EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
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Fundación LIBRA Lucha Integral contra las Broncopatías crónicas, Rinitis y Asma – Argentina y GA2LEN Global Allergy and Asthma European Network Founded by the European Union LINEAMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE URTICARIA Y ANGIOEDEMA EAACI/GA2LEN/EDF/WAO FOTO Mario A. Sánchez Borges Caracas - Venezuela Mario Sánchez Borges obtuvo su título de médico en la Universidad Central en Caracas, Venezuela, en la cual realizó el posgrado en Alergia e Inmunología Clínica en los años 1979-1980. El Dr. Sánchez Borges completó su formación en investigación en la Universidad de Tokio bajo la supervisión del eximio maestro Tomio Tada. A su regreso a Venezuela fue designado profesor de la Facultad de Medicina y Jefe del Departamento de Inmunología. Desde entonces tiene una muy intensa actividad clínica, educativa y de investigación. El Dr. Sánchez Borges ha sido asesor en Inmunología, Oncología y Hematología en el Ministerio de Salud de Venezuela. Ha publicado 151 artículos en revistas evaluadas por pares y participado como relator y conferencista en más de 200 congresos y eventos venezolanos e internacionales. El Dr. Sánchez Borges ha sido asesor en Inmunología, Oncología y Hematología en el Ministerio de Salud de Venezuela. El Dr. Sánchez Borges ha sido asesor en Inmunología, Oncología y Hematología en el Ministerio de Salud de Venezuela. Dr. Sánchez- Borges fue presidente de la Sociedad Venezolana de Alergia, Asma e Inmunología y Vicepresidente saliente Sociedad Latino Americana de Alergia, Asma e Inmunología. Actualmente es miembro de ARIA Latino América y iniciador nacional de GARD-OMS (Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas de la Organización de la Salud). Asimismo, es miembro del Comité Ejecutivo de la Organización Mundial de Alergia (WAO) y Editor Asociado Regional de la revista WAO (WAOJ). En virtud de su vasta experiencia y como miembro de WAO, el Dr. Mario Sánchez Borges participó del proyecto de la Red Europea de Excelencia Global en Asma y Alergia (GALEN, Global Allergy and Asthma European Network) que reunió a las sociedades Europeas de Dermatología y Alergia para actualizar las Guías sobre Urticaria y Angioedema. Mario Sánchez Borges generosamente ha donado a LIBRA su presentación magnífica dictada en el CIMER de la Universidad Católica de Córdoba recientemente. Gracias Mario, Carlos E Baena-Cagnani Presidente de LIBRA y Representante de GA2LEN en América Latina Definición 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. Habon: Edema central de tamaño variable, rodeado por eritema reflejo Prurito/ardor Duración 1-24 horas Angioedema Edema acentuado de la dermis inferior y el TCS de aparición súbita Dolor > prurito Mucosas Resolución más lenta, hasta 72 horas Pacientes con Urticaria Crónica Idiopática Urticaria crónica (n=134) Enfermedad cardíaca isquémica (n=98) 50 Puntuación promedio 40 30 20 10 0 Movilidad Dolor Sueño Energía Aislamiento Reacciones social emocionales Calidad de Vida en Pacientes con Urticaria Crónica o Alergia Respiratoria Dominios SF-36 UC (n=21) Alergia respiratoria (n=27) Valor de p Funcionamiento físico 85.95±22.73 94.07±8.55 0.046 Rol físico 58.33±38.99 81.48±28.24 0.01 Dolor corporal 59.14±30.19 91.77±13.44 0.0001 Salud general 59.14±16.82 72.18±15.96 0.0043 Vitalidad 53.33±20.88 48.15±16.53 0.82 Funcionamiento social 64.28±24.77 69.44±20.89 0.21 Rol emocional 60.32±38.90 79.01±33.52 0.04 Salud mental 59.62±19.79 65.33±16.00 0.13 Baiardini I et al. Allergy 2003; 58: 621-3 PERFIL DE SATISFACCION (SAT-P) Items de SAT-P UC Alergia respiratoria Valor de p Cantidad de sueño 38.19±26.12 54.55±22.08 0.023 Calidad del sueño 35.95±23.85 63.85±27.51 0.001 Conducta al comer 43.14±29.17 62.22±26.40 0.025 Resistencia al stress 34.95±23.28 54.00±20.27 0.007 Humor 42.14±28.97 61.04±20.40 0.019 Autoconfianza 54.05±25.19 70.15±22.45 0.019 Tipo de trabajo 47.87±25.97 65.41±25.85 0.048 Rol profesional 42.36±32.59 69.45±29.41 0.016 45.28±32.59 57.77±18.57 0.009 Factores de S-P Sueño/comida/ diversiones Baiardini I et al. Allergy 2003; 58: 621-3 Costos promedio Anuales Directos e Indirectos ($) Variable Media (DE) Mediana (IOR) Costos directos Medicamentos 1280 (1274) 919 (253-1832) Consultas 280 (207) 314 (90-314) Emergencia/hospital 148 (281) 0 (0-226) 17 (12) 25 (0-25) Laboratorio Costos indirectos Salarios perdidos por visitas al médico 70 (68) 47 (24-112) Salarios perdidos por ausencia al trabajo 252 (316) 178 (0-392) 2047 (1483) 1401 (1028-2740) Costos totales Delong LK et al. Arch Dermatol 2008; 144: 35-9 Costos promedio Anuales Directos e Indirectos ($) $ 2047 (1483) o en us c rd id o a rd id o Sa la rio pe pe rio la Sa tis m s lta su on ra to rio bo La sp er g/ ho su on C Em lta s to s en m ic a M ed % 70 60 50 40 30 20 10 0 Delong LK et al. Arch Dermatol 2008; 144: 35-9 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO GUIDELINE: URTICARIA 2009 Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C Canonica WG, Church MK, Giménez-Arnau A, Grattan CEH, Kapp A, Merk HF, Rogala B, Saini S, Sánchez-Borges M, SchmidGrendelmeier P, Schünemann H, Staubach P, Vena GA, Wedi B, Maurer M Allergy 2009 Grupo Urticaria espontánea Urticaria física Otros trastornos urticarianos Clasificación de la Urticaria Subgrupo Definición Aguda < 6 semanas Crónica > 6 semanas U. por contacto con frío Objetos fríos/aire/ fluidos/ viento U. tardía por presión Presión vertical (latencia 3-12 h) U. por contacto con calor Calor localizado U. solar Luz UV y/o visible U. facticia/ dermográfica Fuerzas cortantes U/AE vibratorios Fuerzas vibratorias U. Acuagénica Agua U. Colinérgica ↑ de la temperatura corporal (ejercicio, comidas picantes) U. por contacto Contacto con substancia urticariogénica U/anafilaxia inducidas por ejercicio Ejercicio físico Enfermedades relacionadas a Urticaria por razones históricas y sindromes que incluyen urticaria/ angioedema Enfermedades relacionadas a Urticaria por razones históricas • Urticaria pigmentosa (mastocitosis) • Vasculitis urticariana • Urticaria familiar por frío (vasculitis) • Angioedema no histaminérgico (EAH) Sindromes que pueden estar asociados con urticaria/AE • Sindrome de Muckle-Wells (urticaria-sordera-amiloidosis), sordera sensorineural, urticaria recurrente, fiebre, artritis) • Sindrome de Schnitzler (gammapatía monoclonal, fiebre recurrente, artritis) • Sindrome de Gleich (angioedema episódico con eosinofilia) • Sindrome de Well (celulitis eosinofílica), dermatitis granulomatosa con eosinofilia Pruebas Diagnósticas Recomendadas en los Subtipos de Urticaria Grupo Urticaria espontánea Subgrupo Pruebas Diagnósticas de rutina Pruebas Adicionales Aguda Ninguna Ninguna Crónica Recuento leucocitario,VSG, PCR, omitir drogas sospechosas (AINEs) i)Enf infecciosas ii)Alergia tipo 1 iii)Autoabs iv)Hormonas tiroideas v)PC,pruebas físicas vi)Dieta libre de pseudoalergenos x3s,triptasa vii)PC con suero autólogo,biopsia NSAID-Exacerbated Urticaria and Angioedema in Patients with Chronic Urticaria Prevalence and clinical picture Reactions to NSAIDs are responsible for 21% to 25% of all adverse reactions to drugs and occur in 0.5% to 1.9% of the general population. Exacerbations of a preexisting urticaria or angioedema after taking aspirin or classic NSAIDs are observed in up to one-third of patients with controlled chronic urticaria and up to two-thirds of patients with active CIU. Analogous to AERD, an NSAID-exacerbated cutaneous disease or AECD could be considered. Sánchez-Borges M, 2010. Effects of a pseudoallergen-free diet on chronic spontaneous urticaria: a prospective trial Aditivos de alimentos: preservativos, colorantes Substancias vasoactivas (histamina) Substancias naturales (compuestos aromáticos) en frutas, vegetales y especies Magerl M et al. Allergy 2010; 65: 78-83 Dieta libre de Pseudoalergenos: Alimentos Prohibidos Goma de mascar, caramelos Especias y hierbas Aditivos: preservativos, colorantes, humectantes, emulsificadores, espesadores, saborizantes, antioxidantes, edulcorantes, levaduras, espumantes, estabilizadores Panes con granos agregados, hierbas Alcohol Sesamo Pasta con huevos, tortas, bizcochos, papas fritas Margarina y mayonesa Huevos Carnes ahumadas Mariscos Tomates, alcachofas, guisantes, hongos, espinaca, ruibarbo, aceitunas, pimientos dulces Frutas, frutas secas, jugos de frutas Te herbal Utilizar exclusivamente alimentos frescos; no preservados, excepto alimentos congelados sin ningun aditivo Tasas de Respuesta a la Dieta Libre de Pseudoalergenos en Pacientes con Urticaria Crónica Espontánea Categoría general n (%) Categoría específica n (%) Beneficio 48 (34) Respondedores fuertes Respondedores parciales Copadores naturales 20 (14) 19 (14) 9 (6) Neutral 70 (50) Descalificados No respondedores Desconocido 4 (3) 64 (46) 2 (1) Deterioro 22 (16) Sujetos adictivos Sujetos de role enfermizo Respondedores negativos 10 (7) 5 (3) 7 (5) Magerl M et al. Allergy 2010; 65: 78-83 Antígeno Anti - FcεRI CεI Cε4 Vε Vγ Cε4 α1 γ1 γ2 Vγ Vε CεI Cγ Cγ CεI Cε2 Cε2 α2 α2 β α α Cε3 Cε4 α1 β γ2 γ1 α1 γ1 γ2 α2 α2 β α α α1 β γ2 γ1 URTICARIA AUTOINMUNE (40-50% de UC) IgE MASTOCITO ! ANTICUERPO IgG ANTI-RECEPTOR SECRECION REACCION DE FASE RETARDADA HABON INFILTRATIVO Autoanticuerpos Funcionales en Urticaria Crónica Idiopática IgG anti-IgE IgE ! ! Y Y Y ! ! IgE Y Y ! IgE IgG anti-FcεRI Greaves MR et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 664 Pruebas Diagnósticas Recomendadas en los Subtipos de Urticaria Urticarias Urticaria por físicas Contacto con frío Provocación con frío Contaje leucocitario, VSG, PCR, crioproteínas Urticaria tardía por presión Prueba de presión (0.2-1.5 kg/cm2 por 10-20 min) Ninguna Urticaria por contacto con calor Provocación con agua caliente Ninguna Urticaria solar Luz UV y visible Descartar otras dermatosis inducidas por la luz Urticaria Provocar facticia/ dermografismo dermografism o Contaje leucocitario, VSG, PCR Pruebas Diagnósticas Recomendadas en los Subtipos de Urticaria Otros Urticaria acuagénica Aplicar paños trastornos húmedos a urticarianos temp. corporal por 20 min. Ninguna Urticaria colinérgica Provocación con ejercicio y baño caliente Ninguna Urticaria por contacto Pruebas prick/ parche con lectura después de 20 min Ninguna Anafilaxia/urticaria inducida por ejercicio Prueba de ejercicio con y sin alimentos Ninguna HABONES ANGIOEDEMA >24h? Si Si CON HABONES? No Biopsia: Vasculitis? No >6s? Si Si No Cuestionario/ Prueba de presión Cuestionario/ Pruebas físicas Si VASCULITIS URTICARIANA URTICARIA FISICA OTROS TRAST URTIC. URTIC. CRONICA URTICARIA AGUDA URTICARIA TARDIA POR PRESION No EAH, AEA, UC GRADE: CLASIFICACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA Calidad Definición Alta Investigación adicional es muy improbable que cambie la confianza en el estimado del efecto Moderada Investigación adicional es probable que tenga un impacto importante sobre la confianza en el estimado del efecto y puede cambiarlo Baja Investigación adicional es muy probable que tenga un impacto importante sobre la confianza en el estimado del efecto y es probable que lo cambie Muy baja Cualquier estimado del efecto es muy incierto INTERPRETACION DE LAS RECOMENDACIONES Implicaciones Recomendación fuerte Recomendación débil Para los pacientes La mayoría de los individuos en ésta situación querrían el curso recomendado de acción y solamente una pequeña proporción no lo querrían. No es probable que se requieran ayudas formales para que ellos tomen decisiones consistentes con sus valores y preferencias La mayoría de los individuos en ésta situación querrían el curso sugerido de acción, pero muchos no lo querrían Para los clínicos La mayoría de los individuos debería recibir la intervención. La adherencia a ésta recomendación de acuerdo a los lineamientos podría se utilizada como un criterio de calidad o indicador de desempeño Reconoce que diferentes elecciones serán apropiadas para diferentes pacientes, y que Ud. debería ayudar a cada paciente a llegar a una decisión consistente con sus valores y preferencias. Las ayudas pueden ser útiles para que los individuos tomen decisiones consistentes con sus valores y preferencias Para los gerentes de la salud La recomendación puede ser adaptada como política en la mayoría de las situaciones La política requerirá debates substanciales y la opinión de muchos Tratamiento Urticaria Aguda espontánea Intervención Antihistamínicos ns anti-H1 Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación Baja Fuerte Alternativas Prednisolona 40 mg/d x4d Baja Débil Prednisolona 50 mg/d x3d Muy baja Débil Antihistamínico anti-H2 x5d Muy baja Débil Tratamiento: Urticaria Crónica espontánea Intervención Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación Antihistamínicos ns anti-H1 Alta Fuerte ↑ Dosis de AH ns hasta 4 veces Baja Débil ALTERNATIVAS AH ns + ciclosporina Alta Débil AH ns + anti-H2 Alta Débil Muy baja Débil Baja Débil Muy baja Débil Baja Débil Muy baja Débil Muy baja Débil Cimetidina Monoterapia Doxepin, Ketotifen Hidroxicloroquina, Dapsona, Sulfasalazina, Metotrexate, Corticosteroides Otras opciones Combinaciones AH ns y stanazolol AH ns y zafirlukast, AH ns y mofetil micofenolato, AH ns y UV-B de banda estrecha, AH ns y omalizumab Monoterapia Oxatomida, Nifedipina, Warfarina, Interferon, Plasmaféresis, Inmunoglobulinas, Inyección de sangre autóloga Algoritmo para el Tratamiento Sintomático de la Urticaria Crónica Espontánea Antihistamínico-H1 no sedante (AHns) Si los síntomas persisten después de 2 semanas Aumentar dosis de AHns (hasta 4x) Si los síntomas persisten después de 1-4 semanas + LTRA, cambiar AHns Exacerbación: CC sistémico (3-7 días) Si los síntomas persisten después de 1-4 semanas + Antihistamínico-H2, Ciclosporina A, Dapsona, anti-IgE Exacerbación: CC sistémico (3-7 días) TRATAMIENTO DE LA URTICARIA CRONICA CON DOSIS ELEVADAS DE ANTIHISTAMINICOS Staevska M et al (2010). 80 pacientes tratados con levocetirizina o desloratadina 5, 10 y 20 mg. Cada dosis por una semana. 9, 8 y 5 pacientes respondieron a levocetirizina y 4, 7 y 1 respondieron a desloratadina en dosis de 5, 10 y 20 mg respectivamente. Levocetirizina alivió los síntomas de 7 pacientes no respondedores a desloratadina Mejoria de > 50% de CDV a las 3 semanas 62% (L), 46%(D) 63% de pacientes tratados con L reportaron disminución de la somnolencia Número de pacientes cuyos síntomas fueron aliviados por Levocetirizina o Desloratadina Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82 Proporción de pacientes que exhiben mejoría de la Urticaria Levocetirizina 5-10 mg/d 5-20 mg/d % de pacientes 5 mg/d Dosis de Levocetirizina % de mejoría Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82 Proporción de pacientes que exhiben mejoría de la Urticaria Desloratadina 5 mg/d Dosis de Desloratadina 5-10 mg/d 5-20 mg/d % de mejoría Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82 Respuesta clínica según la dosis Ninguna (<10% de Dosis bajas (>90% mejoría) de mejoría) Respuesta Dosis altas (>50% de mejoría) 15 % 10 % 75 % 5 mg 10 mg 20 mg No respuesta Desloratadina (N=37) 4 7 1 25 LevoceGrizina (N=40) 9 8 5 18 Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82 No respondedores n Respuesta Respuesta a Desloratadina en pacientes que no respondieron a LevoceGrizina 18 0 Respuesta a LevoceGrizina en pacientes que no respondieron a Desloratadina 25 7 Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82 Porcentaje acumulado de pacientes con mejoría de la Calidad de Vida > 50% Dosis Diaria 5 mg 10 mg 20 mg Levocetirizina 48 58 62 Desloratadina 20 39 46 Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82 Somnolencia Sin cambios o disminución de la somnolencia Desloratadina 55 % LevoceGrizina 75% Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82 Relación entre la Somnolencia y el Alivio de la Urticaria Levocetirizina Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82 Relación entre la Somnolencia y el Alivio de la Urticaria Desloratadina Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82 Conclusiones En pacientes con urticaria difícil de tratar el incremento de las dosis de antihistamínicos de segunda generación hasta 4 veces la dosis convencional mejora el control de la urticaria en el 75 % de los pacientes sin que se observen efectos adversos adicionales. La levocetirizina fué más efectiva que la desloratadina en el alivio de las ronchas y el prurito. Comentario: Estos resultados demuestran que el aumento de las dosis de antihistamínicos no sedantes es efectivo y seguro en los pacientes con urticaria que no responden a las dosis usuales, y confirman la aproximación terapéutica de los lineamientos actuales para el tratamiento de la urticaria (Zuberbier T et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009; 64:1427-43). Staevska M et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 676-82 Puntaje de Urticaria Reducción del Uso de Hidroxizina Kaplan AP et al. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 569-73 Calidad de Vida Kaplan AP et al. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 569-73 Tratamiento: Urticarias Físicas Intervención Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación Alta Fuerte Baja Débil AH ns anti-H1altas dosis Muy baja Débil Ketotifen, UV-B de banda estrecha, ML +anti H1 ns, Prednisolona 20-40 mg, Ketotifen+nimesulide, Clobetasol tópico, Sulfasalazina Muy baja Débil Evitar el estímulo Urticaria tardía por presión AH ns anti-H1 (cetirizina) Tratamiento: Urticarias Físicas Intervención Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación Urticaria por frio Antihistaminico ns anti H1 Alta Fuerte ↑ Dosis hasta 4x Alta Fuerte Muy baja Débil Baja Débil Antihistaminico ns anti H1 Muy baja Débil Tolerancia física, Plasmaféresis +PUVA, Fotoféresis, Recambio de plasma, GGIV, Omalizumab Muy baja Débil Antihistaminico ns anti H1 Baja Débil ↑ Dosis si necesario Baja Débil Muy baja Débil Penicilina, Doxiciclina, Inducción de tolerancia física, Ketotifen Montelukast Ciproheptadina Urticaria solar Urticaria colinérgica Tolerancia de ejercicio, Ketotifen, Danazol, Omalizumab Temp Test 2.0/2.1 Siebenhaar F et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 672-9 TRATAMIENTO DE LA URTICARIA CRONICA CON DOSIS ELEVADAS DE ANTIHISTAMINICOS Degener F et al (2008). 30 pacientes con urticaria por frío recibieron placebo, desloratadina 5 mg o 20 mg por 7 días con períodos intercalados sin tto de 14 días Ambas dosis redujeron en forma significativa el volumen de los habones inducidos por frío, las áreas de hipertermia cutánea y mejoraron los umbrales CTT y CSTT La dosis de 20 mg indujo mayor reducción de los habones, CTT y CSTT Wheal volume 15 minutes after cold provocation testing Siebenhaar F et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 672-9 A. Digital 3-dimensional time-lapse photographic images of cold-induced wheal responses over time B. Example of thermographic images of the cold-induced wheal response over 20 minutes Siebenhaar F et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 672-9 Calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación para no utilizar una Intervención porque los efectos negativos superan los beneficios Intervención Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación URTICARIA CRONICA ESPONTANEA Antihistamínico antiH1 sedante+cimetidina o +terbutalina Muy baja Fuerte Baja Fuerte Muy baja Fuerte Muy baja Fuerte Antihistamínico antiH2 + anti-H1 sedante o no sedante Muy baja Fuerte Nifedipina Muy baja Fuerte Montelukast, Montelukast +Loratadina, Zafirlukast Acido tranexámico, cromoglicato disódico URTICARIA TARDIA POR PRESION Colchicina, Indometacina DERMOGRAFISMO SINTOMATICO Conclusiones La urticaria afecta gravemente la calidad de vida El tratamiento debe iniciarse rápidamente Aproximación individual Evitar los factores desencadenantes Tratar enfermedades asociadas Tratamiento farmacológico con anti-histamínicos de nueva generación Si no hay respuesta, incrementar dosis hasta 4x o usar terapias alternativas Corticosteroides unicamente en pacientes muy afectados Los antihistamínicos de 1a generación no deben utilizarse excepto en países donde no están disponibles los de 2a generación
