Tema de muestra
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TEMA 2 REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA Mª. Elena Gómez Merino y Mercedes Solís Sanz 1. INTRODUCCIÓN 2. VALORACIÓN 3. FASES DE LA HEMIPLEJÍA 3.1. Fase de encamamiento. 3.2. Fase flácida. 3.3. Fase espástica. 4. OBJETIVOS 4.1. Generales. 4.2. Específicos. 5. TRATAMIENTO 5.1. Período agudo. 5.2. Período subagudo. 5.3. Período de estado. 5.4. Período de mantenimiento. 6. CUIDADO CUIDADOS POSTURALES 6.1. Posición acostada sobre el lado hemipléjico. 6.2. Posición acostada sobre la espalda. 6.3. Posición acostada sobre el lado válido. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 31 7. 6.4. Desplazamiento lateral en la cama. 6.5. Rotación sobre el lado válido. 6.6. Rotación sobre el lado hemipléjico. 6.7. Posición sentada en la cama. 6.8. Paso de la posición acostada a la posición sentada. 6.9. Desplazamiento por movimientos de la pelvis. 6.10. Paso de la silla la cama y viceversa. 6.11. Posición sentada frente a una mesa, en silla de ruedas. 6.12. Paso de la posición sentada a la posición erecta. 6.13. Caminar. ALGUNAS ACTIVIDADES PARA LA HEMIPLEJÍA Bibliografía 32 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR TEMA 2 REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA Mª Elena Gómez Merino y Mercedes Solís Sanz 1. INTRODUCCIÓN Recordemos: la hemiplejía es la parálisis de los músculos de un lado del cuerpo, contralateral a la zona cerebral en la que ocurre el accidente cerebrovascular (ACV). Está ligado al daño de la neurona motora central y se produce una pérdida de movimiento voluntario con afectación del tono muscular y sensibilidad en toda la extensión de uno de los lados del cuerpo. Además de esto, se produce una alteración en los patrones normales de movimiento, lo que facilita el desarrollo de múltiples problemas que deberán evaluarse de forma cuidadosa y continua, ya que serán diferentes paracada individuo y pueden variar de un día para otro. La valoración del paciente hemipléjico deberá ser globalizada y con respecto a la normalidad. 2. VALORACIÓN Es muy importante programar el tratamiento una vez valoradas las necesidades de cada paciente en particular. Existen trastornos asociados que dificultan tanto el tratamiento como la recuperación del paciente hemipléjico: - Nivel de conciencia: puede variar desde el estado de alerta al coma profundo. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 33 - - - - 34 Alteración del tono muscular: inicialmente aparece hipotonía que puede durar varias semanas pero posteriormente se evidencia un aumento de tono en ciertos grupos musculares, de modo que se presenta una mezcla de flaccidez y espasticidad. El incremento de tono es más acentuado en ciertos patrones que incluyen los grupos musculares antigravitatorios, por ejemplo lo grupos flexores en el brazo y extensores en la pierna. El esfuerzo, la tensión, el miedo y el dolor incrementan el tono. Amplitud articular: el recorrido del movimiento puede quedar disminuido debido al efecto de la hipertonía. En la fase flácida no existe ninguna restricción del arco de recorrido ante los movimientos p asivos. Si b ien, g eneralmente, n o h ay espasticidad, se pueden ver signos de su posterior aparición. Así se puede observar cierta resistencia ante la movilización pasiva de determinados grupos musculares. Apraxia: alteración de la capacidad para realizar gestos orientados hacia un propósito determinado. Incapacidad de desarrollar un patrón prefijado. Reacciones asociadas, también llamadas sincinesias: son movimientos anómalos y globales asociados a un movimiento voluntario que quiere iniciar el paciente, producidos normalmente tras esfuerzos. Es una actividad patológica asociada con la espasticidad y, a diferencia de los movimientos asociados, aparece siempre en el lado hemipléjico. Estas reacciones deben estar controladas en todo momento ya que se convierten en patrones anormales de movimiento estereotipados que inhiben la función. • Una actividad producida en el lado sano puede desencadenar un patrón patológico en el lado hemipléjico. • Una a ctividad p roducida p or e l m iembro s uperior hemipléjico puede desarrollar reacciones asociadas en el miembro inferior afecto o viceversa. Alteraciones sensoriales: pueden producirse alteraciones en el esquema corporal y desatención unilateral (agnosia), así REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR - - - como problemas en el conocimiento de la posición de partes del cuerpo en relación con otras, o de su posición en el espacio (propiocepción). También se recogerá información acerca de la temperatura, el dolor y la sensibilidad superficial y profunda. Sinergias: son movimientos globales estereotipados que aparecen durante el primer periodo espástico como respuesta refleja, como movimiento voluntario, o ambos. Existe dificultad para mover de forma selectiva una parte aislada sin que otros músculos actúen simultáneamente y de forma estereotipada. El movimiento no será efectivo hasta que los componentes motores indeseables en estos patrones reflejos puedan ser inhibidos al mismo tiempo que son estimulados los componentes deseados. Ejemplo: la dorsiflexión del pie sólo puede realizarse cuando la cadera y rodilla son flexionadas. Pérdida de reacciones de equilibrio: la alteración del tono y la pérdida de sensibilidad dificulta el equilibrio, la capacidad para seleccionar y ajustar los movimientos precisos en cada momento. En muchos casos esta deficiencia puede atribuirse a la falta de atención hacia el lado afectado más que a la pérdida de sensibilidad. Las reacciones de equilibrio son funcionales y sirven para mantener, de forma involuntaria y constante, la alineación en una postura. Alteración de los reflejos: entre éstos destacan: • Tendinosos: se provocan golpeando el tendón de un músculo, lo que provoca un estiramiento brusco de las fibras musculares unidas al tendón. Los más importantes son el reflejo rotuliano, el aquiles, bicipital, tricipital y estiloradial. • Triple retirada: al pellizcar la cara externa de la pantorrilla, el paciente hace flexión de cadera y rodilla. • Clonus: reflejo tendinoso que provoca la flexión y extensión repetida de tobillo, a modo de temblor. • Hoffmann: al golpear el pulpejo del tercer dedo de la mano afecta, tiene lugar la flexión del pulgar. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 35 • - - Signo de Babinski: se produce ante la estimulación de la planta del pie, lo que provoca la extensión del dedo gordo y la flexión en forma de abanico de los otros dedos del pie. Es positivo y característico de las lesiones del sistema nervioso central. Trastornos en el lenguaje: disartria (alteración en la articulación de las palabras) o afasia (trastornos del lenguaje que obedecen a una lesión de los centros cerebrales del lenguaje hablado). Como el centro del lenguaje está en el hemisferio cerebral izquierdo en la mayoría de los casos, estas alteraciones se producen cuando se afecta dicho centro (por tanto, en las hemiplejías derechas). Otros problemas derivados de la lesión encefálica: trastornos auditivos y visuales (hemianopsia, agnosia visual). 3. FASES DE LA HEMIPLEJÍA Se distinguen tres fases que se superponen y pueden no estar bien delimitadas: 3.1. Fase de encamamiento. Suele darse en procesos de coma por causa hemorrágica. Este período no tiene por qué estar presente en todos los pacientes. El comienzo es brusco. Hay falta de tono y ausencia de reflejos tendinosos en los miembros paralizados. El signo de Babinski es positivo, lo cual indica lesión del sistema nervioso central. El mie mbro superior afecto está pesado y cae bruscamente al elevarlo. El pulso es tenso, amplio, lento. La cara está congestiva y la respiración alterada. Hay incontinencia fecal y urinaria, además de fiebre de origen central por disfunción de los centros termorreguladores de la temperatura. 3.2. Fase flácida. Aparece hacia las 3-5 semanas del proceso. Existe una parálisis total del hemicuerpo afecto con hipotonía muscular, abolición de todos 36 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR los reflejos y ausencia de reacciones de equilibrio. Puede existir una parálisis facial central, no voltea hacia el lado sano y tiene dificultades para sostener el tronco. Como no es capaz de mantener el tronco, tiende a caer hacia el lado afectado. No se mantiene en bipedestación y no camina. Los reflejos osteotendinosos se recuperan lentamente, inicialmente van apareciendo algunos reflejos, como el rotuliano y el Aquiles, y el signo de Babinski continúa positivo. A nivel del miembro superior, el hombro tiende a retraerse, el codo se mantiene en extensión y el antebrazo en pronación. A nivel del miembro inferior, la pierna tiende a la extensión y a la rotación externa, y el pie permanece en flexión plantar e inversión. 3.3. Fase espástica. Aparece hacia las 4-8 semanas y sucede a la fase flácida. Los centros inferiores comienzan a recuperar su función y van apareciendo los reflejos. El tono va aumentando progresivamente, apareciendo la espasticidad. Las partes más distales (manos y pies) se afectan más que las más proximales: - En los miembros superiores el aumento de tono afecta sobre todo a los músculos flexores. El paciente adopta una postura característica con el hombro pegado al cuerpo, rotado, el codo flexionado, los dedos cerrados aprisionando el pulgar. • Hombro: es muy frecuente el hombro doloroso por capsulitis y algo de neurodistrofia. Suelen estar limitados la rotación externa, abducción y antepulsión; con retracciones en adductores, rotadores internos y pronadores. • Antebrazo: hipertonía de pronadores que limitan la supinación con tendencia a la pronación. • Puño y muñeca: existe hipertonía de flexores, con clara limitación a la extensión de muñeca y dedos.Además, suele haber edema en la mano y mucho dolor. - En los miembros inferiores afecta principalmente a los músculos extensores. La cadera y la rodilla están ligeramente REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 37 flexionadas, el pie girado hacia dentro (equino-varo). Esta postura produce una gran dificultad para andar , dando la llamada «marcha en segador» (el paciente para andar lanza el pie, realizando un movimiento en guadaña sin balanceo del miembro superior paralizado) (tabla 1). Tabla 1. Posiciones hemipléjicas. Los reflejos tendinosos están exaltados, especialmente el reflejo bicipital, tricipital, estiloradial, rotuliano y el aquileo. Esta exaltación condiciona la aparición del llamado «clonus». El signo de Babinski sigue siendo positivo. Aparecen además reflejos patológicos (triple retirada, Hoffmann) y sincinesias. Se producen trastornos tróficos y vasomotores. Así la mano del hemipléjico es atrófica, con una aparienciabrillante, azulada (cianótica) y fría. 4. OBJETIVOS Los objetivos de la fisioterapia, siempre derivados del proceso anterior, deben ser realistas, alcanzables y que permitan su consecución a corto plazo. Tienen que ir guiados a conseguir actividades funcionales. En la consecución de los mismos participamos de forma activa y conjunta el personal de enfermería. 4.1. Generales. - Identificar y evaluar los trastornos del movimiento. - Valorar, diseñar y llevar a cabo las estrategias terapéuticas apropiadas a cada paciente. 38 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR - Evaluar de forma continua para adaptar el tratamiento a los progresos obtenidos. Inhibir patrones patológicos y facilitar los patrones normales mediante el aporte de experiencias sensitivo-motrices normales. Reducir, aumentar o estabilizar el tono postural. Favorecer la toma de conciencia del hemicuerpo dañado. Favorecer el aprendizaje de la automovilización y participación activa del paciente. Lograr l a m áxima c apacidad f uncional y p revenir complicaciones secundarias. 4.2. Específicos. En la reeducación distinguiremos cuatro fases relacionadas con la clínica antes descrita: 4.2.1. Período agudo. Es el período inicial fláccido en el que el paciente estará en cama. - Evitar los trastornos cutáneos. - Mantener la función respiratoria, la capacidad para toser y tragar. - Drenar las secreciones de la vía aérea superior. - Enseñar los cambios posturales. - Prevenir retracciones y acortamientos. - Lograr un buen control del tronco. - Evitar al máximo el desarrollo de la espasticidad y de las sincinesias. - Preparar al paciente para la bipedestación. - Estimular el psiquismo. 4.2.2. Período subagudo. Es el período espástico en que se manifiestan la excitación de los reflejos, el aumento de tono, y durante el cual el paciente comienza a REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 39 levantarse y a ser reeducado intensiva y activamente. Los dos puntos principales del tratamiento serán: - Lucha contra la espasticidad. - Recuperación motriz progresiva (reprogramación sensitivomotriz). 4.2.3. Período de estado. Ahora se busca una adaptación más adecuada de los movimientos para las habilidades funcionales y selectivas. - Reeducación de la función y de la independencia. - Lucha contra la psicosis de la caída. - Adaptación para el esfuerzo. 4.2.4. Período de mantenimiento. En este período aún podrán realizarse progresos, pero las metas principales son: - El mantenimiento de las adquisiciones musculares, articulares y funcionales. - El estímulo psíquico. 5. TRATAMIENTO El t ratamiento d ebe c omenzar i nmediatamente t ras e l establecimiento de la hemiplejía. El progreso se rá más rápido si e l paciente es tratado dos o tres veces al día en lo s primeros estadíos, aunque sea solamente 10 minutos cada vez. Las hemiplejías se recuperan mejor durante los primeros 6 meses de afectación. Después continúan en un proceso de recuperación más lento hasta los 18 meses, pero más allá de este tiempo es difícil recuperar las secuelas existentes. El lenguaje, sin embar go, se puede recuperar hasta los 2 ó 3 años desde el inicio de la hemiplejía. Ante un mismo déficit motor, las hemiplejías izquierdas se recuperan antes que las derechas, ya que en las primeras se producen mayores trastornos del esquema corporal. 40 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR Las complicaciones potenciales más importantes son: neuristis, hombro doloroso simple y síndrome hombro-mano, subluxación glenohumeral y depresión nerviosa. Es indispensable determinar el tipo de tratamiento adecuado para cada paciente entre los métodos clásicos, facilitadores, inhibidores y psicosomáticos. Ningún método podría adaptarse totalmente a todas las formas de hemiplejía. La elección de los patrones reales y técnicas de tratamiento que se han de emplear en el caso individual, en determinadas etapas del tratamiento, se derivan de la valoración general. Si no se observa ningún cambio o si ocurre un cambio para mal, hay que suspender el procedimiento aplicado. Las técnicas a emplear dependerán de la etapa de recuperación en la que se encuentre el paciente o en la que el proceso se ha detenido. 5.1. Período agudo. - Evitar la aparición de trastornos cutáneos:se recomienda el uso de colchones antiescaras, así como la realización de masajes tróficos y cambios posturales cada dos horas. Deberá colocarse al paciente en posturas correctas evitando los patrones patológicos. - Mantener la función respiratoria: ejercicios respiratorios generales y localizados en el hemitórax afecto (ver capítulo de fisioterapia respiratoria). - Prevención de las actitudes viciosas: un mal posicionamiento de los miembros dificultará actividades posteriores como la marcha. • Desviación lateral de la cabeza: masaje cervical para luchar contra el aumento del tono cervical. • Miembro superior: colocar el brazo en ligera separación, intentando colocar el hombro en rotación externa y dedos extendidos. • Miembro inferior: luchar contra la flexión, así como intentar que la pierna quede en rotación neutra y el pie en ángulo recto. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 41 - - Lucha contra el edema mediante masaje circulatorio. Movilización pasiva en amplitud máxima, seguida de esquemas corporales normales, funcionales, inhibidores de la espasticidad. Colocación en posición de inhibición del patrón patológico. Hay que concienciar al paciente de estas posiciones para que él mismo pueda corregirse en caso de descolocarse. Colocación precoz en sedestación, prestando especial atención a la posición de los miembros. El buen posicionamiento del hombro y las maniobras suaves de éste, tanto durante la movilización como a lo largo de los diversos cuidados, serán los factores primordiales para la prevención de complicaciones como la subluxación del hombro. Ejercicios de equilibrio del tronco y reeducación de car gas en posición de sentado. Toma de conciencia del hemicuerpo dañado mediante estímulos propioceptivos y sensoriales. Ergoterapia: estimulación para la adquisición de una autonomía elemental en la cama. Se trabaja el control del tronco mediante la ejecución de volteos desde el decúbito supino al lateral y viceversa. 5.2. Período subagudo. - Continuar la movilización pasiva de todas las articulaciones. Debe ser suave y lenta para evitar el aumento de la espasticidad. - Corrección de las deformidades ortopédicas: mediante posturas de inhibición refleja y en algunos casos por la introducción de ortesis. - Técnicas de inhibición de la espasticidad: vibraciones sobre el músculo, estiramientos t endinosos lentos, crioterapia o calor suave. - Posición de inhibición (Bobath) que se combinará con los ejercicios de refuerzo de los músculos debilitados. 42 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR - Facilitación mediante reflejos, sincinesias bilaterales, sinergias (Brunnstrom) y esquemas de Kabat. Utilización de la electroterapia. Verticalización precoz, pero prudente: evitar la caída del brazo afecto y ayudar a mantener la posición de la rodilla en extensión. Reeducación del equilibrio sentado y de pie mediante transferencia de cargas. Trabajar el esquema corporal en relación con los objetos que le rodean. Si hay parálisis facial, ejercicios simétricos y analíticos, masaje de los músculos faciales y ejercicios funcionales. Colaboración con el logopeda en los trastornos del habla, la escritura y la lectura. Colaboración con la familia y apoyo psicológico en los casos de reacciones depresivas por parte del paciente (2/3 de los casos). 5.3. Período de estado. Continuamos con todos los principios señalados, insistiendo cada vez más en el movimiento activo. - Reeducación de la marcha y corrección de las diversas anomalías mediante la utilización de aparatos como ortesis de marcha, zapatos especiales, etc. - Progresivamente, realizar la marcha sobre terrenos variados, escaleras y rampas. - Ergoterapia: • Aprendizaje de gestos funcionales (readaptación al medio familiar y profesional). • Ayudas técnicas. • Terapia ocupacional. • Psicoterapia. 5.4. Período de mantenimiento. El programa de reeducación se basará sobre el indicado para período de estado, y particularmente: el REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 43 - Corrección de la marcha. - Ejercicios analíticos de tonificación muscular bilaterales. - Conservación de la amplitud articular. - Ejercicios funcionales. - Ergoterapia. - Aprendizaje de un programa de entrenamiento personal diario. En general, las sesiones de tratamiento diario podrán reducirse finalmente a una sesión semanal de actualización y de control del trabajo diario. 6. CUIDADOS POSTURALES En las primeras etapas, el personal de enfermería desempeña un papel importante en la rehabilitación del paciente, en particular cuando todavía está en la cama o en el sillón y necesita muchos cuidados. La fisioterapia y la enfermería deben complementarse mutuamente, ya que se superponen, como hemos visto en el apartado anterior de tratamiento, y estan totalmente implicadas. El fisioterapeuta enseña al paciente a cómo volver a moverse, el personal de enfermería le ayuda a conseguir los objetivos y logros fina les del tratamiento por el modo en que lo colocan y lo mueven durante la etapa inicial. Vamos a recalcar los problemas especiales que plantea el paciente hemipléjico que atañen al personal de enfermería: - El cuerpo del paciente parece dividido en dos mitades: esto se pone de manifiesto en la manera en que el paciente desvía la mirada del lado afectado y rechaza el brazo y la pierna de ese lado. La posición de la cama en la habitación deberá favorecer que mire a través de su lado afectado hacia la actividad general o elementos de interés. La mesita se encontrará en el lado afectado para cruzar la línea media. Para incrementar el conocimiento del lado afectado, hablarle y ofrecerle cualquier objeto desde dicho lado (fig.1). 44 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR Fig. 1. Distribución de la habitación y presentación de la cuña por el lado afectado (hemiplejía derecha). - Que el tono postural de los dos lados es distinto: Colocándolo en posición adecuada y moviéndolo correctamente se evita que se establezcan los patrones posturales anormales. Las posiciones previenen los patrones espásticos. - Que el paciente ya no sabe moverse: tiene que volver a aprender a voltearse, sentarse, acostarse, incorporarse, estar de pie y caminar. Tiene poco o nada de equilibrio y teme caerse hacia el lado afecto. Por este motivo nos situaremos sobre su lado afecto para cargar todo su peso en él y mejorar su equilibrio. Hay que prestarle la ayuda mínima pero necesaria para favorecer su independencia. Por tanto, a continuación vamos a ver detalladamente los cuidados posturales. La posición del paciente en la cama es fundamental y deberá ser modificada frecuentemente para evitar complicaciones respiratorias, escaras de presión e incomodidad. Es recomendable darle la vuelta dos o tres veces por hora en los primeros estadíos. Inclusive cuando permanece fuera de la cama durante el día y está más activo, la ubicación correcta durante la noche deberá continuar . Es importante no colocar nada en la mano ni bajo la planta del pie, ya que esto estimularía la actividad refleja indeseable, por ejemplo, flexión en la mano y empuje extensor en la pierna. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 45 6.1. Posición acostada sobre el lado hemipléjico (fig. 2). - Cama horizontal. - Cabeza hacia delante con el tronco derecho y alineado. - Tronco ligeramente inclinado hacia atrás, sostenido por un cojín colocado detrás de la espalda y las nalgas. - Hombro hemipléjico hacia abajo y dirigido hacia adelante. - El codo extendido y supinado lo máximo posible. - Pierna hemipléjica con la cadera extendida y la rodilla ligeramente flexionada. - La pierna superior está adelantada sobre una almohada. - Miembro superior sano colocado sobre el cuerpo o sobre un cojín. - Miembro inferior sano sobre un cojín en posición de marcha, rodilla y cadera ligeramente flexionadas. Fig. 2. Posición acostada sobre el lado hemipléjico. 6.2. Posición acostada sobre la espalda (fig. 3). Esta posición tiende a aumentar la espasticidad extensora. Para inhibirla habrá que flexionar la cadera y la rodilla hemipléjica - Cama horizontal. - Cabeza sobre una almohada, rotada hacia el lado afectado y flexionada hacia el sano. 46 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR - El tronco está elongado del lado afectado. Miembro superior afectado está extendido sobre una almohada en ligera abducción, y rotación externa. Se puede mantener el brazo elevado o derecho al costado. El codo y muñeca se mantienen en extensión y supinación, la mano en flexión dorsal y los dedos extendidos. Cadera hemipléjica extendida y colocada sobre el cojín que sostiene el brazo hemipléjico. Fig. 3. Posición acostada sobre la espalda. 6.3. Posición acostada sobre el lado válido (fig. 4). - Cama horizontal. - Paciente en decúbito lateral total. - La cabeza está hacia delante, con el tronco derecho y alineado. - Si fuera necesario, una almohada bajo la cintura elongará el lado afectado. - Miembro superior hemipléjico colocado sobre un cojín formando un ángulo de 100º con el cuerpo. - Miembro inferior hemipléjico con la cadera y rodilla ligeramente flexionada, pierna y pie colocados sobre un cojín. El pie deberá estar completamente apoyado sobre la almohada y no colgar fuera de ésta en inversión. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 47 Fig. 4. Posición acostada sobre el lado válido. - Brazo válido en posición confortable a elección del paciente, con el codo en extensión o semiflexión. Pierna válida, cadera y rodilla extendidas. Se puede colocar una almohada detrás de la espalda. 6.4. Desplazamiento lateral en la cama (fig. 5). - Cama plana totalmente. - Paciente acostado con las rodillas replegadas y con los talones lo más cerca posible de las nalgas. - Facilitación: la rodilla se presiona hacia abajo y hacia el talón del lado hemipléjico. L a o tra mano acompaña la pelvis en su movimiento lateral y hacia arriba. - Desplazar conjunta y lateralmente los hombros y el cojín, con el fin de volFig. 5. Desplazamiento lateral en la cama. ver a alinear el cuerpo. 48 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR 6.5. Rotación sobre el lado válido (fig. 6). 6.5.1. Pasivo. - La rodilla hemipléjica estará flexionada. - Las manos del paciente estarán juntas. - Se girará al paciente, acompañando el movimiento a nivel del hombro y de la cadera. - Acomodar con rapidez la postura del paciente. Fig. 6. Rotación sobre el lado válido. 6.5.2. Más activo. - El paciente tendrá las manos juntas. - La rotación se efectúa acompañando la pierna hemipléjica a nivel de la cadera y la parte lateral del pie. 6.6. Rotación sobre el lado hemipléjico (fig. 7). - Facilitación a nivel del hombro y de la rodilla hemipléjica. - El paciente desplaza él mismo la pierna y el brazo válidos. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 49 6.7. Posición sentada en la cama (fig. 8). - Cama a la cabecera de la cama, lo más vertical posible. - Se colocará un cojín de sostén en la parte baja de la espalda. - Cabeza bastante levantada y sin apoyo. - Tronco erguido, a 90º. - Caderas flexionadas, con el peso del cuerpo repartido e ntre d os Fig. 8. Posición sentada en la cama. isquiones. - Brazos extendidos hacia adelante, con los codos puestos sobre una mesilla inmóvil (eventualmente sobre un cojín). 6.8. Paso de la posición acostada a la posición sentada (fig. 9). 6.8.1. Pasivo. - Pivotar al paciente con las rodillas flexionadas, sobre el lado hemipléjico. - Con la mano válida el paciente se apoyará sobre el borde de la cama. Fig. 9. Paso de la posición acostada a la posición sentada. 50 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR 6.8.2. Activo. - Paciente acostado sobre el lado hemipléjico, apoyándose en su mano válida, se incorporará sobre el borde de la cama. - El ayudante acompañará el movimiento sosteniendo la cadera válida y ejerciendo una presión hacia abajo, sobre el hombro válido. 6.9. Desplazamiento por movimientos de la pelvis (fig. 10). 6.9.1. Pasivo. - El paciente llevará alternativamente el peso de su cuerpo de un lado a otro, y por la repetición sucesiva de estos movimientos, conseguirá avanzar. - El paciente mantendrá la mano hemipléjica firmemente hacia delante. - Existirá una coordinación cruzada entre hombros y pelvis. Fig. 10. Desplazamiento por movimientos de la pelvis. 6.9.2. Activo. - De igual forma, mantiene la mano hemipléjica firmemente hacia delante. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 51 6.10. Paso de la silla a la cama y viceversa (fig. 11). 6.10.1. Pasivo. - Colocarse frente a la cara del paciente. - Sostener su brazo hemipléjico, manteniéndolo entre su brazo y su cuerpo, y elegir una presión a nivel de sus omóplatos. Fig. 11. Paso de la silla a la cama y viceversa. 52 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR - Sostener firmemente su rodilla hemipléjica entre nuestras rodillas. Llevar su peso hacia delante manteniendo apoyados sus pies en el suelo. Ejerciendo un ligero empuje hacia delante y abajo, sobre los omóplatos del paciente, se conseguirá levantarle. Facilitar la rotación de la silla controlando el movimiento de la pierna hemipléjica, sostenida firmemente entre sus rodillas y sus pies. 6.10.2. Más activo. - Con el fin de facilitar la posición inclinada hacia delante, se colocará un taburete frente al paciente, para que pueda apoyarse, con las manos juntas en el movimiento de incorporación. Vigilar que mantenga un buen contacto talón-suelo, con el pie hemipléjico en la vertical de la rodilla. Las manos deberán estar juntas hacia delante y apoyarse sobre el taburete. Levantará el trasero llevado el peso del cuerpo hacia delante, con la cabeza sobrepasando el nivel de los pies. Se desplazará al paciente hacia la silla o hacia la cama. Facilitar el movimiento, acompañando la pelvis, sosteniéndola a la altura de los trocánteres. 6.10.3. Activo. - No se apoyará sobre un taburete. Se vigilará que mantenga una buena posición de apoyo de los pies. Unirá sus manos y se levantará al mismo tiempo que se inclina hacia delante. Efectuará un movimiento de rotación hacia la silla. Se le ofrece ligera ayuda a nivel de los omóplatos. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 53 6.10.4. Sin ayuda. - Unir las manos llevándolas lejos hacia delante al mismo tiempo que la parte superior del tronco. - Una vez de pie, deberá pivotar sobre el lado hemipléjico hacia la silla o la cama. 6.11.Posición sentada frente a una mesa, en silla de ruedas (fig. 12). La silla debe ser lo suficientemente alta como para permitir que las caderas, rodillas y tobillos del paciente estén aproximadamente en ángulo recto cuando está bien sentado para atrás. - Colocar un cojín en la parte baja de la espalda. - Apoyar los codos extendidos sobre la mesa. - Los pies se mantendrán planos sobre el suelo o en un reposapiés. Fig. 12. Posición sentada frente a una mesa, en silla de ruedas. 6.12. Paso de la posición sentada a la posición erecta (fig. 13). - Colocar un taburete delante del paciente. - El paciente mantendrá su mano hemipléjica sostenida hacia delante. - Inclinar el cuerpo hacia delante con la cabeza sobrepasando el plano de los pies al mismo tiempo que levantará el trasero. - La ayudante se colocará en el lado hemipléjico y sujetará con una mano la cadera sana. Con la otra mano sujetará la pierna hemipléjica por la rodilla. 54 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR Fig. 13. Paso de la posición sentada a la posición erecta. 6.13. Caminar (fig. 14). - Con ayuda frontal. • Colocarse frente a la cara del paciente. • El paciente pondrá su brazo hemipléjico sobre el hombro del ayudante. • Colocar una mano bajo el hombro hemipléjico sosteniendo así el brazo hemipléjico. • Colocar la otra mano a la altura de la pelvis, guiando la traslación del peso. Fig. 14. Caminar. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 55 - Con ayuda lateral. • Colocarse del lado hemipléjico y sostener el hombro y el brazo del paciente. 7. ALGUNAS ACTIVIDADES PARA LA HEMIPLEJÍA La mayoría de los pacientes son capaces de sentarse fuera de la cama a los pocos días y es importante para ellos salir de la sala o habitación, ya que, un cambio de escenario les estimula enormemente (tabla 2). Tabla 2. Tratamiento del paciente femipléjico. 7.1. Actividades de decúbito (fig. 15). Además de las movilizaciones pasivas que se realizarán en todas las articulaciones, el paciente puede realizar movimientos autoasistidos del miembro superior, entrelazando sus dedos y ayudándose del brazo normal para elevar el hemipléjico. El propio paciente puede favorecer el control de su tronco a través de ejercicios como el puente, giros (hacia el lado sano y hacia el lado afectado). 56 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR Fig. 15. Actividades de decúbito. 7.2. Actividades en sedestación (fig. 16). Son muy recomendables para estimular, cuanto antes, las reacciones de equilibrio. Es muy importante que sienta la sensación de peso de su hemicuerpo afecto, por lo que hará transferencias de peso de una pierna a otra. Las transferencias de peso también se harán con los miembros superiores. 7.3. Actividades en bipedestación (fig. 17). El paso a la bipedestación será progresivo y se iniciará tras un buen control de tronco y apoyando los miembros superiores alrededor del cuello del fisioterapeuta. Una vez puesto de pie, se pueden hacer transferencias de peso del miembro sano al afectado; pedirle que suba el pie en un escalón no muy alto. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 57 Fig. 16. Actividades en sedestación. 58 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR Fig. 17. Actividades en bipedestación. 7.4. Reeducación de la marcha. Se recomendará previo a la marcha un apoyo equilibrado sobre el lado sano y el enfermo. Sobre el lado enfermo se hará flexo-extensión de rodillas y cadera en paralelas o espalderas. La marcha se iniciará en paralelas para continuar con el uso de bastones, los cuales se irán retirando progresivamente. BIBLIOGRAFÍA Alcant Ara, S., Fundamentos de Fisioterapia, Editorial Síntesis, 1995, 384 págs. Bobath, B., Hemiplejía del Adulto, 3ª. Edición, Madrid: Panamericana. 1993, 192 págs. Domnie, P. A., Cash, Neurología para Fisioterapeutas, 4ª. edición, Médica Panamericana, 1989, 568 págs. Downi, P., Cash, Neurología para fisioterapeutas, 4ª. edición, Bueno Aires, Médica Panamericana, 1989, 568 págs. El Manejo del Enfermo en Casa, Unidad de Fisioterapia, área 4,Atención Primaria, Insalud, Madrid. Paeth, Bettina, Experiencias con el concepto Bobath. 1ª. Edición, Madrid: Panamericana, 2000, 274 págs. Stokes, M., Colección Fisioterapéutica: Rehabilitación Neurológica, 1ª. Edición, España, Ediciones Harcourt, 2000, 440 págs. REHABILITACIÓN TRAS ISQUEMIA CEREBROVASCULAR. HEMIPLEJÍA 59 60 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR
