una prueba de imagen. Si la cefalea se prolonga está indicado repetir las pruebas de imagen para descartar quiste leptomeníngeo o hematoma subdural.
La neuralgia del trigémino, rara en la edad pediátrica, se caracteriza por su gran intensidad, carácter lancinante y localización bien delimitada, con presencia de «puntos gatillo» a lo largo de su recorrido. Se
asocia con frecuencia a cortejo vegetativo.
La cefalea por ingesta o supresión de fármacos (etanol, nitratos,
narcóticos, etc.), o tóxicos (intoxicación por CO, etc.).
Ante un niño con cefalea aguda, sin fiebre y exploración neurológica alterada, se procederá a la realización de TAC craneal urgente,
para descartar etiología orgánica: tumoraciones, hemorragias o malformaciones vasculares cerebrales. Si la TAC es normal, es necesario
realizar PL (siempre después de la TAC). Nos podemos encontrar ante
una hemorragia subaracnoidea. Estos niños aquejan cefalea aguda,
«brutal» y continua, referida a frente y/o región interescapular, destacando en la exploración física, además de meningismo, hemorragias
retinianas en el fondo de ojo. La PL será hemorrágica, no aclarándose
en los tubos sucesivos, sin presentar sobrenadante tras la centrifugación y visualizándose hematíes crenados en el examen citológico.
El pseudotumor cerebrii o hipertensión intracraneal benigna
(HTCB) se debe a un aumento de la presión intracraneal sin evidencia de infección, ni lesión ocupante de espacio. Puede ser secundario a
drogas (corticoides, al disminuir o suspenderlos, vitamina A a altas
dosis, tetraciclinas o ácido nalidíxico); enfermedades sistémicas (lupus
eritematoso, hipoparatiroidismo, etc.), obesidad, etc. Lo más habitual
es que sea idiopático. Suelen presentar cefaleas y vómitos matutinos,
de inicio brusco o curso progresivo, papiledema y, en ocasiones, afectación del VI par (parálisis de la mirada hacia fuera). La TAC muestra ventrículos normales o pequeños, y en la PL se observa una presión
aumentada, con parámetros bioquímicos normales. Pueden precisar drenajes repetidos de LCR.
Cefalea aguda recurrente
Son episodios de cefalea brusca, aguda, que recurren periódicamente, con intervalos libres de síntomas.
Migraña
La prevalencia varía con la edad: 3% de los 3 a los 7 años, 4-11%
de los 7 a los 11 años, y 8-23% en los mayores de 11, con discreto predominio de varones por debajo de los 10 años, y de mujeres por encima de esa edad (2:1). Alrededor de un 30% debutan a los 4-5 años, siendo la edad media de inicio en los varones de 7,2 años, y de 10,9 en las
chicas. Un 70-90% tienen historia familiar de migraña, con mayor frecuencia vía materna.
Existen factores precipitantes de crisis migrañosas: psicológicos,
alimenticios (chocolate, quesos, comida china, conservantes, té, cafeína, huevos, naranjas, etc.), hipoglucemia, ejercicio físico, hormonales
(menstruación), exposición al sol o TV, etc.
Las migrañas se pueden clasificar en varios tipos. Los fundamentales son la migraña sin aura o común (tipo más frecuente en
pediatría) y la migraña con aura o clásica (presencia de síntomas previos a la cefalea: visión de luces, escotomas, diplopía, paresia de
extremidades, vértigo, disartria, parestesias, etc.). Otros tipos, como
la migraña oftalmoplégica y la retiniana, son excepcionales. Se ha
descrito, al igual que en adultos, un tipo de «migraña mixta», con
episodios de cefalea tensional. Aunque con algunas modificaciones
para la edad pediátrica (recientemente revisados), se siguen aceptando los criterios de la International Headache Society (IHS) de
1988:
• Criterios de migraña sin aura («común»):
A. Haber presentado al menos 5 episodios de las características
descritas en B-D.
B. Duración de 1-72 horas.
C. Cefalea que reúna dos de las siguientes características:
– Localización bilateral o unilateral (frontal/temporal).
•
•
•
– Carácter pulsátil.
– Intensidad moderada-severa (interferencia con actividades
diarias).
– Empeoramiento con actividad física («buscan la cama», mejoran con sueño).
D. La cefalea se asocia al menos a una de las siguientes:
– Náuseas y/o vómitos.
– Fotofobia y fonofobia.
Criterios de migraña con aura («clásica»): el aura tan sólo se presenta en el 10-50% de los casos, según las diferentes series.
A. Cefalea recurrente idiopática de duración de 1-72 horas.
B. Haber presentado al menos 2 episodios de las características
descritas en C.
C. Al menos tres de las siguientes características:
– Uno o más síntomas de aura, reversibles, expresivos de disfunción cortical o de tronco cerebral (el 75% suelen ser de
tipo visual, el 40% de tipo sensitivo y el 20% motor).
– Al menos un aura de desarrollo gradual superior a 4 minutos,
o dos o más síntomas de desarrollo sucesivo.
– Duración del aura no superior a 60 minutos.
– Cefalea que sigue al aura no menor a 60 minutos, aunque puede
empezar antes o a la vez.
Algunos síntomas recurrentes de la infancia se consideran equivalentes migrañosos como:
– Vómitos cíclicos o cetonémicos.
– Migraña abdominal: dolores abdominales paroxísticos, con vómitos, con/sin cefalea, sin otra causa aparente, de curso cíclico.
– Crisis vertiginosas:
- Lactante: tortícolis paroxística, vértigo paroxístico benigno.
- Escolares: vértigo periférico recurrente.
– Episodios de fiebre recurrente con cefalea.
– Hipotermia episódica.
Complicaciones migrañosas: excepcionales en la infancia.
– Estado migrañoso: duración > 72 horas.
– Infarto migrañoso: con clínica neurológica deficitaria permanente
según la localización.
En la práctica clínica algunos autores proponen que se considere
como migraña cualquier cefalea recurrente paroxística entre cuyos intervalos el niño esté totalmente libre de cefalea y pueda llevar una vida
normal, siempre y cuando se hayan excluido otras causas de cefalea.
Cefalea en acúmulos («cluster headache»)
Es muy infrecuente. Se trata de varones mayores de 10 años, con dolor
neurálgico periorbitario unilateral, muy intenso, y puede acompañarse de
inyección conjuntival, lagrimeo, obstrucción nasal, miosis, ptosis y edema
palpebral, con escaso componente nauseoso. Son episodios de breve duración (10-60 min), de aparición en series que duran semanas o meses (acúmulos) con largos períodos de tiempo libres de síntomas.
Si no se cumplen los criterios de migraña
La actitud a seguir dependerá de la exploración neurológica:
• Si es normal: el diagnóstico más probable será el de cefalea tensional. Antes se denominaba psicógena, siendo un trastorno frecuente en la edad escolar. Las crisis son de duración muy variable,
desde varios minutos a 7 días, suelen tener carácter opresivo y localización bilateral, de intensidad leve-moderada, que no empeora con
la actividad física rutinaria, ni se acompaña de sintomatología neurológica ni digestiva, ni de foto o fonofobia. El niño debe presentar al menos 10 episodios de estas características, siendo el número de días con esta cefalea menor de 180 al año y menor de 15 al
mes. Remitir a consultas de Neuropediatría si la frecuencia es mayor
de 15 episodios al mes, para descartar otros diagnósticos.
• Si no es así, se recomienda realización de TAC craneal urgente para
descartar la posibilidad de malformaciones vasculares o tumores
a nivel central.
Cefalea crónica
Cuando la cefalea dura más de 15 días es importante atender al curso
evolutivo. Es especialmente preocupante si la cefalea es progresiva, de
predominio matutino y se acompaña de vómitos. En estos casos está
indicada la realización de TAC craneal con contraste urgente, para descartar procesos expansivos intracraneales.
Los tumores craneales son las neoplasias más frecuentes en la infancia, después de las leucemias. Ocurren, sobre todo, entre los 5 y los 10
años. El aumento de la presión intracraneal (HIC) que originan da lugar
a una cefalea que, característicamente, se presenta al levantarse de la
cama por la mañana o al cambiar de postura. Se va haciendo más intensa y prolongada, aunque rara vez es continua. Con frecuencia despierta por la noche. La localización es, a veces, orientativa: suboccipital (fosa
posterior), hemicraneal (hemisféricos). Son también sospechosos los
«vómitos en escopetazo», sin náuseas acompañantes: son debidos a la
compresión del bulbo raquídeo, que también puede originar bradicardia, hipertensión arterial o respiración irregular. La HIC causará, en el
fondo de ojo, papiledema y ausencia de pulso venoso, y «el signo de
la olla cascada» al percutir el cráneo, debido a la dehiscencia de suturas
en casos muy avanzados. La localización más frecuente es el cerebelo
(40%), presentando habitualmente ataxia, hipotonía, temblor intencional y nistagmo. En muchas ocasiones, no observamos los signos de HIC
descritos, porque el tiempo de evolución de la sintomatología es breve,
orientándonos por la sospecha clínica, la exploración neurológica y el
fondo de ojo, para la realización de neuroimagen.
Otras lesiones ocupantes de espacio, aunque menos frecuentes, a
tener en cuenta son: la hidrocefalia, el absceso cerebral, el hematoma
subdural crónico.
Actitud
Tratamiento en la Sala de Urgencias
Por lo general, hay que comenzar con dosis bajas de los fármacos
que poseen el mínimo potencial tóxico y continuar con agentes más
potentes, si es necesario. El tratamiento precoz agresivo está indicado
en niños con antecedentes de ataques intensos y prolongados.
• O2 al 100% durante 15-20 min en crisis migrañosas, sobre todo en
la cefalea en acúmulos.
• Medidas ambientales: lugar tranquilo, con poca luz y sin ruido,
reposo en cama, y dejarlo descansar o dormir.
• Analgésicos menores, cualquiera de ellos tiene eficacia demostrada en estos casos:
•
•
•
– Ibuprofeno: 7-10 mg/kg/dosis/6-8 h (máx. 40 mg/kg/día o 3,2
g/día). Según las últimas recomendaciones es el fármaco seguro y de mayor eficacia demostrada.
– Paracetamol: 15 mg/kg/dosis/4-6 h (máx. 1 g/dosis, 90 mg/kg/día
o 4 g/día). Sería el segundo fármaco a utilizar.
– AAS: 15 mg/kg/dosis/4-6 h (máx. 1 g/dosis, 90 mg/kg/día o 4
g/día). Aunque ampliamente utilizado en la edad adulta, en la
edad pediátrica está limitado su uso por su asociación en ciertos
casos de síndrome de Reye.
– Si es preciso se pueden asociar con codeína, a dosis de 1
mg/kg/dosis.
Antieméticos orales: importantes en los casos de migraña. Hay que
darlos 10-30 minutos antes del analgésico. Pueden aliviar la cefalea, o al menos prevenir los vómitos y mejorar la motilidad gástrica, facilitando el empleo de los analgésicos orales.
– Metoclopramida: 5-10 mg/dosis (0,2 mg/kg/dosis, máx. 10 mg)
(Primperán®, en comp. o jarabe).
– Domperidona: 5-10 mg/dosis (Motilium®).
Si el cuadro no cede, se iniciará perfusión de mantenimiento y medicación IV:
– Metamizol (Nolotil®): 20-40 mg/kg/6-8 h, a pasar lentamente,
o
– Meperidina: 1-2 mg/kg/3-4 h, o
– Largactil®: 1 mg/kg/dosis.
– Si no se tolera metoclopramida por vía oral, se puede utilizar por
vía IV: 0,5-1 mg/kg (máx. 50 mg) en administración lenta (no
menos de 15 min).
– En estatus migrañosos refractarios a los tratamientos previos se
puede intentar tratamiento con metilprednisolona 1-2 mg/kg/día
(máx. 60 mg/día), fenitoína IV (15-20 mg/dosis).
Triptanes (sumatriptán, rizatriptán, zolmitriptán): según las últimas
revisiones, sumatriptán es el único de estos agentes que ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de adolescentes (mayores de 12
años) con migrañas, en su formulación nasal (10-20 mg, Inmigran®),
con escasos efectos adversos (el principal es el mal sabor de boca).
Aún no hay datos concluyentes sobre la eficacia de la vía oral y sub-
cutánea en la edad pediátrica de sumatriptán, ni sobre los otros triptanes mencionados.
Los últimos estudios han demostrado en los niños cifras de respuesta
favorable similares a las del adulto, siendo la tolerancia buena;
sin embargo, dado el carácter más leve de las migrañas infantiles,
y su buena respuesta tanto a los analgésicos convencionales como
al placebo, los triptanes deberían reservarse para los casos en los
que fracasaran estas medidas.
Indicaciones de TAC craneal
La TAC de rutina en los pacientes con cefaleas y examen clínico
minucioso normal, sin síntomas clínicos inusuales, tiene un valor muy
limitado, con muy bajas posibilidades de descubrir una enfermedad
intracraneal. Se realizará:
• Cefaleas agudas con alteración en la exploración neurológica.
• Cefaleas agudas de intensidad severa, rebeldes al tratamiento.
• Migraña con déficit neurológico persistente.
• Cefaleas crónicas progresivas.
• Cefaleas crónicas no progresivas con origen poco claro (diferida).
Criterios de ingreso
• Cefaleas de gran intensidad, rebeldes al tratamiento oral y con vómitos profusos.
• Cefaleas con alteración de la exploración neurológica.
Envío a consultas de Neuropediatría
• Cefaleas de frecuencia > 2 crisis/ mes en migrañas, y > 15/mes en
cefaleas tensionales.
• Cefaleas crónicas no progresivas sin factores identificables.
• Cefaleas psicógenas (depresión infantil) a Psiquiatría Infantil.
En todos los niños con cefalea, ya sea remitido a control por Neuropediatría o por su propio pediatra, es conveniente la indicación de iniciar un calendario de cefaleas (día, hora, duración, sintomatología acompañante, desencadenante relacionado, alivio, medicación si precisa, etc.),
ya que resulta de gran utilidad para observar la evolución y características de la misma. En algunos casos será necesario el tratamiento pro-
filáctico. El único fármaco que ha demostrado su eficacia es flunarizina,
mientras que no hay datos concluyentes acerca del uso de propranolol,
ciproheptadina, amitriptilina, valproato sódico o topiramato. Sí existen
datos sobre la ausencia de eficacia de pizotifeno, clonidina y nimodipino. Estos tratamientos siempre deben estar indicados y controlados por
Neuropediatría.
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