Audiología: Estímulos

METODOLGÍA DEL POTENCIAL EVOCADO NE LA MEDICINA CLINICA
I EQUIPO
• características del estímulo
el estimulo para el estudio del VII par es el clic producido por una onda cubica que puede durar de 100 a 200
useg, hacia un auricular. La intensidad depende del equipo y su graduación varia entre 5 dB (log). La máxima
intensidad del estímulo varía entre los 110 a 130 dB en SPL.
El promedio de presentación del estímulo varía desde los 0,5 a los 100 por segundo.
El movimiento inicial del audífono es hacia el diafragma (clic de condensación) o retayéndose de este
(rarefacción). La polaridad de este clic afecta de ambas maneras a las latencias y la forma del BAEP. El clic
de una sola polaridad es el usado habitualmente en la toma de exámenes. Los clics que alternan su polaridad,
son usados para disminuir en interferencia del estímulo o para diferenciar la onda I de los micro fónicos
cocleares. El ruido blanco debe estar disponible para su usa en el enmascaramiento. Esto es porque la mayoría
de los exámenes son realizados sobre 60 dB. El enmascaramiento debe tener un control de intensidad y de
direccionalidad en el equipo.
Los BAEP´s se pueden usar además para la confirmación de la audiometría tonal. En este caso el BAEP
deberá especificar las frecuencias utilizadas. Actualmente encontramos en uso (1) los tonos pips, que poseen
un sonido localizado y de mejor contenido y (2) ruido blanco filtrado y mezclado con los estímulos. Se deberá
poder manejar el estímulo con el fin de determinar las frecuencias, la intensidad, mesetas en el estímulo y
tiempos de caída.
La modalidad del estímulo comúnmente es auditiva. Se debe tomar en cuenta, al realizar un examen, el
sellado del audífono y el confort del paciente. El ajuste del aparato, afecta las características de la frecuencia e
intensidad entregadas hacia el oído, por o que se requiere de un sistema de ajuste cuando es conveniente.
La toma de exámenes en infantes requiere del uso de audífonos especiales o tips porque el uso de los
audífonos normales generalmente hace colapsar el CAE. Estos tips son mantenidos por la mano de
examinador en el oído del paciente
1.2. Calibración del estimulador
Los audífonos y el equipo estimulador son calibrados a través de medidores de niveles de sonido. Estos son
usados en con un oído electrónico para simular condiciones reales. El sonometro lee directamente en decibeles
y su medición puede ser comparada con el sonido de referencia.
Si son clicks los que están siendo calibrados, es útil tener un medidor que tenga la opción de grabar pequeñas
fracciones de tiempo, ya que el clic es una señal muy breve. Muchos laboratorios de audiología tienen estos
elementos y generalmente lo proveedores son los que realizan este servicio. Se recomiendo calibrar los
equipos cada seis meses. Sin embargo, considerando que la relación entre la salida del sonido el la reacción
que tiene la membrana basilar sobre este, depende de tantos factores que la necesidad imperativa de calibrar lo
equipos no es tan necesaria. Esto es especialmente cierto cuando los BAEP´s son usados en términos
neurológicos, cuando se necesita, por ejemplo medir la distancia intepeak. Esta no se va a modificar
significativamente a no ser que exista una patología de base.
1.3. Medición de la intensidad del sonido
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La intensidad aparente de un sonido está relacionado con su frecuencia, ya que la sensibilidad auditiva varía
con la frecuencia. La intensidad del estimulo puede ser definida de cuatro maneras. Hay pequeñas diferencias
entre estas, pero para propósitos clínicos funcionan de igual manera:
• La escala base estándar dB SPL, es la raíz cuadrada de la presión que un sonido imprime a mínima
intensidad y que puede ser oída por el oído más sensible ( en términos absolutos cerca de 20 micro
pascales). Peak SPL, es la intensidad máxima.
• El sonido peak equivalente (PeSPL) es la medición de la intensidad de un sonido de larga duración, que
tiene la misma amplitud que el peak SPL de corta duración. Esto se determina a través del uso de un
medidor de nivel de sonido. Generalmente se ocupa una tabla de referencia. El máximo de intensidad al que
se puede exponer una persona por tiempos prolongados es de aproximadamente 110 a 120 dB PeSPL. En
audiología se podría utilizar hasta 130 dB Pe SPL por cortos períodos de tiempo.
• La escala relativa al nivel de audición normal para un sonido en particular es el dB HL. este está basado en
el promedio del umbral de sujetos normoyentes.
• Otra escala es la del nivel de sensación de la intensidad o SL. Se basa en la diferencia que existe entre el
umbral neurofisiológico y el auditivo. Por lo que no es una medida estándar sino que se debe ocupar por
oídos separados.
II INSTRUCCIONES PRE TEST.
• historia médica
El profesional a cargo de tomar el examen debe extraer del paciente toda la información clínica, su historia y
su ficha. La revisión clínica de BAEP, el audiograma y el electronistagmografo, son particularmente
correlacionables.
• La audiometría convencional
En las aplicaciones neurológicas, el audiograma convencional es de ayuda sólo en la interpretación del BAEP
cuando (1) la onda I está ausente o (2) cuando las ondas del trazado no son correlativos al audiograma. Sin
embargo, el audiograma es de mucha ayuda cuando la onda I no se puede registrar, esto ayuda a correlacionar
las latencias con el grado de pérdida auditiva, permitiendo emitir un juicio en relación a que si esta pérdida es
de origen periférico. Si la prolongación es mayor de lo esperado por el grado de pérdida, se debe sospechar de
una lesión retro coclear.
• Determinación del umbral auditivo del clic
El conocimiento del umbral auditivo del clic, es de mucha ayuda porque provee de información acerca de la
cantidad de intensidad requerida para que se produzcan ondas BAEP de buena resolución. Este umbral de clic
es la intensidad a la que el sujeto apenas puede oír los clics. Se determina de la siguiente forma:
• Por el decremento en 5 dB hasta que los clicks no puedan ser escuchados por el paciente.
• Por el aumento de la intensidad en pasos de 5 dB hasta que el paciente escuche el clic.
El umbral del clic se toma como el punto medio entre las intensidades donde este puede ser escuchado. Esta
maniobra se puede repetir hasta que se tenga certeza del resultado. El uso típico de este valor de umbral sería
el de incrementar la intensidad del estímulo desde los 65 a 70 dB (lo que sería de 65 a 70 dB SL para ese oído)
y realizar una primera prueba del BAEP. Generalmente es a esta intensidad cuando se obtienen ondas de
buena amplitud y claridad para la interpretación neurológica.
III LA APLICACIÓN DE LOS ELECTRODOS
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Con el paciente sentado en una silla, los electrodos son aplicados en sus diferentes posiciones. Pudiéndose
usar una serie de técnicas de EEG para este fin.
• Electrodos de superficie v/s agujas
Los electrodos de aguja son completamente satisfactorios para la toma del BAEP y son recomendados para
pacientes comatosos. No existen diferencias significantes en las latencias o amplitudes cuando se toman
BAEP´s de manera simultánea con agujas o electrodos de superficie. Las agujas no son recomendadas cuando:
• situaciones de monitoreo, por el riesgo de infección
• en pabellón quirúrgico
Una vez puesto el electrodo, este va hacia un amplificador y luego al promediador.
La impedancia de los electrodos se debe mantener siempre bajo lo 5.000 ohms. Como anotación se puede
decir que los electrodos de agua siempre tienen u poco más de impedancia que eso.
• Electrodos especiales para el conducto auditivo externo (CAE)
Dentro de las aplicaciones neurológicas de los BAEP´s, las latencias interpeaks son el único dato utilizado
para la interpretación, salvo situaciones especiales. Estas diferencias de tiempo están relacionadas al estado de
la conducción del VIII par.
Ya que la onda I es generada por la actividad en el VII par cerca de la cóclea, provee un punto de referencia
para la medición de las latencias. El tiempo de conducción desde la onda I hasta las que la sigue (III−V)
representan ajustadamente el estado de la conducción dentro de esos puntos de la vía. Con una buena
definición de la onda I se puede descartar alguna patología del oído medio. Además, una vez registrada la
onda I se facilita la interpretación del BAEP. Sin embargo un paciente con audición normal y algunas veces
con perdidas que pueden varían en grado ( especialmente en frecuencias altas) no tienen la onda I si es que se
registra desde el lóbulo del oído o aún de la zona mastoídea. El grado de pérdida auditiva y la forma del
audiograma, no siempre son indicadores confiables de la posibilidad de establecer o no la onda I.
Recíprocamente, la combinación entre un umbral normal para la audición de lo clics y la ausencia o la
dificultad de obtener la onda I, casi siempre indica pérdidas en las altas frecuencias. Esto se debe a que la
onda I está conformada básicamente por componentes de altas frecuencias del clic, mientras que el umbral de
reconocimiento es producido por componentes de bajas frecuencias. Se han usado varias técnicas para
registrar el potencial de activación del VIII par en estas circunstancias. Una técnica desarrollada por Chiappa
es simple, fácil y con un nivel de disconfort mínimo para el paciente y resulta en el registro de la onda I en
más de tres cuartos de aquellos pacientes que no registran la onda I con montajes ubicados en el lóbulo o en el
mastoide. Se utiliza una aguja electrodo, fina, estéril, pequeña y convencional. De esta manera, se instala en la
porción anterior del CAE, extendiéndose el alambrado hacia atrás. Se debe insertar la aguja unos dos o tres
milímetros. Se espera una impedancia de unos 5.000 ohms. A veces se necesita una toalla enrollada para
evitar que el audífono mueva el electrodo. El electrodo, por lo general, es bien tolerado por los pacientes y
registra muy pocas interrupciones.
IV LOS CONTROLES DEL AMPLIFICADOR Y DEL PROMEDIADOR
Diferentes fabricantes tienen diferentes tipos de configuración para un determinado Potencial Evocado.
Además no siempre es posible realizar las mismas configuraciones, o incluso no se pueden modificar las
escalas. De todas maneras el fabricante recomienda configuraciones que son eficientes y que pueden ser
usados.
Los BAEP´s son mejor registrados usando una ampliación de 200.000 a 500.000. Los filtros se ajustan desde
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50 a 150 Hz en la parte baja (high pass) y a 3000 Hz en el atajo alto (low pass). El promediador se fija para
una duración del barrido total de 10 a 20 msec. Cada canal debe ser probado con un máximo de intervalo entre
prueba , este es de 0.1 msec (100 usec) (dwell time o tiempo de ocupación). Se debe notar que el promediador
y la interpolación del nervio durante este período permite que se realice la medición en este tiempo. La
repetición del barrido debe ser ajustado a 1000. Se deberá proceder con 2000 repeticiones de barrido si es que
el paciente es ruidoso o las respuestas son a normalmente bajas. Sólo luego de mucha experiencia, las ondas
son lo suficientemente claras a los 500 estímulos. Para confirmar la fiabilidad de la muestra se deben
superponer dos ondas y ver si estas son reproducibles.
V CANALES A GRABAR
La actividad eléctrica grabado de la instalación sobre el cuero cabelludo, seguida de un clic es generado en el
nervio coclear, puente y el cerebro medio. El potencial eléctrico generado se esparce sobre las meninges,
líquido céfalo raquídeo, el cráneo y al cuero cabelludo casi a la velocidad de la luz y aparece en el electrodo
como la diferencia entre las diferentes áreas. A pesar de esto no se genera un retardamiento apreciable en el
tiempo.
La acción de descarga en el nervio coclear (onda I) aparece en y alrededor al oído como negativo. Las otras
onda (II−III−IV−V) aparecerá la altura del cuero cabelludo como positivos. Además si se registra desde el
lóbulo del pabellón auditivo usando una derivación no cefálica, todas las ondas se pueden ver, con la
diferencia que la onda I se ubica en oposición de las ondas II−III−IV y V. Este no es un método de derivación
útil para los BAEP porque:
• desde la onda III a la V el mejor punto de observación es el vértex y
• los electrodos no cefálicos adicionan una gran cantidad de interferencia desde lo músculos, lo que hace que
dificultoso la obtención de ondas diferenciadas del BAEP.
Ya que las ondas II−III−IV−V se presentan con buena amplitud desde el vértex (porque hay poca interferencia
muscular ahí), este es un buen lugar para ubicar los electrodos.
La ubicación de los otros electrodos responden a dos requerimientos:
• la amplitud de la onda I debe estar al máximo y
• debe haber lo menos de interferencia de origen muscular.
La onda I se muestra en su máxima expresión en el lóbulo del oído, más que en el mastoide (stockard et
al.,1978b) y además tiene poca interferencia de origen muscular.
Por lo tanto el montaje para el BAEP más comúnmente usado es el bipolar, desde el lóbulo al vértex.
Actualmente existe cierto entusiasmo por grabar a través de un segundo canal ubicado en el oído contralateral
al que esta siendo estimulado referido al vértex. Este canal, característicamente, no tiene la parte negativa de
la onda I y las ondas IV y V tienden a separarse más que a estar en un complejo. Además, este canal de
registro puede proveer algo de ayuda para el reconocimiento de las ondas. Sin embargo en nuestra
experiencia, hemos reconocido que la maniobra de la disminución de la intensidad del clic de gran utilidad
para el reconocimiento de las ondas. En todo caso, todos los equipos disponibles tienen dos canales, por lo
que vale la pena tratarlo.
Estudios de la distribución del campo de potencial de la onda I ha sugerido que esta se puede reforzar
registrando de un lóbulo al otro. Aunque esta puede ser una útil herramienta para el registro de ondas en
infantes y niños, no lo hemos encontrado útil en la investigación de adultos.
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En situaciones especiales se pueden usar derivaciones especiales. Por ejemplo, cuando se registran ondas de
interacción binaural, en vez de usar un electrodo en el lóbulo ipslateral al oído que está siendo estimulado,
usar uno en la región del inión (en la línea media). Los oídos son estimulados monoauralmente y las ondas de
las dos pruebas sumadas y se substraen de la onda obtenida con estímulo del binaural. La diferencia es la
interacción binaural de las ondas.
Aunque sólo un canal es esencial para la realización del BAEP, es interesante poder investigar con lo otros
canales disponibles (generalmente 4).
El montaje de cuatro canales recomendado para el registro del BAEP es:
Canal 1: Ai−Cz
Canal 2: Ac−Cz
Canal 3: Ai−Ac
Canal 4: Inion−Cz
Ai y Ac se refieren al lóbulo del oído ispsilateral y contralateral al oído estimulado respectivamente. En este
montaje, el positivo relativo de G2 se espera que produzca un trazo ascendente. Los canales innecesarios (2,3
y 4), pueden omitirse esta figura muestra un sujeto registrado usando este tipo de montaje.
VI REALIZANDO EL TEST
a. Relajación del sujeto
• El test se debe realizar con el sujeto en posición supina sobre una camilla con una almohadilla para
disminuir el tono cervical. La sala debe ser quieta y con sonido atenuado. Aunque se estén realizando
exámenes complejos, la sala no necesita ser estar completamente aislada del sonido. El aparato
propiamente tal debe estar en otra sala separándose del paciente. Esto permite que se pueda comentar
el examen sin molestar al paciente, el que ojalá estuviera dormido. El problema más común es la
interferencia secundaria a la actividad muscular. Esto está determinado por una serie de factores, tales
como si el paciente comió o no, si tiene frío, si necesita ir al baño o si la posición supina le es muy
molesta. Si el problema persistiera luego de solucionar problemas como este, se recomienda el uso de
sedantes como el hidrato cloral, benzodiasepina, entre otros. De otra manera (si el paciente no puede
ser sedado) se le recomienda venir con deprivación de sueño.
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b. La intensidad del estímulo
Para el estudio neurológico del BAER, la intensidad del clic se debe fijar en 65 dB o más. Esto es porque a
menores intensidades se logra una muy pobre resolución de las ondas. Si las ondas no se definen de buena
manera, se puede intensificar el estímulo en 10 dB o más, para obtener una buena resolución.
Por otra parte, se ha observado que la resolución de la onda se puede definir mejor con un decremento de la
intensidad, así como con el aumento. Presumiblemente, el uso de esta maniobra está relacionado con el hecho
que un clic de mayor intensidad estimula mayor área de membrana basilar. La onda viajera generada por el
sonido demora de 2 a 6 msec en atravesar la cóclea, por lo que un grupo de ondas podrían ser generadas desde
cada porción de la membrana basilar, separadas por unos pocos milisegundos. Esto resultaría en una
prolongación y dispersión del peak inclusive multipeaks. Esto se podría observar en la apariencia bífida de la
onda III o en la superposición de la onda V con la VI. Esto es susceptible de ser modificado mediante el
decremento de la intensidad de los clics. Lo que podría ocurrir es la disminución de la amplitud de las ondas
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II, IV y VI. Esto no es tan relevante en la interpretación clínica del BAEP.
• La estimulación mono aural
LA investigación del BAEP se realiza normalmente de manera mono aural. Si se realiza de manera binaural
las ondas generadas por el oído bueno enmascararían la ab normalidad del oído enfermo. El único uso de la
estimulación binaural del BAEP, es para la investigación de la interacción de las ondas y sus formas
fundamentales.
• ¿Régimen del clic? (clic rate)
Por la baja amplitud de las ondas del BAEP, se requieren de por lo menos 1000 o más repeticiones para poder
lograr una forma clara de las ondas. A mayor régimen o frecuencia de la estimulación, menor es el tiempo
necesario para administrar el test. Sin embargo hay una gran pérdida en la resolución de las ondas en rangos
mayores a 10/seg. Raramente las tasas de frecuencia rápidas, revelas a normalidades que no revelen tasas de
frecuencia lenta.
En aplicaciones audiológicas (por ejemplo en screening de niños de alto riesgo), la búsqueda de datos se basa
sólo en la búsqueda de la menor intensidad en la que aparece la onda V y por la curvatura de la curva
producida por el trazado de la latencia absoluta de la onda V a intensidades severas. En estas dos situaciones
la información puede ser generada mediante el uso de regímenes altos en la frecuencia de los clics (70 − 90 /
seg)
• La polaridad de los clics
Las diferentes polaridades del clic ( condensación y rarefacción), producen varios cambios menores en el
BAEP de sujetos normales. LA amplitud de la onda I tiende a ser mayor con clics de rarefacción y como es
esta onda y su ubicación, fundamental en el manejo clínico, es la polaridad que más se utiliza. Si la resolución
de la forma de la onda es pobre, se puede tratar de usar la otra. Generalmente se puede eliminar la
interferencia de la onda I generada por los microfónicos cocleares a través del cambio de la polaridad. La
polaridad de los microfónicos se invierten cuando la polaridad del estímulo es invertida mientras que la onda I
no. Lo confuso que se podría dar en este caso es que la onda I (en algunos pacientes con hipoacusia) también
se invierta. Esto es especialmente cierto en pacientes con pérdidas de altas frecuencias. Como sucede en un
paciente tipo: en el audiograma de tonos puros, la frecuencia 2000 se observa normal, mientras que la 6000 y
la 8000 con pérdidas de 40 dB, con discriminación normal en ambos oídos.
En casos raros donde la interferencia o los microfónicos son excesivos, las polaridades alternantes pueden ser
la solución. Esto no es recomendado en las sesiones de rutina, porque la ubicación de los diferentes peaks
generados por pequeños cambios de latencia cambian, lo que hace que estas se sumen conformando ondas
agregadas o de mayor duración que las que se hacen con una polaridad. Esta indiferenciación hace más difícil
la localización de los peaks.
• Enmascaramiento del oído contralateral con ruido blanco
Los clics no solo estimulan el oído ipsilateral sino también viaja a través de la conducción del hueso para
estimular el oído contralateral a intensidades de 40 a 50 dB menos que las entregadas al oído ipsilateral.
Además, si el oído que está siendo estimulado es no funcional, se podría registrar un BAEP por la
estimulación cruzada del oído contralateral. Cuando el oído es normal bilateralmente, esto es probablemente
nada importante ya que los potenciales del oído ipsilateral son anteriores y de mayor amplitud y por ende crea
condiciones inhibitorias a nivel del núcleo coclear, por los impulsos que vienen retardados del oído
contralateral, además de bloquear la actividad contralateral. Sin embargo, cuando ocurren anormalidades
grotescas, esta estimulación cruzada puede ser un factor confusional.
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Por lo anterior, el oído contralateral es enmascarado a intensidades 30 a 40 dB menos que la intensidad del
clic del oído examinado.
• Rechazo por Interferencia (artifact)
Como se ha discutido anteriormente, el mayor rechazo es producido por la actividad eléctrica generada por los
músculos. Sin embargo, hay cierta actividad que no puede ser prevista y que debe de ser eliminada del BAEP
de manera eficiente. En el nivel más simple, se puede monitorear la señal y la interferencia a través de una
modalidad especial. De esta manera a mayor interferencia, el operador puede detener la promediación.
Obviamente puede existir cabida para error la promediación por excesiva interferencia ya que no existen
parámetros o rangos. Por esto es que los aparatos modernos pueden ser programados con filtros donde se
exponen las interferencias límites.
• Repetición del examen
Es mandatorio en el BAEP repetir la exploración del primer trazado para superponerlos y probar la
consistencia de esta. Las ondas superpuestas deben ser examinadas. Se debe confirmar su fidelidad y la
diferencia entre ambos. Estas se deben repetir hasta que las ondas se correlacionen. Esta medición se debe
hacer de 2 a 4 veces para establecer el grado de variabilidad entre las ondas. Rowe recomienda que la
variabilidad de estos casos no puede exceder los 0.1 a 0.2 mseg para la medición de las latencias interpeak
para considerar la prueba técnicamente satisfactoria. Stockard recomienda 0.08 msec, pero en la práctica es un
nivel muy exigente. Mediando la experiencia, se puede hacer la repetición con sólo 500 estímulos para luego
confirmar la consistencia del trazado.
• Resolución de trazados poco claros
Cuando los trazados se registran de mala manera, aún ocupando las técnicas anteriormente utilizadas se
recomienda:
• incrementar el número de estímulos a 2000
• realizar trazados múltiples
• aumentar la intensidad de trazados de poca amplitud y de poca definición
• disminuir la intensidad cuando en el trazado se acumulan muchos o trazados poco definidos
• cambiar la polaridad del clic
• usar electrodos especiales
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