FINTECO Electronica * Noviembre 2009

REVISTA ELECTRONICA DE
DISTRIBUCION MUNDIAL Y GRATUITA
Nº 6 VOL. 11
NOVIEMBRE DE 2009
Fundación FINTECO - Maipu 359 - Piso 5 - Dto 72 - (1006)- Buenos Aires * Argentina
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Biculturalismo, Identidad y Patología
PANEL: PATOLOGÍAS CONTEMPORÁNEAS: ¿Qué analizar?
Julio Villena Aragón *
Ya en el año 1979, dicté un Seminario y Conferencias en New York, sobre Biculturalismo e Identidad.
Mis ponencias versaban sobre las formas en las que la condición bicultural modelan el armado de la
identidad del sujeto y su pertenencia a, y su relación con, la tradición familiar, por una parte, y, hacia
y con, el medio ambiente cultural que lo recibe, por la otra.
Una dimensión que da un marco interactivo a los procesos que en dicha circunstancia se despliegan,
es la relación de poderes culturales, políticos y económicos que tienen lugar entre la cultura o país de
origen y aquella en la que vive el sujeto. En la conceptualización que realizo en las aproximaciones al
tema, están volcadas largas décadas de experiencia personal vivencial en ambientes biculturales.
Desde haber nacido y crecido en un país donde la cultura del Imperio Incaico y la de los
conquistadores españoles se amalgaman y dan a la vez origen a un profundo conflicto social - base
del racismo y clasismo que padece nuestro pueblo -, hasta haberme formado en distintas culturas, y
practicado como Psicoanalista en Escocia, Argentina, Perú y los Estados Unidos.
El haber trabajado con pacientes así llamados hispanos en New York me acercó a la dimensión
clínica del fenómeno bicultural, permitiéndome elaborar la clínica en el biculturalismo.
Tengo plena conciencia de que mi deseo de dilucidar el tema de lo universal y lo cultural en la
experiencia psicológica proviene de mi encuentro rostro a rostro con el ser universal y con el ser
cultural de mi propia persona y de los pacientes que he tratado en diferentes culturas, en diferentes
países, en diferentes idiomas y en distintas latitudes, en consultorios que eran a la vez los mismos y
totalmente distintos, como los seres humanos que tenía frente a mí.
Por una parte, eran más simplemente humanos que otra cosa, al decir de Sullivan, y por la otra, era
innegable que los pacientes se parecían más a unos que a otros, constituyéndose en grupos
incuestionablemente distintos. Dicha conciencia de mis circunstancias de vida ha sido esencial para
que, justamente a través del manejo de mis reacciones contra-transferenciales, las pudiese poner al
servicio de mi labor clínica.
Es un hecho indiscutido que las teorías psicológicas y psicoanalíticas revelan los tiempos y las
culturas en las que surgen, tanto en sus formas como en el objeto de su estudio, pero, al mismo
tiempo su objetivo es el de producir conocimiento acerca del psiquismo universal. La dialéctica de lo
universal y lo cultural está presente en cada aspecto del comportamiento humano, lo universal como
proceso, y lo cultural y personal como contenido.
Así, por ejemplo, la proyección, como proceso, es universal, por cuanto tiene lugar en todo ser
humano, pero su contenido y sus orígenes están determinados por los marcos culturales e
individuales de cada ser humano en particular.
Si partimos de la base de la concepción freudiana, de que la proyección es poner en el afuera (en el
otro), lo que es inaceptable para el Yo, lo que se necesita expulsar está largamente determinado por
la cultura y las circunstancias históricas de la vida del sujeto.
En la época victoriana, la homosexualidad era lo eminentemente prohibido y socialmente peligroso, y
así, Freud postuló que, detrás de la paranoia, cuyo mecanismo de defensa sería la proyección, se
escondía el deseo homosexual reprimido.
En cambio Melanie Klein (1946) en su trabajo acerca de las ansiedades esquizo-paranoides, en una
Europa desvastada por la violencia de la Segunda Guerra Mundial, postuló la rabia, la envidia y las
fantasías de destrucción como la base de la proyección.
En tanto Sullivan , en el marco de una circunstancia histórico-cultural de un país en el que,
habiéndose perdido el dictado y seguridad del lugar que confería un predeterminado orden social de
castas en Europa, y en el que los individuos debían procurar su propia seguridad en base a
asegurarse un lugar en un cambiante orden social, postula al sentimiento de inadecuación como la
mayor amenaza a la autoestima y al sentimiento de seguridad, el cual sería la raíz de todo tipo de
ansiedad, incluyendo a aquella que da lugar a la proyección.
En este momento histórico, en el mundo de la globalización, donde la masificación, la anomia, la
complejidad del mundo tecnológico, la movilidad social, la competitividad, etc., amenazan seriamente
la posibilidad de asegurarse un lugar en el mundo y la confianza en uno mismo, pueden surgir
angustiosos sentimientos de inadecuación e ineptitud, los cuales resultan intolerables y peligrosos,
dando lugar a su proyección, entre otras posibilidades.
Se depositarán en los otros -particularmente en los competidores- los sentimientos de ineptitud,
dando así, lugar a la denigración del otro, tan prominente en nuestro tiempo. En dicho contexto, el
biculturalismo es una circunstancia personal que puede jugar un importante papel en la dinámica
interactiva del sujeto con los otros.
Una mujer francesa en Nueva York, decía que su condición de francesa que ella pregonaba, le daba
tantas ventajas de las cuales disfrutaba, y que no volvería a París, pues perdería aquellos beneficios.
En cambio un profesional rubio y puertorriqueño, trataba de ocultar sus orígenes, aduciendo que los
mismos le restaban posibilidades de competitividad.
En los Estados Unidos, los inmigrantes, y particularmente los hijos de los inmigrantes, en un acto de
nacionalismo norteamericano, en general enfatizan su pertenencia al “pueblo americano” y borran o
disminuyen su pertenencia a la cultura o al país del origen familiar.
En la Argentina, en cambio, muchos de los descendientes de inmigrantes europeos, enfatizan, en
una actitud de individualismo, sus raíces étnicas y su pertenencia a los países de sus antepasados,
relativizando así su sentido de nacionalismo argentino.
Es así como inciden las diferencias de prestigio cultural y nacional entre el país de origen y el que los
recibe, en la vivencia del biculturalismo, y, a partir de dicho fenómeno, pueden gravitar en la
constitución de patologías de la personalidad. En la clínica, dichas realidades se manifiestan de
diferentes formas, en combinatoria con algunas otras dimensiones.
Un hombre que procedía de Puerto Rico, es traído a la consulta presentando un cuadro de agitación
psicomotríz y es admitido al Servicio de Internación de un Community Mental Health Center, con el
diagnóstico de Esquizofrenia. Se me asigna para su tratamiento. Me entero de que hace pocos
meses llegó con su esposa y sus pequeños hijos a Nueva York, desde una zona rural, de P.R. donde
se desempañaba como peón de campo.
No hablaba inglés ni tenía oficio alguno que lo pudiera insertar en la vida laboral y social de N. Y. Se
quedaba en su casa, cuidando de sus pequeños y ocupándose de las tareas domésticas, mientras su
señora, salía a trabajar como empleada doméstica, siendo el sostén del hogar. El paciente,
presentaba un profundo sentimiento de impotencia y humillación, que le resultaba insoportable para
su sentido de dignidad como varón.
En su impotencia y desesperación, lo único que le salía era la agitación psicomotríz. Parecía
primitivo, era sensible, perceptivo, inteligente y sabía mucho de su oficio, que, por supuesto, era
obsoleto en N. Y.
Tras más de un año de tratamiento psicoterapéutico de orientación psicoanalítica, y habiendo
trabajado con sus sentimientos de indignidad e impotencia, salió del cuadro cuasi psicótico,
reflexionó acerca de su vida buceando en su interioridad alrededor de sus deseos en relación a sus
proyectos de vida, y se volvió a su tierra natal.
En el trabajo clínico, un tema central fue el de su identidad. Encontramos que su padre había sufrido
un revés económico en el momento en el que dejaba su condición de peón de estancia para intentar
instalar un negocio propio. Lo que el paciente describió como el fracaso de su padre, los condenó a
volver a la estancia y a tener que pedir trabajo al mismo patrón.
Recordando, se encontró con su propia humillación sentida ante las burlas de sus compañeros de
escuela, las cuales él había interpretado como referidas al “fracaso” del padre. Se hallaban presentes
en él la identificación con el padre fracasado -el de la desilusión malevolente de Schecter (1976)- y
su propia vergüenza.
Revisando su historia, fue evidente que las burlas de sus compañeritos estaban más relacionadas a
su timidez, generada por su vergüenza, que al supuesto fracaso del padre. Se dio cuenta de que
sentía que su historia de humillación familiar se repetía en su vida actual. Él también había intentado,
sin éxito, dejar atrás una situación de pobreza para encontrar una nueva vida.
Lejos de darle una nueva vida, N. Y. le había “cacheteado en su vergüenza” según sus propias
palabras. Podemos postular que emigrar a NY en sus circunstancias personales, era una forma de
buscar el fracaso no superado del padre. Lo más terrorífico para el paciente, era tener que volver a
su tierra fracasado. Parecía que era preferible la locura a la humillación. Se preguntaba
constantemente, creo que me lo preguntaba, ¿cómo se aprende a estar bien en N. Y.?
Como toda respuesta, lo insté a encontrarse a sí mismo para poder estar bien en Nueva York o en
cualquier otra parte. Se sintió contento cuando, después de una intensa lucha con su ambivalencia y
su sentimiento de fracaso, pudo tomar la decisión de ser un hombre libre que, ante las serias
desventajas de sus circunstancias, pudiese rescatar la integridad de su ser y actuar en consonancia
con su descubrimiento.
Aprovechó lo aprendido de su vida en N. Y., para, volviendo a su tierra, poner un negocio de
reclutamiento de peones de campo desde el cual negociaba con los patrones. Aquí, en lugar de sufrir
la identificación con el padre fracasado, mediante el vínculo transferencial reparador de la figura
paterna, pudo curar la herida narcisista de aquella historia familiar y lograr su propia identidad.
Tomamos en cuenta la mayor incidencia de esquizofrenia entre los inmigrantes y nos planteamos
que, tanto podría deberse al estrés de la inmigración, sobre la base de una vulnerabilidad genética o
prenatal, según lo plantea la teoría de la Diátesis, como tratarse de diagnósticos sesgados por
limitaciones idiomáticas y falta de comprensión de la cultura del paciente.
Una observación de hace muchos años despertó mi interés por los aspectos sociales de la clínica
psiquiátrica, interés que cristalizó en mi formación en Psiquiatría Social con Maxwell Jones, en
Escocia.
En una pequeña comunidad andina del Perú, de aproximadamente cinco mil habitantes, había: un
Hospital General sin Servicio de Psiquiatría, cuyas camas nunca estaban ocupadas en su totalidad;
unos cuatro médicos, que tampoco estaban tan ocupados; una próspera farmacia donde los nativos
consultaban por padecimientos menores; y mas de cuarenta estudios de Abogados y Escribanos,
siempre llenos.
En estos últimos, los nativos presentaban quejas emanadas de conflictos sociales y familiares. El
profesional, generalmente llamaba a la otra parte del conflicto, haciéndole una velada amenaza que,
de persistir en su comportamiento, podía terminar en la cárcel.
Poblaciones similares de nativos e incluso miembros del mismo grupo, migrados a una gran urbe,
ante las mismas conflictivas, lejos de litigar en las cortes de justicia, concurrían con sintomatología
variada al Hospital General, que, finalmente, los derivaba al Servicio de Psiquiatría.
La diferencia parecía radicar en que el grupo de nativos, en su hábitat, mantenía el sentimiento de
poder y derecho, que el grupo migrado, en condiciones de marginalidad, no sentía poseer. Está claro
que la manifestación del conflicto en forma de litigio o de síntomas somáticos, estaba determinado
por las condiciones psico-sociales del individuo.
Esto nos recuerda que la mayor incidencia de depresión en mujeres, y, de psicopatías y alcoholismo
en varones, en nuestra cultura, desaparece en una cultura como la de los Amish de Pennsylvania, en
la cual está prohibido el consumo de bebidas alcohólicas, y los controles sobre el comportamiento
son estrictos. Allí, los índices de depresión son los mismos en ambos sexos.
En un Hospital Escuela de la Facultad de Medicina de la UBA, otro paciente, me es traído al
consultorio de Salud Mental por su Médico Clínico, con un severo cuadro psicótico, extremadamente
tenso, y con una fuerte ideación homicida y suicida.
Se había sentido injustamente tratado por su jefe y, cuando se dirigía a matarlo, le sobrevino la crisis
psicótica. Lo que confería aún mayor dramatismo al cuadro, era su historia familiar. Cuando el
paciente tenía dos años, la madre falleció en un alumbramiento.
El padre sintió que fue culpa del médico obstetra y ante la reiterada evasiva de este último para darle
una entrevista, furioso, lo encontró en un pasillo del hospital, lo arrojó de un cuarto piso y a acto
seguido saltó hacia su propia muerte.
Este hecho quedó instalado en la mente del paciente, como un acto de justicia, heroísmo y dignidad.
En el momento de la crisis, sintió la imperiosa necesidad de matar y la obligación moral de hacer
justicia por mano propia y luego quitarse la vida.
Fue criado por sus abuelos maternos de origen alemán, quienes según recordaba, le prodigaron
cuidado, afecto y seguridad, y le inculcaron sensibilidad para con el sufrimiento humano, rectitud y
sentido de justicia.
Solía tener una actitud reivindicatoria hacia sus jefes y una vez que quiso agredir a una jefa, recordó
que la abuela le decía: “si llegas a pegar a una mujer, quiero que sepas que en su rostro están mis
mejillas” e inmediatamente paró. En el trabajo clínico sentí que cuestionar su idealización del acto
cometido por el padre, era fuertemente amenazante y, en un comienzo, me encontré con reacciones
de furia y perplejidad al abordar el tema.
Trabajé cuidadosamente por largos años, con su rígida personalidad paranoide y en el intento,
también fui no amenazante, no confrontativo, lo más honesto y continente posible, como lo demanda
el trabajo con los trastornos paranoides de la personalidad. Luego de arduos esfuerzos, pudimos
examinar lo acontecido, a partir de las consecuencias para su persona.
Le costó mucho llegar a pensar que había sido una circunstancia desgraciada para su vida, y,
cuando finalmente lo pudo hacer, no salía de su asombro. A lo largo de los años, ha tenido algunas
recaídas, requiriendo internaciones y todavía está con dosis bajas de antipsicóticos.
Estando con Carpeta Médica, lo despidieron injusta e ilegalmente. Yo había hablado con el Jefe que
lo despidió, encontrando en este una actitud arrogante y arbitraria. Cuando Rubén expresó sus ganas
de matarlo, convalidé su sentimiento y, al mismo tiempo, le dije que, si lo hacía, seguramente iría a la
cárcel o a un psiquiátrico para el resto de su vida.
Le propuse en cambio, pelearla en los tribunales, llamando a un abogado de mi confianza para que
se hiciese cargo del caso. A Rubén mucho no le gustó, dejando entrever su desconfianza en el
método y su sentimiento de que el mismo quedaba corto para sus ideales de justicia. A través de
largos meses de litigación, trabajamos con que había otras formas de lograr justicia, que eran menos
costosas y destructivas, y mas efectivas.
Finalmente, ganó la causa, lo restituyeron, y está a punto de cobrar por daños y perjuicios Dicho
triunfo, restituyó su fe en los sistemas humanos y le permitió comprender que su padre, desesperado
e iracundo, sucumbió a sus impulsos, intentando hacer justicia por mano propia, sin pensar que de
esa forma, lo dejaba huérfano de madre y padre. Ahora es reconocido en su trabajo, siendo el
hombre de confianza de su jefe, que es Decano de una Facultad.
Respecto del tema de su identidad, hace bastantes años el era buzo en un barco de exploración
alemán. Los compañeros le decían gallego, por el apellido paterno y lo trataban de burro. En cambio
cuando años mas tarde trabajó en un barco de bandera argentina, lo llamaban nazi y lo trataban de
asesino. En ambas situaciones, en función de sus raíces de orden bicultural y en el contexto de
ambientes prejuiciosos, se sintió hostigado y discriminado, incrementándose su paranoia.
Los orígenes étnicos y/o nacionales, como todo lo claramente distintivo de un ser humano, se
constituyen fácilmente en blanco de la hostilidad, en situaciones de conflicto personal o social o de
competencia por la supervivencia.
Se evidencia la distancia afectiva, instalada como defensa al perder a sus padres, cuando al narrar
su experiencia como buzo, en las profundidades del océano, dice, extasiado, que el agua lo envolvía
como un manto protector ante la hostilidad de sus compañeros. Es obvio que en su profundidad se
sentía en el útero materno, protegido del mundo hostil y triste de su orfandad.
Este caso muestra entre otras cosas, que en el tratamiento psicoanalítico contemporáneo, es lícito y
útil recurrir a métodos que se hagan cargo de la dimensión de la realidad externa, siempre y cuando
se articulen simbólicamente con el material analítico.
Ambas viñetas nos hablan de historias tempranas traumáticas, que impidieron el afianzamiento de su
identidad y hacen crisis ante situaciones de insoportable sufrimiento en sus vidas adultas. En ambos
procesos terapéuticos se produce una resignificación de las situaciones traumáticas, vía experiencia
transferencial.
Así como el niño necesita transitar su dependencia en un ámbito que le prodigue afecto, seguridad,
nutrientes afectivos y satisfacción a todas sus necesidades bio-psico-sociales para alcanzar
autonomía, el proceso psicoanalítico permite a estos pacientes establecer un vínculo en el cual se
alcanza la comprensión del sentido de sus circunstancias dramáticas (brotes psicóticos), y, al ser
recibidos en su condición de necesidad y desvalimiento, pueden establecerse en la dependencia y
ser estimulados hacia la salud y autonomía.
Considero que la esencia del proceso psicoanalítico es ese transitar de las dependencias en el
contexto de la contención, empatía, interpretación e insight, simbolizadas en las múltiples
transferencias con el psicoanalista, y, cuyo objetivo final es la autonomía del paciente a través del
logro de la propia identidad.
En el actual mundo globalizado, el biculturalismo está presente en las vidas de la mayoría de los
seres humanos, generando escisiones y segregaciones o conflictos sociales y una aparente paranoia
en las personas, cuando, en realidad, se trata de la dificultad en el establecimiento o afianzamiento
de la propia identidad.
Trabajo presentado en el XI International Forum of Psychoanalysis de la International
Federation of Psychoanalytic Societies IFPS en Santiago de Chile en Octubre 2008.
* Dr. Julio Villena Aragón
Ph.D. (Doctor en Filosofía, especialidad en Psicología), graduado en la Universidad de la Ciudad de
New York; Psicoanalista graduado en la William Alanso White Psychoanalytic Institute, New York,
teniendo el cargo de Analista en Función Didacta en dicho Instituto; Profesor Asociado de la
Universidad de la Ciudad de New York; Director del Instituto de Psicoanálisis Contemporáneo de
Buenos Aires, afiliado a la International Federation of Psychoanalytic Societies; Jefe del Servicio de
Salud Mental del Instituto de Investigaciones Médicas, Dr. Lanari, Facultad de Medicina, UBA;
Profesor del Departamento de Salud Mental de dicha Facultad; Profesor de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales UCES.
Día Mundial de la Salud Mental
PRONUNCIAMIENTO
El concepto de salud mental es una construcción social y cultural, por lo tanto, relativo a cada época
histórica y a cada sociedad, aunque, desde una perspectiva de derechos humanos y de una
concepción humanística se buscan consensos para definir sus características principales. Desde
estas perspectivas, algunas definiciones enfatizan elementos que son considerados como
indispensables para conceptualizar la salud mental, por ejemplo :
“La salud mental es la capacidad de las personas y de los grupos para interactuar entre si y con el
medio ambiente, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las
potencialidades psicológicas, cognitivas, afectivas, relacionales, el logro de metas individuales y
colectivas, en concordancia a la justicia y el bien común.”
Por su parte, la Organización Mundial de la Salud, se refiere a la salud mental de la siguiente
manera: “la salud mental ha sido definida de múltiples formas por estudiosos de diferentes culturas.
Los conceptos de salud mental incluyen el bienestar subjetivo, la autosuficiencia perseguida, la
autonomía, la competitividad, la dependencia intergeneracional y la auto actualización del propio
intelecto y potencial intelectual, entre otros.
Desde una perspectiva cultural es casi imposible definir la salud mental de una manera
comprensible. Sin embargo, algunas veces se utiliza una definición amplia y los profesionales
generalmente están de acuerdo en decir que la salud mental es un concepto más complejo que decir
simplemente que se trata de la carencia de un desorden mental.”
Un modelo holístico toma en cuenta además de los anteriores, conceptos derivados de la
antropología, la educación, religión y sociología, y señala 5 áreas vitales de bienestar: Esencia o
Espiritualidad, Trabajo y Ocio, Amistad, Amor y Autodominio.
Además, considera doce sub áreas: sentido del valor propio como persona, es decir, de dignidad;
sentido del control de su vida, estimación realista de si y de su entorno, conciencia emocional,
capacidad de enfrentamiento de la adversidad, capacidad para la solución de problemas y
creatividad, sentido del humor, nutrición apropiada, ejercicio físico, sentido de autoprotección, control
de las propias tensiones e identidad sexual y cultural.
El número de mujeres, hombres y niños aquejados de enfermedades mentales alcanza la cifra de
450 millones en todo el mundo. De estos, menos de la mitad reciben tratamientos apropiados, a
pesar de que existen tratamientos cada vez más eficaces. Otros son víctimas de la aflicción inducida
por la violencia, los desplazamientos forzados, la pobreza y la explotación.
El abuso de sustancias y otros problemas de la conducta afectan la vida de adolescentes, adultos
jóvenes y ancianos. Las mujeres y niños son víctimas de abusos en una magnitud devastadora, que
genera efectos negativos sobre su salud mental, muchas veces de una forma definitiva. Los
trastornos mentales tienen además un impacto negativo sobre los cuidadores y los miembros del
entorno de los pacientes
Tanto la salud mental como los trastornos mentales son producto de una compleja interacción entre
factores biológicos, psicológicos, culturales y espirituales.: en los últimos dos siglos se han producido
extraordinarios avances en materia de salud, como lo testimonia el aumento en la expectativa de
vida, la disminución de la mortalidad infantil y materna, la erradicación de numerosas enfermedades
infecciosas y parasitarias, entre otros indicadores. Sin embargo, esta mejoría es desigual, pues los
países pobres como el nuestro aún enfrentan altas tasas de mortalidad infantil y materna,
enfermedades infecciosas y parasitarias, además de nuevas epidemias como la del VIH-Sida.
En el campo de la salud mental, una manera de medir los avances reside en la existencia de medios
de diagnóstico y tratamientos cada vez más efectivos para tratar las enfermedades mentales, uno de
los indicadores de salud mental, pero nos enfrentamos a una situación paradójica: a pesar del
creciente desarrollo socioeconómico, las enfermedades mentales “clásicas” aumentan su prevalencia
en todo el mundo, en parte debido a que son mejor diagnosticadas, la depresión afecta ya a una de
cada cinco personas, y al mismo tiempo se asiste a la eclosión de nuevas categorías diagnósticas,
de nuevas patologías: trastornos de la conducta alimentaria, adicciones, suicidios, demencias,
trastornos de la identidad y de la personalidad, trastornos psicosomáticos, etc.
Las nuevas patologías muchas veces impactan en la adolescencia y la vejez. Estas se han visto
favorecidas por los efectos del desarrollo tecnológico, económico y social; más la globalización, y la
mayor expectativa de vida se han acompañado de una carga creciente de enfermedades crónicas y
de problemas sociales y del comportamiento. El aumento de estos problemas se debe, por una parte,
a que un número cada vez mayor de personas alcanza edades avanzadas, cuando las enfermedades
crónicas como artritis, problemas cardiovasculares y demencias son más prevalentes.
Por otra parte, este aumento también se debe a cambios en la dieta, patrones de ejercicio físico,
patrones de consumo de alcohol y otras drogas y otras prácticas no saludables.
La salud mental está estrechamente relacionada con el desarrollo humano y la calidad de vida, la que
de ninguna manera es óptima cuando existen altas tasas de desempleo, bajos ingresos, limitaciones
en la educación, condiciones de trabajo estresantes, discriminación de género, estilos de vida
inapropiados y violaciones de los derechos humanos.
Para nuestro país, se deben mencionar además, como factores condicionantes de la salud mental de
la población nicaragüense, los efectos de la pobreza, la violencia intrafamiliar, las migraciones, la
guerra de los ochenta, la polarización política, el impacto de los desastres naturales, las
desigualdades regionales, la carencia de espacios para recreación y esparcimiento, el asfixiamiento
impuesto por la sociedad de consumo en un país con las necesidades básicas insatisfechas.
Nicaragua no está en condiciones de responder a las necesidades crecientes de salud mental de la
población, que siguen la tendencia ya señalada de aumento de las enfermedades clásicas más las
nuevas patologías: no tenemos estudios epidemiológicos que muestren el estado de salud mental de
la población pero conocemos del aumento de trastornos en la niñez, la adolescencia y la tercera
edad, además del aumento de patologías sociales relacionadas con la violencia social y de género y
las nuevas adicciones, y si bien la mejoría de la salud mental implica un trabajo multisectorial, en
todos los países de mundo es el Ministerio de Salud quien tiene la responsabilidad de liderar y
organizar políticas, programas y acciones.
Sin embargo, en nuestro país no se tienen ni Políticas ni un Programa de Salud Mental ni equipo
responsable de programa, ni oficina responsable, y las mínimas iniciativas mejorar para algún
servicio y de capacitación del personal no se cumplen. Es más, a lo largo de los últimos 19 años,
hemos asistido al desmantelamiento progresivo del incipiente programa de salud mental iniciado en
la década de los 80, incluyendo la atención en Salud Mental Infantil.
Desde 1990, tanto la Organización Mundial de la Salud como la Organización Panamericana de la
Salud, han desarrollado iniciativas tendientes a mejorar las políticas públicas de salud mental en
América Latina. En ese año se desarrolló en Caracas una Conferencia continental de expertos de
salud mental que elaboraron la Declaración de Caracas cuyo objetivo principal era promover el
respeto de los derechos humanos de los pacientes psiquiátricos y la descentralización de los
servicios de salud mental para superar la concepción asilaria y asegurar el tratamiento en dignidad
para las personas aquejadas de trastornos mentales, cuyos derechos más elementales son
vulnerados en todo el mundo por la inexistencia de programas de salud mental coadyuvados por las
concepciones estigmatizantes que las sociedades tienen sobe la enfermedad mental.
A la Declaración de Caracas han seguidos las Resoluciones de los Consejos Directivos de OMS/OPS
de 1997 y del 2001, más la Conferencia Regional para la Reforma de los Servicios de Salud Mental
realizada en el 2005, en las cuales se han establecido marcos referenciales para la planificación y
desarrollo de programas de salud mental, de acuerdo a prácticas basadas en evidencia. El Estado de
Nicaragua es signataria de todas esas convenciones y acuerdos pero no cumple ninguno de ellos,
dejando a la deriva la atención en salud mental.
En ocasión de la celebración el 10 de Octubre, del Día Mundial de la Salud Mental, instituido
precisamente para recordar a los estados y a la sociedad su deber para la promoción de la salud
metal y el respeto a la dignidad de los enfermos psiquiátricos, la Asociación Nicaragüense de
Psiquiatría, ejerciendo su misión de contribuir de manera propositiva a la solución de los problemas
de salud mental, y a la promoción de la misma, insta a las autoridades competentes, a las
asociaciones de profesionales de la salud, a las asociaciones de pacientes y familiares de pacientes,
a las escuelas de medicina, a los organismos de la sociedad civil, a los organismos de derechos
humanos y a personas solidarias, a desarrollar un esfuerzo conjunto para dotar a la población de
nuestro país, de un Programa Nacional de Salud Mental que responda a nuestras necesidades, y que
incorpore todas las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización
Panamericana de la Salud.
La Asociación Nicaragüense de Psiquiatría se compromete a participar de esta iniciativa con todo
entusiasmo y beligerancia. Comunicamos a toda la opinión pública nuestra intención y dinamismo
para emprender actividades en conjunto con otras organizaciones públicas y privadas para crear
consciencia, tolerancia y solidaridad hacia todo lo que comprende las enfermedades mentales.
Pretendemos servir como marco referente a los legisladores para que se trabaje en la elaboración de
leyes que destierren la estigmatización y favorezcan la inclusión de personas con discapacidad
mental en las actividades sociales y productivas.
Salud mental: un estado de bienestar
Organización Mundial de la Salud
La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus
propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma
productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.
La dimensión positiva de la salud mental se destaca en la definición de salud que figura en la
Constitución de la OMS: «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades».
Estos datos y cifras ponen de relieve los aspectos más importantes de la salud mental y los
trastornos mentales. Entre las imágenes hay dibujos hechos por niños que participaron en el
Concurso Escolar Mundial sobre la Salud Mental en 2001.
10 datos sobre la salud mental
1
Cerca de la mitad de los trastornos mentales se manifiestan antes de los 14 años. Se calcula
que aproximadamente el 20% de los niños y adolescentes del mundo tienen trastornos o
problemas mentales, y en todas las culturas se observan tipos de trastornos similares. Sin
embargo, las regiones del mundo con los porcentajes más altos de población menor de 19
años son las que disponen de menos recursos de salud mental. La mayoría de los países de
ingresos bajos y medios cuentan con un solo psiquiatra infantil por cada millón a cuatro
millones de personas.
2
La depresión se caracteriza por una tristeza y una pérdida de interés constantes, que se
acompañan de síntomas psíquicos, comportamentales y físicos. A nivel mundial está
clasificada como la causa más importante de discapacidad.
3
Por término medio unas 800 000 personas se suicidan todos los años, el 86% de ellas en
países de ingresos bajos y medios. Más de la mitad de las personas que se quitan la vida
tienen de 15 a 44 años. Las tasas más altas de suicidio se registran entre los varones de los
países de Europa del este. Los trastornos mentales, una de las principales causas de
suicidio, son tratables.
4
Las guerras y otros desastres de gran envergadura tienen un gran impacto en la salud
mental y el bienestar psicosocial. La incidencia de los trastornos mentales tiende a duplicarse
después de las emergencias.
5
Los trastornos mentales figuran entre los factores de riesgo de las enfermedades
transmisibles y las no transmisibles. También pueden dar lugar a traumatismos no
intencionales o intencionales.
6
El estigma que pesa sobre los trastornos mentales y la discriminación de los enfermos y sus
familiares hacen que las personas no soliciten atención de salud mental. En Sudáfrica, un
estudio del Gobierno mostró que la mayoría de la gente pensaba que las enfermedades
mentales estaban relacionadas con el estrés o con la falta de fuerza de voluntad más que
con trastornos médicos. Contrariamente a lo que se podría pensar, los niveles de estigma
son mayores en las zonas urbanas y entre las personas con un nivel de educación más alto.
7
Las denuncias de violaciones de los derechos humanos de los pacientes psiquiátricos en la
mayoría de los países son frecuentes. Esas violaciones incluyen la coerción física, la
reclusión y la privación de las necesidades básicas y la intimidad. Pocos países cuentan con
un marco legal que proteja debidamente los derechos de las personas con trastornos
mentales.
8
Existen grandes diferencias en cuanto a la distribución de los recursos humanos para la
atención de salud mental en el mundo. La escasez de psiquiatras, enfermeras psiquiátricas,
psicólogos y trabajadores sociales son algunos de los principales obstáculos que impiden
ofrecer tratamiento y atención en los países de ingresos bajos y medios. Los países de
ingresos bajos cuentan con 0,05 psiquiatras y 0,16 enfermeras psiquiátricas por cada 100
000 habitantes, mientras que en los países de ingresos altos esa cifra es 200 veces superior.
9
Para que aumente la disponibilidad de servicios de salud mental, hay que superar cinco
obstáculos clave: la no inclusión de la atención de salud mental en los programas de salud
pública y las consiguientes consecuencias desde el punto de vista de la financiación; la
actual organización de los servicios de salud mental; la falta de integración de la salud mental
en la atención primaria; la escasez de recursos humanos para la atención de salud mental, y
la falta de iniciativa en el terreno de la salud mental pública.
10 Los gobiernos, los donantes y los grupos que representan a los agentes de salud mental, los
enfermos mentales y sus familiares tienen que trabajar de consuno para que aumenten los
servicios de salud mental, sobre todo en los países de ingresos bajos y medios. Los recursos
financieros que se necesitan son relativamente modestos: US$ 2 por persona y año en los
países de ingresos bajos y US$ 3 a 4, en los de ingresos medios.
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Ed. Lumen
¿Es posible abstenerse de una relación que desde los inicios cuestionó el horizonte del pensar
psicoanalítico y que hoy sigue interrogando los límites del saber y los alcances del deseo para
abordar lo más desconocido o lo más terrorífico y angustiante o lo que nunca tuvo inscripción? El
psicoanálisis ¿no intenta acaso darle narración dramática, encarnada en la transferencia, a la
inacabable dialéctica entre repetición y creación, entre destino y liberación, entre la evocación del
pasado y los actos que ponen en movimiento nuevos pensamientos?
La experiencia analítica aspiró a descubrir los elementos incluidos en el conflicto inconsciente, al dar
nuevas visiones de la interioridad, liberar al futuro de los destinos del pasado y permitir ese
específico placer de sentido que es propio del psicoanálisis, cuando la representación inconsciente
se encuentra con la palabra, con el afecto y con la experiencia que condujo a la instalación de la
defensa, accediendo así a la conciencia.
No obstante la importancia que la clínica y la teoría psicoanalítica les han dado a la representación
inconsciente y a sus movimientos metafóricos y metonímicos en la función de representabilidad que
tiene la psique, el psicoanalista pudo percibir que lo más extraño e inquietante, lo que no tiene
palabras porque es sólo silencio y ausencia de representación tiene también una función específica.
Una acción que se opone a interpretaciones globalizadoras, sintetizadoras y unitarias de la vida, y
que acerca la experiencia psicoanalítica al espíritu desgarrado, fracturado y poco coherente que,
como señala Pontalis, es el hombre.
La práctica desafió el énfasis en darle al presente de la repetición transferencia) sólo versiones más
verdaderas y confiables del pasado, y el descubrimiento freudiano no se limitó al desmantelamiento
de las defensas y la elaboración del conflicto en el Yo. El psicoanálisis siempre pretendió algo más
que darle un orden más claro y una visión más verdadera a la vida. Aun así, debió llegar hasta el
punto mismo en que el objeto perdido se hace inseparable de su ausencia para que lo
irrepresentable afirmase su lugar en la teoría.
La teoría confirmó entonces que el deseo transfiere a la cura el ideal de atravesar la barrera entre lo
representable y lo irrepresentable. Con una salvedad: por más que los límites se corran, siempre
quedarán irrepresentables. Y con una advertencia: lo irrepresentable (correspondiente al trauma, al
duelo, al objeto perdido, al enigma o a lo que hay de más originario en la sexualidad y en la muerte)
emerge como posible creación en el futuro.
Lo representable
El psicoanálisis siempre se propuso darle representación a lo más alejado de la palabra. El pasaje de
la representación-cosa a la representación-palabra y la representación de objeto es uno de los
instrumentos de la cura analítica. En este nivel, lo representable corresponde a un inaccesible
perteneciente al orden de lo figurable y accesible a la percepción.
Uno de los descubrimientos más originales de Freud consistió en poner a la vista que lo fantástico es
traducible. El otro fue notar que lo subterráneo mantenía la crudeza e intensidad de la pulsión pese a
la arquitectura defensiva del Yo.
La metapsicología freudiana consideró que la representación inconsciente está provista de catexis y
que la inscripción en lo Inconsciente, en razón de la represión originaria, fija la pulsión a un grupo de
representaciones y mantiene en ella, en la pulsión, una cierta idea de hacia dónde dirigirse. Las
representaciones inconscientes privilegian así la atracción sobre otras representaciones cuando la
asociación libre y la atención flotante instalan el trabajo analítico de lo representable.
La curiosidad y el deseo de saber que sostienen el análisis, especialmente si se trata de su costado
hermenéutico, son animados por ese inconsciente desconocido, que mantiene la promesa de un
placer de sentido que se logra en la sublimación pulsional durante el ejercicio de lo simbólico en los
momentos de insight y de posterior meditación.
Además, e intento subrayar este punto, el estudio de lo Inconsciente reveló que la representación
reprimida queda ajena al contexto de la situación en la que se produjo la defensa, mientras que lo no
reprimido queda extraño de sentido. Junto a la fuerza propia de la representación inconsciente y al
poder de atracción que el objeto interno reprimido ejerce sobre la pulsión, el extrañamiento de la
experiencia que quedó fragmentada e incompleta agrega un ingrediente de peso, un enigma siempre
activo, al tema de la representabilidad.
Con la capacidad del escritor de darles palabras no sólo a los fantasmas sino también a los
funcionamientos psíquicos inconscientes, Henry James notó la intensidad de sugestión literaria que
reside en el personaje suelto, en el personaje despegado de su medio, en la imagen disponible, y les
dio esta condición narrativa a los hombres y mujeres de sus novelas. Con agudeza psicológica
prefirió que faltara arquitectura en la historia, a que sobrase. Prefirió que el personaje estuviese "en
tránsito" y con conciencia del empeño por llegar a un destino abierto.
El personaje suelto de James, que intenta construir la conciencia de un destino, transmite una cierta
resonancia propia del trabajo psicoanalítico, donde la experiencia incompleta del pasado sigue
preguntando al destino mientras el yo va adquiriendo disponibilidad para el futuro.
Un ámbito ambiguo e inquietante por donde deambulan recuerdos e intentos repetitivos a los que no
les queda sino interrogar a la historia, un pasado conocido pero insuficiente y representaciones
inconscientes aisladas de la experiencia, dan fundamento a un representable ávido de lógica y
sentido que pretende la desmesura de dar cuenta de una pasión perdida y de una temporalidad
quebrada.
Los esfuerzos por atraer, los esfuerzos por "dar caza" (según la noción freudiana), propios de lo
Inconsciente reprimido, y el intento por ordenar la experiencia que posee el inconsciente no
reprimido, son las fuerzas pulsionales y los mecanismos metafóricos y metonímicos del proceso
primario que abren las posibilidades interminables de transformación que hay en lo representable.
La variedad de visiones del mundo interno y externo, la flexibilidad de pensamientos y afectos y el
enriquecimiento del Yo que producen las redefiniciones del pasado en el análisis del presente,
engendran esas fantasías de infinitud que subyacen en los repetidos intentos de penetrar en los
orígenes pasionales del secreto inconsciente encubierto por la represión primaria.
Una multiplicidad de sentidos y un placer de sentido que la razón, buceadora de síntesis y verdad, no
suele aceptar fácilmente pero que el pensar del psicoanálisis, del arte y del sueño, donde una cosa
puede ser otras muchas, lo corrobora. El trabajo sobre las representaciones y el contexto donde la
represión se instaló da versiones más sensibles y enriquecedoras del pasado, de sus repeticiones y
destinos. Con la condición de dejar llegar el pensamiento imprevisto (señala Pontalis), el que
contradice y rompe la armonía, y acoge una nueva fantasía básica (Baranger, M., 1993) en la
experiencia analítica.
Para bien o para mal, pareciera que nunca se concluye con lo desconocido que deambula por los
aluviones fantasmáticos a que nos tiene acostumbrados el estudio de lo representable. Un
representable que está ahí, siempre dispuesto a que el análisis lo emplee en las nuevas aperturas
que da la interpretación, es un ofrecimiento maravilloso de lo Inconsciente a la vida.
Pero, también, una condena para el alma apresada por ese apagamiento de la imaginación que,
como dijo Wordsworth, provoca lo simbólico cuando, a fuerza de un uso repetitivo e
institucionalizado, puede hacer de la metáfora un sinónimo de lo metaforizado. Son las riquezas y los
obturamientos de lo representable, sus despliegues y sus abismos e, incluso, el peligro de que la
sobresignificación, los sobresentidos, conduzcan a una fragmentación de la certidumbre de una
identidad.
Con su conocida apetencia por los juegos laberínticos del lenguaje, en "Sobre el Vathek, de William
Beckford" escribió Borges: "... tan compleja es la realidad, tan fragmentaria y tan simplificada la
historia, que un observador omnisciente podría redactar un número indefinido y casi infinito de
biografías de un hombre, que destacan hechos independientes y de los que tendríamos que leer
muchas antes de comprender que el protagonista es el mismo".
No obstante los límites y las obturaciones a las que puede conducir lo representable, en la medida en
que adquiere movilidad de sentidos, se produce el movimiento característico de la temporalidad
psicoanalítica: presente-pasado-futuro. No se trata de un desplazamiento del presente hacia el
pasado, sino de una apertura para emprender una aventura distinta en el futuro. M. y W. Baranger
(1979), en concordancia con ideas de E. Pichon Riviére, consideran que la interpretación y el insight
provocan un proceso dialéctico entre pasado y porvenir, de manera que lo vivido en el análisis puede
ser considerado como una multiplicidad de destinos posibles, como una posible transformación del
peso de un destino en elemento de una creación.
Lo representable es el arquitecto necesario en esta construcción de la temporalidad.
Sin embargo, lo prelingüístico y lo no lingüístico en sentido amplio no siempre son abordables por el
trabajo analítico sobre la representación. Lo mismo sucede con las representaciones fragmentadas y
escindidas por el trauma y, sin duda, con los irrepresentables universales. La aceptación de este
nuevo límite, de esta finitud de lo representable generado por lo irrepresentable, enturbia el
investimiento narcisista que se le suele otorgar y les da cierta caducidad a los esplendores
imaginarios que ven en él una fuente infinita de iluminación. Estos límites han abierto el camino de la
investigación psicoanalítica sobre la representabilidad.
Lo irrepresentable
El psicoanálisis ubica lo irrepresentable en lo que no tiene inscripción, en lo no psíquico. Para los
desarrollos influidos por la lingüística, es lo que no está dentro de las posibilidades del significante.
En el trabajo analítico, es lo que excede a la transmisión entre proceso primario y secundario, a la
transmisión intrapsíquica entre sistemas, e intersubjetiva entre personas. Es lo que excede a la
dialéctica de condensaciones, desplazamientos y juegos de la memoria.
Ninguno de estos niveles es ajeno a la práctica y están explícita o implícitamente incluidos en las
teorizaciones que empleamos. Más aún, las mismas teorías no deben entenderse como verdades
científicamente objetivables, sino como construcciones que le dan representación en la mente del
psicoanalista a lo irrepresentable del funcionamiento psíquico.
Freud (1933) aclaró este punto en la descripción de la metapsicología que hace en Nuevas
conferencias de introducción al psicoanálisis: "He intentado traducir al lenguaje de nuestro pensar
normal, lo que en realidad tiene que ser un cierto proceso, no conciente ni preconciente, entre
montos de energía en un substratum irrepresentable."
Es notable y no deja de sorprender que las formas que le damos a la técnica e, incluso, los
horizontes del análisis, reciban su validación más rigurosa de esta invención de Freud, de su
construcción de lo no representable, ascendida a referente de todos los interrogantes psicoanalíticos.
Freud siempre tuvo claro que lo no pensado puede hacerse pensamiento, representación, palabras.
Algo que está en el Ello pero no se sabe puede ser disparado hacia la percepción, y "lo real-objetivono discernible" hacerse discernible, como señala en Esquema del psicoanálisis (1940).
No obstante, la noción de lo irrepresentable no es unívoca.
A) En las Nuevas conferencias..., Freud definió las modificaciones a las que apunta el psicoanálisis
en términos metapsicológicos: "fortalecer el Yo, hacerlo más independiente del Superyó, ensanchar
el campo de percepción y ampliar su organización, de manera que pueda apropiarse de nuevos
fragmentos del Ello" y en esto último incluía tanto las impresiones hundidas por la represión como
"las mociones de deseos que nunca han salido del Ello".
Estas mociones, cuya apropiación por el Yo pretende el análisis mediante la transformación de algo
que sólo es germen en la pulsión, en pensamientos y afectos, es uno de los niveles de lo
desconocido no decible, de lo que no tiene aún representación. La simpatía nunca desmentida de
Freud por Lamarck, la concepción de fantasías originarias, la universalidad del complejo de Edipo, el
mito del asesinato del padre podemos remitirlos al "oscuro" Ello, al desconocido pasible de
figuración.
Las transformaciones culturales, los avances científicos, tecnológicos y los nuevos conocimientos
que atrapan fragmentos de la realidad material en nuevas evoluciones del símbolo ponen en
evidencia que lo irrepresentado puede adquirir representabilidad. Por ejemplo, la fecundación in vitro
dio percepción a la unión del espermatozoide con el óvulo, a un acto de engendramiento que sucede
en el exterior del cuerpo, a una escena primaria tecnológica, a la visión de un hacedor externo de
vida.
Algo inédito, revulsivo y violento sólo imaginado por el mito y el arte, que pone a prueba la capacidad
del aparato psíquico de hacer entrar en la espiral de la representación y el símbolo lo que fue un
límite para lo psíquico (Melgar, 1995). Un destino y una transformación de lo sumergido en los
enigmas del cuerpo.
B) Estos niveles de lo irrepresentable que testimonian la relación creativa del Yo inconsciente con lo
desconocido del Ello, no son equivalentes a los irrepresentables de la psicopatología dominada por
los efectos del trauma, por los duelos melancólicos devoradores de objetos y representaciones, y por
los mecanismos de la negatividad.
Cuando los psicoanalistas se vieron necesitados de investigar con más asiduidad los mecanismos de
la negatividad, las neurosis actuales, las depresiones narcisistas, las problemáticas no neuróticas
fueron terrenos fecundos para el desarrollo de nuevos conceptos. Si bien éste fue el terreno
empleado clásicamente, el estudio de la negatividad se extiende a las neurosis y a otras
experiencias, como las del arte. Freud había notado el amplio horizonte de la negatividad y tuvo una
visión plurisémica de su presencia en la vida anímica.
Un ejemplo es la alucinación negativa. En los escritos de Schreber, Freud descubrió el fundamento
narcisista de la alucinación negativa. Corolario fantasmático de la retracción libidinal al Yo, fue
entendida desde entonces como la repetición alucinatoria de la vivencia psicótica de Fin de Mundo.
Hace ya algunos años, A. Green definió con acierto la alucinación negativa como la representación
de lo irrepresentable. Una representación destinada a denunciar la desinvestidura objeta) y la
consecuente desaparición, en la mente, del mundo representado, transmite algo muy cercano a la
muerte psíquica.
En este sentido, la alucinación negativa no es sólo la repetición del fundamento del delirio, sino una
representación universal del trauma y, a la vez, una defensa frente al vacío. Ésta puede ser
reconocida en el horror al vacío que experimenta el creador frente al papel o la tela en blanco, que no
es comparable a la relación simbólica con la nada, más cercana al ombligo del sueño.
Mientras esta última conecta al creador con lo imposible y con "ese querer penetrar en los secretos
de la vida, de pedir a la creación el poder de recomenzar" que Blanchot ve en la tentación del artista
de ir más allá de lo permitido hacia la transgresión más radical, la alucinación negativa es un
mecanismo que acompaña al deseo de muerte de un mal objeto proyectado en el mundo externo
frustrante. Un objeto sin el cual, paradójicamente, no se puede vivir sin experimentar indefensión.
Pese a estas diferencias, suelen coincidir en la clínica y en el proceso creador.
Los irrepresentables correspondientes a los mecanismos de la negatividad no están condenados a
quedar fuera de las cadenas asociativas. Pese al trauma, siempre quedan restos analizables de
representaciones fragmentadas; los fantasmas arcaicos se apoderan de la proyección y se suelen
analizar en situaciones externas; de los objetos perdidos en duelos tempranos, queda la nostalgia; y
la situación analítica da posibilidades de construir fantasías sobre lo que no tiene representación
inconsciente.
Parte de la riqueza del análisis contemporáneo nace de la posibilidad de experimentar en los dos
campos: el de lo representable y el de lo irrepresentable con sus aportes, interrelaciones y límites.
Green (1995) enfatiza la necesidad de ocuparse no sólo del trabajo sobre las representaciones sino
también sobre la representabilidad, y son varios los autores que aportan experiencias clínicas y
desarrollos teóricos en ese sentido.
C) Tampoco estos irrepresentables son equivalentes a los universales considerados como de
imposible representación: la muerte, el origen de la vida, el objeto perdido imaginario, lo
incognoscible del sexo y la sexualidad.
Si la literatura es capaz de darle escritura, forma y contenido a lo más inaccesible del psiquismo,
nada mejor que recordar la carta que Freud le escribió a Romain Rolland (1936). La imagen del
monstruo de Loch Ness fue el fantástico fantasma construido por el psicoanalista y escritor para darle
figuración a lo inexplicable de la experiencia. "Una perturbación del recuerdo en la Acrópolis"
contiene una elaboración edípica extraída del autoanálisis de Freud, que le da interpretación al
extraño efecto del impacto estético ante la visión de la Acrópolis.
A la vez, contiene esa visión literaria que atraviesa pasajera y rápidamente el texto y deja en una
imagen la sugerencia de un secreto, de un enigma no verbalizable: "... es como si alguien, paseando
en Escocia por el Loch Ness, viera de pronto escurriéndose en tierra el cuerpo del tan mentado
monstruo y se encontrara forzado a admitir: `¡Entonces existe efectivamente esa Serpiente del Lago
en la que yo no creía!`
Dice Borges: "Nadie ignora que a Edipo lo interrogó la esfinge tebana: ¿cuál es el animal que tiene
cuatro patas al amanecer, dos al mediodía y tres por la noche? Nadie, tampoco ignora que Edipo
resolvió que se trataba del hombre... quién de nosotros no percibe inmediatamente que el desnudo
concepto de hombre es inferior a la mágica pregunta que deja entrever el temible animal."
La perturbación del recuerdo en la Acrópolis permite reconocer la inquietante extrañeza de lo no
familiar, el encuentro con algo imposible de percibir en el mundo simbólico conocido. Por su lado, el
enigma borgiano instala la índole mágica de la pregunta que hace la esfinge. Freud vislumbra, mira
imaginativamente lo irrepresentable, Borges lo convoca.
Freud no ignoraba que lo siniestro es un celoso guardián de lo inaccesible, pero pensaba que la
fuente edípica del conflicto pulsional en el Yo era el camino más verdadero, el terreno más riguroso y
respetuoso, para profundizar en lo desconocido. Borges no ignoraba la excelencia de la palabra
justa, del juicio lúcido y de los símbolos adquiridos por la cultura, pero sabía que los vacíos son
también la obra.
Me referí a estos dos textos porque los autores le dan lugar a lo irrepresentable. La posibilidad de
construir un fantasma a partir de lo inaccesible, aceptando las infinitas posibilidades que hay en todo
enigma, sin desdecir la realidad psíquica, sus representaciones inconscientes y la importancia de la
palabra, forma parte del trabajo de la representabilidad.
Misceláneas sobre lo irrepresentable
A medida que el psicoanálisis avanza hacia lo más primario del psiquismo, en distintos ámbitos y
desde distintos puntos de partida, se reflexiona con mayor riqueza de teorías en lo que hay de
indescifrable en la sexualidad y la agresividad originarias, en lo irrepresentable inherente a la
constitución misma del sujeto.
En su concepción del enigma, J. Laplanche consideró que la seducción originaria es prototípica del
mensaje enigmático ya que, junto con la ternura, el adulto introduce activamente la sexualidad, en un
mensaje cuyas significaciones son indescifrables para el niño y, en gran parte, para el mismo adulto.
Para Laplanche (1982), el enigma así instalado es un significante "á traduire".
De alta potencialidad polisémica, lo enigmático puede concebirse como un disparador de la fuerza
representacional del psiquismo. Una capacidad de dar figuración que, paradójicamente, se hunde en
el núcleo irrepresentable de la sexualidad, instalado traumáticamente.
S. Ferenczi ya había notado la violencia identificatoria que ejerce el adulto sobre el niño en situación
de indefensión, dando lugar a la identificación con el agresor. En la medida en que el niño, apto para
la ternura, no entiende los componentes sexuales de la seducción, se identifica con el adulto agresor.
A. Freud (1936) también notó que, ante la agresión improcesable del adulto, el niño se identifica con
el agresor. Ambos autores señalaron el fundamento traumático y los efectos sobre la estructura.
C. M. Asían (1998) se ha referido al aspecto estructurante de las identificaciones primarias que
constituyen el núcleo más difícilmente modificable de la estructura.
La disposición universal hacia el arte que posee el ser humano tiene su raíz en una identificación
primaria. La repetida sonrisa leonardesca, la que caracteriza a La Gioconda, la que vemos en la
genealogía sacra Santa Ana, la Virgen y el Niño conduce hacia el tema. Basándose en Vasar¡, quien
había hecho notar que en su temprana juventud Leonardo había hecho cabezas sonrientes de niños,
Freud (1910) propuso que la sonrisa leonardesca era la de la madre, la de Leonardo, o la de ambos.
Entiendo que la sonrisa repetida, efecto de un impacto sensible, revela el núcleo estético que forma
parte de la constitución del sujeto.
El psicoanálisis del arte, la experiencia analítica con el arte, permite percibir la riqueza de enigmas
que yacen en los puntos menos descifrables y más atrapantes de la obra (Melgar, Rascovsky de
Salvarezza, 1997). La identificación estética con lo indescifrable despierta entonces la escena
fantasmática, la representación del misterio.
Es posible que las identificaciones primarias lleven consigo lo enigmático, de manera que lo
irrepresentable forme parte de la constitución misma del sujeto.
En la experiencia clínica sobrecoge constatar que ciertos fenómenos que habían interesado a Freud
y sobre los que no tenemos una teoría lo suficientemente satisfactoria, como la transferencia de
impulsos e ideas de una persona a otra o de una generación a otra, contienen elementos
enigmáticos, que no terminan de acceder a la inscripción psíquica y se transmiten en identificaciones
primarias.
La práctica muestra que fantasías inquietantes y difícilmente penetrables acceden muy lentamente al
análisis. Cuando lo hacen, la mismidad del analizado se conmueve. Si la experiencia es tolerada, la
creatividad del psicoanalista puede encontrarse con el potencial creativo del analizado, instalándose
lo que, con R. Doria Medina E., hemos llamado una "estructura de insight' (1996), donde lo
enigmático de la sexualidad, hundido en la identificación primaria, se dramatiza en el análisis.
En "El olvido de los sueños", Freud (1900/01) observó que en todo sueño hay un lugar de sombras,
una madeja de pensamientos oníricos que no pueden llegar a conocerse. Lo llamó "el ombligo del
sueño", por considerarlo "el lugar más espeso de donde se eleva el deseo del sueño como el hongo
de su micelio".
Es interesante que en momentos tempranos de su obra ya ubicara en los sueños algo indecible,
imposible de desenredar que, a la vez, fuese el substratum del deseo del sueño, y no expresión de la
censura. Freud no propuso más adelante hipótesis técnicas sobre esta apreciación clínica ni se
ocupó posteriormente de la metáfora sugerente. Aun así, la posterior noción de pulsión encaja
elocuentemente en el ombligo del sueño.
Llama la atención la singular relación que Freud estableció entre los deseos del sueño y el ombligo
(pulsional), desde donde se dramatizan. Al mismo tiempo, saltan a la vista el silencio y la ausencia de
pensamientos que Freud le atribuye. Un silencio que se transforma en teatro onírico quizá constituya
un primer acercamiento en Freud a lo que hoy entendemos como trabajo psicoanalítico sobre la
representabilidad. Un trabajo que obliga a penetrar en los poco accesibles terrenos de la pulsión, del
Eros aún amorfo, de Tánatos y del objeto perdido.
El objeto perdido es un irrepresentable. Cuando Kant vio en la nostalgia el deseo de reencontrar algo
que se tuvo en un tiempo irrecuperable, vislumbró la problemática temporal de su objeto. Un objeto
definido por la ausencia que dejó y por una específica cualidad afectiva en la que subyace el pasaje
efímero y transitorio de un irrepresentable. G. Rosolato (1985) señaló la función creadora que tiene la
nostalgia y la acción disparadora de lo imaginario por efecto de la percepción de fragmentos todavía
perceptibles de la totalidad sumergida.
El objeto perdido, irrepresentable y cercano a los dominios de la pulsión de muerte no se propone al
psiquismo como representación, sino como motor de transformaciones.
El trabajo psicoanalítico sobre las articulaciones entre lo representable y lo irrepresentable avanza
hacia lo originario y corre los límites de la cura analítica más allá de los límites de las defensas.
Es una tentativa de sostener el deseo que amenaza quebrarse en los momentos de angustia actual.
Entiendo que es un intento de encontrar respuesta a la atracción ejercida por el enigma, el silencio y
la ausencia, cuando las angustias traumáticas dejan de ser un problema último del análisis y el
problema es la necesidad de crear, amar y sublimar.
Algo de la potencialidad de lo siniestro está incluido en lo irrepresentable y en las identificaciones
primarias que lo transfieren. Pero no todo puede ubicarse en estos términos. La dinámica pulsional
vehiculiza identificaciones primarias durante el análisis, y es posible que aquello que no llegó a ser
huella mnémica se instale en las fantasías básicas (M. Baranger, 1993) construidas entre analista y
analizado como creación analítica.
Es probable que el énfasis que el analista pone en el punto de partida pulsional, traumático,
estructural, o del objeto cuando considera lo irrepresentable, esté en relación con su experiencia
analítica y su propio proceso teórico.
También es probable que los analistas que incluyen lo irrepresentable en su pensamiento y no lo
desmienten en la práctica sean quienes buscan indagarlo en la técnica, liberándose también del
sentimiento de irrealidad que suele embargar el campo analítico. Pero lo que me parece innegable es
que, si se eliminara el arte de la experiencia psicoanalítica, los florecimientos actuales de lo
irrepresentable enmudecerían en la teoría.
Música y Cerebro
Conferencia del Prof. F. J. Rubia en la Real Academia Nacional de Medicina
La música tiene un efecto conmovedor en nuestra psique. Sabemos que una determinada música
puede calmarnos y otra puede tener el efecto contrario. Se ha utilizado en el pasado en la terapia de
la epilepsia, en la enfermedad de Parkinson, para disminuir la presión arterial, en el tratamiento de
niños afectados por el trastorno de hiperactividad con déficit de atención, en la depresión, en el
tratamiento del estrés y en el insomnio.
El musicólogo y filósofo Julius Portnoy ha encontrado que la música puede cambiar las tasas
metabólicas, aumentar o disminuir la presión arterial, los niveles de energía y la digestión de manera
positiva o negativa dependiendo del tipo de música.
La música puede aumentar la secreción de endorfinas por el cerebro y de esta manera producir
placer así como relajación. Incluso se han hecho experimentos con plantas que crecieron más
rápidamente que lo normal escuchando música clásica suave. Hay autores que han dicho que de
todas las artes, la música es la que es capaz de modificar la consciencia de manera más poderosa.
Pero es más: se ha comprobado que la escucha por estudiantes de la Universidad de Wisconsin
durante 10 minutos de la sonata en re mayor para dos pianos KV 448 tuvo efectos positivos en las
pruebas de razonamiento espacio-temporal, efecto que duraba unos 10 minutos. A este fenómeno se
le llamó el Efecto Mozart y los resultados de este estudio fueron publicados en la revista Nature en
1993.
La cuestión, pues, es: ¿cuáles son los mecanismos que pueden explicar estos efectos sobre nuestro
cerebro?
Sabemos que el sonido incide sobre nuestro oído estimulando células situadas en el oído interno,
células que traducen la energía mecánica en energía eléctrica, es decir, potenciales de acción, el
único lenguaje que el cerebro entiende. Estos potenciales son todos iguales, provengan de la piel, de
la retina del ojo o de las papilas gustativas de la lengua.
Pero en el caso de los sonidos, los potenciales eléctricos, a través de vías específicas, llegan a la
corteza cerebral auditiva primaria localizada en el lóbulo temporal. El cerebro clasifica los sonidos en
bandas de frecuencia, en intensidades y duraciones, así como en graduaciones de frecuencia,
intensidad y duración.
Las células de la corteza auditiva primaria no sólo se excitan entre sí, sino que también utilizan la
inhibición para simplificar la información acústica, aumentar los contrastes y suprimir los ruidos de
fondo. No hay que olvidar que el cerebro está sólo interesado en cambios y contrastes.
Un sonido igual y constante termina por no oírse, gracias a dos fenómenos: la adaptación de los
receptores y un proceso inhibitorio llamado habituación. Tampoco le interesa al cerebro la frecuencia
exacta de un sonido.
Cualquier violinista puede cambiar su nota ‘la’ media de 440 a 450 herzios y el cerebro se adapta
inmediatamente a ese cambio. Como se mostrado, somos sordos respecto a las frecuencias exactas
de los tonos, al cerebro le interesan las distancias relativas entre las frecuencias más que las
frecuencias absolutas.
Esto es válido para todos los sentidos. En la visión, la luminosidad absoluta no es interesante para el
cerebro, sino sólo los contrastes.
Por otra parte el cerebro no es ningún órgano pasivo. Envía fibras hacia las células sensoriales del
oído interno controlando su sensibilidad. Y también participa activamente en los diversos escalones
que recorre la información auditiva, modificando y filtrando esa información.
Esto quiere decir que los tonos que percibimos no existen en la Naturaleza, sino que son atribuciones
que la corteza cerebral asigna a las señales eléctricas que le llegan desde la periferia, interviniendo
además en cada uno de las estaciones de relevo, desde el oído hasta el lóbulo temporal.
Sin este sistema centrífugo, el efecto llamado de “cocktail party”, o sea la capacidad de escuchar una
conversación en una fiesta, a pesar del ruido de fondo, sería imposible.
El cerebro no se contenta con el análisis de los sonidos, sino que se preocupa más bien de la
interpretación activa de esos sonidos.
La corteza auditiva primaria está rodeada de la llamada corteza auditiva secundaria, y ésta a su vez
de la corteza auditiva terciaria.
Mientras que la corteza auditiva primaria se concentra en las características de tonos aislados, la
corteza auditiva secundaria es responsable de la relación entre varios tonos.
La corteza auditiva del hemisferio derecho del cerebro se concentra en tonos simultáneos y analiza
las relaciones armónicas entre ellos. La corteza auditiva secundaria del hemisferio izquierdo se
concentra en la relación entre secuencias de tonos, por lo que es importante para la percepción del
ritmo.
La melodía no es simplemente una secuencia de tonos, sino que éstos varían en ella de frecuencia y
acento, provocando en el cerebro sensaciones únicas. Melodía, ritmo y armonía combinados forman
la música.
Nuestra capacidad para percibir música es muy temprana. Incluso recién nacidos reaccionan a
estímulos musicales, y con un mes, el bebé puede discriminar ya tonos de diferentes frecuencias.
Con seis meses se habla ya de una ‘musicalidad’ desarrollada. Y a los tres o cuatro años, los niños
comienzan a reproducir la música de la cultura en la que están inmersos. Ahora bien, un
entendimiento pleno de la armonía se desarrolla como muy temprano a la edad de doce años.
La música es un medio de comunicación como lo es el lenguaje. Al igual que en el lenguaje, donde
las distintas características (semántica, nombres de instrumentos, de frutos y de animales, prosodia,
identificación de fonemas, etc.) están localizadas en diferentes partes del cerebro, en la música
ocurre lo mismo, es decir, que, por ejemplo, la melodía y la localización de los tonos se localizan
preferentemente en el hemisferio derecho.
Por eso, en operaciones quirúrgicas, donde una parte del lóbulo temporal derecho tuvo que ser
extirpado para evitar ataques epilépticos intratables con medicamentos, el paciente tuvo problemas
con la percepción de la melodía, mientras que en operaciones similares con extirpación del las
mismas regiones del lóbulo temporal izquierdo este problema no apareció.
El análisis armónico parece ser también función de las regiones auditivas del hemisferio derecho.
Curiosamente, los músicos profesionales utilizan más en la percepción de las melodías el hemisferio
izquierdo y se ha comprobado que con el entrenamiento en música, la dominancia cerebral para la
percepción de la melodía se desplaza del hemisferio derecho al hemisferio izquierdo
El hemisferio izquierdo es asimismo más apropiado para la percepción del ritmo. Esto indica que la
percepción de la armonía y la percepción del ritmo utilizan áreas distintas del cerebro. Los músicos
saben muy bien que hay personas que tienen una capacidad de percepción armónica brillante, pero
son poco dotados para la percepción del ritmo y viceversa.
El análisis con modernas técnicas de imagen cerebral, como la tomografía por emisión de positrones
o la resonancia magnética funcional han mostrado que el sustrato neurológico del lenguaje y de la
música se solapan. Se ha podido comprobar, como hemos dicho, que el hemisferio derecho atiende
a los aspectos melódicos de la música y el izquierdo a los aspectos rítmicos.
Las estructuras del sistema emocional o límbico que procesan las emociones en el hemisferio
derecho se activan cuando sujetos voluntarios se imaginan la música. El hemisferio derecho también
es más sensible para la armonía.
En músicos profesionales con oído absoluto se ha podido constatar que tienen un plano temporal
más grande que en personas normales. El plano temporal es una región del lóbulo temporal que es
importante para la comprensión del lenguaje.
Asimismo, la mitad anterior del cuerpo calloso, que une ambos hemisferios, también es mayor en
músicos que comenzaron su entrenamiento antes de los siete años de edad, que en personas
normales.
Una característica típica en músicos profesionales es que utilizan menos regiones cerebrales cuando
ejecutan movimientos con la mano que las personas normales.
El canto, que implica tanto la música como el lenguaje, parece involucrar ambos hemisferios si hay
palabras por medio, pero el canto sin palabras depende más del hemisferio derecho.
Respecto al sexo, parece bien establecido que la lateralización de funciones en los hemisferios es
más acusada en el hombre que en la mujer. Las diferencias en tareas verbales, matemáticas,
sociales y visuo-espaciales (orientación en el espacio guiada por la visión) entre hombre y mujer se
deben en parte a esas diferencias en la lateralización de funciones.
Personas entrenadas musicalmente muestran diferencias: mientras que en hombres el hemisferio
derecho es dominante para analizar secuencias de tonos, en mujeres son ambos hemisferios los
implicados.
Una cuestión importante es la del origen de la música.
En el libro de Charles Darwin de 1871 “El origen del hombre y la selección en relación al sexo”, éste
decía: “parece probable que los progenitores del hombre, sean hombres o mujeres, o ambos sexos.
Antes de adquirir el poder de expresar el amor mutuo en lenguaje articulado, intentaron hechizarse
uno al otro con notas musicales y ritmo”.
Darwin se dio cuenta de la ubicuidad de la música en todas las culturas conocidas, el desarrollo
espontáneo de las capacidades musicales en los niños y la manera en la que provoca fuertes
emociones, antes de concluir: “Todos estos hechos con respecto a la música y al lenguaje
apasionado se hacen inteligibles hasta cierto punto si asumimos que los tonos musicales y el ritmo se
utilizaron por nuestros antecesores semihumanos durante el período del cortejo”.
Tanto la música como el lenguaje están presentes en todas las sociedades humanas que hoy
existen, y los arqueólogos afirman que ambas estuvieron también presentes en las sociedades
prehistóricas.
Ambas poseen una estructura jerárquica que consiste en elementos acústicos, palabras o tonos
respectivamente, que se combinan para formar frases, expresiones o melodías, aunque la naturaleza
de esas unidades es diferente en el lenguaje, que son símbolos, mientras que en la música no.
El lenguaje, sea hablado, escrito o por gestos, se utiliza como medio de comunicación de ideas o
conocimientos; la música, sin embargo, es un sistema de comunicación no referencial, y aunque no
nos comunique nada sobre el mundo, puede tener y tiene un impacto profundo sobre nuestras
emociones.
Por tanto, o el lenguaje se deriva de la música, o ambos, lenguaje y música se desarrollaron en
paralelo, o existió un precursor de ambos, una especie de ‘musilenguaje’, como así se le ha llamado.
El músico ruso Vissarion Shebalin , el año 1953, a la edad de 51 años, sufrió un derrame cerebral en
el lóbulo temporal izquierdo que le paralizó la mano derecha, la parte derecha de la cara y trastornó
el lenguaje, pero su labor de compositor continuó sin problemas, terminando su quinta sinfonía en
1963, poco antes de su tercer ataque de apoplejía que lo llevó a la tumba.
El neuropsicólogo ruso Alejandro Luria informó sobre este caso en el Journal of Neurological Science
en 1965 diciendo que era una prueba de que la música y el lenguaje eran dos sistemas separados en
el cerebro.
Si realmente la música y el lenguaje están separados, ¿existe también la posibilidad que se de el
lenguaje sin la música? Efectivamente esto es así. Se han referido casos de amusia, o sea,
incapacidad de entender y/o producir música, pero con conservación del lenguaje. Sin embargo,
también puede producirse una afectación tanto del lenguaje como de la música.
El compositor francés Maurice Ravel, que en 1927 empezó a escribir tonterías, y en 1928 tocando su
Sonatina en Madrid, saltó desde el primer tiempo al final, mostró muchas dificultades en la motricidad
y en el lenguaje, así como se vio impedido para escribir o tocar una sola nota de música. En este
caso, ambos sistemas, la música y el lenguaje, se vieron afectados. A fin de cuentas, en el canto,
lenguaje y música están unidos.
Los pacientes que sufren de amusia, o sea incapacidad para percibir la música, mientras su
capacidad lingüística permanezca intacta suelen tener lesiones en los lóbulos temporales derecho o
izquierdo. Sin embargo, los que mantienen su capacidad musical, pero pierden las lingüísticas,
suelen sufrir lesiones sólo en el lóbulo temporal derecho.
Se sabe que en el lenguaje, la sintaxis, la semántica, el análisis de los fonemas o la prosodia se
localizan en lugares distintos del cerebro. Igualmente, en la música la melodía, el timbre o el ritmo
también ocupan lugares distintos pudiendo sufrir un paciente con lesión cerebral la pérdida de uno de
estos componentes, conservando los demás.
Un caso especial que muestra la separación de música y lenguaje en el cerebro desde épocas muy
tempranas de la vida es el de los llamados ‘músicos sabios’, niños que son muy deficientes en sus
capacidades lingüísticas, pero que tienen una musicalidad normal, o incluso excelente, como ocurre,
por ejemplo, en el síndrome de Williams, al que me referí en mi comunicación en este mismo lugar
hace dos años.
Estos músicos sabios poseen capacidades con las que cualquier persona puede soñar: un oído
absoluto, una percepción finísima, una capacidad enorme de representación acústica, y una memoria
musical excepcional. Suelen tener estos músicos sabios lesiones en el hemisferio izquierdo, por lo
que se supone que se desinhiben funciones del hemisferio derecho.
¿Cuándo se desarrolla la capacidad musical en los niños? Pues bien, existe una gran cantidad de
trabajos experimentales que indican que antes de alcanzar la edad de un año, los niños ya poseen
todas las capacidades de percepción musical que tienen los adultos normales, es decir, que no son
músicos profesionales.
Esto parece indicar que la música es un campo en el que el niño posee ya una competencia innata
para ella, similar a la del lenguaje.
¿Cuál sería, pues, el valor de supervivencia de la música para haber desarrollado una capacidad
innata a lo largo de la evolución? Evidentemente, aquí nos basamos en la especulación y algunos
autores han propuesto que la música incrementa los lazos sociales fomentando las respuestas
emocionales conjuntas cuando se danza o canta, aparte de poder relajar tensiones en los individuos.
Algunos autores argumentan que es posible que la música se remonte al Homo erectus, es decir, a
una época entre 1,8 millones y 300.000 años antes de nuestra era.
Esta opinión parece exagerada. Sabemos que nuestra especie, el Homo sapiens, hizo su aparición
en la Tierra hace unos 200.000 años, pero que la explosión cultural que, probablemente llevó al
lenguaje, a la aparición del arte y la religión, tuvo lugar hace unos 50.000 años. Y la hipótesis que
hoy se maneja para explicar este retardo de 150.000 años en la aparición de esa explosión cultural
es que fue motivada por una mutación.
Las estrechas conexiones de la música con el lenguaje nos hacen pensar que muy probablemente su
aparición en el ser humano es más reciente y dentro del período de existencia de nuestra propia
especie. A favor de esta opinión estaría el hecho de que los registros arqueológicos indican que los
instrumentos musicales hacen su aparición con el Homo sapiens.
Pero hay opiniones, como las del lingüista Steven Pinker, que se inclinan por pensar que la música
es una “auditory cheesecake”, o sea, una delicia auditiva, algo marginal en la evolución, que, en el
mejor de los casos es adaptativa al promover una solidaridad del grupo.
Tanto el lenguaje como la música tienen una estrecha relación con el movimiento, por lo que se
considera que la música establece relaciones entre distintas funciones cerebrales, relaciones que
también son consideradas características de nuestra especie.
La música facilitaría este tipo de relaciones entre funciones distintas, tales como las emociones, la
prosodia de nuestro lenguaje, la relación entre madre e hijo en ese proto-lenguaje casi musical que
se emplea para establecer contacto entre una y otro, así como en la motricidad asociada a la
periodicidad de los movimientos.
Con respecto a la posibilidad por muchos autores aceptada de la predisposición genética para la
música, habría que suponer también la heredabilidad de esta facultad. Y, en efecto, se ha calculado
que aproximadamente la mitad de los grandes compositores han tenido músicos profesionales en sus
familias o descendían de familias con una larga tradición musical, como es el caso de la familia de
Johann Sebastian Bach, que en siete generaciones se han contado hasta 64 profesionales de la
música.
No quisiera terminar sin mencionar uno de nuestros misterios más grandes: la inspiración. ¿Qué han
dicho los compositores famosos sobre esa misteriosa inspiración que les llevaba a plasmar en el
papel su música? Pues en términos generales, que la música fluía de sus cabezas sin ningún
problema. Richard Wagner lo comparaba como el fluir de la leche en una vaca, Saint-Saëns con un
árbol de manzanas produciendo sus frutos y Mozart, tan soez como siempre, con una cerda
orinando.
Precisamente Mozart hablaba de que sus ideas musicales se le presentaban cuando estaba solo,
cuando iba de una ciudad a otra en su carruaje o cuando no podía dormir por las noches. Su barbero
se quejaba que tenía que andar siempre detrás de él para afeitarle porque se levantaba de pronto del
cembalo para ir al escritorio a escribir la música. Tanto él como Robert Schumann oían la música, al
parecer, completa en su cabeza antes de pasarla al papel.
A veces, la inspiración era sentida como una experiencia religiosa. Un criado encontró un día a
Händel llorando a lágrima viva cuando en un maratón de 24 días escribió su “Mesías”. Y expresaba
esta experiencia diciendo: “Veía el cielo abierto ante mí y al propio Dios Padre”. O Johannes Brahms
que lo expresaba así: “Me sentía en consonancia con la eternidad, no hay nada más apasionante”.
Muchos compositores sufrían de lo que hoy podíamos llamar períodos mánicos o mánico-depresivos.
Curiosamente, este tipo de enfermos muestran a veces altos valores de creatividad. Se supone que
aproximadamente un tercio de todos los escritores y artistas, así como la mitad de los poetas,
tuvieron síntomas mánico-depresivos. Los psicólogos sospechan que a este grupo pertenecen
compositores como Berlioz, Bruckner, Gesualdo, Glinka, Händel, di Lasso, Mahler, Mussorgsky,
Rachmaninoff, Rossini, Schumann, Tchaikowsky, etc.
Todos estos hechos no hacen más que corroborar la opinión de que nuestro cerebro emocional es
mucho más importante no sólo para nuestra propia supervivencia sino también para estas funciones
inconscientes de la creatividad,. Ahora sabemos lo que deberíamos haber intuido hace tiempo
simplemente observando la evolución del cerebro: que las emociones son la base incluso de nuestro
pensamiento racional.
Volviendo al comienzo de mi comunicación quisiera decir que la música despierta en lo seres
humanos, sobre todo en aquellos que la aman, efectos conmovedores y placeres inefables.
Y esto es así, y será así por mucho que progresemos en nuestros todavía precarios conocimientos
sobre su organización cerebral. Estas consideraciones han sido precisamente el motivo de organizar
un acto como el de hoy.
Muchas gracias
Bibliografía
Jourdan, R. Music, the Brain and Ecstasy Avon Books New York, 1997
Sacks, O. Musicophilia Tales of Music and the Brain Alfred A. Knopf New York, 2007
Shaw, G. L. Keeping Mozart in Mind Academia Press San Diego, Ca., 2000
Store, A. Music and the Mind Ballantine Books New York, 1992
Wallin, N. L., Merker, B., and Brown, S. (Eds..) The Origins of Music Bradford Book MIT Press
Cambridge, Mass., 2001
El Teatro Terapéutico
Jorge Villalonga: Sociólogo, Actor, y Psicoterapeuta,
Director del Centro de Teatro Terapéutico de Barcelona.
Barcelona 2009
Desde tiempos remotos los seres humanos nos hemos reunido para celebrar, y compartir las
historias transmitidas por nuestros ancestros.
El Teatro tiene su origen en los primeros rituales sagrados, y su naturaleza tribal ha funcionado
siempre como cohesionador de la comunidad, transmitiendo los mitos de generación en generación,
y permitiendo a los individuos entrar en un espacio donde pueden expresarse libremente y digerir sus
emociones mas reprimidas, a través de las emociones que experimentan los actores, los
espectadores transitamos las emociones propias.
En el Teatro no existe el mando a distancia, es una experiencia de profundo contacto que se da en el
momento presente.
Para jugar al Teatro necesitamos de otras actrices/actores y del público, si te sientes solo y aislado
en esta sociedad cada vez mas “digitalizada”, un grupo de Teatro es un camino para relacionarte y
desarrollar tus habilidades sociales.
Siempre recuerdo como me impresiono la facilidad con la que nos abríamos entre los asistentes del
primer grupo de Teatro Terapéutico al que asistí, coordinado por Armando Arjona, y después de más
de una década trabajando como profesor de Teatro Terapéutico, me sigue pareciendo increíble la
velocidad con la que gente se abre en estos grupos, por eso decimos que el Teatro es vida
concentrada.
El Teatro es una gran herramienta de autoconocimiento porque nos ayuda a darnos cuenta de lo que
realmente sentimos, gracias a la despenalización que conlleva la experiencia Teatral, al identificarnos
con “El Villano”, o con “El Héroe” cuando por fin consigue su venganza, nosotros también
contactamos con nuestro villano y nuestro héroe interno.
“Jugar a ser otro”, me conecta con partes de mi mismo que tenia completamente negadas, y a veces
es muy gracioso, cuando hacemos la integración de lo que hemos representado en un taller, como
nos empeñamos en recalcar: “Yo no soy así, he hecho esto porque era Teatro”
Nos cuesta reconocer nuestro talento creador, y aceptar que al fin y al cabo siempre es uno mismo
quien ha creado el personaje. Por ello el Teatro nos permite comprender cómo creamos los roles con
los que nos identificamos y como al final acabamos confundiendo nuestra identidad real, con el rol
que desempeñamos.
Podemos establecer un paralelismo entre el proceso de socialización, que acaba por conformar
nuestra personalidad cuando somos niños, y como un actor puede aprender un “personaje” que está
escrito en un texto, de alguna manera, un buen actor tiene que defender su personaje, pensar como
él piensa, sentir lo que él siente, desear lo que el personaje desea…y sobre todo necesita creerse el
papel para hacerlo creíble a los otros…
Igual ocurre en la vida cotidiana, inconscientemente sabemos que no hay mejor estrategia para
convencer a los demás de los deseos de nuestro personaje, que la de convencernos a nosotros
primero, y esto funciona muy bien en la sociedad, el problema es que nos olvidamos de nuestra
verdadera naturaleza, al identificarnos excesivamente con los deseos neuróticos que estamos
empeñados en conseguir, creyendo que si los satisfacemos alcanzaremos la felicidad.
En el arte de actuar y en el arte de vivir el conseguir establecer la distancia justa entre el personaje y
el actor, o entre la personalidad y el Yo profundo, es todo un reto.
Dicen los maestros de actuación que si estas demasiado lejos del personaje que representas, no
tienes la fuerza para actuarlo, pero que si te apegas demasiado tampoco, pues te falta la distancia
necesaria para no confundirte con el personaje.
Del mismo modo ocurre en la vida cotidiana con nuestro Ego, que no es más que un personaje
aprendido en la infancia, y que fue necesario para nuestra supervivencia en aquel ambiente, pero si
nos lo creemos demasiado, en la etapa adulta se convierte en una limitación evidente, pues no
somos capaces de ver el mundo en toda su amplitud, y nos vemos aprisionados en un sistema de
condicionamientos, tanto a nivel cognitivo, emocional, y motriz, que hace de nosotros meras
máquinas de estimulo/respuesta dentro de una obra de Teatro con un guión bastante pobre.
¿Porque digo que el guión de la obra en la que estamos inmersos y defendemos a capa y espada es
bastante pobre?
Simplemente por el hecho que es un guión prestado, es un guión que hemos aprendido de nuestros
padres, y de su entorno, y que ellos, a su vez lo aprendieron de sus padres... así en una cadena
inmemorial, toda ella, inmersa en una civilización, que en su afán de socializar y domesticar, no ha
sido muy respetuosa con la creatividad y la salud de nuestro niño interior.
Evidentemente hay cosas maravillosas que hemos aprendido de nuestros padres, y de nuestro
entorno, la edad adulta puede ser una oportunidad para digerirlas y rescatarlas…para separar el trigo
de la paja, y ver qué aspectos del guión aprendido, son nutritivos y deseables, y cuales son meros
residuos de un pasado “en automático”.
Citando a Calderón de la Barca: “La vida es sueño, y los sueños, sueños son”, podemos entender,
como nuestra vida es una obra de teatro, y que cada uno de nosotros, en su madurez, puede ser el
creador consciente de los decorados, el texto, y los personajes que en ella aparecen.
El Teatro Terapéutico es una excelente herramienta para poder explorar nuevos personajes, hasta
ahora poco conocidos en nuestro limitado repertorio habitual, pues crea un ambiente seguro, en el
que se nos permite atrevernos a experimentar nuevos roles, sin exponernos peligrosamente a
respuestas indeseadas de nuestro entorno social.
Por ejemplo podemos representar una escena en la que le decimos a nuestro jefe, que nos parece
un pelmazo, expresándole todo lo que nos encantaría poder decirle , sin arriesgarnos a ser
despedidos… o podemos explorar nuestra capacidad de seducción, o el miedo al ridículo, creando
escenas para investigar estos temas, sin correr riesgos innecesarios.
En el fondo se trata de conquistar una mayor libertad expresiva, pues los personajes que
representamos en este espacio, no tienen porque ser lógicos, ni reales, ni razonables, simplemente
se nos da una oportunidad para poder ser otra persona, una posibilidad para poder dejar de actuar
compulsivamente el “papel conocido”, y entrar en una manera diferente de pensar, actuar, y sentir.
¿Qué pasaría si me atrevo a convertirme en una persona que no se parece en nada a mi, en aquel
personaje que tanto critico, o que tanto deseo?
¿Qué pasaría si me convierto en un personaje que es completamente libre en la expresión de sus
deseos mas primitivos?
¿Qué pasaría si me olvidara de ser educado, y decidiera encarnar un personaje que es irreverente?
¿Qué pasaría si me olvido de mi baja autoestima, y me transformo en un Rey abundante, que está
lleno de regalos para compartir con los otros?
Como alguna vez escuche a Claudio Naranjo refiriéndose a la sabiduría implícita en las obras de
Shakespeare, un aspecto importante de la salud, es la capacidad de todo ser humano de encarnar
diferentes roles, actitudes, y arquetipos, según lo requiera el momento, ser pacíficos, agresivos,
sensuales, discretos, catárticos… sin identificarnos excesivamente con ninguno de estos aspectos.
Lo que suelo observar en un grupo de Teatro Terapéutico, es que todos estamos excesivamente
apegados a un personaje: Hay quien quiere ser siempre buenito, quien siempre está necesitando ser
el centro de atención, o el que no tiene nunca ningún problema…y claro, la vida en su gran riqueza,
se encarga de frustrar nuestras reacciones mecánicas, y nos muestra como, en cada nueva
situación, podemos encarnar un personaje diferente.
Obviamente que cada uno de nosotros tiene unos trazos caracteriales mas definidos que otros, y la
gente que es tímida, siempre lo será, pero es bueno recordarse, que el ser tímido es una respuesta
aprendida, y que uno puede aprender a actuar como si fuera muy extrovertido, y con el tiempo, el
hacer “como si fuera extrovertido” acaba por convertirse en una realidad más palpable.
Por lo tanto el jugar a ser otro, el permitirme ser alguien diferente de quien creo ser, paradójicamente
me puede conducir a apropiarme de partes de mi identidad que tenía completamente olvidadas, y
que al ser integradas me ayudan a estar mas completo, y a entender otros puntos de vista y sentirme
menos extraño y aislado, en esta compleja sociedad en la que vivimos.
Psicoanálisis y literatura
Las otras lecturas de Freud
Carlos Rey
Hay que llevar verdaderamente el caos dentro de sí
para poder engendrar una estrella danzarina.
ZARATUSTRA
Hay lecturas que dejan huella, como por ejemplo la lectura, análisis e interpretación por Sigmund
Freud de Edipo de Sófocles. De los más de cuatrocientos términos y de los noventa conceptos
estrictamente freudianos, es precisamente el complejo de Edipo el concepto central, el corazón del
cuerpo teórico del método de investigación y análisis psicológico, por él creado.
Concepto que mantuvo vigente de principio a fin, cuando ya no tenía abuela: «Creo que tengo
derecho a pensar que si el psicoanálisis sólo tuviera en su activo más que el descubrimiento del
complejo de Edipo reprimido, esto bastaría para ubicarlo entre las nuevas adquisiciones preciosas
del género humano».
Como suele ocurrir que una lectura remite a otras muchas lecturas, Hamlet de Shakespeare fue la
segunda capital para Freud. Así se lo escribe a su amigo y médico alemán Wilhelm Fliess: «Una idea
me ha cruzado por la mente, la de que el conflicto edípico puesto en escena en el Oedipus Rex de
Sófocles podría estar también en el corazón de Hamlet.
No creo en una intención consciente de Shakespeare, sino más bien que un acontecimiento real
impulsó al poeta a escribir ese drama, y que su propio inconsciente le permitió comprender el
inconsciente de su héroe». Y como no hay dos sin tres, este tríptico lo completa Los hermanos
Karamazov de Fedor Dostoievski.
«Por lo que al escritor se refiere –dice Freud– no hay lugar a dudas, tiene su puesto poco detrás de
Shakespeare. Los hermanos Karamazov es la novela más acabada que jamás se haya escrito». Si
en Edipo rey descubre lo universal del inconsciente disfrazado de destino, en Hamlet, la inhibición
culpable y en Los hermanos Karamazov, el deseo parricida.
La consecuencia de la presión que ejerce sobre el ser humano el complejo de Edipo sería una
particular subjetividad trufada de tensiones y la necesidad de narrar, de relatar, de dotarse el humano
de otra historia diferente de la real. Una diferente ascendencia, otra familia, unos padres distintos a
los de la filiación, por ejemplo; y en general, la necesidad de ficcionar nuestra realidad para
comprehenderla.
Por nuestra cultura judeo-cristiana somos hijos de la parábola. (¿Los nuestros lo serán de la
parabólica?). A ese relato como recurso para atenuar el peso de la prohibición del incesto, Freud lo
llamó, curiosamente, «La novela familiar del neurótico». ¿Qué relación existe entre este tipo de
narración oral y lo que se relata en la novela como género literario? De entrada se puede decir que
comparten el mismo origen pero que toman distintos itinerarios para llegar a un mismo fin: la
simbolización.
El como si... imaginario, tanto en literatura como para el psicoanálisis, aspira a la representación
metafórica. Una buena diferencia encontrada entre la novela como género literario y La novela... del
psicoanálisis, es la que nos ofrece
la escritora francesa Annie Ernaux: «No deseo escribir ningún relato, pues eso significaría crear una
realidad en lugar de buscarla». Y otra gran diferencia, la que establece con la escritura plana,
descriptiva, o conocida como literatura del yo: «Y tampoco quiero limitarme a reunir y a transcribir las
imágenes que conservo en la memoria, sino tratarlas como documentos que se aclararán los unos a
los otros al estudiarlos desde diferentes ángulos.
Ser, en pocas palabras, etnóloga de mí misma». Otros escritores, como César Antonio Molina, al
escribir sus memorias nos aclaran que son ‘memorias de ficción’: «Es la novela de mi memoria,
porque para contar cosas de la propia vida hay que hacerlo desde la ficción».
No será poco decir, también, que La novela familiar... es una narración oral, y que la novela como
género es un relato escrito, sobre todo si se tiene en cuenta que en el núcleo del psicoanálisis de
Freud se encuentra la clínica, es decir, el análisis del relato del paciente en tratamiento de su
neurosis, y no de la novela como creación artística.
Simplificando, para Freud el texto literario es un pre-texto. El texto del psicoanálisis es la clínica.
Todo lo demás son aplicaciones, lo que se conoce como psicoanálisis aplicado, aplicado a la historia,
la antropología, la cultura, las religiones, la literatura, y por extensión, a toda creación artística. Sin
embargo, texto y pretexto, clínica y crítica han ido desde los orígenes del psicoanálisis en paralelo.
En 1902, Freud creó La Sociedad Psicológica de los Miércoles. Al cabo de cinco años se forma La
Sociedad Psicoanalítica de Viena; después, La Asociación Internacional de Psicoanálisis, y así hasta
la penúltima escisión de nuestros días. En realidad, la primera sociedad la formó Freud siendo un
adolescente con su amigo y confidente Eduard Silberstein.
Durante más de diez años mantuvieron activa su sociedad secreta: Academia Española. Mezclando
el alemán con el castellano que aprendieron leyendo El Quijote, se escribían en clave y adoptaron
otros nombres propios.
Freud pasó a ser Cipión, el que escucha las desventuras de su amigo Berganza. Cipión y Berganza
no son otros que los nombres de los perros que aparecen en El coloquio de los perros, una de las
Novelas ejemplares de Miguel de Cervantes Saavedra.
Pues bien, en esos primeros años de actividad psicoanalítica, paralelas a las discusiones teóricas y
clínicas se crearon las Monografías de Psicoanálisis Aplicado. El primer ensayo de la colección fue el
realizado por Freud sobre la novela del escritor alemán Wilhelm Jensen titulada Gradiva, fantasía
pompeyana.
Freud empezaba a entrar en un asombro del que nunca salió. La literatura y el psicoanálisis eran
líneas de pensamiento separadas pero con puntos de intersección: el desvelamiento de los enigmas
de la condición humana. En 1912, Freud y sus discípulos crearon una revista para la publicación y
difusión de la aplicación del psicoanálisis a las ciencias del espíritu o culturales.
En un principio pensaron en llamarla Eros y Psique, pero terminaron poniéndole el nombre de una
novela que causó furor entre el mundillo psicoanalítico de la época: Imago, del escritor suizo Carl
Spitteler, premio Nobel de literatura en 1919. Uno de los primeros logros de estas aplicaciones fue
descriminalizar –ya fueran autores o personajes de su ficción- lo criminalizado por Cesare Lombroso.
El paso siguiente fue distanciarse de los diagnósticos psiquiátricos, y en general de la tutela médica,
para así poder psicologizar la subjetividad. De esta manera el terreno quedó despejado para aplicar
la interpretación psicoanalítica. En palabras de Freud: «Todo escritor que presente tendencias
anormales puede ser objeto de una patografía. Pero la patografía no nos enseña nada nuevo.
El psicoanálisis, en cambio, informa sobre el proceso de la creación». Así fue que de la patografía se
pasó a la psicobiografía, o análisis e interpretación del texto en función de la biografía del autor, y
finalmente se acabó en la psicocrítica, o interpretación psicoanalítica del texto por el texto mismo. De
esta manera Freud descargó al Dichter (término que designa por igual al novelista, dramaturgo y al
poeta) de los prejuicios sociales de la época, basados en el binomio genialidad-locura, y lo remitió a
su neurosis, es decir, a la normalidad y a lo común de los mortales.
En el Círculo de los Miércoles, Freud expuso su trabajo Personajes psicopáticos en el teatro; en el
mismo sitio, y publicado en las monografías, Un recuerdo infantil de Leonardo de Vinci. En la revista
Imago se publicaron: El tema de la elección de un cofrecillo, El Moisés de Miguel Ángel, Un recuerdo
infantil de Goethe en «Poesía y verdad», Lo siniestro, Una neurosis demoníaca en el siglo XVII, etc.
Por el lugar donde Freud eligió publicar sus reflexiones –en revistas o en formato libro- se puede
deducir la distancia y proximidad que deseaba mantener a sus aplicaciones de su cuerpo teórico. La
verdad es que no siempre lo logró. Teoría, clínica y crítica son conceptos que en Freud, y sobre todo
al principio, están entrelazados. El texto literario sirve de pre-texto para el texto teórico y la clínica se
sirve del texto literario como caso clínico.
Empecemos por esto último. Si Freud recurre al lenguaje figurado del arte y la literatura es para
intentar superar los límites del lenguaje científico. De allí que utilice a veces el texto literario como
caso clínico y otras veces, cuando por ética profesional no puede utilizar los casos de su clínica
privada.
Por ejemplo, en su ensayo Varios tipos de carácter descubiertos en la labor analítica (Imago, 1916),
dice: «El secreto profesional nos veda servirnos de los casos clínicos por nosotros observados para
exponer lo que de tales tendencias sabemos y sospechamos. Por lo cual habremos de recurrir para
ello al análisis de ciertas figuras creadas por grandes poetas, dramaturgos y escritores, profundos
conocedores del alma humana».
Así, por ejemplo, para explicar los mecanismos de ciertos neuróticos, «los de excepción», es decir,
aquellos que exigen una compensación a la vida por el narcisismo herido de no haberlos dotado la
naturaleza con una cantidad o cualidad determinada, Freud se sirve de la obra, Vida y muerte del rey
Ricardo III de Shakespeare.
Y como ejemplo de «los que fracasan al triunfar», de Rosmersholm, del dramaturgo noruego Henrik
Ibsen, de quien dijo Freud «que gusta de perseguir con severo rigor el proceso de la responsabilidad
psicológica». Y también Macbeth de Shakespeare.
Dice Freud: «Una de estas figuras, la de lady Macbeth, inmortal creación de Shakespeare, nos
presenta con toda evidencia el caso de una vigorosa personalidad, que después de luchar con
tremenda energía por la consecución de un deseo se derrumba una vez alcanzado el éxito».
El ejemplo de psicocrítica por excelencia es su estudio sobre Lo siniestro. Éste es un ensayo
¡fantástico! en todo su sentido literario, muy recomendable para los lectores en general y para los que
gustan de la literatura fantástica en particular.
Freud empieza medio disculpándose por el atrevimiento de hablar de la estética y del material que lo
compone: emociones inhibidas en su fin o amortiguadas. Si lo hace es para hablar de «lo siniestro»
(unheimlich) y por considerar que: «Poco nos dicen al respecto las detalladas exposiciones estéticas,
que por otra parte prefieren ocuparse de lo bello, grandioso y atrayente, es decir, de los sentimientos
de tono positivo, de sus condiciones de aparición y de los objetos que los despiertan, desdeñando en
cambio la referencia a los sentimientos contrarios, repulsivos y desagradables».
La verdad es que no deja mejor a la literatura médico psicológica que se ha ocupado del tema. Sea
como fuere, la cuestión es que después del análisis lingüístico del término lo siniestro y después de
repasar la literatura del romanticismo germano que lo utiliza, llega a la conclusión de que «lo siniestro
sería aquella suerte de espanto que afecta las cosas conocidas y familiares desde tiempo atrás».
De Wilhelm von Schelling ya había leído: «Lo siniestro es todo lo que, debiendo permanecer secreto,
oculto... no obstante, se ha manifestado, revelado». Y posiblemente, también del joven poeta Rainer
M. Rilke: «Lo bello es el comienzo de lo terrible que todavía podemos soportar».
Sigue diciendo Freud: «De modo que heimlich (familiar, conocido) es una voz cuya acepción
evoluciona hacia la ambivalencia, hasta que termina por coincidir con la de su antítesis, unheimlich
(siniestro). Unheimlich es, de una manera cualquiera, una especie de heimlich».
Para ejemplarizar lo que dice, Freud analiza principalmente los Cuentos fantásticos de E. T. A.
Hoffmann, concretamente el que lleva por título: El arenero (nuestro hombre del saco, el que arranca
los ojos a los niños que no quieren dormir).
«Hoffmann es el maestro sin par de lo siniestro en la literatura. Su novela Los elixires del Diablo
presenta todo un conjunto de temas a los cuales se podría atribuir el efecto siniestro de la narración
(es Freud, el literato, quien habla). «Nos hallamos así, ante todo, con el tema del doble o del otro yo,
en todas sus variaciones y desarrollos».
Y así nos explica otras situaciones: lo siniestro de las repeticiones, el retorno involuntario a un mismo
lugar, tropezar más de dos veces con la misma piedra, la omnipotencia del pensamiento, el temor al
«mal de ojo», etc., con autores como Mark Twain; La historia de la mano cortada de Hauff; El
estudiante de Praga, de H. H. Ewers; Josef Montfort, de Albert Schäffer; El tesoro de Rhampsenit, de
Heródoto; los cuentos de Andersen; El andrajoso de Nestoy; El espectro de Canterville, de Oscar
Wilde; etc.
«Si la teoría psicoanalítica –dice Freud– tiene razón al afirmar que todo afecto de un impulso
emocional, cualquiera que sea su naturaleza, es convertido por la represión en angustia, entonces es
preciso que entre las formas de lo angustioso exista un grupo en el cual se pueda reconocer que
esto, lo angustioso, es algo reprimido que retorna.
Esta forma de la angustia sería precisamente lo siniestro. Lo siniestro, no sería realmente nada
nuevo, sino más bien algo que siempre fue familiar a la vida psíquica y que sólo se tornó extraño
mediante el proceso de su represión». Este texto es capital, pues, para entender lo resbaladizo del
límite entre ficción y realidad, lo siniestro de la realización de un deseo inconsciente o, en expresión
de Eugenio Trías, «lo fantástico encarnado».
Por otra parte las psicobiografías, que no son tantas como cabría esperar de una obra tan extensa,
nunca lo son del todo y acaban siendo materiales de primera calidad para la construcción de la teoría
psicoanalítica. Tanto lo escrito sobre Leonardo como sobre Goethe, también le sirvió a Freud para
explicar el retorno de lo reprimido.
El conocido como Caso Schreber (Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia) es un
estudio sobre el libro Memorias de un neurópata escrito por el magistrado Daniel Paul Schreber.
Estudio que le sirvió a Freud para validar su teoría sobre la psicosis.
El ensayo Un recuerdo infantil de Leonardo de Vinci fue expuesto en el Círculo de los Miércoles y en
1910 publicado en las Monografías de Psicoanálisis Aplicado. Si bien se ayudó de las biografías y
ensayos existentes, de la novela histórica sobre el genio de Dimitri Sergueivich Merejkovki y sobre
todo de los Cuadernos del propio Leonardo, lo mínimo que puede decirse de este trabajo es que
representa mucho más que una psicobiografía.
El enigma de la sonrisa de Mona Lisa le llevó a interrogarse sobre la inhibición sexual de su autor, su
relación con la creación artística y con la sublimación.
En este texto se habla, también, de la génesis de la homosexualidad. Ni degenerado ni invertido, por
primera vez Freud incorpora el término moderno (1860) de homosexual, del médico húngaro Karoly
Marie Benkert. Adelantándose en mucho a su época –y a la nuestra-, Freud proclamó en 1915: «La
investigación psicoanalítica rechaza terminantemente la tentativa de separar a los homosexuales del
resto de los humanos como un grupo diferentemente constituido». Hay que tener en cuenta que la
OMS retiró la homosexualidad del listado de enfermedades mentales en ¡1990!
A Freud le interesa la biografía del autor, y sobre todo la infancia, en tanto que pueda darle la llave
que abra el sancta santorum donde se guarda el secreto de la creación artística, el ars poetica. En el
momento que se da cuenta de que no hay llave para esa cerradura, abandona descubrir el misterio,
se desentiende del autor y se centra en el texto, y no cuando éste nos enseña lo que es visible, sino
cuando nos lo hace visible –como diría Paul Klee-. (Juan Marsé lo dice así: «En los buenos relatos
las cosas aparecen y se manifiestan allí donde no se las nombra»).
Para Freud lo que se desvela es la verdad, la verdad de cada texto. Y no la verdad de la Razón
Clásica, sino la verdad de la tensión, la del malestar en la cultura, la de la precariedad y caducidad
que está en la esencia del ser humano. La verdad que se sirve de los rodeos de la deformación para
revelarse, la que consigue el Dichter llevando el lenguaje a la tensión máxima, a la transformación,
cuando no a la metamorfosis. Mario Vargas Llosa habla de La verdad de las mentiras en su ensayo
homónimo, donde analiza 36 novelas y libros de relatos del siglo XX. Para Freud los valores literarios
no entran dentro de su análisis y psicocrítica.
Para él lo importante es el tema y el fondo, no la forma. Se podría decir que Freud prefiere la verdad
de la poesía a los valores literarios del poema. Dos ejemplos. 1) En 1909, Freud le escribe a Ernest
Jones: «Cuando redacté (en La Interpretación de los sueños) lo que me parecía la solución del
misterio, no estaba emprendiendo una investigación especial sobre los valores literarios de Hamlet,
pero sabía cuáles eran los resultados de nuestros escritores germanos, y vi que incluso Goethe
había errado el blanco». 2) Dice Freud en su estudio El Moisés de Miguel Ángel: «A menudo he
notado que el tema de una obra de arte me atrae con más fuerza que sus propiedades formales y
técnicas las cuales, después de todo, son las que el artista principalmente valora. Sin duda, me falta
una comprensión adecuada de muchos de los métodos y algunos de los efectos del arte».
Si bien es cierto que Freud no se ocupó del estilo literario, sí que se preocupó de escribir con estilo.
Freud tiene una vena literaria que es observable en el pulso narrativo de sus escritos. Hasta en sus
historiales clínicos se pueden encontrar todos los valores literarios apreciables en un buen relato
literario. Hay que reconocer que tenía bien educado el oído con los clásicos, con todos los clásicos.
Mucho más que con sus contemporáneos, ya que fueron pocos sus preferidos: Arthur Schnitzler, Carl
Spitteller, Conrad Ferdinand Meyer, Arnold Zweig, Romain Rolland, Stefan Zweig, Thomas Mann,
Henrik Ibsen y pocos más. En 1907 su editor le pidió un listado de sus preferencias y confeccionó
una lista muy meditada y equilibrada. Mencionó a Gottfried Keller, C. F. Meyer, Mark Twain, Cartas y
trabajos de Douwles Dekker, El libro de la selva de Rudyard Kipling, los ensayos de Lord Macaulay,
Sobre la piedra Blanca de Anatole France, Fecundidad de Émile Zola, Leonardo da Vinci de Dimitri
Merezhkousky, los ensayos del austriaco Theodor Gomperz, etc.
Como ya se ha dicho antes, Freud cree que el psicoanálisis puede informar sobre el proceso de
creación. Ahora se puede matizar más y afirmar que puede informar sobre la fuente de la creación
artística, así como de otros efectos ¿secundarios? del arte: los psicológicos. Efectivamente, entre los
valores literarios de una obra se encuentra el del placer estético que pertenece a la subjetividad,
tanto la del autor como la del lector, y por lo tanto analizable desde sus respectivas psicologías.
De todas maneras la obra de arte va más allá del cerco de las interpretaciones psicoanalíticas, como
va más allá de las intenciones del escritor. A veces, incluso un texto literario se queda más acá y no
llega a ser un logro por más que el autor lo apoye con la declaración de sus intenciones a toro
pasado. Decir, además, que una producción artística, como la literatura, está preñada de conflictos
no resueltos no es exclusivo del psicoanálisis; hasta el mismísimo T. S. Eliot está de acuerdo con
esta función catártica de la escritura cuando dice que el creador está «oprimido por una carga que ha
de dar a luz para conseguir alivio».
Basta escuchar las respuestas de los escritores a la pregunta periodística ¿por qué escribe? para
llegar al mismo punto. Algunas respuestas servirán como ejemplo: 1) «Siempre se suele decir, para
vengarse uno de la realidad, por insuficiente, como defensa propia, pero vaya para mí es tan
necesario como respirar». 2) «Supongo que por necesidad, por insatisfacción.
En la distancia que se da entre la realidad y lo que uno desea, en ese hueco escribo». 3) «Por el
penalti que fallé de pequeño. Para mí la literatura es una especie de defensa. Es una manera de que
la dureza de la vida me afecte menos de lo que soy capaz de soportar». Y así lo dijo Zaratustra: «Hay
que llevar verdaderamente el caos dentro de sí para poder engendrar una estrella danzarina».
Desde el punto de vista del placer estético todo producto literario es inacabado e inacabable. Según
Freud el placer estético no elimina las tensiones sino que las alivia. O sea que si en el mejor de los
casos sólo logra mitigarnos en mayor o menor grado, en contra del pronóstico de los cenizos más
recalcitrantes, tenemos arte para rato. Posiblemente en la evolución del ser humano se hayan
producido tensiones nuevas, pero lo que es seguro y observable desde la clínica son las nuevas
manifestaciones –narcisismos heridos- de las tensiones ya clásicas. Al mismo tiempo también son
observables, en el mercado, las nuevas manifestaciones artísticas. Las tensiones inherentes a la
condición humana se siguen aliviando con cualquier Dichter clásico, así como con los nuevos
autores, los que producen nuevas formas de enfocar y ficcionar viejos conflictos.
A la distinción realizada anteriormente entre el sujeto de La novela familiar del neurótico y el sujeto
de la novela como género literario, es preciso matizar ahora que el sujeto de la novela como género
no es unitario. Existe el autor y existe el personaje de su ficción. Y a pesar de lo mal acostumbrados
que nos tiene la llamada literatura del yo, no podemos olvidarnos del tercero en discordia, el
narrador. No será rizar mucho el rizo recordar que el Dichter también juega a ser otro.
Ser un fingidor que diría Fernando Pessoa: «El misterio me sabe a yo ser otro. Vuelo siendo otro:
esto es todo. Dicen que finjo o miento / En todo lo que escribo. No. / Yo simplemente siento / Con la
imaginación. / No con el corazón». Y de una manera más precisa en su Autopsicografía: «El poeta es
un fingidor. / Finge tan completamente / que hasta finge que es dolor / el dolor que en verdad siente. /
Y, en el dolor que han leído, / a leer sus lectores vienen, / no los dos que él ha tenido, / sino sólo el
que no tienen».
Juan Ramón Jiménez, quien estuvo lejos de ser psicocriticado o de ser objeto de una psicobiografía
por Freud, sí ha sido analizado por los teóricos de la literatura y por los críticos literarios, y es a ellos
a quienes les dice: «La tristeza que tanto se ha visto en mi obra poética nunca se ha relacionado con
su motivo más verdadero: es la angustia del adolescente, el joven, el hombre maduro que se siente
desligado, solo, aparte de su vocación bella». Vivir y / o escribir, gran dilema este de la cópula o la
escisión que más de un escritor quisiera tener resuelto, y no precisamente por la fuerza de su
voluntad. Cuestión, que a su vez, genera nuevas tensiones y desgarros.
Como se ve en la literatura hablan muchos y muchos hablan de ella. También la literatura habla de
muchas cosas, por ejemplo de la subjetividad humana a través de sus estudios psicológicos. Que
Freud y su análisis psicológico recorra el camino inverso no ha de considerarse tanta intromisión. La
historia también habla en la literatura, y la palabra de Dios; y el periodismo habla en la literatura, y de
la literatura a través de sus reseñas literarias.
Toda la vida ha hablado la filosofía en la literatura, y también de la estética. Eugenio Trías, sin ir más
lejos, dice en su ensayo Lo bello y lo siniestro: «Utilizo, como fuente de inspiración filosófica y
metodológica, la hipótesis avanzada en mi libro La filosofía y la sombra, trasladándola al terreno de la
estética».
Porque lo que oía de sus pacientes era como si ya lo hubiera leído en los clásicos, Freud quiso
preguntarle a la literatura por sus fuentes de información. Y también directamente a sus amigos
escritores, como a su paisano y también médico Arthur Schnitzler por carta: «A menudo me he
preguntado con sorpresa dónde puede usted adquirir este o aquel conocimiento secreto que yo he
logrado a través de laboriosas investigaciones». No conocemos mejor respuesta del escritor que
seguir escribiendo relatos tan lúcidos como Relato soñado o Huida a las tinieblas.
Y Freud se queja: «El que los escritores no nos ofrezcan todo el apoyo que de ellos esperamos no ha
de debilitar, sin embargo, el interés que nos inspira la forma en que se sirven de los sueños como
medio auxiliar de la creación artística».
Para Freud, los sueños, sueños son, sean de los personajes de la ficción o sean de su autor. «El
lenguaje, con su sabiduría insuperable, ha resuelto hace ya mucho tiempo la cuestión de la esencia
de los sueños, dando también este mismo nombre a las creaciones de los que fantasean». Sin
embargo para analizarlos sí que hace distingos entre los sueños diurnos y el inconsciente onírico.
Freud equipara la ensoñación a la creación artística, en su conferencia El poeta y los sueños diurnos:
«Los profanos sentimos desde siempre vivísima curiosidad por saber de dónde el poeta,
personalidad singularísima, extrae sus temas y cómo logra conmovernos con ellos tan intensamente
y despertar en nosotros emociones de las que ni siquiera nos juzgábamos acaso capaces.
Tal curiosidad se exacerba aún ante el hecho de que el poeta mismo, cuando le interrogamos, no
sepa respondernos, o sólo muy insatisfactoriamente, sin que tampoco le preocupe nuestra convicción
de que el máximo conocimiento de las condiciones de la elección del tema poético y de la esencia del
arte poético no habría de contribuir en lo más mínimo a hacernos poetas.
¡Si por lo menos pudiéramos descubrir en nosotros o en nuestros semejantes una actividad afín en
algún modo a la composición poética!
La investigación de dicha actividad nos permitiría esperar una primera explicación de la actividad
creadora del Dichter. Acaso sea lícito afirmar que todo niño que juega se conduce como un poeta,
creándose un mundo propio, o, más exactamente, situando las cosas de su mundo en un orden
nuevo, grato para él. La antítesis del juego no es lo serio, sino la realidad».
Y sigue diciendo que cuando el niño se hace mayor deja de jugar y empieza a fantasear, tiene
ensueños o sueños diurnos. «Las pulsiones insatisfechas son las fuerzas impulsoras de las fantasías
y cada fantasía es una satisfacción de deseos, una rectificación de la realidad insatisfactoria.
¿Debemos realmente arriesgar la tentativa de comparar al poeta con el hombre que sueña despierto,
y comparar sus creaciones con los sueños diurnos?».
Para la comparación se sirve Freud no de los poetas ensalzados por la crítica sino de aquellos
escritores modestos, los que ganan adeptos a través del boca-oído. La diferencia, concluye Freud, es
que: «El Dichter mitiga el carácter egoísta del sueño diurno por medio de modificaciones y
ocultaciones y nos soborna con el placer puramente formal, o sea estético, que nos ofrece la
exposición de sus fantasías.
A mi juicio, todo el placer estético que el poeta nos procura entraña este carácter de placer
preliminar, y el verdadero goce de la obra poética procede de la descarga de tensiones dadas en
nuestra alma. Quizá contribuye no poco a este resultado positivo el hecho de que el poeta nos pone
en situación de gozar en adelante sin avergonzarnos ni hacernos reproche alguno, de nuestras
propias fantasías».
Fue en plena Guerra Mundial (1915) cuando Freud observó: «En el campo de la ficción hallamos
aquella pluralidad de vidas que nos es precisa». Y G. K. Chesterton sostuvo: «Los cuentos de hadas
superan la realidad no porque nos digan que los dragones existen, sino porque nos dicen que
pueden ser vencidos». Por otra parte J.-P. Sartre, en ¿Qué es la literatura?, nos dijo: «No se es
escritor porque se ha elegido decir determinadas cosas, sino porque se ha elegido decirlas de un
modo determinado».
Para Freud son las «modificaciones y ocultaciones» las claves para entender la diferencia entre los
sueños diurnos y las creaciones artísticas. Pero ¿el sueño propiamente dicho?... El sueño para decir
lo que no quiere decir se deforma, y el Dichter para decir lo que quiere decir deforma el lenguaje. O
de otra manera: el inconsciente para manifestarse a través del sueño recurre a la condensación y el
desplazamiento y el Dichter inserta sus ideas en el lenguaje a través de la metáfora y la metonimia.
¿Será verdad que el inconsciente está estructurado como un lenguaje?
Psicoanalistas posteriores a Freud fueron mucho más atrevidos que él. El psicoanalista austriaconorteamericano e historiador de arte Ernst Kris, por ejemplo, fue así de contundente: «El inconsciente
es el nombre técnico de la musa». Freud no lo quiso decir tan sencillo. Un discurso como el
psicoanálisis que no para de formular el problema de la falta, ¡la falta!, la falta... del ser humano, no
puede pasar por alto la falta en el Saber, el de los demás y el suyo propio, en el psicoanálisis como
La herméutica.
Supongo que a Freud le causó la misma frustración que cuando tuvo que renunciar a su Teoría de la
seducción y reemplazarla por la Teoría del fantasma, o fantasías inconscientes. En esta ocasión no
hubo recambio alguno, pero introdujo la Ética en el quehacer profesional. A diferencia de Kris, Freud
no lo dijo tan sencillo, pero tampoco tan complicado. Dijo que existe la fantasía y la fantasía
inconsciente o fantasma. «Sabemos –afirma Freud– que el sujeto humano emplea su fantasía para
satisfacer aquellos deseos que la realidad deja incumplidos». También lo podemos decir por pasiva y
en boca de Pessoa: «Nuestra realidad es aquello que nunca conseguimos».
Al ars poetica se le supone técnica y subjetividad. Tiene fantasía, la de la imaginación del escritor y
tiene inconsciente, también el del escritor. Por esto último, porque el inconsciente es del escritor y
porque el inconsciente analizable para el psicoanálisis es el de los síntomas de un paciente en el
diván... punto en boca.
Algunos ejemplos: «Las fuerzas impulsoras del arte son aquellos mismos conflictos que conducen a
otros individuos a la neurosis y han movido a la sociedad a la creación de sus instituciones. El
problema del origen de la capacidad artística creadora no toca resolverlo a la psicología. La
naturaleza de la obra artística es psicoanalíticamente inaccesible para nosotros. El psicoanálisis no
puede hacer nada en el sentido de aclarar la naturaleza del don artístico, ni explicar los medios con
que opera el artista».
Si Octavio Paz sostiene que «el poema es lenguaje en tensión: en extremo de ser y en ser hasta el
extremo» (El arco y la lira), para Freud el sujeto del lenguaje de la literatura y por extensión de la
creación artística, es el sujeto de esa misma tensión. Tensión entre tendencias plurales y opuestas,
contradictorias. Tensión que habla en los síntomas y en la ficción literaria. Sujeto de la tensión que en
la clínica es el sujeto del/al conflicto. Dos sujetos que no son uno y que no pueden ser tratados por
igual.
Para lo ilustrado que era Freud, o precisamente por esto mismo, no se le puede acusar de haber
practicado el furor curandis con la literatura en general y con los escritores en particular. Y es que si
el lenguaje poético no es el mero relato de una experiencia, supuestamente, rica en síntomas. Si se
trata de un lenguaje que transmite la corriente de una tensión, entonces precisa de mucha escucha y
poca interpretación. Poca razón y mucha imaginación.
El Dichter, colocado entre una naturaleza muda y la sordera del progreso, nos envía señales de
humo. Frente al fracaso del discurso de la ciencia, ya que no puede dar cuenta de la pluralidad y
complejidad de la realidad; frente a la pretensión de negar y aniquilar la diferencia, el lenguaje
poético nos habla de la fragilidad de nuestros equilibrios psíquicos, culturales y sociales. En
definitiva, es un decir que se sitúa al lado de la caducidad y precariedad que anida en la esencia de
lo humano, en su Ser.
Como toda creación artística, el lenguaje poético renuncia a soliviantar a la cosa y le respeta que se
resista a toda reducción de sí misma a objeto. A diferencia del lenguaje científico, el poético desvela
la cosa y la hace visible por proximidad, por intimidad con la cosa. A diferencia del técnico, el poeta
manipula el lenguaje, no la cosa. Y la cosa, que sabe que al nombrarla muere, se deja transformar y
acepta ser la figura que le propone el poeta. Tanto para el padre de la criatura como para el padre del
psicoanálisis, una vez conseguido el salto de/a la sublimación... se pierde el rastro de la pirueta.
** Carlos Rey. Psicólogo clínico, psicoanalista.
** Correspondencia: [email protected] tlf. 93 4546761
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n.º 103, pp. 145-155, ISSN 0211-5735.
Psicología clínica basada en pruebas: Efecto del tratamiento
María Dolores Frías Navarro y Juan Pascual Llobell
Universitat de València
La práctica de la Psicología Clínica Basada en Pruebas supone integrar la experiencia del profesional
clínico con la mejor evidencia obtenida de la investigación sistemática. La Psicología Basada en
Pruebas (PBP) promueve la recogida, interpretación e integración de la evidencia válida e importante
derivada de la investigación, del juicio clínico y de la opinión del paciente.
Dicha práctica está fundamentalmente relacionada con la aplicación de los ensayos clínicos
aleatorizados, las revisiones sistemáticas y el meta-análisis aunque su vínculo no es de necesidad.
La Psicología Basada en Pruebas sigue cuatro pasos: formular el problema clínico, localización en la
literatura de los artículos relevantes, valoración crítica de las pruebas encontradas y aplicación de los
hallazgos a la práctica clínica.
La necesidad de información constituye una condición de la práctica del profesional de la Psicología.
La actualización constante de los conocimientos adquiridos tras la formación académica es un
requisito imprescindible para realizar la labor psicológica con el mayor grado de éxito terapéutico,
asegurando de este modo que no haya deterioro del saber psicológico y, como consecuencia,
también del ejercicio profesional.
El creciente y acelerado desarrollo científico y tecnológico ha provocado una enorme producción de
publicaciones científicas que cada vez hacen más difícil que el profesional pueda mantenerse
actualizado. Como consecuencia de la extraordinaria producción de investigaciones que se generan
en el mundo científico se han desarrollado estrategias de búsqueda de información que faciliten la
tarea y permitan acceder a la información válida y reciente.
El profesional de la clínica no puede basar su ejercicio profesional sólo en su experiencia personal
sin tener una prueba científica que apoye su aplicación práctica. Dentro del área de la intervención
clínica, la toma de decisiones terapéuticas requiere conocer la "mejor" evidencia empírica o
información científica disponible permitiendo con ello seleccionar la técnica psicológica que haya
demostrado tener las mejores pruebas de su efecto.
La combinación de las nuevas habilidades del terapeuta basadas en la búsqueda de la mejor
evidencia científica y la capacidad para evaluar y jerarquizar la evidencia disponible integrándola con
la propia experiencia o juicio profesional para así poder ofrecer al paciente las mejores alternativas
de curación constituyen los objetivos más importantes del área conocida como Medicina Basada en
la Evidencia (MBE) (Sackett, Rosenberg, Gray y Richardson, 1996; Sackett, Richardson, Rosenberg
y Haynes, 1997) cuyos inicios se sitúan en la década de los ochenta en la Universidad de McMaster
de Canadá.
El concepto no es nuevo pero sí su estructuración como metodología fundamentada en la utilización
consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre
el cuidado del paciente (Sackett y cols., 1996). En algunas ocasiones se han comparado los
principios de esta orientación con el instrumento que permite al profesional aprender a separar el
grano de la paja dado el alud de información que actualmente se publica.
Uno de los grupos de investigación más destacado dentro del ámbito de la Medicina Basada en la
Evidencia es el dirigido por David L. Sackett de la Universidad de Oxford en Inglaterra cuyo trabajo
constituye una parte esencial del servicio de salud de su país.
En 1992 Sackett y sus colaboradores publicaron en la revista JAMA (Evidence-Based Medicine
Working Group, 1992) el artículo fundacional de la Medicina Basada en la Evidencia (en ocasiones se
considera un nuevo paradigma, en otras una metodología de trabajo) proponiendo un cambio en la
práctica de tomar decisiones sobre el diagnóstico, el pronóstico y la intervención médica combinando
la mejor evidencia empírica disponible procedente de la investigación junto con el juicio clínico.
El concepto se ha generalizado y se aplica al área de la salud en sus múltiples acepciones. Por
ejemplo se habla de la practica clínica basada en la evidencia (Evidence Based Clinical Practice), se
relaciona con la salud mental (Evidence Based Mental Health), con la atención sanitaria vinculada a
todos los profesionales y servicios que puedan estar implicados (Evidence Based Healthcare) o con
la práctica del profesional dedicado al área de la salud que debe tomar decisiones clínicas ante un
paciente concreto, utilizando la mejor evidencia y considerando también las preferencias, situaciones
y características del paciente (Evidence Based Practice).
Además diferentes disciplinas de la medicina han desarrollado su propia área basada en la evidencia
como la Psiquiatría, la Pediatría, la Odontología, la Dermatología, la Cardiología, la Oncología, la
Anatomía Patológica, la Cirugía o la Medicina Forense.
Centrándose además en problemas concretos como la hipertensión, la depresión, la esquizofrenia o
la enfermedad de Alzheimer. El área de la Enfermería también ha desarrollado los principios de la
búsqueda de las mejores pruebas.
La Psicología no es ajena a las necesidades que trata de cubrir la orientación de la Medicina Basada
en la Evidencia. También la Psicología tiene la necesidad de disponer de herramientas fiables de
comunicar información que se apoyen en datos empíricos contrastados (Chambless y Hollon, 1998)
que junto con el juicio del experto faciliten y aseguren el desarrollo y aplicación de diagnósticos e
intervenciones validos, mejorando la toma de decisiones ante los problemas clínicos.
Mejorar la calidad de la intervención, formar profesionales clínicos que comprendan y empleen la
metodología de investigación y que sean críticos capaces de discriminar en la información científica a
la que tienen acceso aquello que se ajusta a la verdad, que por supuesto es cambiante, y que sepan
sistematizar y organizar la información que diariamente se produce en el mundo son también
objetivos de lo que podemos denominar Psicología Basada en la Evidencia.
La verdad absoluta nunca se puede alcanzar por la evidencia científica y por ello siempre va
acompañada de un grado razonable de incertidumbre que debe ser diferenciada de la pura
ignorancia. Conviene anotar que la traducción que se realiza generalmente de evidence como
evidencia no es la más adecuada ya que sus significados son diferentes en cada idioma.
En español la palabra prueba traduce mejor el significado de evidence entendiendo prueba como los
datos empíricos que sustentan una hipótesis. Por ello es más adecuado hablar de Psicología Basada
en Pruebas aunque dentro de este ámbito en realidad se ha generalizado el uso de la palabra
evidencia y se utiliza en el sentido de prueba.
El objetivo del trabajo que aquí se presenta es analizar las características principales de una nueva
orientación psicológica basada en las pruebas científicas cuyo principio es conseguir la mejor
evidencia con la que atender a las preguntas clínicas en un espacio/tiempo determinado. En concreto
nuestro análisis se centra en el diseño de investigaciones centradas en la estimación del efecto del
tratamiento psicológico donde la metodología experimental es el elemento clave con los estudios de
eficacia o estudios controlados.
Del mismo modo se podrían plantear cuestiones relacionadas por ejemplo con el diagnóstico y el
pronóstico clínico donde los diseños apropiados están principalmente relacionados con los diseños
transversales y los diseños de seguimiento respectivamente.
Psicología Clínica Basada en Pruebas
1. La práctica de la Psicología Clínica Basada en Pruebas requiere de los mismos elementos
que fundamentan la Medicina Basada en la Evidencia (Evidence-Based Medicine Working
Group, 1992):
2. formulación clara, precisa y concreta del problema clínico operacionalizando la pregunta a
resolver
3. localización de las pruebas disponibles en la literatura publicada para poder dar respuesta
a la pregunta formulada, maximizando la calidad del criterio de búsqueda
4. valoración crítica de la validez y utilidad de las pruebas (evidencia o información)
encontradas
5. Aplicación de los hallazgos encontrados a la práctica clínica
Formulación del problema clínico
La definición clara y concreta del problema clínico que se debe resolver inicia el proceso de
búsqueda y localización de la información que facilitará la respuesta más adecuada, precisa y actual
del problema planteado. El planteamiento del interrogante clínico puede estar relacionado con el
diagnóstico, el tratamiento, la etiología, los tests y pruebas diagnósticas o la prevención de trastornos
psicológicos.
Problemas psicológicos y patologías susceptibles de tratamiento hay muchos y terapias psicológicas
propiamente dichas abundan. El número de terapias psicológicas diferentes ha ido aumentando con
el tiempo, por ejemplo Bergin en 1967 estimaba en 36 el número de sistemas de psicoterapia
disponibles. Posteriormente Herink (1980) recoge más de 250 y Kazdin (1986) menciona casi 400,
aplicables en principio para las aproximadamente trescientas categorías de diagnóstico que aparecen
en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
Ni todas las terapias tienen el mismo predicamento ni el mismo soporte empírico ni la misma
validación científica. Ante tal diversidad de aproximaciones y teniendo en cuenta que la evidencia
acumulada (Beutler, Williams, Wakefie y Entwistle, 1995) indica que la mayoría de las teorías no
tienen pruebas científicas de sus efectos, sólo cabe una postura, elegir aquel tratamiento psicológico
que está respaldado por pruebas científicas con apoyo empírico y, ante igualdad de condiciones,
seleccionar el más breve (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000).
Buscar, recoger y sintetizar la información publicada es un proceso dirigido a obtener la mejor
evidencia posible sobre cómo tratar lo más eficaz y eficientemente posible el problema psicológico
detectado. Y para ello, lo primero que hace falta es definir muy concreta y operativamente el
problema con todas sus circunstancias relevantes, dado que en muchos casos los factores
relacionados con la eficacia de los tratamientos pueden ser relativamente amplios.
Por lo tanto, una vez definido el interrogante clínico que el profesional debe solucionar se inicia el
proceso de búsqueda de información orientado al hallazgo de las mejores pruebas relacionadas con
la necesidad de conocimiento que debe satisfacer el psicólogo.
Los profesionales aplicados suelen tener dificultades en localizar la información relevante y en
analizar e interpretar los resultados de los estudios (Dar, Serlin y Omer, 1994; Frías, Pascual y
García, 2002). Además, los resultados contradictorios obtenidos por diversos estudios sobre un
mismo problema obligan a que el psicólogo esté capacitado para seleccionar qué lee y cómo
interpreta lo que lee. Si a ello se añade que la información disponible suele ser tan inmensa que el
profesional se puede perder entre páginas y páginas de artículos y de direcciones de páginas webs,
entonces la necesidad de maximizar la calidad del criterio de búsqueda se hace patente.
Localización de las pruebas
Conocer las fuentes de evidencia que existe en nuestra disciplina constituye un punto de inicio que
marca la calidad de la búsqueda. Si además dichas fuentes disponen de versión electrónica que se
actualiza periódicamente, bien en disquete, CD-Rom o Internet, entonces la validez de la información
obtenida aumenta porque también es importante conocer los datos con prontitud.
Las bases de datos constituyen una fuente documental secundaria de consulta imprescindible. El
PsycINFO es un gran centro de documentación que está especializado en Psicología y ciencias
afines. Propiedad de la American Psychological Association (APA) tiene su origen en los datos
suministrados por el Psychological Abstracts, el Dissertation Abstracts International y el Thesaurus of
Psychological Index Terms del APA, formando lo que se denomina PsycINFO Data Base.
Recoge trabajos desde 1967 con una actualización mensual. Dentro del ámbito español se dispone
de una base de datos bibliográfica conocida como PSICODOC, especializada en Psicología y
disciplinas afines, editada en formato CD-Rom por el Colegio Oficial de Psicólogos en colaboración
con la Biblioteca de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense. Dicha base incluye
trabajos desde 1975 y su actualización es anual.
Un importante apoyo para ejercer la Psicología Clínica Basada en Pruebas es buscar y aplicar la
evidencia generada por otros investigadores mediante las revisiones sistemáticas y los trabajos de
meta-análisis.
Los estudios meta-analíticos permiten conocer el tamaño del efecto medio producido por la
intervención psicológica (Glass, 1976; Hedges y Olkin, 1985; Hunter, Schmidt y Jackson, 1982;
Rosenthal y Rubin, 1978). Para valorar la calidad y rigor del trabajo de meta-análisis es necesario
considerar de forma pormenorizada la base primaria de efectos utilizada para la elaboración del
estudio, valorando el rigor metodológico de los trabajos individuales sobre los que se estima el
tamaño del efecto medio.
La calidad del trabajo de meta-análisis queda apoyado tanto por señalar todos y cada uno de los
trabajos que forman la base del estudio (práctica común) como por la presentación detallada de los
valores estimados de los efectos obtenidos para cada estudio individual (práctica no tan común). De
este modo se garantiza la transparencia de los datos obtenidos y la posibilidad de nuevos estudios
que comprueben la ausencia de sesgos metodológicos en la estimación de los efectos.
Las revisiones sistemáticas, actualizadas periódicamente, tienen mayor validez cuando recogen los
resultados de los ensayos clínicos aleatorizados que existen sobre una determinada temática.
Cuando se trata de estimar el efecto de un determinado tratamiento el método experimental con
asignación aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o al de comparación resulta ser el más
apropiado, evitando resultados falsamente positivos que los estudios no experimentales suelen
presentar. No siempre es posible realizar una revisión sistemática con ensayos aleatorizados y en
estos casos conviene ser más cautos con las interpretaciones incluidas en dichas revisiones.
Frente a la validez interna que presentan los estudios sobre la eficacia de los tratamientos
psicológicos (metodología experimental), la investigación centrada en la efectividad, realizada
básicamente por clínicos aplicados, se caracteriza por tener mayor validez externa pero
generalmente con menos control experimental dado que utiliza la metodología cuasi-experimental sin
asignación aleatoria a los grupos, dificultando la validez de las inferencias realizadas sobre las
diferencias encontradas entre los grupos de tratamiento (Clarke, 1995; Nathan, Stuart y Dolan, 2000).
En este tipo de estudios el control de posibles variables extrañas mediante el diseño de la
investigación otorga calidad a los resultados encontrados (Shadish, Cook y Campbell, 2002).
En definitiva, tanto los estudios de eficacia como los de efectividad se centran en el impacto que una
determinada intervención tiene sobre un grupo de sujetos. En los estudios de eficacia se especifican
unas condiciones estructuradas de la intervención, con asignación aleatoria de los sujetos al grupo
de tratamiento o de comparación y se busca la mejora de la sintomatología mientras que en los
estudios sobre la efectividad la terapia se lleva a cabo sin una duración fija y suelen ser pacientes
con múltiples problemas que además son los que eligen al terapeuta (lo importante en estos casos es
lograr el funcionamiento general del paciente y no tanto la reducción de los síntomas específicos,
Seligman, 1995).
Ambos tipos de investigación deberían complementarse permitiendo consolidar la validez del efecto
del tratamiento psicológico (Kazdin, 2001). Se necesitan datos válidos pero que también sean útiles.
El ámbito de las ciencias de la salud ya dispone de fuentes de información basada en pruebas como
la Colaboración Cochrane (http://cochrane.de), con un Centro Cochrane Iberoamericano
(http://www.cochrane.es/Castellano/), el Centro para la Salud Mental Basada en la Evidencia de la
Universidad de Oxford (http://www.cebm.net/) o la Unidad de Investigación sobre Salud de la
Universidad de McMaster (http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/) donde se ofrecen revisiones
sistemáticas que periódicamente son actualizadas y cuando este tipo de estudios no está disponible
entonces se proporcionan revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes.
El campo de la Psicología necesita de estructuras y procedimientos que validen la calidad de las
pruebas aportadas, permitiendo trasladar los resultados de la investigación al profesional aplicado lo
que implica generar la evidencia, resumirla, difundirla y aplicarla. En el año 2000 se desarrolló la
Colaboración Campbell (http://campbell.gse.upenn.edu), en honor de Donald Campbell, dedicada
específicamente a la producción de revisiones sistemáticas (sobre los efectos) dentro de las ciencias
sociales, educativas y del comportamiento.
Dentro del ámbito de la Medicina es imprescindible la consulta de publicaciones secundarias como
Bandolier producida por Oxford cuyo acceso es gratuito en Internet en la dirección
http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier (existe una versión realizada por profesionales españoles en
http://www.infodoctor.org/bandolera/)
Estas publicaciones están basadas en la evidencia producida por trabajos primarios y su función es
rastrear docenas de revistas clínicas para seleccionar artículos que son relevantes para la práctica y
que pasan los filtros de la evaluación crítica, resumen el artículo en nuevos resúmenes más
informativos, añaden comentarios de expertos e introducen notas aclaratorias.
En este punto destacan también las revistas de resúmenes ACP Journal Club, editada por American
College of Physicians (ACP) y la revista Evidence Based Medicine publicación conjunta de ACP y
British Medical Journal (BMJ). Otra fuente de información publicada por el grupo de BMJ
(http://www.bmjpg.com) que también incluyen evidencia para los profesionales de la salud es Clinical
Evidence (http://www.clinicalevidence.com). Los redactores de POEMs from the Journal of Family
Practice (http://www.infopoems.com/) revisan cada mes un amplio número de revistas e identifican
los artículos más importantes.
En español también se disponen de recursos en internet como la página web dedicada a la Medicina
Basada en la Evidencia elaborada por Rafael Bravo Toledo
(http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm) quien mantiene la versión traducida de Netting the
Evidence (Atrapando la Evidencia, http://www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm) de School for
Health And Related Research (ScHARR) de la Universidad de Sheffield. Además, desde 1998 existe
una lista de distribución española de la RedIRIS sobre la Medicina Basada en la Evidencia (EVIMED)
"dedicada establecer un nexo de unión en castellano entre todos los profesionales sanitarios
interesados en la medicina basada en la evidencia o en pruebas (MBE).
Entendida esta, como la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas
disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud del individuo"
(http://www.rediris.es/list/info/evimed.es.html). Del mismo modo desde el 2000 también se
dispone de una lista de divulgación y discusión en psiquiatría y salud mental basada en la evidencia
(PSIQ-EVIDEN) (http://www.rediris.es/list/info/psiq-eviden.es.html ).
El ámbito de la Psicología aún no dispone de revistas resúmenes de la evidencia disponible pero
conviene destacar las revisiones que se realizan en revistas como Annual Review of Psychology,
cuya primera edición es de 1950, donde cada volumen es preparado por un Comité editorial que
invita a autores consolidados a elaborar un artículo crítico en el que deben repasar los desarrollos
significativos que han tenido lugar dentro de su disciplina.
Revisiones de tipo meta-analítico aparecen de modo sistemático en la revista Psychological Bulletin
donde se desarrollan las más diversas cuestiones psicológicas de carácter teórico y aplicado.
Contemporary Psychology es una revista de revisiones de diversos materiales principalmente libros
recién publicados aunque también recoge por ejemplo medios audiovisuales. Se publica
mensualmente y en el mes de Diciembre suele ser habitual incluir un índice general del año de los
libros reseñados.
Por lo tanto, la selección de artículos o informes válidos que respondan a las preguntas clínicas es
una de las tareas más importantes. Buela-Casal (2003) ofrece un conjunto de criterios que definen la
calidad de los artículos y las revistas científicas en términos de validez científica del trabajo.
Valoración crítica de la calidad de las pruebas
Una vez localizadas las mejores pruebas disponibles sobre la temática concreta planteada en la
pregunta clínica objeto de conocimiento y que inició el proceso de la búsqueda de la evidencia es
necesario analizarlas mediante la valoración y síntesis de la información clave de cada trabajo. Ahora
se trata de evaluar la calidad y aplicabilidad de los hallazgos encontrados, intentando determinar su
validez (reflejo de la realidad) y su utilidad o aplicabilidad clínica.
Dentro del área de la Medicina se ha desarrollado un programa de habilidades en la lectura práctica
conocido como CASP (Critical Appraisal Skills Programme), creado en el Institute of Health Sciences
de Oxford "para adquirir habilidades en la búsqueda de información y en lectura crítica de la literatura
científica en salud de modo que pudieran obtener así la "evidencia científica" necesaria para tomar
sus decisiones".
En España existe una red CASP (CASPe España, (http://www.redcaspe.org/) con múltiples nodos
distribuidos por el territorio y una sede coordinadora ubicada en Alicante que de forma periódica
organiza cursos de formación.
Se puede resumir en tres preguntas básicas la valoración de la calidad de las pruebas seleccionadas:
1. ¿Cuáles son los resultados? (Magnitud del efecto del tratamiento)
2. ¿Son válidos los resultados del estudio? (Validez interna)
3. ¿Podrán ayudar los resultados al tratamiento del paciente? ¿son aplicables los resultados
al contexto clínico? (Validez externa)
El análisis del efecto del tratamiento requiere situar su magnitud dentro del contexto específico de
investigación clínica donde el cambio hacia los valores de normalidad y bienestar del paciente es el
indicador de efecto del tratamiento.
En estos casos puede suceder que el cambio estadísticamente significativo no indique el verdadero
valor terapéutico, prevaleciendo la importancia de la significación clínica entendida como la magnitud
del cambio atribuida al tratamiento terapéutico que permite que el funcionamiento del sujeto pueda
ser considerado normal (Kendall, Flannery-Schroeder y Ford, 1999).
En ocasiones puede suceder que tamaños del efecto pequeños puedan ser importante clínicamente
hablando o tamaños del efecto grandes ser irrelevantes para el curso del tratamiento psicológico.
Actualmente la cuantificación estadística del impacto del tratamiento ha cobrado un papel destacado
entre las nuevas formulaciones del análisis estadístico (American Psychological Association, 1994,
2001.
Cuando se trata de maximizar la validez interna del diseño de investigación el ensayo clínico
aleatorizado o estudio de eficacia y sobre todo la revisión sistemática de varios ensayos clínicos
aleatorizados tienen la mayor calidad metodológica, aportando las mejores pruebas del efecto del
tratamiento.
Sin embargo no siempre es posible diseñar investigaciones con metodología experimental
provocando el control estadístico de los datos o la factorización de variables contaminadoras para
garantizar la calidad de los resultados aportados con diseños cuasi-experimentales.
Un aspecto especialmente importante para el psicólogo clínico reside en comprobar que el impacto
del tratamiento realmente se produce con sus pacientes. Por lo tanto, los estudios de efectividad
obtenidos en contextos clínicos son básicos para asegurar el cambio dentro de un escenario clínico,
apoyando la validez externa.
Si desde el campo de la medicina el grupo de trabajo de Sackett ha elaborado unos criterios de
evaluación de la calidad de las pruebas aportadas (evidencia) por los estudios con cinco niveles que
oscila desde los ensayos aleatorizados (nivel I) hasta las opiniones basadas en experiencias clínicas,
estudios descriptivos o informes de comités de expertos (nivel V), pasando por los ensayos clínicos
controlados sin aleatorización (nivel II), los estudios de cohorte y los estudios de casos y controles
(nivel III) y las series de casos clínicos comparadas en el tiempo (nivel IV).
La Canadian Psychological Association (Hunsley, Dobson, Johnston y Mikail, 1999) y la American
Psychological Association han diseñado criterios para identificar las terapias psicológicas que tienen
evidencia empírica.
Siempre y cuando hayan demostrado su eficacia en estudios experimentales con asignación aleatoria
de los sujetos al grupo de tratamiento o de comparación o se hayan realizado al menos nueve
estudios con diseños experimentales de sujeto único.
El grupo de trabajo de la División 12 de Psicología Clínica de la American Psychological Association
(Chambless, Baker, Baucom, Beutler y cols., 1998) proporciona unos criterios de la validez empírica
de los estudios teniendo en cuenta la calidad y el rigor del método de investigación utilizado en la
investigación (véase Tabla 1).
Un análisis de los criterios formulados por la División 12 del APA al definir los tratamientos validados
empíricamente permite concluir que el mayor grado de validez corresponde por lo tanto a los estudios
realizados con una metodología experimental definidos como ensayos clínicos aleatorizados o
estudios de eficacia con al menos dos grupos, el propiamente experimental o de tratamiento y otro
grupo de comparación ya sea el tratamiento farmacológico, el placebo u otro tipo de intervención.
La Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPYS) ha elaborado un documento con
el objetivo de divulgar qué son los tratamientos psicológicos y de qué opciones se disponen
(Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo, 2003), proporcionando una
lista de los tratamientos que tienen apoyo empírico para diferentes trastornos en adultos y para
trastornos en niños y adolescentes, destacando la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual. El
trabajo de Labrador, Echeburúa y Becoña (2000) ofrece un análisis detallado de los resultados
obtenidos dentro del ámbito de la eficacia de los tratamientos psicológicos.
Aplicación de los hallazgos a la práctica clínica
En este punto tienen especial relevancia la experiencia clínica del profesional y las opiniones del
paciente. Como señala Seligman (1995) "decidir si, bajo condiciones altamente controladas, un
tratamiento funciona mejor que otro tratamiento o un grupo de control es una cuestión diferente que
decidir qué es lo que funciona en la práctica" con cada paciente.
El conocimiento adquirido tras la valoración de la información o pruebas obtenidas hay que
trasladarlo al tratamiento concreto de cada paciente. Dicha tarea sólo puede realizarse teniendo en
cuenta tanto el juicio clínico del profesional, que gracias a su experiencia valorará los riesgos y
beneficios de la implementación del tratamiento, como las expectativas y preferencias del paciente.
CONCLUSIONES
Una nueva orientación metodológica se está abriendo camino de forma estructurada, permitiendo el
avance del conocimiento psicológico sobre el efecto de la intervención clínica: la Psicología Basada
en las Pruebas. Su objetivo es conocer y utilizar la mejor evidencia o información disponible y
combinarla con la experiencia clínica o juicio del experto que actúa de filtro de evaluación de la
relevancia de la información para el caso concreto de la intervención y con las preferencias
particulares del paciente.
Como es lógico, no sería nada útil que la evidencia encontrada estuviera en manos de un psicólogo
que fuese incapaz de valorar la sintomatología del paciente, elaborar un diagnóstico previo que le
permita buscar y acceder a la evidencia disponible o evaluar el riesgo individual ante la indicación de
una determinada intervención. Por ello, ejercer la tarea profesional sin conocer la evidencia deriva en
práctica obsoleta pero, por otro lado, disponer de la evidencia sin tener la experiencia es una práctica
no exenta de riesgos. El conocimiento válido y la experiencia son los dos pilares sobre los que se
sustenta la calidad del profesional.
Tal y como señala el informe de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica
(Labrador y cols., 2003) "los tratamientos psicológicos son aplicados por psicólogos clínicos, que son
los especialistas en los problemas del comportamiento humano y que utilizan técnicas especializadas
de evaluación (una entrevista, una historia clínica, tests y cuestionarios, etcétera), y de tratamiento,
cuya eficacia ha sido contrastada en diversas investigaciones científicas" (pág. 25).
El psicólogo es el responsable de su formación y debe garantizar que está preparado
profesionalmente para abordar la intervención de los problemas psicológicos con la mayor calidad
disponible, optando por tratamientos que hayan sido contrastados científicamente.
Del mismo modo, el Código Deontológico del Psicólogo recoge en sus artículos 17 ("La autoridad
profesional del Psicólogo/a se fundamenta en su capacitación y cualificación para las tareas que
desempeña.
El/la Psicólogo/a ha de estar profesionalmente preparado y especializado en la utilización de
métodos, instrumentos, técnicas y procedimientos que adopte en su trabajo. Forma parte de su
trabajo el esfuerzo continuado de actualización de su competencia profesional. Debe reconocer los
límites de su competencia y las limitaciones de sus técnicas") y 18 ("Sin perjuicio de la legítima
diversidad de teorías, escuelas y métodos, el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que
no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico vigente.
En el caso de investigaciones para poner a prueba técnicas o instrumentos nuevos, todavía no
contrastados, lo hará saber así a sus clientes antes de su utilización") la necesidad de formación
continua del psicólogo así como trabajar con tratamientos contrastados empíricamente que apoyen la
validez de sus efectos.
Por lo tanto, la búsqueda de información válida, su lectura crítica y la incorporación del saber que
paulatinamente se va adquiriendo a la práctica del profesional son tareas que forman parte de la
formación constante del especialista clínico. Hay un vínculo obligatorio entre ciencia y profesión.
En este sentido, el Código Ético de la American Psychological Association que ha entrado en vigor el
1 de Junio de 2003 afirma que los psicólogos deben mantener y desarrollar su competencia (2.03) y
su trabajo debe estar basado en el conocimiento profesional y científico establecido de la disciplina
(2.04).
La calidad de las pruebas encontradas está directamente relacionada con el tipo de diseño de
investigación utilizado que actúa como filtro metodológico, destacando la metodología experimental
de los diseños entre-grupos como la fuente de mayor validez. La elaboración de estudios de
efectividad que demuestren la viabilidad y la utilidad en la práctica clínica diaria de los resultados de
los diseños de eficacia también es una tarea que nuestra disciplina debe abordar.
El ejercicio de la Psicología Basada en las Pruebas tiene la ventaja no sólo de ponderar el efecto de
los tratamientos o intervenciones sino también de descartar rápidamente información sesgada y
acceder a información válida en muy poco tiempo gracias especialmente a las revisiones
sistemáticas y los trabajos de meta-análisis.
La búsqueda sistemática de la información y la lectura crítica de los informes de investigación,
valorando su calidad metodológica antes de aplicar sus conclusiones forman la columna que guía el
proceso de la Psicología Basada en Pruebas. Como se puede observar, su fundamento no es
demasiado diferente de lo que habitualmente debe realizar el profesional.
Se trata de estructurar la búsqueda de las pruebas o de la información, orientando la lectura hacia
literatura de mejor calidad, optimizando el tiempo disponible y aumentando la probabilidad de
intervenciones efectivas para los pacientes. En este punto hay que resaltar la labor de formación
continua del Colegio Oficial de Psicólogos.
También conviene destacar la especial relevancia de la labor de los editores de nuestras revistas
científica. La Psicología y en concreto la Psicología Clínica necesita generar pruebas, resumirlas,
difundirlas y aplicarlas. Al final de todo el proceso de investigación llega la publicación y el filtro de la
política de las revistas debe provocar que la evidencia aportada por los estudios sea válida, evitando
sesgos metodológicos que atentan contra el progreso del conocimiento psicológico.
Además, en estos momentos necesitamos de un nuevo movimiento editorial cuyo objetivo sea
resumir y difundir las pruebas válidas encontradas, promoviendo la elaboración de revisiones
sistemáticas y estudios de meta-análisis.
Como última reflexión que debe ser abordada con detenimiento en otro momento cabe plantearse
¿quién vigila a los vigilantes? O en otros términos, qué calidad tienen las políticas editoriales y qué
tipo de valoración y seguimiento de la calidad de los trabajos presentados a publicación se realiza.
No debemos olvidar que son el cuerpo de conocimiento sobre el que se nutre el profesional y forman
la base de nuestras pruebas.
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Correspondencia: María Dolores Frías Navarro. Departamento de Metodología de las
Ciencias del Comportamiento. Facultad de Psicología. Universidad de Valencia.
Avenida Blasco Ibañez, 21. 46010 Valencia. España.
E-mail: [email protected]
Psicoterapia de grupo en una unidad de agudos
Beatriz Martín Cabrero y José Manuel Martínez Rodríguez
RESUMEN: Se describe el proceso de puesta en marcha y desarrollo de una terapia de grupo en una
Unidad de Agudos.
PALABRAS CLAVE: Psicoterapia de grupo, unidad de agudos, hospitalización breve.
Presentamos aquí la experiencia grupal que se está llevando a cabo desde marzo de 2007 en la Unidad
de Hospitalización Breve del Hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca. Esta iniciativa surgió como
manera de dar una respuesta a algunas de las necesidades observadas en los pacientes ingresados, y
pudo ser puesta en marcha gracias a la incorporación de una psicóloga clínica en la plantilla.
La inclusión de sesiones de grupo dentro de las Unidades de Agudos es frecuente y su importancia está
siendo reconocida de manera creciente en la literatura: Brabender (1). Muchos autores han puesto de
manifiesto la pertinencia y utilidad de estos grupos en estas Unidades, como Yalom (2); Janssen (3);
Brabender y Fallon (4); Galletero y otros (5); Oldham y Russakoff (6); Kibel (7); Powell (8); FarkasCameron (9); Gauron (10); Agazarian (11); Clunie (12); Rice y Rutan (13).
Los grupos de psicoterapia en las Unidades de agudos cumplen un papel fundamental para reducir el
impacto de los factores potencialmente estresantes asociados a la hospitalización y a la situación de
crisis en la que ingresan los pacientes, constituyéndose como un factor protector y necesario para
disminuir la ansiedad de los pacientes y disminuir las proyecciones paranoides que están en la base de
muchas actuaciones violentas (14).
Este autor destaca la tensión tan fuerte que soportan los pacientes ingresados en una Unidad de
Agudos, consecuencia de estar en una situación excepcional en sus vidas como es la de afrontar un
entorno a menudo desconocido, rodeados de otras personas en crisis, sin un rol específico y claro que
pueda facilitar su adaptación y proporcione la sensación de protección implícita en los grupos sociales.
La adaptación resulta complicada porque además la persona está sometida a expectativas por parte del
equipo terapéutico y carece de las ayudas habituales de su entorno.
Los pacientes hospitalizados experimentan dos tipos de crisis (15): la que les ha llevado al ingreso y la
crisis más general de ser hospitalizado. En este contexto pueden percibir el tratamiento como presiones
para abandonar sus defensas y amenazas a su autocontrol, por lo que los pacientes pueden desconfiar
del personal y manifestar ambivalencia sobre la necesidad de estar ingresados y dudan de que la
hospitalización les pueda ayudar.
Es destacable también que además de ser un entorno desconocido con gente desconocida, percibidos
muchas veces como hostil, es un entorno cuyas estructuras físicas distan de ser cálidas y acogedoras, e
incluso pueden ser muy agobiantes si no disponen de un espacio abierto.
Debido a estas particularidades, los profesionales que trabajan en estas unidades con intervenciones
grupales han tenido que modificar las técnicas clásicas de psicoterapia de grupo (16; 3; 17), si bien hay
experiencias utilizando modelos de grupo cerrado, con una selección previa de pacientes, y cuya
estabilidad de miembros permite el desarrollo de la cohesión y por tanto el uso de técnicas y objetivos de
la psicoterapia de grupo tradicional (1).
En las siguientes páginas se abordarán los objetivos de los grupos de pacientes ingresados, cómo es el
proceso de iniciar un grupo de este tipo, las tareas del terapeuta y los distintos profesionales que
participan en el grupo relacionadas con cada uno de los objetivos propuestos y de acuerdo con las
diferentes fases de desarrollo por las que atraviesa el grupo, ilustrándolo con ejemplos y señalando los
factores terapéuticos que justifican la inclusión de estos grupos en estas Unidades.
Finalmente, se incluye un apartado en el que se perfilan las dificultades por las que puede atravesar el
terapeuta.
Objetivos del grupo
Las características de las Unidades de Hospitalización, la situación de crisis en la que se encuentra el
paciente ingresado y el estrés de la hospitalización van a condicionar los objetivos de los grupos que se
pongan en marcha.
Yalom (17) describe de la siguiente manera el escenario clínico del grupo con pacientes hospitalizados,
que coincide con el nuestro: hay una considerable rotación de pacientes; muchos pacientes asisten a la
reunión de grupo tan sólo una o dos veces; hay una gran heterogeneidad en la psicopatología; todos los
pacientes se sienten sumamente incómodos; hay muchos pacientes desmotivados en el grupo; el
terapeuta no tiene tiempo de preparar o seleccionar pacientes.
El terapeuta no tiene control sobre la composición del grupo; hay poca estabilidad de terapeutas; los
pacientes ven a su terapeuta en otros menesteres, en el ámbito hospitalario, a lo largo del día; la terapia
de grupo es tan sólo una de las terapias en las que participa el paciente.
Hay frecuentemente poca sensación de cohesión en el grupo; no hay tiempo para un reconocimiento
gradual de patrones interpersonales sutiles, o para «trabajar por», y no hay oportunidad para centrarse
en la transferencia del aprendizaje a la situación familiar. Leszcz (18), además de señalar algunas de las
características anteriores, apunta como aspecto diferencial de estos grupos el que se hallen abiertos a la
observación y el escrutinio del medio, así como la interacción de los miembros del grupo fuera de las
sesiones, no sólo como algo que ocurre necesariamente por el hecho de ser una unidad cerrada, sino
como algo a fomentar.
En estas circunstancias, Vinogradov y Yalom (19) consideran que el objetivo fundamental de este tipo de
grupos es que los pacientes logren recuperar el funcionamiento previo a la crisis. Enumeremos los
objetivos planteados para el grupo en el Hospital Son Llàtzer. En el apartado de «tareas del terapeuta de
grupo y del personal de apoyo» veremos algunas estrategias y técnicas para lograr tales objetivos:
a) Ofrecer un espacio de contención y estructura. b) Ofrecer un espacio de acogida y acompañamiento
durante el ingreso. c) Permitir la expresión personal de cada paciente a través de la palabra. d)
Fomentar la parte sana y los recursos personales de cada paciente.
e) Abordaje de dificultades en las relaciones entre pacientes y entre pacientes y personal. f) Facilitar el
establecimiento y el desarrollo de relaciones nutricias y estructurantes entre los miembros del grupo. g)
Ayudar a los pacientes a entender su situación actual. h) Abordar cuestiones más profundas
relacionadas con la historia biográfica de los miembros, si se dan las condiciones para que surja ese
material y pueda ser elaborado por el grupo.
Aunque el grupo no esté pensado para ello, resulta muy útil en la tarea de esclarecimiento diagnóstico.
De la misma manera, el grupo es también un espacio privilegiado para valorar las relaciones entre los
diferentes elementos del sistema que conforma la Unidad entera: relaciones entre las mismas o
diferentes categorías profesionales, la coordinación, la estructura de funcionamiento y organizativa.
El grupo de terapia refleja simbólicamente el proceso dinámico de la Unidad (20; 13; 2; 16) y viceversa,
la puesta en marcha del grupo puede influenciar a estos sistemas de rango superior (21). La existencia
del grupo supone una oportunidad para tomar conciencia de estos factores y contribuir de alguna
manera al cambio hacia un clima lo más terapéutico posible.
Factores previos y encuadre
En los apartados anteriores hemos visto que realizar sesiones de grupo cubre necesidades importantes
de los pacientes ingresados en las Unidades de Hospitalización Breve, por lo que cuando el profesional
se plantea mejorar la asistencia de los pacientes no es raro que piense en incluir en la oferta de
tratamientos un tipo u otro de experiencia grupal.
Una vez se tienen claros los objetivos –el «para qué» que guiará todos los pasos siguientes- es
importante que todos los profesionales de la planta conozcan y puedan participar en el proceso de ir
perfilando las condiciones en las que se va a desarrollar el grupo.
El grupo es un elemento nuevo que se introduce en un sistema formado, y romperá temporalmente el
equilibrio existente, exigiendo un reajuste general. Es necesario que todos los profesionales consideren
el grupo como parte del programa de la unidad, para minimizar la influencia de lo que se consideran
«factores extrínsecos que pueden entorpecer el grupo» (19).
Para ello es importante que la psicoterapia de grupo sea incluida en la cartera de servicios que el
Hospital ofrece a sus clientes y que se establezcan los medios mediante los cuales se va a informar a
los usuarios de su existencia y fines. Hay que asegurarse de que existe congruencia entre el rol
institucional que el Hospital da a la psicoterapia de grupo y la visión asistencial de la persona que lo
conduce. Por otra parte hay que designar a la persona que va a asumir la responsabilidad de garantizar
la infraestructura para que la psicoterapia de grupo sea posible.
En relación con la integración del grupo en la Unidad, como una parte importante de la atención al
paciente, es necesario plantearse las siguientes cuestiones: ¿Cuál será la forma de conectar las
actividades clínicas propias de la psicoterapia de grupo con los objetivos que el equipo terapéutico
diseña para resolver la crisis del paciente? ¿Cómo puede cada terapeuta individual o el profesional de
referencia del paciente beneficiarse de la psicoterapia de grupo para que su paciente mejore más y más
pronto?
¿Cómo informará el terapeuta de grupo al equipo terapéutico de los progresos de los pacientes o de las
incidencias en la dinámica grupal? ¿Cómo va a tener en cuenta el profesional de referencia los vínculos
que establece el paciente en el grupo a la hora de entender su evolución en la unidad o a la hora de
prepararle para el alta? ¿Cómo se van a tener en cuenta estos vínculos a la hora de diseñar el
seguimiento del paciente? ¿Se va a tener o no una postsesión, con qué fines y quiénes participarán?
Hay otras cuestiones prácticas que decidir antes de iniciar el grupo: El encuadre: cuándo, durante
cuánto tiempo, con qué frecuencia, dónde. ¿Qué profesionales entrarán en las sesiones y quién va a
conducir el grupo? ¿Cuál será la función de cada profesional en el grupo (enfermería, auxiliares,
psiquiatras, psicólogos, residentes y alumnos)?
¿Qué espacios habrá para la coordinación entre los distintos profesionales de la Unidad? ¿Cuáles serán
los criterios de inclusión/exclusión y quién los decide para un paciente determinado? ¿Será un grupo
voluntario u obligatorio para los pacientes? ¿Tendrá el paciente algún tipo de preparación antes de
entrar en el grupo?
El grupo que pusimos en marcha comenzó realizándose en un principio a diario (tres días de mañana y
dos de tarde), para posteriormente pasar a anular los de la tarde. Kaplan y Sadock (22) argumentan a
favor del mayor número de sesiones posibles, ya que cuanto menos frecuentes son las sesiones, mayor
es la necesidad de que el terapeuta estructure el grupo y sea activo.
Los profesionales que habitualmente entran en las sesiones son la conductora del grupo (una psicóloga
clínica) y personal de apoyo (un/a enfermero/a y un/a auxiliar). También acuden a algunas sesiones
alumnos de enfermería y psicología y residentes de psiquiatría o de familia, así como los/las psiquiatras
de la planta, que son observadores o en ocasiones observadores participantes y personal de apoyo.
Para evitar desproporción entre número de pacientes y número de profesionales, solemos limitar a
cuatro el número de profesionales por sesión. El único momento fijado para hablar sobre el grupo entre
los profesionales es al final de cada sesión.
Son apenas unos diez-quince minutos que pretenden servir para ventilar emociones, comentar la
dinámica grupal y también la evolución o valoración del estado psicopatológico de los pacientes. Existen
otros espacios informales para estos propósitos, espacios que van aumentando a medida que el grupo
va teniendo más presencia en la Unidad.
El grupo está abierto a todos los pacientes, aunque se excluye a pacientes agitados o pacientes cuyo
estado psicopatológico interfiere totalmente la realización del grupo. Cualquier profesional puede
proponer la exclusión de un paciente para una sesión, y se suele realizar momentos antes de iniciar el
grupo.
Es muy raro que se excluya del grupo a alguien que está interesado en participar en él. El grupo es
voluntario, y el número de pacientes que suelen asistir es entre diez y quince. En la literatura se
encuentran experiencias en que unas veces se aconseja que los grupos de pacientes ingresados sean
voluntarios (22) y en otras que sean obligatorios (19).
No hay tiempo para preparar al paciente antes de entrar en el grupo, sin embargo, desde el marco que
trabajamos de «sesión única» de Yalom, los primeros minutos del grupo ayudan a la integración de
todos los pacientes presentes. Este marco de trabajo supone considerar la vida del grupo como de una
sola sesión.
En nuestra experiencia es la forma de encuadrarlo, que se ajusta más a la realidad de las unidades de
crisis con su fuerte rotación de pacientes, a las expectativas de los pacientes y a las del terapeuta.
Tareas del terapeuta de grupo y el personal de apoyo Puesto que los objetivos del grupo son
necesariamente específicos de este tipo de Unidad y de pacientes ingresados, las técnicas estándar de
la terapia de grupo requieren una modificación para este contexto clínico (19).
A continuación vamos a ver por medio de qué técnicas se pueden lograr cubrir los objetivos
mencionados. Ofrecer un espacio de contención y estructura. La forma en que se puede lograr que ese
espacio grupal constituya un espacio de contención y estructura es, en un nivel muy básico, garantizar
adecuados límites espaciales y temporales: la sala siempre presenta la misma disposición de sillas y
mesas, la sesión se realiza con la puerta cerrada y se tiene especial cuidado en que si se dan
interrupciones por pacientes que llegan tarde o abren la puerta sólo para ver qué hay, sean lo más
cortas y menos perturbadoras posible.
También contribuye a la contención la existencia de normas explícitas que preserven la integridad
personal y grupal. En los primeros minutos de la sesión se verbaliza que la norma fundamental del grupo
es la de no agresividad física ni verbal hacia uno mismo o a los otros dentro del grupo, y se invita a salir
del grupo a quien no se sienta capaz de mantenerlo.
Cómo se maneja esto depende mucho de la situación concreta de la que se trate, pero en cualquier
caso su abordaje constituye una prioridad cuando se da dentro del grupo. Las sesiones están
estructuradas por medio de una secuencia fija de acciones que hacen que la sesión sea de alguna
manera predecible para aquellos que acuden más de una vez: breve explicación por parte del terapeuta
de grupo del encuadre, objetivos del grupo y norma, así como de la estructura de la sesión.
Para conseguir dotar a la sesión de capacidad estructurante es necesario que el terapeuta de grupo sea
muy activo. Imaginemos un inicio de sesión en el cual nadie habla, se miran unos a otros, es un silencio
realmente angustiante para muchos pacientes.
El terapeuta puede en este momento ayudar a comenzar al grupo disolviendo esa tensión planteando
alguna pregunta, señalando la dificultad de hablar cuando hay tanto silencio o validando la angustia que
produce ese momento. Puede invitar a algunos miembros a hablar, por ejemplo, preguntar a un paciente
que se va de alta si quiere contar su experiencia del ingreso.
Dentro del arsenal técnico del terapeuta está la posibilidad de proponer ejercicios o tareas estructuradas.
Como hemos visto, hay que procurar que los ejercicios estructurados que se propongan no despojen a
los pacientes de un papel activo dentro del grupo, es decir, es esencial estructurar al grupo de tal
manera que fomente la autonomía de funcionamiento de cada uno de los miembros, y no les impida
poner en marcha y beneficiarse de sus habilidades interpersonales (19).
Ofrecer un espacio de acogida y acompañamiento
En la medida en la que el grupo consigue ofrecer este espacio el sujeto va a tener un modelo para dar
un lugar a sus síntomas en su mundo interno. El apoyo genuino mostrado a través de la comprensión,
aceptación y reconocimiento al paciente supone muchas veces la herramienta más potente para
disminuir la angustia asociada a la hospitalización y la crisis.
Una de las tareas del terapeuta es minimizar el rechazo que pueda provocar la actitud de algunos
pacientes en el grupo (19), por ejemplo, ofreciendo una explicación alternativa a su conducta o mediante
preguntas que ayuden al paciente a mostrar aspectos más positivos de su personalidad. No es raro que
una actitud agresiva sea la forma de presentación de un paciente en el grupo. Es una manera de decir:
«cuidado, no me hagas daño». Una paciente se jactaba de haber pegado a un policía.
Este tipo de comentarios producen un impacto en los otros y deben ser objeto de atención en el grupo.
Se procedió a indagar sobre lo ocurrido, su experiencia, sus sensaciones y a preguntarle sobre la
posibilidad de que fuera una defensa ante una situación muy estresante, y la paciente poco a poco fue
contando el episodio que vivió en el contexto de una fase maniaca y que refiere que le han contado
porque ella no recuerda.
Fue muy importante para el grupo aclarar ese comentario y poder entender que la agresividad tenía que
ver con la defensa ante el miedo y no con «maldad», ya que esto estaba provocando rechazo en los
otros hacia esta persona. El grupo, obligado por la situación, tiene que hacer el esfuerzo y el aprendizaje
de tolerar y contener a otras personas que por su psicopatología interrumpen y no permiten una
conversación grupal fluida.
Hay ocasiones en que estos pacientes han entrado en el grupo y ya no es momento para ofrecerles salir
del mismo, por lo que la situación requiere centrar las intervenciones en este paciente. Los pacientes
observan al terapeuta y al personal de apoyo interactuando con esta persona, quienes se convierten en
modelos sobre cómo contener. Aroian y Prater (15) señalan que el líder es un modelo de formas de
relacionarse de manera empática y efectiva con los pacientes, y así, modela la forma de relacionarse
entre ellos.
Además, es una oportunidad para que los pacientes puedan ver más allá de los síntomas que tiene una
persona. La observación de interacciones respetuosas entre el terapeuta y otros pacientes es una buena
base para que cada uno de los pacientes en el grupo se sienta respetado y comience a considerar que
su sufrimiento psíquico merece respeto y atención.
Muchos pacientes llegan a la Unidad de crisis avergonzados por sus problemas y tratan de suprimirlos
cuanto antes sin que les de tiempo a entenderlos. A esto les impulsa además la presión de la unidad
para que mejoren.
Permitir la expresión personal de cada paciente durante el desarrollo del grupo, la tarea general del
terapeuta es doble: en primer lugar, observar sin ser pasivo la dinámica grupal, los temas relevantes que
surgen y merecerán la pena ser tomados como hilo conductor del resto de sesión; y por otra parte,
realizar intervenciones adecuadas sobre ese material cuidando de que todos los pacientes tengan un
lugar en el proceso grupal.
Para obstaculizar la expresión del paciente, no hay mejor manera que la crítica. En palabras de Yalom
(17), este no es lugar para confrontaciones, para la crítica o para la expresión o examen de la ira. A
veces las defensas caracterológicas de algunos pacientes son muy hirientes para los miembros del
grupo. Hay ocasiones en las que el terapeuta tiene que posicionarse ante determinados pacientes.
Algunos con rasgos antisociales o marcadamente narcisistas tienen poca probabilidad de beneficiarse
del contexto grupal y sin embargo existe un alto riesgo de que «destruyan» la capacidad terapéutica del
grupo provocando un intenso sentimiento de inseguridad. Una de las tareas del terapeuta consiste en
tener una actitud de protección hacia el grupo y sus miembros.
La disminución de la angustia tiene lugar a medida que los pacientes van conociendo y comprendiendo
el lugar en el que están, hablando sobre aspectos tan inusuales en la vida cotidiana como las
contenciones, expresando poco a poco toda clase de sentimientos asociados a este espacio y a este
momento de sus vidas. Sin embargo, a muchos pacientes les cuesta realizar este proceso por sí
mismos.
Podemos observarlo con frecuencia en pacientes que reaccionan ante la angustia o incomodidad
marchándose del grupo. Cuando un paciente se levanta para marcharse, paramos el grupo para
preguntar por qué se quiere ir o si hay alguna cosa que le esté haciendo sentir mal, con el fin de que
pueda expresar con palabras su acción de marcharse y facilitar que permanezca dentro del grupo si su
angustia no es muy intensa.
Hay veces que el paciente que se está yendo no responde y es necesario acercarse a él para llamar su
atención y que pueda verbalizar por qué se marcha. El paciente a veces decide quedarse después de
verbalizarlo y de que sus opiniones sean tenidas en cuenta (puesto que señalan aspectos del proceso
grupal que no estaban apareciendo previamente).
Supone por tanto un beneficio para el paciente (aprendizaje de una estrategia de afrontamiento distinta
a la evitación) y para el grupo (material emergente). Cuando un paciente no ha podido expresar su
malestar y se marcha del grupo, es muy positivo poder hablar con él unos minutos al terminar la sesión.
Ya fuera de la situación ansiógena, el paciente suele expresar al terapeuta las razones de su salida del
grupo, con lo que se cierra de alguna manera el proceso y el paciente siente que puede volver al día
siguiente. Es también tarea del terapeuta procurar que todos los pacientes puedan hablar en la sesión.
Hay situaciones en que es casi imprescindible que todos los pacientes puedan hablar.
Es muy importante que los miembros del grupo puedan tener un espacio para expresar cómo se han
sentido ante situaciones en que ha ocurrido o se ha dicho algo muy impactante, con el objetivo no sólo
del mero desahogo sino también de la posibilidad de poder trabajarlo dentro del grupo. Fomentar la
parte sana y los recursos personales de cada paciente
Es tarea del terapeuta reforzar las fortalezas internas y los pequeños cambios que va realizando o
viviendo cada paciente. Esto incluye recoger los esfuerzos de mantener el grupo o cooperar como algo
muy valioso de la persona. Por ejemplo, ya hemos mencionado la importancia de permitir que sean los
propios pacientes los que construyan el grupo y sientan la responsabilidad de hacerlo para su propio
interés.
Por ejemplo, en una ocasión en la que había diversidad de opiniones en cuanto al tema en el que
centrarse en la sesión, un paciente propuso que se hiciera una votación. Esta idea fue recogida por el
terapeuta y calificada como una gran aportación al grupo, de tal manera que la tarea de tener que
organizarse fue lo significativo de la sesión y no tanto el tema concreto del que podían haber hablado.
A partir de la idea de votar, surgió la cuestión de si estaban dispuestos todos a respetar lo que saliera en
la votación; posteriormente, si se podían votar varios temas; y una vez terminada la votación y la puesta
en práctica de lo votado, algunos pacientes señalan las trasgresiones de lo consensuado («habíamos
quedado en no hablar de drogas y al final se ha hablado de drogas»). En este contexto, los pacientes
estaban sacando y aprendiendo habilidades de relación, cooperación y negociación, tan necesarias en
la vida cotidiana.
Hay ocasiones en que los pacientes no se ven con esa capacidad. A veces es real, pero otras veces no.
Esto se observa cuando ante situaciones de mayor desorganización grupal los pacientes culpan al líder
por no conseguir que los pacientes hablen en turnos de palabra. La realidad es que el líder no podrá
obligar a los pacientes a escucharse unos a otros y a no interrumpirse, por mucho que quiera y
proponga actividades estructuradas, si no hay una autorregulación grupal deseada por la mayor parte de
los miembros.
En estas ocasiones, a menudo basta con señalar esta idea para que el grupo se organice, dando
muestras de sus capacidades. Al final del grupo, éstas pueden ser señaladas por el terapeuta.
Dificultades entre pacientes y entre pacientes y personal Es natural que entre los pacientes haya
conflictos. Se trata de que puedan hablar de ello, para que esos sentimientos asociados al conflicto no
sean actuados.
El terapeuta debe ayudar a que los conflictos sean expresados con palabras.
Los conflictos relacionales traducen al plano social conflictos intrapsíquicos. Por ejemplo, una paciente
comienza la sesión expresando mucho enfado porque otro paciente (presente en el grupo) le había
dicho que él era dios e iba a hacer que su padre resucitara (el padre había muerto recientemente, lo que
desencadenó el episodio de manía de la paciente), y ella sabía que eso no iba a pasar. A partir de este
conflicto entre dos personas, se puede trabajar el duelo de la paciente, quien aun siendo consciente de
la cualidad delirante del comentario de su compañero, no podía evitar sentir mucha rabia ante el hecho
de que su padre no volvería.
La función del terapeuta de grupo aquí es centrar la atención en los sentimientos de esta mujer, y no el
supuesto conflicto relacional. De hecho, ellos mismos se dan disculpas el uno al otro, se dan la mano,
afirman que no quieren pelear. No es tal el conflicto interpersonal, es sólo la señal de que algo le ha
tocado internamente a alguien.
En otra sesión, se da un conflicto entre tres pacientes con trastorno bipolar. Una paciente (1.ª) «acusa»
de forma despectiva a otra paciente (2.ª) de estar fingiendo su angustia. La 2.ª junto con otro paciente
(3.º), también bipolar, se sienten muy heridos y se levantan para marcharse. Se les pide que
permanezcan y que expresen con palabras lo que sienten.
Aunque están hablando de forma tranquila como se les había pedido, la descalificación continúa, el 3.º
insulta a la paciente 1.ª, quien en ese momento se levanta diciendo que se va porque la insultan. A la
2.ª, que seguía muy angustiada y que en ningún momento utilizó la descalificación sino una explicación
de cómo se encontraba, se le ofrece hablar de su experiencia y al grupo entero se le pregunta por sus
habilidades de autoprotección ante comentarios hirientes, que seguramente han sufrido alguna vez fuera
de la Unidad.
Esta paciente afirma contundente: «Yo no me defiendo», dejándose caer en la silla abatida y llorosa.
Realmente, su conducta había sido de «defensa» al invitarla a quedarse y expresarse con la palabra,
por lo que se le devuelve esta observación y ella reconoció que efectivamente en esta ocasión había
sido así.
La paciente pudo ensayar habilidades que creía no tener. Por otra parte, es importante no olvidar al
paciente que finalmente se ha marchado e intentar al terminar el grupo hablar con él/ella para valorar su
estado y hacer alguna intervención de cierre.
Otro de los asuntos que aparecen en el grupo son desacuerdos sobre las normas, la insatisfacción por la
atención (o falta de atención) recibida o las actividades de la unidad. Los desacuerdos sobre las normas
son fácilmente abordables si se explicitan claramente y se tiene la oportunidad de aclarar los
fundamentos de la existencia de la norma.
Los pacientes necesitan tener información clara, aunque no les vaya a gustar, ya sea sobre las normas o
sobre cualquier otra cuestión que les vaya a afectar directamente. Por ejemplo: «Sí, hoy es viernes y tu
psiquiatra está saliente de una guardia por lo que hoy no te verá, y ya tendrá que ser el lunes». Este tipo
de información puede provocar una reacción de enfado que es necesario escuchar, aceptar y contener,
siendo estas tres las herramientas más importantes de los conductores del grupo.
Hay que tener en cuenta que los sentimientos de los pacientes de no tener el control, de estar a merced
de la estructura a veces rígida de la Unidad, se expresan usualmente en el grupo a través de la rebelión,
de luchas por dominar, de hostilidad hacia el terapeuta, el hospital y otros miembros del grupo, por lo
que el terapeuta deberá escuchar esos conflictos, señalar que son reacciones normales a la
hospitalización y reinterpretarlos como señales de que los pacientes están intentando recuperar el
control sobre sus vidas (15).
Facilitar el establecimiento y el desarrollo de relaciones nutricias y estructurantes entre los miembros del
grupo El formato grupal posibilita las relaciones interpersonales y constituye una oportunidad de relación
para aquellos con tendencia al aislamiento o con falta de iniciativa en el acercamiento a otros. Además,
permite enmarcar esa relación en un contexto seguro en el que hay normas explícitas que protegen a
sus miembros, lo cual puede facilitar el contacto.
Una vez establecido el contacto inicial la experiencia grupal conducirá a los miembros del grupo a
experimentar situaciones en las que la matriz de interacciones va a requerir de cada individuo que
realice tareas cada vez más complejas y realistas.
La tarea del terapeuta es identificar y responder a las necesidades de interacción emergentes que
precisan afrontar como resultado de la conexión creciente entre sus miembros. Y ese contacto pretende
ser reconfortante, lo cual se promueve ayudando a los pacientes irritantes a obtener apoyo del grupo y
evitando la confrontación y el conflicto entre ellos, ya que su estado de vulnerabilidad les dificulta el
afrontamiento de los mismos (19).
La forma en que los pacientes se relacionan entre sí dentro del grupo varía mucho dependiendo de
factores como su personalidad, su estado psicopatológico, factores extragrupales, y también la fase de
desarrollo en la que se encuentre el grupo. Una fase de desarrollo se ha definido en la literatura como un
periodo de la vida del grupo en el que los miembros muestran un conjunto específico de conductas
sociales hacia los otros que reflejan la preocupación del grupo sobre un tema o conflicto concreto (24).
Así, los grupos pasan en su desarrollo por diferentes momentos que requieren que sus miembros
realicen diferentes tareas psicológicas, de tal manera que la resolución de las mismas es lo que
posibilitará el cambio hacia otra fase. En los grupos abiertos, no siempre se dan todas las fases que
habitualmente ocurren en los grupos cerrados, y se observan algunas diferencias dentro de cada fase
(1).
Los diferentes modelos propuestos sobre el proceso grupal, aunque difieren en el número de fases,
incluyen los siguientes elementos esenciales: una fase de inicio, presentación, toma de contacto y
elaboración de objetivos comunes, seguida de una fase de «desencanto» y de cuestionamiento de las
figuras de autoridad, tras la cual lograrían crear un sentimiento de pertenencia y confianza en el grupo y
sus posibilidades de ayuda más allá del líder, pero contando con su apoyo. Finalmente, se daría una
fase de terminación en la que tienen que afrontar la separación.
Ayudar a los pacientes a entender su situación actual
Es habitual que los pacientes con psicosis digan que no saben por qué han ingresado. Éstos necesitan
ser escuchados sin ser confrontados, porque son muchas las situaciones en las que reciben el mensaje
de que están mal. Sus incógnitas son recogidas y aceptadas como parte del proceso de cada uno, y se
plantea el grupo como lugar donde poder encontrar respuesta a esas preguntas. El ingreso es
conceptualizado como un paréntesis en sus vidas que llega en un momento determinado y que cumple
una función.
Para cubrir este objetivo, pueden ser útiles las técnicas de intervención en crisis, aplicadas a un paciente
concreto si se observa que el grupo entero se va a beneficiar o hablando en términos genéricos. Estas
técnicas se centran en analizar los pasos que han conducido a la crisis, posibles desencadenantes o
factores que han podido influir, recursos psicológicos utilizados, vivencias y emociones particulares
durante la crisis, y el abordaje de maneras adaptativas de actuar antes y durante la crisis, así como
formas de prevenir la aparición de la crisis en el futuro.
Dentro de este proceso, los pacientes suelen manifestar inquietudes tales como el hecho de haber
necesitado ingresar en una Unidad de este tipo o sentimientos asociados al alta. En ocasiones,
pacientes con psicosis hablan abiertamente de su enfermedad y de síntomas específicos como delirios y
alucinaciones. Es una oportunidad para desmontar mitos o aclarar dudas, también para aquellos que no
los padecen o creen no padecerlos.
Por ejemplo, en una sesión, un paciente le dice a otro que acaba de decir que tiene esquizofrenia: «No
puedes tener eso: estás hablando tan normal». Y más adelante: «¿Sabes leer y escribir?». Pero sobre
todo es una oportunidad para que los pacientes puedan elaborarlo. Generalmente provoca mucha
angustia en el grupo escuchar las convicciones delirantes de un paciente. Provoca reacciones muy
diversas cuyo origen común es el miedo.
Es necesario ayudarles a poder asimilar la experiencia de haber perdido o poder perder el contacto con
la realidad. La manera en que se puede hacer es ayudándoles a encontrar un sentido al delirio,
transmitir la idea de que el delirio puede ser un recurso para estar en el mundo, de la misma manera en
que utilizamos la fantasía o la imaginación para adaptarnos a él. En todo caso, el terapeuta debe ser
sensible a los procesos de duelo que pueden estar poniéndose en marcha, y las diferentes fases del
mismo: negación, expresión emocional y aceptación.
Virginia Lafond (25), en su artículo sobre el duelo en la enfermedad mental, subraya las
malinterpretaciones que se pueden hacer sobre las emociones expresadas por los pacientes en el
proceso sano de aceptación de la enfermedad mental, tales como considerarlas como «pérdida de
control» o ser incluidas dentro de un diagnóstico y un tratamiento, lo cual puede interferir en la expresión
constructiva del duelo.
El trabajo del terapeuta, afirma, consistiría en ayudar a las personas a iniciar el proceso de duelo
asociado con su enfermedad mental asumiendo una postura afirmativa, es decir, de reconocimiento del
esfuerzo y la lucha de la persona por su propia recuperación y una postura docente o de reconocimiento
de las emociones asociadas a las pérdidas (tristeza, miedo, rabia) como proceso sano. Por último, no
hay mejor forma de que los pacientes puedan entender su situación actual como trabajar el aquí y ahora
de la situación grupal.
Los pacientes llevan al grupo sus angustias y necesidades, y son elaboradas a propósito de las
dinámicas grupales, que como hemos visto están influidas por las fases de desarrollo del grupo. Por
ejemplo, cuando los pacientes en una sesión en la que predomina una comunicación caótica, son
capaces de hablar de ese caos, comprenderlo y permanecer en el grupo a pesar de todo, están también
dándole un sentido y afrontando la desorganización interna.
Abordar cuestiones más profundas
Dada la continua rotación de pacientes, raramente se dan las condiciones para un trabajo más profundo.
Pero a veces ocurre. El grupo que en un momento determinado se forma por los miembros que acuden
a las sesiones, está incluido dentro de un sistema que incluye al grupo de todos los pacientes
ingresados en la Unidad. Fuera de las sesiones, el proceso grupal continúa, modificándose según
nuevos elementos del sistema al cual pertenece, lo cual se verá reflejado a su vez en las siguientes
sesiones de grupo.
Es un proceso dinámico que se da más allá del grupo de terapia, por lo que muchas veces es posible
observar que de hecho existe una cohesión grupal que ha surgido espontáneamente, junto con la
influencia del trabajo de los profesionales para favorecer, o no obstaculizar, ese clima terapéutico. En
todo caso, se da gracias a que existe una interacción continua fuera de las sesiones.
El abordaje de cuestiones más profundas se ve facilitado si el terapeuta dispone de información previa
sobre los conflictos básicos de los pacientes, ya sea de primera mano o a través de coordinaciones con
el profesional de referencia que pudieran estar trabajando a esos niveles con el paciente.
En una ocasión, el terapeuta del grupo tuvo una sesión individual con un paciente realizada a petición de
su psiquiatra con el objetivo de valorar y preparar al paciente para un abordaje psicológico de sus
síntomas positivos en el contexto de la atención ambulatoria. El paciente presentaba un delirio
erotomaníaco, del cual a veces dudaba.
En esa sesión individual, que duró aproximadamente una hora, el paciente conectó de lleno con
sentimientos de soledad, llorando verbalizaba lo solo que estaba en la vida, y preguntaba de forma
desesperada «¿qué puedo hacer, dime, qué puedo hacer?», a lo que se le respondió: «Ahora estás
haciendo mucho; has podido confiar en mí y abrirte y decirme todo esto que estás sintiendo y ahora
mismo no estás solo, yo estoy contigo aquí acompañándote».
Al final de la entrevista salió reconfortado, aliviado, pero al día siguiente reapareció la irritabilidad, su
convicción delirante y su actitud habitual de «no necesito a nadie» y «no pienso ir a un psicólogo, no
necesito eso». El paciente había tenido la experiencia de una situación de intimidad, que produjo un
fuerte miedo inconsciente y volvió a instaurar sus defensas habituales (incluida su convicción delirante).
Unos días después, preguntó en el grupo ¿para qué sirve un psicólogo?, con lo que se produce un
debate en el que el paciente niega sistemáticamente que hablar con un psicólogo (u otro profesional) le
pueda ayudar. Dado que el terapeuta conocía la capacidad del paciente de poder conectar con sus
sentimientos más profundos, y trabajando sobre lo que ocurría en el aquí y ahora, el paciente pudo
reconocer que hablar en el grupo le desahogaba y pudo experimentar una sensación de calma al ser
escuchado y tenido en cuenta, así como recordar antiguas amistades que había abandonado sin saber
por qué.
El trabajo siguiente con este paciente consistiría en ayudarle a asociar sus delirios con sus necesidades
básicas, para entender la función de los mismos y darle un sentido coherente con su historia y su forma
de sentirse y estar en el mundo, que le pueda ayudar a abandonar viejas defensas en favor de formas
de entenderse a sí mismo y de relacionarse más satisfactorias y por tanto a disponer de un nuevo marco
de referencia para experimentar esos sentimientos extremadamente angustiantes origen de
descompensaciones. Este trabajo suele exceder las posibilidades del grupo de la Unidad, pero quedan
asentadas las bases para que otro profesional pueda continuar con esta labor de forma ambulatoria.
Superación de obstáculos para el cumplimiento de los objetivos anteriores
Es importante mencionar que un grupo de estas características plantea muchos retos a los profesionales
implicados. Participar en un proceso grupal es una experiencia muy potente que lleva a cuestionarse y
replantearse muchos aspectos. Como advierte Yalom (17), conducir un grupo produce ansiedad, y un
grupo de psicóticos es en particular intrínsecamente productora de ansiedad.
El terapeuta está expuesto a muchas y poderosas, y a menudo, primitivas emociones. El trabajo es
lento, a menudo no reconocido y generalmente desconcertante. Los terapeutas están desprotegidos en
el sentido de que su trabajo es plenamente visible para un gran número de personas.
Es prioritario que el terapeuta sea consciente de esta ansiedad, y vaya identificando la fuente de la
misma y encontrando soluciones, ya que un terapeuta que está extremadamente ansioso no transmitirá
la sensación de seguridad y contención que necesitan los pacientes en este contexto. Hay algunas
sensaciones típicas en el proceso que el terapeuta y otros profesionales implicados en el grupo tendrán
que superar:
– El grupo muchas veces está desorganizado, inquieto, caótico. Como afirma Beeber (16), el terapeuta
debe saber que este estado regresivo del grupo es predecible y no un defecto. En efecto, es algo que
ocurre con frecuencia en los grupos de pacientes ingresados y que el terapeuta debe aceptar, aprender
a estar en este caos sin dejarse arrastrar por él y sin entrar en pasividad.
– Es frecuente la sensación de que no tiene sentido el grupo, de que esas sesiones no sirven para nada.
Las sesiones son un espejo en el cual se refleja cómo están los pacientes, y no hay que olvidar que
están en una situación muy crítica. Los cambios se dan, pero los pacientes necesitan tiempo y una
mezcla de ingredientes que dista mucho de poder ser controlada. Pequeños detalles en el grupo pueden
suponer una experiencia muy significativa para ellos. La forma de valorar el grupo requiere utilizar
criterios basados en la atención a los procesos, y no a los contenidos, para lo cual se necesita
entrenamiento.
– Lo que ocurra en la sesión de grupo dependerá de cómo se halle en ese momento preciso y su
desarrollo dependerá de las necesidades que sean planteadas consciente o inconscientemente por sus
miembros, por lo que hay un alto grado de imprevisibilidad. Es preciso acudir con actitud de observador,
sin prejuicios, sin ideas preconcebidas sobre cómo «tiene que» salir el grupo o sobre el material que
«tiene que» ser abordado en el mismo. Las expectativas previas son siempre frustrantes y generadoras
de ansiedad.
– Por otra parte, se puede caer en el extremo opuesto: no sentirse responsable de nada de lo que
ocurra allí y ser pasivo por no saber qué hacer. Si uno no sabe qué hacer, ¡es una cuestión muy
interesante para supervisar!
– El terapeuta puede sentir una gran variedad de miedos bien como parte de su historia emocional que
se moviliza en el grupo, o como parte de una identificación proyectiva con la experiencia emocional de
los miembros. Martínez (14) señala, en relación a situaciones paranoides y violentas entre subgrupos, el
miedo a la agresión dentro del grupo, el temor a ser criticado por alguna de las partes en litigio o el
miedo a perder el liderazgo.
Hay otras dificultades derivadas de la técnica. El terapeuta tiene que atender a muchos elementos a la
vez y extraer de ellos lo relevante y significativo. Supone dirigir la atención hacia los procesos, no sólo
de cada individuo dentro del grupo sino también en el nivel grupal. Hay que tener en cuenta que los
contenidos pueden ser infinitos (pensemos en la cantidad de cosas que se puede hablar en un grupo) y
es fácil perderse en ellos.
Por ejemplo, una persona puede estar hablando de la comida y otro de algo que le pasó hace años y
estar hablando de lo mismo en términos de «proceso», a un nivel diferente de comunicación (por
ejemplo, la necesidad de ser escuchado). Las intervenciones del terapeuta deben conciliar las
necesidades de la mayoría de los miembros del grupo, y eso requiere una observación muy fina.
Resulta útil valorar lo que dicen los pacientes y aceptar la parte de realidad en que se pueden basar las
manifestaciones. Por ejemplo, antes se ha mencionado que una manera de no poner en marcha algunas
habilidades relacionales es responsabilizar al líder de lo que está pasando. Es un ejercicio de
honestidad valorar si realmente el líder (o la infraestructura hospitalaria) puede hacer algo más o hacer
algo diferente para facilitar que esa dinámica se transforme o que efectivamente pongan esas
habilidades en marcha.
Conclusión
La psicoterapia de grupo en las unidades de agudos supone un espacio que posibilita el abordaje de
aspectos muy importantes para los pacientes ingresados, tales como las ansiedades derivadas de la
hospitalización y las derivadas de su situación de crisis. En los párrafos anteriores se ha presentado una
experiencia grupal cuyo objetivo fundamental es ayudar al paciente a recuperar su funcionamiento
psicosocial, a través de la psicoterapia de apoyo, sin excluir la posibilidad de abordajes que impliquen
profundizar en la psicodinamia de la persona cuando sea posible.
Ser contenidos y acogidos, expresarse, seguir poniendo en marcha sus recursos, entender su situación
actual y favorecer un clima donde se puedan resolver conflictos interpersonales son algunos de los
objetivos específicos del grupo. Muchos han sido los temas relevantes que los pacientes llevaban al
grupo y pudieron recibir allí una respuesta. Los pacientes tienen una necesidad grande de hablar y
expresarse, y de ser aceptados y tenidos en cuenta en una situación en la que están tan despojados de
su capacidad de autodirección.
Comunicar sus estados es una descarga de la angustia imprescindible y la base sobre la cual
reconstruirse. Estos son algunos de sus factores terapéuticos, pero hay algunos más; Yalom (27)
describió algunos factores terapéuticos de los grupos que sin duda se han encontrado en nuestra
experiencia grupal y que hemos ido describiendo: implantar la esperanza; universalidad; impartir
información; altruismo; desarrollo de técnicas de socialización; cohesión de grupo.
Y todo esto es posible gracias a la colaboración entre los profesionales de la Unidad, la disposición a
emplear la energía en el grupo y a seguir aprendiendo de la experiencia, a través de la continua
formación, supervisión y entrenamiento.
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(11) AGAZARIAN, Y. M., A Systems-Centered Approach to Inpatient Group Psychotherapy, Londres,
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(12) CLUNIE, F. S., «In-patient Group Psychotherapy: a Survey of Staff and Patients», Psychiatr. Bull.,
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(14) MARTÍNEZ, J. M., «El miedo, las proyecciones paranoides y la violencia en los grupos de pacientes
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Boletín de la Sociedad Española de Psicoterapia y Técnicas de Grupo, 1997, IV, 11, pp. 139-148.
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(27) YALOM, I. D., Teoría y práctica de la psicoterapia de grupo, México, FCE, 1986.
Beatriz Martín Cabrero, psicóloga Clínica. Unidad de Psiquiatría del Hospital Son
Llàtzer (Palma de Mallorca);
José Manuel Martínez Rodríguez, psiquiatra. Jefe de Servicio de Asistencia
Psiquiátrica. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
Correspondencia: Beatriz Martín Cabrero. Ctra Manacor km. 4. 07198 Palma de
Mallorca. Tlf. 629714084. (96) 96 B. Martín Cabrero, J. M. Martínez Rodríguez
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n.º 103, pp. 79-96, ISSN 0211-5735.
Dinámica de la transferencia en la dirección de la cura
Podemos partir, para pensar acerca de la importancia que tiene el reflexionar sobre la dirección de la
cura, tanto en lo expuesto por Lacan como así también aquellos indicios y especificaciones de la
técnica que se pueden leer en Freud, con algunas reflexiones expuestas por el mismo Freud, las
cuales serán resignificadas posteriormente por la corriente lacaniana del psicoanálisis.
Dichas reflexiones reflejan la esencia y la importancia de la interrogación permanente acerca de la
práctica y la formación de psicoanalistas, estas reflexiones son las siguientes:
“El Psicoanálisis se aprende primero por uno mismo, por el estudio de la personalidad propia”.
“Existe una serie íntegra de fenómenos harto frecuentes y de todos conocidos que tras alguna
intervención en la técnica, pueden pasar a ser objeto del análisis de uno mismo”.
“Mas lejos se llega si uno se hace analizar por un analista experto, si se vivencian en el yo propio
los efectos del análisis y se aprovecha esa oportunidad para capturar en el analista la técnica mas
fina del procedimiento”.
(Conferencias de Introducción al Psicoanálisis, cap.I)
Creo que estas palabras de Freud representan un esbozo de aquello que Lacan intenta recuperar, en
torno a lo que se había convertido el psicoanálisis de su época, y en “La Dirección de la Cura y los
Principios de su poder”, Lacan hace hincapié en aquellas cuestiones que hacen a la técnica y al
procedimiento psicoanalítico, y que se revelan en aquellos fenómenos susceptibles de ser
operacionalizados en torno a lo que se manifiesta como transferencia y contratransferencia en el
transcurso del análisis.
El texto es muy claro en este punto, nos encontramos que dice, “El analista cura menos por lo
que dice y por lo que hace que por lo que es”.
(Lacan, La dirección de la cura y los principios de su poder)
Me parece que referido a lo que venimos diciendo, resulta importante destacar un aspecto
significativo y a tener en cuenta, y es la existencia de un punto o escena en el transcurso de un
análisis en el que el discurso y la consecuente aplicación de la regla analítica puede dar lugar a la
aparición de un punto clave de la situación, y es lo referido al lugar de encuentro entre dos personas,
al motor y al recurso de un fenómeno subjetivo singular, que hace a la especificidad del análisis y a la
imposibilidad de la objetividad empírica reglada de antemano, como así también a la presencia de un
tercero.
Este encuentro es particularmente destacado tanto por Lacan en su primer seminario, como por
Freud en “La dinámica de la transferencia”, y es lo referido a una serie en la cual un instante de
acercamiento por parte del paciente hacia un momento de confesión y de develamiento Inconsciente,
el momento en el cual el sujeto se encuentra a punto de revelar por así decirlo, “la esencia de su
ser”(esencia evanescente en el momento de una aparición siempre perdida y vuelta a encontrar),
este momento imposible de reproducirse, provoca la aparición de la resistencia y es en este lugar en
el que se abre la dimensión del Otro, al tomar el sujeto constancia de la presencia, lugar en el que va
a poner en juego la dinámica transferencial.
Seguimos leyendo a la dirección de la cura y nos encontramos con: “El analista sin duda dirige la
cura, consiste en primer lugar en hacer aplicar por el sujeto la regla analítica, o sea los
directivos cuya presencia no podría desconocerse en el principio de lo que se llama la
situación analítica”.
(Lacan, “La dirección de la cura y los principios de su poder”)
Es decir, que por un lado tenemos la aplicación de una regla, la regla analítica, la función del plano
de la palabra y del discurso, la concatenación significante que da lugar a que lo simbólico se
establezca en un principio, en tanto condición de referencia ineludible, como aquello que debe ser
establecido desde el comienzo por el analista, es decir, la condición bajo la cual Freud va a fundar el
psicoanálisis y le va a permitir el desligamiento de lo que pudo vislumbrar como insuficiencias que
traía aparejada la técnica de la sugestión hipnótica, y la única manera en la que se puede dar cuenta
de la opacidad y oscuridad teórica de aquella concepción de una conciencia unificada, y una practica
dirigida únicamente a un fortalecimiento yoico ilusorio y sugestivo.
Ya que es justamente en aquello que se puede registrar en la observación y escucha del lenguaje y
sicopatología de la vida cotidiana lo que da cuenta de la existencia del sujeto dividido, y del
acontecer del análisis como lugar de conflicto cuantitativo, en lo relativo al empuje pulsional y a la
importancia de las magnitudes de fuerza que pude reflejar dicho impulso, (tomado de “Análisis
terminable e interminable”, Freud 1937) y de manifestación de lo que se pudo formar en un yo
entendido, ya si, como pudiendo reflejar manifestaciones inconscientes, el giro tomado por la teoría a
partir de la segunda tópica.
Pero por otro lado decíamos que estaba la situación analítica, y la condición ineludible formulada
por lacan de que el analista también debe pagar, y dicho autor se explaya propiamente al respecto,
y dice: “El analista tiene que pagar con su persona, la presta como soporte a los fenómenos
singulares que el análisis a descubierto en la transferecia, tiene que pagar con lo que hay de
esencial en su juicio mas íntimo” y sigue diciendo: “Libre siempre del momento y del número,
tanto como de la elección de mis intervenciones, hasta el punto de que parece que la regla
haya sido ordenada toda ella para no estorbar en nada mi quehacer de ejecutante, a lo cual
es correlativo el aspecto de material, bajo el cual mi acción toma aquí lo que ella a
producido” .
(Lacan, “La dirección de la cura y los principios de su poder”)
Este párrafo pone al descubierto aquello hacia lo cual apunta esta forma de entender el
procedimiento terapéutico, en relación, o diferenciándose claramente de lo que es entendido de el
por la psicología del yo, por otro lado resulta muy interesante pensar en lo que Lacan pone en juego
cuando formula la frase “libre de la elección de mis intenciones”, y surgen una serie de preguntas
como: ¿En que posicionamiento se encuentra el analista que está libre de la elección de sus
intervenciones?,
¿Qué debe saber y desconocer el analista que está pagando con su ser, puesto al servicio de la
dirección de la cura?, el juego dialéctico radica en la importancia del desconocimiento con relación al
saber puesto en juego, el analista debe entender que desconoce y no sabe nada acerca de la
singularidad que va a presentar en análisis el sujeto y en esto radica lo contradictorio y subversivo
del psicoanálisis con respecto al modo de proceder de la ciencia médica, como así también al
ejercicio de poder que se pone en juego en una transferencia basada en la identificación o el
fortalecimiento del yo del paciente por la identificación al yo del analista, en este caso poseedor de
un saber certero sobre su síntoma.
No puede pensarse en una elección de la dirección de la cura si no queda establecida la
transferencia en tanto eje y motor del análisis, como herramienta y elemento invalorable del trabajo
terapéutico. Es decir, indagar acerca de la importancia que tiene reflexionar en cuanto a la dirección
de la cura y pensando además al psicoanálisis como práctica singular y sin la presencia de terceros,
me ha llevado a pensar este trabajo en torno a la transferencia.
La transferencia aparece en un principio como fenómeno inevitable de la experiencia analítica, la
relación médico- paciente, opera de manera inconsciente trascendiendo de alguna manera aquello
de lo cual el analista puede tener controlado, me parece que la palabra control escapa del concepto
de transferencia.
En este punto resulta interesante indagar en aquellos aspectos que pudieran pensarse como
generales con relación a los fenómenos transferenciales, en la medida en que no todo puede ser
desorden y caos. El factor común debe pensarse, digo, no en la relación que nosotros entendemos
entre el analista y el analizante, con todos los conceptos psicoanalíticos que se ponen en juego, sino
en la relación médico- paciente tal como la nombra Freud en sus textos, con esto quiero decir que
sería importante tomar a la palabra médico y a la palabras paciente en tanto tales e indagar lo que
ellas comportan y significan.
Es decir que sería interesante resaltar en primer lugar, referido a esto último, que el sujeto que habla
en el análisis no es otro que el sujeto de la ciencia, y en segundo lugar que la demanda de una
persona que accede a análisis está dirigida a un supuesto terapeuta poseedor de un saber sobre su
síntoma, tal como lo posee el médico respecto a las enfermedades orgánicas y tal como en su
momento lo supo Freud antes del surgimiento del psicoanálisis, ahora bien, ese saber del analista
respecto a lo que le pasa al sujeto no existe, al menos antes de iniciarse el tratamiento.
En este lugar de la transferencia, lugar en el que se juega la realidad inconsciente, aparece algo de
lo que sí pienso que podemos estar seguros, y es abstenernos de tomar o acceder a la demanda tal
cual nos llega, digo, la demanda de saber y de verdad que forma parte del imaginario con el cual es
revestido el analista por parte del sujeto, y justamente nos dirigimos a intentar que el sujeto pueda
alejarse de aquella posición de objeto con relación a lo que comporta la palabra paciente con el que
la medicina reviste a sus enfermos.
En esto radica la importancia de hacerse cargo de su deseo y tomar una posición activa frente a él, el
empuje pulsional no admite la no tramitación del mismo, y la tramitación de este cuando está
estancado, comienza en el análisis cuando una persona a afrontado o a asumido su condición de
sujeto de deseo a través del envión o posibilidad que le debe suministrar la relación transferencial.
En hacerse cargo del deseo y en ponerse a cuestionar los lugares de objeto y de sujeto en el
análisis, parece radicar el eje de la cuestión, tanto en el analizante como en el analista.
Me parece que si hay algo que podemos hacer con este tema de la verdad en el análsis, es
precisamente proclamar que no la hay, y en cuanto al saber puesto en juego como aquello de lo cual
esperamos escuchar del sujeto en el transcurso del tratamiento analítico, el saber está del lado del
paciente y no en otro lugar, promover la activación del deseo y acotar el goce que pude representar
una relación transferencial idealizada en torno a la figura yoica del analista, con las consecuentes
deformaciones éticas que esto supone, se nos presenta como algo de lo cual podemos tomar bases
sólidas en la elección de la dirección de la cura.
Digo goce de una relación transferencial en relación o pensando en el hecho de que una
transferencia analítica no puede ser precisamente cómoda, por cuanto es justamente la aparición de
una neurosis transferencial, vinculada a la puesta en marcha de aquellos mecanismos defensivos
que puede repetir el sujeto en el transcurrir del acto analítico.
Con esto me estoy refiriendo, a que no se puede dejar de pensar que lo que está puesto en juego es
justamente aquello que podemos leer en Freud desde la segunda tópica y es pensar al yo como
instancia inconsciente y enigmática y dejando al psicoanálisis con las puertas abiertas a la
investigación y a la teorización y no como modelo esquemático y cerrado de conceptos inamovibles.
Ignacio Busquets.
[email protected]
Los mitos de la psicoterapia de pareja
¿Puede un ciego guiar realmente a otro ciego?
Héctor Cerezo Huerta
Departamento de Psicología –
Atención a víctimas de violencia doméstica
Centro de Crisis Casa Amiga
Ciudad Juárez, Chihuahua. México
Introducción
Las ideas que componen este breve escrito, son a mí entender de considerable importancia. Parecen
obvias y simples, como todo aquello que, una vez explicitado, provoca en quien lo lee la curiosa
impresión de que "ya lo sabia".
Tal vez ese sea el llamado de atención que indirectamente pretendo hacer. Si bien muchas y muchos
desconocen lo que a continuación va a leerse, no son pocas y pocos los que lo saben y lo ocultan,
los que lo saben y se niegan a creerlo, los que lo saben, lo creen y no hacemos absolutamente nada
al respecto.
Agradezco por otro lado infinitamente a las parejas que he atendido en consulta, pues es gracias a
ellas que estas ideas han ido adquiriendo cierto sentido, a la actividad terapéutica por mostrarme
cotidianamente mis fortalezas y debilidades como persona, hombre y terapeuta.
Pareja: origen, desarrollo y final
En mayor o menor medida, con buena o mala fortuna, todas las personas adultas conocemos la
experiencia del amor, del enamoramiento, y también del desamor y de las consecuencias
emocionales que implica. Amor es un concepto abstracto, por tanto subjetivo, de fácil y lógica
interpretación, que se puede vivir en determinados momentos de la vida y ante determinados objetos,
entendiendo por objetos, aquello que recibe el afecto.
Según Fromm (1990), la función de la relación de pareja es la de poder desarrollar la capacidad de
amor que cada ser individual tiene, la de poder tener un sistema, un espacio donde canalizar la
espontaneidad, aquella parte del instinto del ser humano, esa necesidad vital que es la capacidad de
entrega, de abandono y de expansión.
Dentro de la lógica natural, de la ética del amor, lo primero que aparece es el deseo, el impulso de
atracción hacia alguien. Es un proceso energético que nadie puede explicar del todo, pero lo que
puede ser una atracción sexual, intelectual o emotiva, no implica la creación de un compromiso, de
un reconocimiento, en el que las dos personas quieren compartir parte de su vida.
Desde esta perspectiva, el amor de pareja tiene dos etapas: el primero corresponde al momento de
enamoramiento, como un estado de exaltación maniaca, en palabras mas simples, una locura
pasajera, que en el mejor de los casos se manifiesta como la creación de un espacio donde la
conciencia pierde los referentes y se ingresa en este estado transitorio de verdadera psicosis, porque
es un espacio atemporal, propio y acrítico.
En segunda instancia, aparece el amor, que es el compromiso y la elección que implica el reconocer
a aquella persona de la cual uno se enamora, como alguien con quien compartir la realidad cotidiana,
lo que implica un proyecto y un reconocimiento mutuo emocional, intelectual y sexual. Siempre se
habla de que el amor exige elección. Amas porque eliges y eliges porque pierdes, y por tanto amas
porque pierdes. El reconocimiento pasa por la existencia de una satisfacción y de un placer de
compartir, pero el problema empieza precisamente en la forma de relacionarnos en pareja.
Cuando empezamos una relación todas y todos sabemos que esa relación puede terminar, no
obstante la frase trillada: "Hasta que la muerte nos separe", es avasalladora, pues en realidad
significa, hasta que "algo externo a nosotros nos separe", lo cual limita ya la libertad de decisión, del
"hasta que la muerte de aquello que ha motivado nuestro encuentro nos lleve a separarnos".
Es decir, hasta que la función termine, deje de existir y acabe su cometido. Y si la función que tiene
la pareja humana es la de desarrollar la capacidad amorosa de cada individuo, puede ocurrir que ese
sistema empiece a no ser válido para el desarrollo personal de uno de sus miembros y a partir de ese
momento tiene que haber un replanteamiento real y una asunción de la crisis.
Ese conflicto puede venir motivado por un cambio de valores individuales, por un cambio de trabajo,
por la entrada de una tercera persona dentro del marco sexual o afectivo-emocional, por el
nacimiento de un hijo, por el fallecimiento de un familiar de uno de los miembros de la pareja, o por
cualquier otra circunstancia cotidiana que influya directamente en la emocionalidad, y eso repercute
en su sistema mas próximo.
Si tomamos en cuenta, que la pareja es un sistema vivo, nadie puede garantizar qué nos va a ocurrir
mañana como pareja, porque nadie nos puede garantizar qué nos va a ocurrir individualmente. En
momentos determinados, el impacto se produce de forma traumática porque hemos perdido la
capacidad de darnos cuenta de lo que está ocurriendo a nuestro alrededor y perdemos el contacto
con lo que está pasando con nuestro compañera/o quien de pronto expresa su falta de deseo sexual,
su poca motivación para compartir actividades, la presencia de una tercera persona, o su interés en
la separación.
El problema es de los dos, de quien no se da cuenta y de quien creía que el otro se estaba dando
cuenta. Llega un momento en el que el bloqueo en la comunicación lleva al uso del imaginario y a
crear e interpretar la realidad. En ese momento es cuando, necesariamente, tenemos que asumir la
crisis que implica un replanteamiento a tres niveles fundamentales: el cognitivo, es decir, cómo nos
comunicamos, qué niveles de transmisión de valores, ideas, aficiones, proyectos existe con esa
persona.
Un segundo factor, qué nivel de intercambio emocional existe, de afectos, cariño, tristeza, anhelos,
frustraciones. Y por último qué capacidad de placer tengo con esa persona, de goce, de abandono
sexual (Salama, 2001).
Esos tres niveles nos hablan del momento real de la pareja y nos lleva a plantearnos la posibilidad de
replantear o de darnos cuenta de que es un momento definitivo donde ya no hay posibilidad de
reconstruir y es cuando, en el último acto de amor, se debería buscar la muerte de ese sistema
desde una perspectiva de transformación creativa para cada uno de los miembros, no como un
fracaso, sino como un acto de cambio y por lo tanto de final que facilita una especie de renacimiento.
En la escala de valores de esta sociedad, la ruptura de la pareja sigue viviéndose como un fracaso.
Incluso en la sociedad norteamericana que es donde estadísticamente -junto con los países nórdicos
en Europa- se generan más separaciones.
Queda entonces claro que ha de ponerse especial atención en los primeros momentos, días y
meses de una relación, pues estos sientan precedentes importantísimos de cómo será la calidad de
la relación de pareja. Está claro que las relaciones interpersonales -a todos los niveles- se basan en
reglas que hay que respetar para lograr una armonía. En síntesis, no hay recetas para encontrar
pareja, sino buenos requisitos iniciales.
Amor y desamor en la relación de pareja
Toda relación de pareja es vulnerable. Pese a los juramentos que se hagan y a los papeles que se
firmen, nada ni nadie puede garantizar que el amor sobrevivirá a la prueba implacable del tiempo.
Cualquier miembro de una pareja puede dejar de amar a su compañera o compañero, sin explicación
alguna, o quizás de manera más simple y cotidiana porque ha encontrado en su camino alguien que
le interesa más.
Una vez pasada la fase pasional y si la relación prosigue, pero la euforia erótica se ha debilitado, las
personas recuperan su carácter verdadero y surgen rasgos temperamentales habituales, que no
siempre satisfacen al otro.
Pasado el amor de la primera etapa, las personas insatisfechas vuelven a estar insatisfechas; las
pesimistas, pesimistas y las angustiadas, angustiadas. Es entonces cuando se presentan las crisis
de desamor para las que todas y todos debemos estar preparados.
Debemos aceptar que aunque amemos intensamente a una persona, eso no es garantía de que ella
o el nos va a amar siempre en la misma forma.
Una manera saludable de vivir el amor es estar siempre preparado para el posible desamor del otro,
y saber con qué recursos emocionales vamos a contar para sobreponernos a esa crisis. Un amor
totalmente dependiente nunca es saludable y, por el contrario, nos expone más al desamor del otro,
porque la sensación de ser muy amada o amado ahoga a muchas personas.
Ha sido interesante observar en varias sesiones de terapia de pareja los sentimientos que
comparten, en particular la aparición de una especie de sensación, sobretodo en la mujer, de sentirse
"florero", es decir, sentir que su pareja está a su lado porque viste bien, porque es bien parecida,
porque hace algo mejor que otras, o porque queda bien en las reuniones con otras personas, pero
que sin sentirse amada, se siente poseída.
La pertenencia prevalece sobre el "estar con" y ese es un problema que se vive frecuentemente en
las sesiones con las parejas, así como cuando el periodo inicial de enamoramiento se va modificando
y empieza a convertirse en una realidad que pierde la perspectiva y el motivo inicial de encuentro se
difumina y se convierte en un intercambio, en una permanencia por mantener intereses y
necesidades comunes.
Ese es el riesgo del cual no se salva tampoco el matrimonio; que puede caer en la rutina y se
convierte en una relación perversa, porque cualquier motivo va a ser válido para permanecer, para
no perder algo que se siente propio. Algo que en un principio es cualitativamente hermoso, forma
parte del instinto y de la visceralidad, se convierte progresivamente en un monstruo que va
devorando toda flor que existe a su alrededor.
Es un proceso netamente humano y cargado de una gran dosis de narcisismo, que todos de alguna
manera tenemos, y que nos impide asumir que las cosas son temporales, para empezar y acabar
pronto, por ejemplo que la vida es temporal. Tenemos un tiempo de existencia, pero normalmente
vivimos con un ritmo existencial de temporalidad, con la sensación de que vamos a ser siempre los
mismos y todo a nuestro alrededor va a seguir igual.
En nuestro esquema psíquico buscamos siempre una evitación del cambio, de la misma manera que
existe una hemostasis fisiológica que nos permite un equilibrio frente a aquello que puede ser nocivo.
Es decir que inconscientemente evitamos cualquier movimiento que nos pueda suponer romper los
esquemas espaciotemporales sobre los que sentimos una cierta seguridad, y por eso hablar del final
de algo siempre crea una ansiedad porque nos lleva a la idea, al temor del final de la vida y nos
comunica con el temor a la muerte.
Es interesante observar las dinámicas destructivas de las parejas, tanto a nivel digital que es directa,
y a nivel analógico, que es más sutil, como el chantaje, la amenaza y la culpabilización. Como
ejemplo cito a una pareja que asistía a terapia, y en donde se generaba la siguiente escena; cada
vez que él se imaginaba que la mujer iba a decirle algo conflictivo, él entraba en una reacción de
riesgo cardiaco, dolor precordial y crisis de hiperventilación que le llevaba al hospital, o al menos al
médico especialista.
Automáticamente la mujer se detenía porque "no podía sentirse responsable de la muerte de su
marido". Así estuvieron, según me cuentan varios años, diez para ser exactos, hasta que llegaron a
la consulta y descifraron la clave del "enfermo imaginario" (haciendo alusión a la obra de teatro de
Moliere). No se iba a morir, pero ella, con razón, no se arriesgaba y así se frenaba el movimiento. El
mismo sufría porque se daba cuenta de que estaba creando una reacción de evitación del conflicto y
su mujer no estaba feliz, pero él no podía evitar esa situación psicosomática.
Las respuestas a estas escenas son muchas, desde intereses múltiples hasta incapacidades
personales, y ahí es donde la psicoterapia de pareja puede ayudar, cuando realmente una persona
no puede abandonar a su pareja porque se siente culpable, y no se da cuenta de que con su actitud
está reforzando la patología de su cónyuge, que el otro siga convencido de que esa forma de actuar
victimista es la adecuada, es la que permite un poder, manteniendo la doble patología.
El que hace de víctima se sigue sintiendo víctima y el que desarrolla un sadismo masoquista, pasivo,
sigue desarrollándolo.
Este chantaje es mucho mas duro a veces que la reacción violenta porque cuando hay odio directo,
digital, cuando hay violencia física o infidelidades manifiestas, por ejemplo, empieza a haber motivos
concretos y es mas fácil dar el paso.
Muchas veces se provocan razones de odio inconscientemente, pero cuando existen dinámicas muy
sutiles, sadomasoquistas, donde aparentemente todo está bien pero en el fondo no hay relación, es
muy difícil separarse y pueden pasar años de convivencia monótona, rutinaria, aburrida y
cancerígena -en el sentido metafórico de la palabra- es decir, degenerativa, y que ocurre cuando
alguno de los dos despierta, generalmente porque aparece una tercera persona y decide cambiar la
situación.
Lo que está claro es que el distrés en la relación de dos puede ser muy fuerte porque no hay
posibilidad de escapar, a no ser que sea por un tercero. Y si hay salida por un tercero, se pone en
riesgo completamente la relación. Sabemos que se crean dinámicas psicosomáticas importantes en
ciertas personas por conflictos conyugales no resueltos, así como cuando hay violencia directa,
alcoholismo o drogadicción.
Por ejemplo, hay una gran cantidad de mujeres maltratadas que mantienen el matrimonio y que son,
ellas mismas, las primeras que no ponen denuncias y siguen manteniendo la relación, además de
justificar el acto violento del marido. Esas son las situaciones que, aparte del chantaje emocional y la
amenaza, forman parte de la incapacidad personal de relacionarse.
En estos casos, la víctima no puede dejar de serlo porque es mayor el sufrimiento que siente si
imagina la disolución de ese matrimonio, que el sufrimiento de compartir una violencia doméstica
permanente. Dentro de esa violencia hay niveles de distres y sufrimiento patógeno muy fuertes.
En la situación en que uno quiere dejar la relación y el otro no, los dos miembros de la pareja sufren.
Por eso es importante buscar una resolución, que dependerá en gran parte de la respuesta psíquica,
de la capacidad de tolerancia y de adaptación, de la búsqueda de recursos externos,
compensatorios.
Aparentemente quien sufre es la "víctima", quien siente que el otro le hace daño, que es malo, que
está provocando el disturbio, que quiere irse, que ha dejado de amar, que ha perdido la pasión, que
no lucha, que no mantiene la familia, pero ese discurso repetitivo y culpabilizador, hace sufrir
permanentemente a la otra persona porque, en principio, ella no quiere hacer sufrir.
Simplemente está encontrándose por un momento vital en el que ya no está cumpliendo las
expectativas que la otra persona tiene y a partir de sentirse culpabilizado, se siente con una gran
responsabilidad que también le hace sufrir hasta el punto de mantener una relación que ya no le da
placer. Si no hay un deseo de reencuentro por parte de los dos, siempre va a existir una dinámica de
poder.
El deseo puede ser diferente, una persona se puede sentir muy enamorada del otro y el otro puede
solamente sentir una atracción o un deseo de cambio. Pero si quiere continuar la relación puede
haber una posibilidad de encuentro y reconciliación.
En el momento en que una de las dos personas no quiere, se acaba el sistema o se entra en un
sufrimiento, que curiosamente es compartido, que es lo contrario de lo que en un inicio los unió. Si
les unió un amor compartido ahora les une el sufrimiento compartido.
Algunas ideas para sobrevivir en el intento de la relación de pareja
El amor conyugal está en crisis porque los resortes del hombre contemporáneo se han vuelto
frágiles. Se vive sin asideros, sin soportes sólidos, en una existencia que tiende al vacío, o a la
superficialidad o al ritmo vertiginoso de vida, pero sin rumbo.
Muchas vidas carecen de sentido: en ella ondea la bandera del absurdo y del nihilismo. Desde ellas
se hace difícil y costoso entender que el amor - darlo y recibirlo - se aprende y que necesitas,
además de esfuerzos, renuncias y sacrificios.
A continuación presento algunas ideas, inacabadas, parciales y demasiado sintéticas, que han sido
producto de la enseñanza completa de las parejas que he atendido en psicoterapia. Su utilidad es
meramente reflexiva e idealmente pretenden servir como referente para sobrevivir en el intento de la
relación de pareja o al menos para hacer menos pesado el trance, mientras tanto se siguen afinando
otras que se presentaran con posterioridad.
1. Para empezar a arreglar una situación de pareja difícil es necesario esforzarse por asumir y digerir
el pasado: La incapacidad para superar un pasado difícil y/o traumático es la llave que abre la puerta
de la neurosis. Un sujeto psicológicamente sano debe tener resortes suficientes para digerir el
pasado, aceptarlo y mirar hacia el futuro. Una personalidad frágil, endeble, inconsistente, incapaz de
sobreponerse a los avatares previstos e imprevistos que habrá de atravesar una vida, suele terminar
mal e interpretar la vida desde un ángulo imposible.
2. Esforzarse por no sacar el libro de cuentas: La lista de agravios o libro de cuentas es ese
inventario de pequeños y grandes errores, fallos, defectos, y fracasos que se acumulan tras la
convivencia. Suele dificultar seriamente el diálogo. Algunas de las razones que se podrían dar para
evitar la lista de agravios podrían ser, que no es una practica constructiva, hace vivir el pasado en el
presente de modo recurrente, lo que impide mirar hacia delante, es neurotizante: vuelve a las
personas complicadas, heridas, acomplejadas y tensas, y puede hacer que alguien quede
seriamente impedido para establecer una futura convivencia.
3. El respeto mutuo en tres sentidos: El respeto quiebra por tres flancos distintos pero
complementarios: palabra, obra y gestos. Los tres tienen una raíz común: la consideración en el trato
debe basarse en el aprecio y la dignidad de la persona. El respeto de palabra tiene una gran fuerza:
aprender a controlarse, ser dueño de uno mismo y no perder la calma. El respeto de obra, el
maltrato: trato cruel, con ensañamiento, salvaje, indigno de un ser humano. El respeto de los gestos,
gestos de desprecio, caras largas, aspavientos sistemáticos de desaprobación, maneras desafiantes,
modales estereotipados negativos, posturas de hastío, etc, ahogan cualquier posible reconciliación.
El daño que ocasiona suele ser mayor que las palabras más fuertes y descalificantes.
4. Para estar con alguien hay que estar primero con uno mismo: Hay vidas cuyo eje, cuya constante
de desarrollo ha sido la inestabilidad afectiva, lo que denota inmadurez. De ahí que la terapia a
aplicar sea el replanteamiento de las principales características de la propia personalidad y el deseo
operativo de cambiar, ya que aquella persona que no sabe lo que quiere, que no tiene las ideas
claras sobre los temas capitales de la vida, inestable, con criterios cambiantes, que se apunta a lo
último que conoce, o que oye o que le llega como novedad; persona con gran facilidad para perder el
control, poco realista con sus posibilidades (quiere demasiadas cosas a la vez, estar en muchas
empresas humanas al mismo tiempo) y siempre insatisfecha.
5. Aceptar que la vida de pareja tiene que ser argumental: El aburrimiento es uno de los grandes
enemigos de las parejas modernas. La vida humana tiene que ser argumental: ha de tener unos
objetivos, un programa, unos proyectos, ilusiones y motivos para andar juntos.
6. Incluir el sentido del humor a la relación de pareja: Hay parejas que se pasan la vida
dramatizando, que han aprendido a agrandar los sucesos y a sacarlos de su perspectiva real. Viven
la vida de forma trágica, y la convivencia llega a hacerse insoportable, pues siempre todo está
destilando infortunio y desastre. Hay que girar en sentido contrario. Cultivar el sentido del humor no
es otra cosa que ver el lado divertido de la vida; hay que ejercitar la risa, la ironía, y la gracia para
poder tomarse las cosas con filosofía y desdramatizar las pequeñas y grandes incidencias de la vida.
Estas estrategias combaten eficazmente el desaliento.
7. Frenar la tendencia a controlar, vigilar e inspeccionar a la pareja: Por lo general suele tratarse de
una crítica, poco importante, pero persistente, casi diaria, que se acompaña de enfrentamientos
paulatinos. Lo más grave es que conduce a sentirse observado y, por tanto, mantenerse en guardia,
perdiendo espontaneidad. La conducta se autoanaliza moviéndose en base a bloqueos intermitentes.
Por esta línea sólo va a haber naturalidad cuando no se esté junto al cónyuge, quien fiscaliza todo su
funcionamiento y mecanismos psicológicos. Este hecho, en apariencia insignificante, se va
convirtiendo en una verdadera tortura, que puede llevar a un final imposible y sin salida si no se
arbitran unas medidas a tiempo. La capacidad para respetar la libertad de acción refleja un espíritu
liberal en quien lo practica y una aceptación del otro tal como es; aceptación que comporta ayudarle
a mejorar, pero de otro modo, con otros resortes, con más tacto, usando la delicadeza como pieza
intermedia.
Como conclusión solo resta confirmar que es mucho más difícil mantener un amor que conquistarlo.
Conseguir un amor duradero hoy implica ante todo conocer la metodología del amor para que éste se
vuelva amable y penetre paulatinamente en el interior de uno, saber que el amor no se agota en el
sentimiento, sino que se completa y se engrandece por la voluntad, la inteligencia y el compromiso.
Referencias
Fromm. E. (1990). Ser o estar, México: Ed. Paidos.
Salama, H. (1980). Ponle oreja a tu pareja. México: Ed. Olimpia.
http://www.psicologiacientifica.com/publicaciones/biblioteca/articulos/ar-cerezo01.htm
Autor:
Héctor Cerezo Huerta
Departamento de Psicología
Atención a víctimas de violencia doméstica
Centro de Crisis Casa Amiga
Ciudad Juárez, Chihuahua. México
Modelos y estrategias en salud mental
1. María Alonso Suárez
En la inauguración, Alberto Fernández Liria, Presidente de la AEN, destacó la existencia actual de un
consenso entre las CC.AA., plasmado en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de
Salud, acerca de la necesidad de un modelo comunitario para el que existe un conocido soporte
empírico. Y exponía la situación de Madrid, donde en este momento de consenso, los poderes
políticos y las circunstancias económicas promueven estrategias y modelos que llevan a la
incertidumbre, por no saber si este sistema de recursos en red va a poder seguir funcionando.
A continuación, Antonio Burgueño, Director General de Hospitales de Madrid, se refirió a la Jornada
como un foro altamente oportuno ya que en este momento se ha propuesto hacer una revisión de
nuestro sistema de Salud Mental, enmarcado en un Plan que toca revisar. Animó a los presentes a
que se le hicieran llegar las conclusiones y comentó su intención de desarrollar una herramienta útil a
la CAM. Pablo Rivero, Director General de Calidad y Cohesión del Sistema Nacional de Salud,
expuso la necesidad de defender los avances logrados en el estado de bienestar, el SNS, y seguir
avanzando sin caer en la autocomplacencia, en unos momentos de incertidumbre internacional.
Destacó la importancia de haber desarrollado de manera cooperativa la Estrategia en Salud Mental
del Sistema Nacional de Salud y la necesidad de que este consenso llegue a dar herramientas a los
profesionales y ciudadanos. Luego se desarrollaron las conferencias y mesas redondas, destacando
la inaugural de Benedetto Sarraceno, de la OMS, que en La organización de los servicios de salud
mental: perspectiva de la OMS resumió en primer lugar la evolución del abordaje de la OMS del tema
de la salud mental.
De una primera etapa, el Informe Mundial de la Salud Mental, 2001, destacó como palabra clave la
carga que la enfermedad supone (años de vida perdidos, discapacidad, etc.) exponiendo cómo ésta
es un problema grande y un problema de todos.
La palabra clave de una etapa posterior de enfoque en la OMS (2004-2006) fue brecha, exponiendo
la brecha que existe entre ser o no atendido con calidad: no hay suficientes recursos en muchos
países, donde los hay están mal colocados (en hospitales psiquiátricos), no hay acceso a
psicotrópicos en Atención Primaria y el 85% del presupuesto se gasta en camas frente a recursos en
la comunidad. Y expuso que esta brecha no es un problema «sólo en África», sino que por ejemplo el
35% de los pacientes con trastornos depresivos en EE.UU. no están atendidos.
La brecha está en todas partes. De la tercera etapa destacó como palabra clave las barreras: ¿Por
qué existen esas barreras si sabemos que la carga es grande, que hay intervenciones efectivas, que
hay tratamientos adecuados? Se refirió al estigma como una de estas barreras pero destacó que no
se destina presupuesto por parte de los políticos a salud mental: porque el mensaje de los
profesionales y afectados no es claro ni está consensuado.
Sin embargo, Saraceno expuso que desde la OMS existe un consenso basado en estudios
científicos, de calidad, de satisfacción, en algunos aspectos:
1) Comparado con hace 50 ó 100 años, la medicina tiene más enfermos crónicos con necesidad de
cuidados crónicos para los que no puede seguirse un modelo de cirujano.
2) El 85% de los días de un enfermo crónico los pasa fuera del hospital, pero el sistema de salud
sigue siendo concebido alrededor de dos ejes: a corto plazo y alrededor del proveedor (las reglas del
sistema).
3) Hay que repensar el sistema de salud con esta dimensión temporal: lo crónico.
4) ¿Cómo puede ser que el 85% del presupuesto se vaya a los hospitales donde los pacientes sólo
son atendidos el 15% del tiempo?
5) En el modelo la palabra cama no debe ser clave sino la palabra plazas/oportunidades que da el
servicio. ¿Cuántas de ellas tengo en mi servicio? La cama es un accidente. En vez de clínica, de
estar inclinados sobre el paciente como si estuviera tumbado, necesitamos «esquizofrénicos de pie».
6) Lo comunitario en las grandes ciudades cada vez tiene menos significado; y lo comunitario no es
llevar los recursos humanos del hospital a una dirección postal donde atiende ambulatoriamente un
psiquiatra.
7) Es importante revisar la relación con atención primaria.
8) Es necesario un modelo con servicios que atiendan no solo a la enfermedad, sino también al daño,
a la discapacidad y al handicap. La rehabilitación es una parte fundamental para la enfermedad de
larga duración, para recuperar capacidades, para la reconstrucción de la ciudadanía.
9) La rehabilitación psicosocial necesita recursos, planes, tecnología, y debe ser parte de un
programa global. Hay consenso en que forma parte de nuestra responsabilidad el trabajo de
coordinación con los recursos sociales.
10) Es importante hablar de valores que deben transformarse en recursos, tomarse en serio el
modelo biopsicosocial. Hoy nadie defendería que la enfermedad mental es sólo biológica, o
psicológica, o social; no hay debate en esto. Pero, ¿cómo están organizados los servicios? Da igual
que los profesionales tengan la convicción biopsicosocial si el servicio está organizado para dar una
sola parte. Y actualmente se ha ido evolucionando hacia servicios que son bio y punto. Y en esto
tiene mucho peso la influencia de la industria farmacéutica.
11) La «integración» debería ser la palabra clave actualmente. Y describió cómo los manicomios han
ido desapareciendo a favor de instituciones sociales llevadas por empresas privadas, en ocasiones
asilos con otra cara. En otras ocasiones disponiendo de una rehabilitación fragmentada, en la que al
enfermo se le «manda a hacer rehabilitación» como quien pide una radiografía, al margen de un
programa terapéutico. Puso como ejemplo la situación de Holanda, donde el hospital es lo principal y
la rehabilitación psicosocial es un paquete de programas poco financiados y con profesionales con
baja cualificación.
Concluyó que actualmente hay una involución del papel de la psiquiatría en la sociedad, y que
estamos reanudando nudos que se soltaron tiempo atrás, que esto depende de muchos factores,
pero entre otros, el nivel de miedo que existe en la sociedad. Explicó que actualmente Europa ya no
es más una referencia en modelos y estrategias en Salud Mental, y que desde la OMS se siguen con
interés desarrollos en Brasil, Chile, Sri Lanka, algunos estados de la India. Y por último recordó que,
hoy día, la capacidad de evaluación de los resultados de los modelos es mucho mayor y que existe
amplia evidencia para que el mensaje de la OMS sea:
a) Menos camas y más servicios comunitarios; b) Camas en los hospitales generales; c)
Tratamientos psiscosociales; d) Participación de los ciudadanos.
Se abrió a continuación un debate en el que surgieron reflexiones que ahondaron en la idea de la
importancia de los servicios integrados y la continuidad de cuidados, la responsabilidad de evitar una
nueva generación de crónicos, y cómo recuperar el papel de la psiquiatría y la salud mental a través
de conocimiento científico tanto de los modelos efectivos de atención como de los determinantes
sociales de la salud (Informe de Naciones Unidas).
Las siguientes mesas redondas (en la web de la AMSM hay algunas de las presentaciones)
profundizaron en muchos de los planteamientos esbozados por Saraceno. Por mencionar algunas de
las aportaciones más destacadas: Pedro Cuadrado, presidente de la AMSM, que coordinaba la
primera mesa redonda (Modelos y estrategias en salud mental), destacó la pérdida del papel de lo
público y cómo, habiendo un consenso en el modelo, los grupos que manejan el presupuesto ponen
en peligro el modelo volviendo a modelos neo-institucionalizadores.
Manuel Gómez Beneyto, coordinador científico del la Estrategia de Salud Mental del Sistema
Nacional de Salud (La perspectiva europea), expuso cómo en Europa, y dentro de España, existen
diferencias tanto en el ritmo como el grado de des-institucionalización y desarrollo del modelo
comunitario.
Advirtió de los riesgos de la mayor especialización de la atención en salud mental en unidades
específicas creadas por grupos de presión o por la fragmentación de la red de atención. También
expuso la tendencia a la participación del sector privado, la ausencia de transparencia para poder
estimar el gasto y el dato de que en general es pequeña la proporción que se dedica a salud mental
de lo total invertido en sanidad si lo comparamos con la carga de la enfermedad.
En cuanto a las directivas europeas, expuso las regulaciones que existen actualmente aunque
resaltando que se han ido descafeinando, pasando por ejemplo de una «estrategia europea» a un
«pacto europeo».
Según Gómez Beneyto, el cambio podría estar en el papel de los usuarios si reivindican unos
servicios que atiendan a sus necesidades en vez de a las del propio servicio. Y coincidió con
Saraceno en que a la hora de buscar modelos quizá haya que fijarse en otro sitio y no mirar hacia
Europa.
Ricardo Guinea, Delegado de Asuntos Internacionales de la FEARP, en su intervención (La
rehabilitación psicosocial en el modelo comunitario), abundó en algunas de las ideas que se habían
avanzado, como el consenso existente en torno al papel de la rehabilitación psicosocial, la
identificación de ésta con los principios del modelo comunitario, la importancia de un modelo
centrado en la recuperación o el dato de que en España se invierte en salud mental por debajo de la
media Europea.
Retomó la cuestión del consenso en el modelo en salud mental, mencionó los documentos de
referencia nacional (Modelo de Atención a Personas con Enfermedad Mental Grave del IMSERSO y
la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad), que recogen
de manera clara la pertinencia de un modelo comunitario con un papel fundamental de la
rehabilitación psicosocial, en línea con el planteamiento de Fernández Liria, aunque al mismo tiempo
se hacía la pregunta de Saraceno sobre si hay realmente consenso entre los profesionales.
Guinea terminó comentando que parece que actualmente en vez de hablar de «completar el modelo»
vamos hacia atrás y habría que hablar de la sostenibilidad del modelo.
Juan Carlos Casal, del colectivo Orate y vicepresidente de la Asociación Alonso Quijano (La
participación y responsabilidad de los usuarios y usuarias con la salud), a partir del modelo social de
la discapacidad, en el que ésta se entiende como una construcción social sobre la que no puede
justificarse ningún tipo de discriminación ni limitación en la libertad de las personas, destacó el papel
de los usuarios, que no puede ser substituido por las familias ni por los profesionales.
Subrayó el derecho a que la capacidad jurídica de una persona con discapacidad no se viera limitada
por ningún motivo y que pudieran darse otros apoyos que permitan a la persona tomar decisiones y
gobernar su vida, así como el derecho a vivir de forma independiente y ser incluido en la comunidad.
Por último, explicó los avances que se estaban dando a nivel nacional en torno a las asociaciones de
usuarios.
Tras estas tres intervenciones Gómez Beneyto fue preguntado por las consecuencias en el
funcionamiento de la red tras las privatizaciones en Valencia, y destacó el daño a la integración de la
red puesto que durante años han estado trabajando de manera independiente. También surgió un
debate acerca de la pertinencia de que asociaciones de familiares presten servicios.
La segunda mesa, En torno a la aplicación de los modelos, coordinada por Itzhak Levav, Asesor de
Salud Mental, Ministerio de Salud de Israel, comenzó con la intervención de Manuel Desviat, de la
Plataforma para la Defensa de la Sanidad Pública, cuya presentación (Éxitos y fracasos, en torno a
las Experiencias), tuvo un enfoque más micro que las anteriores, y se refirió a cuestiones acerca de
si en los equipos se trabaja desde los valores y metodología del modelo, así como a la situación
actual en Madrid.
Se preguntaba si en la práctica de los equipos ha fraguado la práctica comunitaria y solidaria,
afirmando que son las micro-experiencias aplicadas las que dan estabilidad al modelo. En su opinión,
actualmente estamos frente a una crisis de valores en la que «vale todo». En cuanto a la situación de
Madrid, expuso cómo actualmente Atención Primaria está estrangulada presupuestariamente, que el
peso del hospital está avanzando.
Se preguntaba dónde va a quedar el concepto de área en el nuevo marco de competencia libre entre
hospitales. Afirmó que con los futuros planes hay programas que difícilmente se pueden llevar a
cabo, como el de continuidad de cuidados.
Francisco Chicharro, director médico del Hospital Psiquiátrico de Zamudio, quien habló de Modelos,
estrategias y la gestión clínica, comenzó su intervención identificándose con los profesionales
formados en Leganés, y con una visión pesimista de la situación actual al observar cómo una red que
ha costado tanto esfuerzo crear se puede desmantelar en pocos días con las medidas que se han
tomado.
Retomó alguna de las ideas que ya habían surgido en intervenciones previas, como la importancia de
que las asociaciones recuperen el papel que han tenido en el pasado, el fundamental papel de los
usuarios, la necesidad de distinguir entre asociaciones de usuarios y de familias, cuestionando el
papel de las últimas como proveedoras de servicios. Una vez más destacó que existen suficientes
evidencias como para seguir defendiendo el modelo comunitario.
A partir de su experiencia en el Hospital Psiquiátrico de Zamudio expuso cómo un modelo de gestión
puede servir para una cosa o todo lo contrario. Es decir, cómo puede darse un servicio de calidad y
bajo un modelo comunitario desde distintos modelos de gestión. Terminó cuestionando que esto
fuera posible con las iniciativas que se están tomando en Sanidad en la Comunidad de Madrid. En
torno a La fragilidad teórica en (tiempos de la) evidencia giró la intervención de Alberto Fernández
Liria, Presidente de la AEN.
Empezó exponiendo el «giro de los 80» en el panorama internacional tanto lo político, económico,
asistencial, teórico, terapéutico, en la época de Reagan, Thatcher, con un giro de «la solidaridad al
mercado», una relación con el cliente del servicio en vez de con el paciente y unos modelos de
enfermedad reduccionistas con búsqueda de aplicaciones del tipo «a una enfermedad según el DSM,
un tratamiento».
A continuación se refirió al panorama mundial actual en sus distintas vertientes como volviendo a la
solidaridad, en una crisis del libre mercado, una vuelta a la psiquiatría centrada en la persona, una
neurobiología de lo relacional, y, sin embargo, una situación en Madrid que se parece más a lo que
ocurría en el mundo en los 80, con sus fracasos, que a lo que sucede actualmente en el resto del
mundo.
El debate que surgió tras esta mesa completó el objetivo de estas Jornadas: hacer un diagnóstico de
la situación de la salud mental en la Comunidad de Madrid tras los cambios iniciados en Sanidad y
ante la perspectiva de un próximo Plan de Salud Mental.
Durante la Jornada hubo consenso en el diagnóstico de la situación en Madrid como un panorama
que pone en riesgo la sostenibilidad del modelo comunitario, para el que también se destacó el
consenso en torno a su efectividad en la comunidad científica y en las recomendaciones de la OMS.
La reflexión llevó a cierta autocrítica por parte de los profesionales al no haber sido capaces hasta el
momento de transmitir el mensaje a la población y a los políticos. Así, los representantes de las
asociaciones de profesionales organizadoras de la Jornada renovaron su compromiso para
incrementar las acciones de divulgación a la población, de coordinación con la Administración, de
formación de los profesionales y de recogida de datos a través del observatorio de salud mental de la
evolución del mapa de servicios y el modelo implementado.
Clausuró la Jornada Itzhak Levav, Asesor del Ministerio de Salud de Israel.
2. Itzhak Levav
Claroscuros en la reforma psiquiátrica
La mayoría de las personas, si se les diera la opción, preferirían vivir en una sociedad justa y
humana. Hacerlo refuerza su propia humanidad y crea confianza en el entorno. Es verdad que la
Reforma Psiquiátrica (RP) reconoce la necesidad de desarrollar una acción técnica-científica de
probada efectividad. Pero también es cierto que esa dimensión solo sería insuficiente para
promoverla como modelo más apropiado de atención; para sostenerla, a pesar de los obstáculos; y
para imprimirle el entusiasmo que una difícil tarea demanda a diario. Por eso cabe reconocer otro
componente, no menos esencial.
Este se refiere al afán de eliminar la distinción entre «ser como uno» y «ser el otro» en cuanto a la
condición humana. Quien sufre no se convierte en «otro» por su sufrimiento. Es así que la RP postula
el reconocimiento de los inalienables derechos humanos de las personas con trastornos mentales, y
con los principios de la democracia -sistema que reconoce la total igualdad entre las personas-.
Probablemente son estos aspectos del discurso y praxis de la RP lo que ofusca más a aquellos para
quienes esos principios se tambalean, de manera abierta o disimulada.
Juzguen ustedes: En América Latina, con el colapso de los regímenes militares y la recuperación de
la democracia, surgen en algunos países o renacen en otros los movimientos de reforma.
Naturalmente, el cambio operado en América Latina no es aún completo ni aceptado universalmente.
Las demoras se explican, en parte, por la insuficiencia científico-técnica pero, seguramente y en igual
medida, por oposiciones ideológicas. No por nuevas evidencias científicas contrarias a las que dan
bases racionales a la RP sino por oposiciones ideológicas. Éstas se nutren en obstinadas
convicciones de que el «otro» cesó de ser «como uno» en virtud de un trastorno psiquiátrico. De ahí
a su exclusión social, apenas media un paso. ¡Qué absurdo!
Para distintos sectores, sin exceptuar los profesionales, las ideas y actitudes autoritarias no
desaparecieron con el final formal de los regímenes autoritarios; ambas permanecen en la mente o
en la conducta y se infiltran en las gestiones de los partidos políticos y sus plataformas. Los que
sostienen la RP deben estar siempre alerta frente a esta oposición. No cabe otra alternativa que
concebir e impulsar las estrategias apropiadas para hacerles frente.
Es la promoción de los derechos humanos el primer claro de los claroscuros de la RP.
Particularmente en cuanto a la RP, es sinónimo de atención en la comunidad. Probablemente
conocen la Declaración de Caracas, adoptada en 1990 en la capital de Venezuela. En este
manifiesto, 11 países latinoamericanos proclamaron su decisión de reestructurar sus servicios de
salud mental tal como lo postula la RP. Con el tiempo todos los países se plegaron de manera oficial
por medio de dos resoluciones adoptadas en el seno del Consejo Directivo de OPS.
Quiero citar aquí a Javier Vásquez, abogado de la OPS. Él dice que «Si bien la Declaración de
Caracas no se refirió explícitamente a «vivir en la comunidad» como un derecho per se, la
salvaguarda de ese derecho la garantizan las orientaciones que proclama destinados a permitir que
las personas con discapacidad mental vivan y sean atendidas en la comunidad».
En efecto, la organización de servicios comunitarios hace posible que las personas afectadas por
trastornos psiquiátricos puedan disfrutar de la libertad personal y, por consiguiente, puedan llegar a
ejercer los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales y otras libertades
fundamentales que les corresponde. Igualmente, la Declaración explícitamente propuso desarrollar
en los países programas orientados a preservar los derechos humanos de estas personas, de
acuerdo con las legislaciones nacionales y los compromisos internacionales en la materia.
Sigue diciendo Vásquez que «los instrumentos de derechos humanos (tratados y recomendaciones
regionales e internacionales), consagran los estándares mínimos que salvaguardan los derechos de
las personas con discapacidades mentales, en cuanto constituyen un grupo que requiere protección
debido a su condición de vulnerabilidad». El derecho internacional ha instituido, en relación con los
derechos humanos, la protección de todas las personas sin distinción de su pertenencia étnica, color,
edad, género, idioma, religión, afiliación política, origen nacional, extracción social, posición
económica o cualquier otra característica.
Consecuentemente, las personas con discapacidad mental se encuentran protegidas por los
instrumentos generales adoptados internacionalmente para la defensa de los Derechos Humanos,
tales como la Declaración Universal de Derechos Humanos y otros. Corresponde mencionar una vez
más que, tal como lo recomendara la Declaración de Caracas, el derecho a vivir en la comunidad
sólo puede ejercerse cuando los países establecen servicios comunitarios de salud mental donde las
personas con discapacidad mental pueden gozar de todos los derechos civiles.
Otro claro, muy próximo al anterior. La RP sostiene el valor de la democracia. Habiendo sido definida
la acción terapéutica y las intervenciones a nivel comunitario como acciones conjuntas y
complementarias entre dos partes con igualdad de derechos y con obligaciones recíprocas; nada
más natural que ambas partes la compartan en un diálogo continuo que nace en la determinación de
las prioridades de la investigación, continúa con la programación de las acciones y concluye con la
evaluación de las mismas. Este diálogo -no idéntico, pero sí complementario- se hace más patente
en la atención comunitaria de la salud mental y menos, o ninguno, en la hospitalocéntrica o
manicomial.
En el hospital psiquiátrico, que la Reforma Psiquiátrica busca superar, la atención tiene
características restrictivas. El profesional no sólo posee autoridad sino que sólo él detenta el poder, y
en más de una ocasión lo instrumenta autoritariamente.
Es decir, hay una relación asimétrica no democrática, no igualitaria, entre los proveedores de
atención y los que la necesitan, incluidas las familias. El valor de las relaciones democráticas en el
interior del sistema de salud mental constituye una de las recomendaciones de las diez que la OMS
hizo en 2001, el «año de la salud mental». La OMS, a fin de impulsar el progreso en la atención
psiquiátrica, recomienda involucrar a las comunidades, las familias y los usuarios; todas estas partes
deben participar en la formulación y la adopción de las políticas, los programas y los servicios.
El resultado esperado es desarrollar servicios más acordes con las necesidades tratadas y no
tratadas de la población, y facilitar su mejor utilización. Con otras palabras: las intervenciones,
comunitarias y clínicas, están de esa manera en mejores condiciones de responder a las
necesidades que determinan la edad, el género, la cultura, las condiciones sociales, y la situación
económica de la población por la cual los profesionales asumen responsabilidad.
Nuevamente, sin involucrar a todas las partes, la Reforma Psiquiátrica carece de bases
democráticas. Ese involucramiento se extiende, amén de los aspectos antes aludidos, al proceso de
capacitación. De esta manera se asegura que la capacitación cumple con su raison d’être, el sentido
para la cual la capacitación existe. La Universidad debe reconocer este principio. El respeto a los
derechos humanos, vivir en comunidad, y la participación comunitaria, son condiciones de la RP.
Sin ellos es difícil hablar de RP, a menos que se la entienda tan solo como el mero traslado de la
atención del manicomio a la comunidad. Lo que, me atrevería a decir, se trataría de un simple
traslado del manicomio de dentro hacia afuera. Y algo más: la atención comunitaria tiene más
posibilidades de permitir el acceso a los servicios.
Para la abogada Sara Rosenbaum, en el simposio sobre cobertura para todos los norteamericanos
(publicado en el New England Journal of Medicine del pasado mes de agosto), el acceso a la
atención es el tema ético más esencial. Este componente ético, sólo es posible si los servicios se
encuentran donde las poblaciones moran.
Habiendo visto tres claros es tiempo de mirarnos al espejo y reconocer los oscuros. Probablemente
hay dos oscuros que me abruman por su omisión. El primero es la casi ausencia de toda
consideración de la RP en la atención de la salud mental a niños; por ejemplo en Brasil, donde la RP
está en marcha ascendente y donde la pirámide de la población es muy ancha en su base.
Quizás la preocupación, admisible, claro está, por las personas adultas tratadas o depositadas en los
manicomios es la que, a mi juicio, ha creado este severo escotoma. Ignorar la psicopatología de los
niños es ignorar que las tasas de prevalencia de los trastornos psiquiátricos llegan al 13% en un
periodo de 3 meses, según un estudio muy bien hecho por Costello y cols. en los EE. UU.
Nada más errado que suponer que toda esa carga remite espontáneamente o que carece de impacto
funcional. Este impacto puede afectar el desarrollo intelectual y, por consiguiente, el potencial social
del niño. Pero no solo son los trastornos psiquiátricos per se a los que importa dar solución sino a las
situaciones traumáticas que viven los niños en comunidad y que tienen impacto a corto e incluso a
largo plazo.
Nada nuevo les digo, pero el abuso físico o sexual al niño, amén de truncar un desarrollo armónico
pone en movimiento un mecanismo psicobiológico que le imprime vulnerabilidad, de tal manera que
incluso en la adultez son detectables trastornos psicopatológicos severos como ansiedad, trastornos
del sueño y conducta antisocial. Veamos algunos parámetros que se pueden usar para juzgar esa
omisión.
En un estudio realizado en Europa, apenas unos años atrás, encontramos que la oferta de recursos
humanos en psiquiatría infantil era preocupante. (Para la población de hasta 15 años, la tasa de
psiquiatras de niños era de 14.0 en Italia y de 14.7 en España por 100.000, obviamente insuficiente).
Este estudio informa también que en 15 países de alta renta, solo en 3 la cobertura de los servicios
para niños era comparable con la de los adultos. En cuanto a los servicios para el déficit intelectual,
solo en 4 países eran suficientes; en 10 eran insuficientes y en 1, simplemente, no los había.
En cuanto a los trastornos de la conducta, solo en uno de los países los servicios eran suficientes.
Datos inadmisibles que ponen en evidencia una discriminación en la atención infantil que la RP no
puede tolerar. Y, hete aquí, que ninguna otra forma de asistencia está mejor posicionada que la RP,
para hacer frente en la comunidad a los problemas de la salud mental de los niños, en virtud de su
proximidad a los servicios pediátricos, jardines de infantes y escuelas, y a las familias.
Veamos otros oscuros en este mosaico de claroscuros de la RP. La RP hubo de reestructurar la
atención curativa, frecuentemente iatrogénica, manicomial, en una amplia oferta de prestaciones que
dieran respuesta a la variedad de estados psicopatológicos, cambiantes a lo largo de la vida. Pero el
predominio de la atención curativa ha desplazado la atención preventiva, a pesar de ser un elemento
fundamental de la atención comunitaria.
La OMS ha publicado un libro con evidencias de acciones probadas científicamente. Solo identificaré
una, a guisa de ejemplo. Olds mostró en EE. UU., hace años, que gracias a las visitas de enfermeras
durante el embarazo y post-parto (particularmente a las mujeres en condiciones de riesgo por
razones psicosociales, tal como depravación económica, hábitos de salud malsanos, deficientes
prácticas de manejo familiares), el niño era menos golpeado, la lactancia materna se producía por
mayor tiempo, y que disminuían los riesgos psicopatológicos, como la conducta antisocial.
En síntesis, una verdadera vacuna ¡psicológica! Pasma observar que una acción de tal tipo, con
enfermeras o con madres graduadas en un programa de capacitación, no es parte de las acciones de
rutina de los servicios comunitarios orientados por la RP. Sigamos mirándonos en el espejo. El
divorcio o mejor, la ausencia de matrimonio entre la Universidad y los servicios de la RP, empobrece
a ambos.
Divorcio que para la Universidad, que vive en esta realidad de torre de marfil, se traduce en una
capacitación ajena o, como mínimo, distante de las necesidades de las poblaciones y en una
investigación que no está encaminada a solucionar los problemas que los afecta. Nada más patente
que la formación de médicos en cuanto a las materias pertinentes a la salud mental.
En América Latina, por ejemplo, el médico general fracasa en la atención en salud mental. Un estudio
que se realizó en seis países de Centro y Sudamérica, destinado a capacitar al médico general en la
atención a la depresión, se mostró que la modificación de actitudes y conocimientos no
desembocaban en una práctica diferente a la de la precapacitación.
A nuestro juicio, el mal aprendizaje en la Facultad de Medicina parece ser prácticamente irreversible.
Y esta es una experiencia que registra abundante literatura. El problema añadido es que los
servicios, siempre escasos en recursos, deben invertir enormes esfuerzos en mejorar en algo la
situación en desmedro de otras actividades necesarias que nunca cuentan, como resultado, con los
recursos necesarios. Y sin el involucramiento competente del médico general, la atención comunitaria
-según la promueve la RP- es parcial o totalmente imposible de llevarse a cabo.
El dedo apostrofador no puede replegarse, la Universidad es o debe ser un organismo permeable a
las necesidades de los servicios. El empobrecimiento de los servicios por esa situación es evidente.
La investigación que debe nutrir las decisiones es más escasa de la que los servicios requieren. Un
estudio recientemente realizado por el Global Forum for Health Research y la OMS en los países en
desarrollo mostró claramente que la investigación y la atención marchan por derroteros
independientes y se unen solo en algunas oportunidades.
Benedetto Saraceno y su equipo lanzaron la iniciativa Investigación para el Cambio, persuadidos que
con investigación el desarrollo de los servicios se acelerará. Estos requieren del apoyo de la
Universidad, como dijera, y la Universidad requiere de los servicios para cumplir su función social. El
matrimonio entrambas debe producirse sin más demora.
Veamos un obvio claro. Las necesidades psicopatológicas cambian a lo largo del tiempo. Hay
remisiones. Hay recaídas. Hay modificaciones en virtud de la comorbilidad que puede desarrollarse.
En un estudio que realizamos en Israel en el marco del World Mental Health Survey encontramos que
el 30% de los episodios depresivos estaban acompañados de otro desorden psiquiátrico, entre ellos,
29%, con alguna categoría diagnóstica de ansiedad.
Pareciera que no encontrar comorbilidad es reflejo de un examen clínico superficial y que no se
mantiene a lo largo del tiempo. Sin olvidar que la comorbilidad no solo se produce con otros
trastornos psiquiátricos sino también con los físicos.
Problemas cardiovasculares, úlcera, reumatismo, lumbalgias, dolores crónicos, cefaleas, fueron
encontrados asociados con trastornos depresivos, los resultados de las asociaciones fueron
estadísticamente significativos. Entonces, ¿cómo es posible argüir que una opción de atención
monovalente puede dar respuesta adecuada a estas necesidades?
Lo que me impresionó de una visita difícil de olvidar al Servicio de Leganés fue observar cómo
estaba organizada la atención de manera que pudiera dar la respuesta adecuada en el momento
necesario. Están errados los que se oponen a la RP y a la atención en comunidad; la atención
hospitalocéntrica y biologicista en sus diferentes variantes no responde a las necesidades
cambiantes y múltiples de los miembros de la comunidad que requieren atención curativa.
La mera desinstitucionalización no es equivalente a RP. Sin ella, la RP no es completa. Pero frente a
estudios que solo cuentan camas como su éxito o fracaso yo me permito apoyar a Matt Muijen,
Asesor en Salud Mental de la OMS/EURO, que arguye que son las condiciones reinantes de las
instituciones, su ubicación y la extensión del internamiento lo que cuenta.
Es difícil que alguien se atreviera hoy a criticar las camas en medicina interna en un hospital general.
Tampoco entonces cabe asumir que los internamientos psiquiátricos en un hospital general implican
un fracaso de la desinstitucionalización.
Obviamente, cabe ofrecer a la RP una solución a los internamientos en las cárceles, internamientos
que parecen aumentar debido a la comorbilidad con drogas. Estas críticas desde dentro son útiles,
muestran las dudas que acompañan a la RP, tal como deben existir en todo movimiento que se
caracteriza por ser científico. Los directivos están atentos a los costos de las acciones de salud
mental. Adviertan: esos costos son inversiones. Inversiones en la salud mental de la gente, como se
dice en Chile.
Menos atentos están a los costos (costos, sí) de todos los que necesitan atención y no la tienen. En
el estudio WMHS que España participa, es decir, que epidemiólogos españoles participan en el
ESEMeD, se encontró que 1 entre 4 personas tenían necesidades de atención no satisfechas. Es
verdad, que no toda persona que sufre un trastorno psiquiátrico necesita atención, pero el problema
es que aun las personas con un trastorno severo no consultan.
La ausencia de consulta obedece a factores objetivos, por ejemplo, la accesibilidad de los servicios;
accesibilidad en sentido amplio, no solo geográfico sino de horarios y de compatibilidad cultural. Los
factores subjetivos, igualmente juegan un papel, al igual que el estigma. La RP al promover la
asistencia en la comunidad está en condiciones estratégicas mejores para disminuir el sufrimiento y
la discapacidad que lo acompaña.
Ciertamente, la atención tradicional no puede enfrentar ni los factores objetivos, su accesibilidad es
limitada, ni los subjetivos. El estigma que rodea a las instituciones manicomiales ha sido
sobradamente documentado. En síntesis, los claroscuros de la RP muestran que la tarea no está
acabada. Los claros requieren refuerzos y sostenibilidad; los oscuros demandan inmediata solución.
Permítanme concluir con un mensaje personal. En este acto se celebra la trayectoria de Manuel
Desviat y sus colegas. Pero, Manuel Desviat no solo desarrolló la RP en Leganés. La llevó a Brasil,
donde la reforzó, y a México, donde la RP diera sus pasos iniciales titubeantes, en misiones
sucesivas de OPS, en el marco del movimiento de reestructuración de la atención psiquiátrica de
América Latina.
Su tarea fue descollante, los testimonios son de los profesionales locales y la evidencia de los
resultados concretos. Querido Manuel, con pena, asombro e ira me enteré que fuiste removido de
Leganés. Las razones son sinrazones, a mi juicio. La solidaridad y el apoyo de los usuarios, familias,
comunidad, discípulos, pares y amigos son el mejor reconocimiento de los éxitos de tu tarea.
Pero, aunque todo esto nutre, en todo momento y en época de crisis más sin duda, que no solo eso
te sirva de nutriente. Que sean las acciones venideras las que te nutran porque la tarea no está
terminada y la misión no ha concluido.
Todos, sin excepción, todos, esperamos que continúes tu tarea y que prosigas con tu misión. Y a
ustedes, les agradezco el honor que me han hecho al invitarme a compartir la plataforma con líderes
de la RP en este país.
3. Manuel Desviat
Éxitos y fracasos: en torno a las experiencias
I.- Hablar de logros y de insuficiencias, hacer balance de lo conseguido y de lo que falta, tanto en lo
macro, en el escenario de las estrategias generales de la reforma, como en lo micro, en las
experiencias asistenciales que constituyen el forjado de todo el proceso, significa plantearse no solo
lo alcanzado, sino también preguntarse sobre su sostenibilidad.
Hay que plantearse qué de lo conseguido tiene suficiente consistencia, ha cambiado suficientemente
la realidad, para que subsista en el tiempo. ¿Cuáles de los nuevos programas han invalidado a
prácticas anteriores? Más aún cuando estamos en un tiempo de crisis de valores, falto de grandes
teorías y principios, donde todo parece valer (para que al final valga lo que se acomoda más
fácilmente a la ganancia del capital.
El mercado manda). No cabe duda de los avances alcanzados en la asistencia psiquiátrica de este
país desde la transición democrática, ni del peso que en este proceso han tenido los profesionales y
las asociaciones, como las que convocan este acto, en la mejora de la atención a la salud mental, y
en el intento de cambiar las formas de hacer la asistencia. Tampoco de los límites que la evolución
política del Estado y sus Autonomías han impuesto al desarrollo de una atención comunitaria.
Pero la cuestión es, y aquí entran en juego las experiencias concretas, en un Estado donde las
diferencias de desarrollo asistencial entre CC. AA., y aun dentro de éstas, es enorme; la cuestión es
preguntarnos sobre el grado de implantación del modelo propuesto en la reforma sanitaria y
psiquiátrica; preguntarnos, no ya desde la extensión de los nuevos recursos, desde el crecimiento de
personal y servicios, sino desde la práctica de los equipos, desde los programas, desde la clínica,
preguntarnos qué ha fraguado de aquella idea comunitaria y solidaria. Hasta dónde ha sido posible.
Pues, de esta implantación y de esta consistencia, va a depender en buena medida la sostenibilidad
de toda la Estrategia, lo que pueda mantenerse del modelo. Más aún, si tenemos en cuenta la gran
vulnerabilidad de especialidades tan ideologizadas como las de salud mental, tan sensibles a los
vaivenes de los partidos políticos.
Debilidad que adquiere mayor relevancia, cuando lo que se pretendía en la Reforma Sanitaria que se
inicia con la LGS, era un cambio del Sistema Sanitario y de su modelo organizativo; un cambio que
diera una mayor cobertura a la población, pero también OTRO tipo de asistencia, otro tipo de
acercamiento al malestar psíquico; una atención a la persona que tuviera presente al sujeto y no solo
a sus síntomas y aparatos; que tuviera presente su subjetividad, y por tanto, su autonomía, su
dignidad y su libertad.
Que tuviera presente a las colectividades y a la persona tanto en comunidad como individualmente. Y
una reforma que además empezaba ya a contracorriente, cuando Thatcher, Regan, el Banco Mundial
iniciaban su giro neoliberal, sus recortes del Estado del Bienestar.
Psiquiatría social, salud mental comunitaria, psiquiatría pública, abordaje biopsicosocial,
psicopatología del cuidado… Ese era el objetivo, y es a partir de esa perspectiva desde donde creo
necesario abrir una reflexión para acercarnos a la situación actual, éxitos y fracasos de la reforma.
Una reflexión que debe partir de las asociaciones que defienden la salud pública; asociaciones como
las convocantes de este acto, sobre todo en los lugares, en las Comunidades, donde se ve
amenazada, donde el contexto político es claramente adverso, si queremos diseñar una estrategia de
progreso o simple resistencia.
II.- Empezaré por ver qué ha pasado con el Área Sanitaria y la Atención
Primaria, dos componentes fundamentales del diseño de la reforma sanitaria española, consideradas
con razón internacionalmente lo más innovador de la transformación de la Sanidad de nuestro país.
Dos componentes que inciden particularmente en la atención a la salud mental, en una estrategia de
cambio que sitúa a la psiquiatría y la psicología clínica en segundo nivel, especializado, dentro de la
red sanitaria del Área de Salud.
Hoy, nadie discute el desarrollo de la atención primaria, pero tampoco se duda de su
estrangulamiento actual, pero cada vez hay más datos sobre sus dificultades, voces sobre su relativo
fracaso, por falta de medios, de tiempo, de presupuesto.
Un presupuesto cuyo porcentaje -hospital-atención primaria- atribuido sigue siendo uno de los más
bajos de Europa. Algo que es más pronunciado en las CC. AA. más ricas que orientan todavía más
su gasto hacía los hospitales. Son las más pobres, envejecidas, o las gobernadas por la izquierda las
que favorecen la AP.
Plataformas como las de diez minutos, que exigen un tiempo mínimo para cada paciente (o la
pretendida absorción de la atención primaria por entidades hospitalarias privadas en los planes de la
Comunidad de Madrid), señalan no el fracaso de un modelo ejemplar, sino su paulatino
estrangulamiento. De sus dificultades, de su cansancio, de su hartazgo dan cuenta a diario
manifestaciones y paros en todo el Estado.
Respecto del Área de Salud, elemento marco de la ordenación sanitaria de la LGS, habría que
preguntarse dónde están los Consejos de Salud; ¿dónde la integración de salud pública, primaria y
especializada?, ¿dónde queda el Área en un sistema regido por la competencia entre centros y la
adjudicación capitativa de la financiación, en un sistema como el que se quiere o se está ya
imponiendo en la Comunidad de Madrid?
III.- La psiquiatría, la salud mental se enfrentó a un doble desafío: desmontar un sistema antiguo
asentado en el hospital psiquiátrico y las consultas del seguro y, a la vez, a la construcción de un
nuevo modelo asistencial, de una nueva clínica, que superara la idea que de la psiquiatría habían
trasmitido unas cátedras monocolor, que se resistían a los avances de las especialidades de la salud
mental.
Un desafío al que con los años y la evolución conservadora de la sociedad, se une el cada vez mayor
peso de la mentalidad hospitalaria -ahora del hospital general- y la amenaza de sus consultas
externas, monográficas, por patologías frente a los equipos comunitarios; o lo que es lo mismo, el
mayor peso, de nuevo, con todas sus consecuencias, del Servicio de psiquiatría frente a los Servicios
de salud mental.
Una muestra de las consecuencias de este desplazamiento del eje de la asistencia de la comunidad
al hospital está en la manera de medir por los gerentes la actividad ambulatoria: se preocupan tan
sólo de las primeras y segundas consultas, y penalizando el mayor número de estas segundas, lo
que demuestra su pobre noción de la actividad psiquiátrica.
La ausencia de indicadores propios de la salud mental, de guías y protocolos, de procesos
consensuados de ámbito estatal, ausentes también en muchas de las CC.AA., deja inerme la salud
mental en su necesaria integración en la sanidad general. O la sitúa en su concepción meramente
biológica, o psiconeurofarmacológica, tan deseada por la Psiquiatría Perdida entre sus Pruebas.
En este escenario, los programas de continuidad de cuidados, las acciones de ámbito más
comunitarias quedan fuera, como pueden quedar fuera en la Comunidad de Madrid los programas de
rehabilitación que en su inmensa mayoría, dependen de Servicios Sociales. O los recursos
residenciales, fuera de las redes de las áreas, en renovados, y poco, hospitales psiquiátricos; con
camas, de nuevo, en otra Comunidad Autónoma.
Con estos límites, con las agendas llenas de pacientes crónicos más o menos estabilizados, de
trastornos comunes por mor de la medicalización de la vida, de la psicologización de los factores de
riesgo y la psiquiatrización de las pre-enfermedades; con los agudos y crónicos desestabilizados
colapsando las urgencias.
Con la presión de más pacientes por día de los que se puede atender adecuadamente, con la falta de
una política de salud mental, con la delegación de la formación en la empresa farmacéutica, con la
falta de motivación económica y profesional, con jefes de salud mental regionales sin la autoridad
suficiente -lo que demuestra la poca importancia que le dan a la salud mental- para ser interlocutores
capaces con las gerencias y la Administración Sanitaria.
También en la Comunidad de Madrid con la salud mental escindida en centros de salud mental y
unidades hospitalarias, islas o guetos independientes cada centro; convertidas en ambulatorios o
unidades de crisis, con políticas defensivas cada vez más coercitivas y biológicas; con esto -y más
quizá- sobra plantearnos la construcción de una nueva clínica, de un nuevo discurso, rescatando lo
hecho durante la reforma.
Puede que en esta situación, esté de más preguntarnos, cómo se atiende hoy a los pacientes en los
centros de salud mental, en los hospitales de día, en las unidades psiquiátricas de los hospitales
generales, en los programas de rehabilitación.
¿Qué idea o ideas de la enfermedad mental sustentan nuestra práctica? ¿Qué papel tiene la
comunidad, las familias, los ciudadanos en estos programas de salud mental?
¿Qué de la participación, de la autonomía del paciente mental? En definitiva, cuesta preguntarnos
qué hay de la psiquiatría comunitaria ¿hasta dónde, o hasta cuánto, nos diferenciamos en nuestra
práctica habitual de la psiquiatría tradicional, biológica, anclada en el psicotropo?
Sin embargo, creo que debemos buscar la manera de hacerlo, debemos abrir una nueva reflexión
colectiva, usando como antaño las asociaciones, los márgenes del sistema, allí donde el sistema es
adverso. Es una cuestión de supervivencia, de supervivencia del modelo.
Tenemos experiencias sobre la diversidad y desigualdad que han creado las transferencias y la
ausencia de autoridad por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo; experiencias que han
desarrollado acciones de atención comunitaria, por ejemplo en la atención a la cronicidad, donde
hemos dado grandes pasos, donde tenemos programas eficaces, más eficaces que nunca, pero
flacos, en muchas ocasiones, psicopatológicamente, como diría Fernando Colina, y no siempre
respetuosos con la autonomía del paciente, lejanos a las ideas de recuperación y empoderamiento
en auge hoy en día.
La participación ciudadana es casi inexistente y la seducción psicofarmacológica está invadiéndolo
todo, desde la psicología hasta las familias. Seducción farmacológica que trae de la mano la idea de
la normalización, el chantaje de la normalización paternalista; que el otro, que el diferente deje de ser
diferente, y donde los síntomas dejan de tener un sentido existencial. El pragmatismo desaloja la
psicopatología, DSM en mano, y una clínica que se base en el respeto y el cuidado.
Salud mental de la receta, el consejo y la conciencia de enfermedad como mito. ¡Parece como si
volviéramos a la idea de la curación!
IV.- Y aquí entran en juego las experiencias: la construcción del modelo se hace en el marco de las
estrategias establecidas por la Autoridad Sanitaria, pero su concreción, su desarrollo, va a estar
marcado por experiencias institucionales particulares, más o menos globales. Experiencias que
actúan como vanguardias en la creación, experimentación y desarrollo de nuevas prácticas, de
nuevos conocimientos (rompiendo límites, creando nuevas reglas, ensayando caminos).
Experiencias pioneras cuyo éxito depende de si han podido mantenerse, aún a contracorriente, el
tiempo suficiente como para crear nuevas vías y demostrar su viabilidad o verificar aquello que
querían demostrar.
Creando y expandiendo fuera de sí mismas los profesionales que puedan continuarlas.
Por su carácter de vanguardia estas experiencias, más visibles, mostradas por la propia
administración como su obra, son procesos muy vulnerables, sobre todo porque precisan de libertad,
como lo precisa todo conocimiento, para encontrar nuevos caminos y desarrollarlos.
Pero hay que tener en cuenta que la independencia, esencial en las sociedades democráticas en
áreas como la Sanidad o la Universidad, es incómoda para el Poder Político, sobre todo cuando éste
se rige más por intereses de partido que universales.
No podemos olvidar que la reforma sanitaria, al igual que la Transición democrática fue un pacto, y
en condiciones desiguales. La psiquiatría tradicional mantuvo la hegemonía en la Academia, en la
Universidad. Por error de cálculo o incapacidad del movimiento progresista. En la asistencia, a falta
de una coordinación por parte del Ministerio de Sanidad, la reforma se desarrolló en las
Comunidades de forma tremendamente desigual, y en muchas de ellas gracias a la buena voluntad
de algunos políticos y gestores, y siempre desde el voluntarismo de los profesionales, con acciones
carentes en muchos casos de la normativa legal que les apoyara, acciones comunitarias que tenían
que transgredir organigramas, normativas hospitalarias, y realizar actividades no contempladas en
los convenios colectivos.
Creo que uno de los grandes fallos de la reforma ha sido precisamente esta falta de normativas, que
el Estado no regulara unos mínimos asistenciales, tanto de indicadores, como de denominación,
contenido, funciones y personal de los servicios de salud mental.
Ausencia que ha propiciado grandes desigualdades y una absoluta falta de información por el
Estado. Indefiniciones legales, o normas como la ley 15/1997, abren la puerta a formas de gestión y
financiación que pueden acabar con el modelo de asistencia a la salud mental que contempla la LGS,
o en el caso de Madrid, el mismo Plan de Salud Mental de la propia Comunidad.
V.- Volviendo al principio, quiero insistir en la idea que mueve mi intervención. Una idea quizá
condicionada por el momento lleno de incertidumbres pero con algunas certezas, que suponen una
gran amenaza para la asistencia psiquiátrica comunitaria allí donde prospere un sistema sanitario
regido por la competencia y no por la equidad y la solidaridad. Una idea que me lleva a creer que el
futuro, el futuro de la salud mental comunitaria, su posibilidad misma, está en el desarrollo de una
clínica comunitaria.
Desarrollo que exige el esfuerzo de las asociaciones y colectivos progresistas. Que exige construir un
nuevo discurso desde nuestro trabajo cotidiano, desde los centros de trabajo asistencial. La reforma
ha conseguido modificar radicalmente los espacios de tratamiento, ahora queda modificar los
tratamientos.
4. Benedetto Saraceno
¿Por qué urge actuar? Entrevista
A. F. L.: La OMS ha realizado, durante los años en que diriges el Departamento de Salud
Mental, una incesante investigación sobre la situación de la salud mental en el mundo. ¿Podrías
hablarnos de esta situación?, ¿qué perspectivas ves tanto en los países desarrollados como en los
países pobres?
B. S.: Una de cada cuatro personas -el 25% de la población-, sufre en algún momento de su vida al
menos un trastorno mental. Actualmente hay 450 millones de personas con trastornos mentales en
países tanto desarrollados como en desarrollo. Los problemas de salud mental constituyen cinco de
las diez principales causas de discapacidad en todo el mundo, lo que supone casi un tercio del total
de la discapacidad mundial.
Los trastornos con mayor peso son la depresión, el abuso de sustancias, la esquizofrenia y la
demencia. Esta carga cobra un elevado tributo en forma de sufrimiento, discapacidad y pérdidas
económicas. Aunque los trastornos mentales afectan a personas de todos los grupos sociales y
países, los pobres los sufren de forma desproporcionadamente mayor. Además, dado que la
longevidad se acrecienta y las poblaciones envejecen, en las próximas décadas aumentará el
número de afectados por trastornos mentales, así como la carga consiguiente.
En todo el mundo, numerosas personas con trastornos mentales son víctimas de discriminación por
el simple motivo de padecer esos trastornos. Con frecuencia tienen dificultades para conseguir
vivienda, empleo u otros servicios que forman parte de la vida normal en la sociedad, lo que a veces
provoca la agudización de sus síntomas. De ahí que a menudo vacilen en recurrir a especialistas
para tratar sus problemas y opten, en cambio, por sufrir solos y en silencio.
La información equívoca sobre los trastornos mentales, por ejemplo, la idea de que esos enfermos
suelen ser violentos o víctimas de algún tipo de maleficio, o de que esas dolencias son incurables, no
hacen más que perpetuar el estigma y la discriminación.
La falta de acceso a terapias eficaces y el internamiento de esas personas en centros psiquiátricos
aislados, dan pábulo a ese tipo de prejuicios. En los Principios de las Naciones Unidas para la
Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental se
establece que no habrá discriminación por motivo de enfermedad mental, que todo paciente tendrá
derecho a ser tratado y atendido en la comunidad en la que vive y a recibir el tratamiento menos
restrictivo posible. La aplicación de esos principios, sin embargo, dista mucho de ser perfecta en
buena parte del mundo.
Nuestra comprensión de los trastornos mentales y de su tratamiento progresa con rapidez. También
sabemos que en la mayoría de los casos es posible tratarlos con buenos resultados. Con una terapia
apropiada pueden controlarse eficazmente los síntomas de cerca del 70% de los casos de depresión,
esquizofrenia y epilepsia; la aplicación sostenida del tratamiento reduce sustancialmente las
probabilidades de recaída.
La farmacoterapia resulta efectiva y además bastante barata en muchos países. La intervención
psicosocial es un componente básico, y en muchos casos rentable, del tratamiento de la mayoría de
los trastornos mentales y de la rehabilitación de los pacientes. Otros avances importantes en el
terreno terapéutico son resultado de los movimientos de los usuarios y de defensa de los derechos
humanos.
Ambos movimientos han prestado especial atención a las violaciones de los derechos de las
personas con enfermedades mentales y han insistido en la obligación que tienen los poderes
públicos de promover y proteger los derechos e intereses de esas personas. Esos movimientos han
propugnado, asimismo, la elaboración de normas de garantía de calidad y la búsqueda de
alternativas al internamiento en centros psiquiátricos.
Aunque en teoría exista la posibilidad de hacer frente con éxito a los trastornos mentales, en la
práctica sólo se dispensa tratamiento, aun del tipo más básico, a una pequeña minoría de quienes lo
necesitan. Un reciente estudio de la OMS sobre los recursos de los países en el ámbito de la salud
mental (Proyecto ATLAS, 2000-2001), ha reunido información sobre 185 países (96,9% de los
Estados Miembros) que comprenden, en conjunto, al 99,3% de la población mundial.
Los análisis de esos datos han puesto de manifiesto que: a) el 41% de los países no tiene definida
una política de salud mental; b) el 25% carece de legislación en la materia; c) el 28% no dispone de
un presupuesto independiente para la salud mental. (Entre los países que informaron tenerlo, el 36%
destina a esta área menos del 1% de su presupuesto total de salud); d) el 37% carece de
establecimientos de atención comunitaria de la salud mental; e) en más del 25% de los países los
centros de atención primaria no tienen acceso a medicamentos psiquiátricos esenciales; f) en más
del 27% no hay ningún sistema para recoger y comunicar información relativa a la salud mental; g)
alrededor del 65% de las camas destinadas a esta atención se encuentra en hospitales psiquiátricos
autónomos; h) el 70% de la población mundial dispone de menos de un psiquiatra por cada 100 000
personas.
Con frecuencia, los recursos para la salud mental ofrecen un estado desolador. Los recursos y
servicios con frecuencia representan una décima o incluso una centésima parte de los necesarios.
Sin embargo, hay muchas diferencias entre países y no es posible tener un mapa completo de la
situación: algunos tienen problemas de salud mental muy específicos (por ejemplo altas tasas de
suicidio o abuso de alcohol); otros tienen sistemas de salud mental muy atrasados o, al contrario,
muy desarrollados. Quizás algunos ejemplos concretos puedan ayudar. Ex Repúblicas Soviéticas
como Lituania, Estonia, Latvia, Rusia misma y también Suiza, Luxemburgo, Bélgica tienen una
proporción importante de suicidios.
El consumo de alcohol está aumentando y se amplían las condiciones que nunca se veían antes,
como el síndrome fetal de alcohólicos, quiere decir que hay chicas embarazadas consumidoras de
alcohol de forma dramática. El aumento de los refugiados, de las emergencias naturales, de los
conflictos armados, o de lo que sea, incrementa fuertemente la problemática de Salud Mental, y la
carga aumenta. .
La respuesta es que no hay nuevas grandes experiencias innovadoras, seguimos con experiencias
puntuales quizás debidas a un líder local, debidas a una contingencia, y si hacemos un mapa de las
reformas innovadoras en Salud Mental, aparte de las tradicionales reformas innovadoras europeas
de España, Italia, Inglaterra y en Latinoamérica, con Chile y Brasil liderando el proceso de reforma,
no hay mucho más. A pesar del Informe Mundial del año 2001, de la Declaración de Caracas y de la
Declaración de Helsinki, las reformas realmente innovadoras en Salud Mental siguen siendo muy
pocas, y continúan al contrario las respuestas tradicionales: manicomios, o en ausencia de
manicomios, en países muy pobres, el abandono.
A. F. L.: No hay muchos, ni en los países desarrollados ni en los países de bajo nivel de
ingresos. ¿Habría una diferencia, en estos momentos, entre ellos si pensáramos en las posibilidades
de desarrollar algo parecido a servicios de atención comunitaria?
B. S.: Hay algunos aspectos en que los países desarrollados tienen una mejor capacidad para
desarrollar la Salud Mental Comunitaria y otros aspectos en que son los países subdesarrollados los
que tienen mejor capacidad: por ejemplo, el rol de las cooperativas, las viviendas protegidas, han
sido mucho más incorporados en las experiencias europeas que en las experiencias de los países en
vías de desarrollo.
Entonces, si hoy la OMS necesita a un asesor, a un consultor en estas áreas, sería seguramente un
consultor europeo, pero no me cabe la mínima duda de que si por ejemplo, miramos a la relación con
la Atención Primaria en muy remotas regiones de gran pobreza, los países en vías de desarrollo han
tenido una capacidad de inyectar Salud Mental a nivel de Atención Primaria mucho más que nosotros
los europeos. En asociaciones, por ejemplo Brasil tiene un movimiento de usuarios que tampoco
vamos a imaginarlo nosotros en Europa.
Entonces hoy, para la situación ideal, necesitaríamos un pedazo de Brasil, otro de Trieste, otro de
España, para juntarlos. Sigo pensando, por ejemplo, que la experiencia española con todos los
aspectos de la formación de cooperativas es bastante única en Europa, y que la integración públicoprivado, privado no con fin de lucro, privado-social digamos, ha sido una experiencia importante en
España.
En conclusión no veo un país liderando el proceso; quizás hace 30 años era Italia pero no hoy: no
está liderando nada. Existen trayectorias innovadoras en área de derechos humanos, hay países que
son muy sensibles en el área de Atención Primaria, otros países en el área de desmanicomialización:
hay experiencias con redes amplias de prestaciones, pero son minoritarias.
Al tiempo, crece un proceso de privatización muy fuerte que va a empeorar las cosas; es seguro que
en el momento en que se fragmente la oferta de servicios entre varios actores sociales, privados,
privados subvencionados, públicos, también el paciente se encontrará fragmentado, y creo que esto
va a ser nefasto y veo el riesgo en Europa de una separación cada día mayor entre lo que es social y
lo que es salud, con el sector salud que se limita a la dimensión médica (que al final es el tratamiento
hospitalario y las drogas) y deja lo social bajo el control de un incierto mundo de competencias, como
algo de cuarta clase, de quinta clase.
A. F. L.: Algo que tendría que ver con la calidad, casi.
B. N.: Sí, con lo de la rehabilitación de trastornos en lugares donde se pone la gente ahí escuchando
una musiquita y esta es la rehabilitación. En nuestra idea, la rehabilitación era la reconstrucción de la
ciudadanía, no el entretenimiento caritativo de los pacientes mentales
A. F. L.: Y ¿cómo podríamos imaginar un posible futuro, teniendo en cuenta que vivimos un
contexto económico que parece que no da para grandes alegrías?
B. S.: Hay que recomenzar la noción de movimiento de abajo hacia arriba. Digo esto porque, por un
momento, los reformadores han sabido controlar algunos países o provincias, o regiones o ciudades,
y han tomado un liderazgo cultural. Entonces, la Salud Mental innovadora ha sido hegemónica, por lo
menos su discurso, y en algunas zonas también en la práctica.
Ahora no es así, y por razones que van más allá de la psiquiatría. Hay un aumento de los miedos
relacionado con la seguridad en Italia y en Francia, debido a los inmigrantes, a los ilegales, y todo
este discurso ahora sobre la criminalización del trastorno de personalidad, por un lado, y por otro la
presión de la industria farmacéutica, que son fenómenos que han empobrecido la cultura psiquiátrica
de las generaciones jóvenes de psiquiatras.
Me parece que un joven psiquiatra de los años sesenta u ochenta era más holista en su visión de su
profesión de lo que pueda ser hoy un psiquiatra que tenga 30 ó 35 años, y eso debido a una fuerte
presión de parte de la industria que ha conquistado cabezas, mercados y al final gastos porque el
gasto no es infinito: si el presupuesto se utiliza solo para comprar nuevas moléculas, al final habrá
menos plata para pagar enfermeras que hagan visitas domiciliarias.
Creo que, humildemente, hay que retomar la ruta del movimiento de base, y tenemos un aliado que
en los años setenta no sabíamos identificar, o sea el movimiento de los usuarios, que tiene una
fuerza, una capacidad de provocación muy importante. Además, existe una menor necesidad de
ideologizar lo que estamos proponiendo.
Tenemos una actitud más pragmática, lo que nos facilitaría el no identificar inmediatamente el
proceso de reforma con discursos políticos o partidistas y esas son nuevas herramientas: conviene
retomar el movimiento de abajo hacia arriba porque no creo que el proceso de cambio pueda llegar
de la OMS o de la Unión Europea o de los gobiernos, si no hay una capacidad de crear un
movimiento crítico importante, entonces el futuro es retomar el espíritu de lucha que se ha perdido.
A. F. L.: Esto casi responde a mi última pregunta. Igual hay algo más que se puede decir con
respecto a lo que sucede en este momento en algunas Comunidades españolas, muy en concreto en
Madrid. Una situación en la que se está produciendo una retirada de los recursos públicos del terreno
de la atención sanitaria mientras que a los empresarios que hipotéticamente podrían invertir en este
campo desde la Consejería de la Salud, se les ofrece un terreno en el que uno puede aprovechar las
oportunidades para tener beneficios. Si tuviéramos que lidiar en un panorama configurado por este
punto de partida, ¿qué lecciones de otros lugares del mundo podríamos intentar aplicar aquí?
B. S.: No tengo una respuesta. Creo que la palabra clave es equidad. Si la recomendación de la OMS
es que el sistema de salud es un sistema fundamentalmente público, sin duda hay que tener en
cuenta un cambio social en que deberá aumentar la interacción público-privado, desde lo privadosocial sin fin de lucro a lo privado de Organizaciones No Gubernamentales, y también quizás en
algunos casos a lo privado con fines de lucro. Sin embargo, el proceso de transformación de salud en
negocio no va a ayudar a respetar los grandes puntos clave de la OMS, o sea la equidad, la
accesibilidad y la salud para todos. Eso que tenemos que mantener como referencia ética y técnica.
A. F. L.: Sí, deberíamos poder salvaguardar eso. M. D.: Llevas años dirigiendo la salud
mental en la Organización Mundial de las Naciones Unidas, me gustaría saber qué dificultades has
encontrado en tu trabajo -no digo en la asistencia, sino en la propia función-, qué oportunidades le
ves al Organismo, qué posibilidades tiene de influir sobre los distintos países.
B. S.: Tengo dos respuestas. En primer lugar, seguramente la estigmatización que sufre la Salud
Mental, la sufre también dentro del sistema. El prejuicio de que Salud Mental no es a fin de cuentas
una gran prioridad, lo sufrimos también dentro del sistema de Naciones Unidas.
Si miras los Objetivos del Milenio de Naciones Unidas, la Salud Mental no aparece, están solamente
las enfermedades transmisibles. Creo que habría que pensar en la fuerte relación entre
enfermedades físicas transmisibles y no transmisibles y la enfermedad mental, pues la ausencia de
salud mental es un grave factor de riesgo también para la enfermedad física.
El lema no health without mental health no creo que sea retórico, no hay salud sin salud mental,
entonces la primera respuesta es que también hay que conducir un movimiento de promoción dentro
del sistema para que la Salud Mental ocupe la plaza que tendría que ocupar.
¿Cuál es la capacidad de influencia que tiene OMS?
En países de bajos ingresos tiene una influencia mayor que en países de altos ingresos: es evidente
por una razón muy simple, que los países grandes industrializados y muy desarrollados tienen
expertos internos. Si el Ministro de Salud de Inglaterra quiere hacer la reforma de salud mental, no
necesita al Dr. Saraceno de Ginebra, tiene en Inglaterra bastantes instituciones competentes para
que le puedan apoyar y técnicamente ayudar, eso no es sorprendente. Mientras que si Honduras
quiere hacer una reforma en salud mental necesita el apoyo de organismos como la OMS.
Entonces nuestra influencia disminuye al aumentar el grado de desarrollo de los países, eso es
evidente. Y un elemento que no existía en el pasado: hay más competencia, hay otras agencias que
tienen una influencia en Salud Mental como el Banco Mundial, que tiene expertos en Salud Mental
que acompañan en préstamo al país. Sin embargo, cuando el préstamo es en salud a veces hay un
componente de Salud Mental y no siempre el discurso del experto del Banco Mundial y el discurso
del experto de la OMS coinciden. La OMS no tiene un liderazgo asegurado, tiene que conquistar el
liderazgo moral y técnico en cada país y en cada situación.
Palabras recogidas por Alberto Fernández Liria y Manuel Desviat
Jornada organizada conjuntamente por la AEN, FEARP y la
Plataforma por la Defensa de la Salud Mental Pública.
Se celebró el 30-IX-2008, en el Colegio Oficial de Médicos.
María Alonso Suárez es Secretaria de la AMSM;
Itzhak Levav es Asesor OMS, Asesor del Ministerio de Salud de Israel;
Manuel Desviat, psiquiatra, ha sido Presidente de la AEN;
Benedetto Saraceno es Director del Departamento de Salud Mental y Toxicomanías - OMS Ginebra
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n.º 103, pp. 229-251, ISSN 0211-5735.
De la categoría a la dimensión
Una mirada crítica a la evolución de la nosografía psiquiátrica
Blanca Mellor Marsá y Massimiliano Aragona
RESUMEN: Las profundas anomalías a las que se enfrenta la nosografía psiquiátrica y la proliferación
de propuestas alternativas y revolucionarias -así el diagnóstico dimensional-, pueden comprenderse a
través de un análisis kuhniano.
PALABRAS CLAVE: Nosografía, diagnóstico, categoría, dimensión.
Encontrándonos a las puertas de la publicación del DSM-V, que se espera alrededor de 2010, se ha
solicitado a los investigadores que contribuyan a la documentación base que los planificadores del DSMV deberán utilizar para su revisión1.
Esto implica tanto consideraciones teóricas, como estudios empíricos. Una visión general sobre el actual
debate pone de manifiesto que dos puntos de vista opuestos están ahora en conflicto. Por un lado, está
el «enfoque conservador», que insiste en que los cambios en los criterios del actual sistema de
diagnóstico tienen muchas posibles desventajas2:
a) los cambios deberían ser aprendidos por miles de clínicos; b) las formas de registro médico,
entrevistas estructuradas y otros documentos relacionados con la salud tendrían que ser modificados;
los meta análisis, estudios longitudinales y de las comparaciones entre los pacientes seleccionados con
los nuevos y antiguos criterios podrían verse afectados; c) cambios demasiado frecuentes podrían
desacreditar el proceso de revisión y ridiculizar el sistema DSM.
Como consecuencia de ello, los investigadores que proponen un enfoque conservador sugieren
modificar el cumplimiento de los criterios diagnósticos DSM sólo en los pocos casos en que la evidencia
empírica de la necesidad de cambio es convincente3.
En contraposición a esta visión están los autores que, aunque reconocen el gran éxito del sistema de
DSM en la mejora de los diagnósticos psiquiátricos, se ven desalentados, al mismo tiempo, por los
pobres resultados obtenidos en los archivos como diagnóstico, validez y utilidad clínica.
Por ejemplo, Kupfer, First y Regier escriben: «En los más de 30 años desde la introducción de los
criterios de Feighner por Robins y Guze, que eventualmente condujo al DSM-III, el objetivo de la
validación de estos síndromes y el descubrimiento de etiologías comunes ha seguido siendo difícil de
alcanzar.
A pesar de los muchos candidatos propuestos, ningún marcador de laboratorio ha demostrado ser
específico en la identificación de ninguno de los síndromes definidos del DSM. Estudios epidemiológicos
y clínicos han mostrado índices extremadamente altos de comorbilidad entre los trastornos, socavando
la hipótesis de que los síndromes representan diferentes etiologías.
Además, estudios epidemiológicos han demostrado un alto grado de inestabilidad diagnóstica a corto
plazo para muchos trastornos. Con respecto al tratamiento, la falta de especificidad es la regla más que
la excepción»4.
Opiniones como la siguiente se propagan rápidamente entre los investigadores: «La investigación
centrada exclusivamente en el perfeccionamiento de los síndromes definidos en el DSM tal vez nunca
tenga éxito en el descubrimiento de su etiología subyacente. Para que eso ocurra, puede que sea
necesario un aún desconocido cambio de paradigma»5.
El uso del término técnico “paradigma” es significativo, y remite a la teoría de Kuhn sobre las
revoluciones científicas6. Pues bien, con el presente trabajo se tratará de hacer una revisión crítica a la
historia de la reciente clasificación psicopatológica, desde la etapa inmediatamente anterior al
nacimiento del DSM, pasando por sus diferentes ediciones, hasta la crisis actual.
Se analizarán las “anomalías” –en términos kuhnianos- del DSM con la mirada puesta en una inminente
revolución; en particular se discutirá el diagnóstico dimensional, que es una de las alternativas más
plausibles que se presentan actualmente.
La ciencia según Kuhn
Podemos dividir esquemáticamente la evolución kuhniana de las ciencias en cuatro fases7:
1) Periodo preparadigmático. Se caracteriza por la ausencia de un cuerpo teórico común y por la
coexistencia de diferentes escuelas en competición cada una de las cuales posee su propio escenario
cultural, principios teóricos, formas de enfocar los problemas y modalidades (conceptuales, y a veces
técnicas) de afrontarlos.
Cada escuela retiene estar en lo cierto, emplea muchas energías en mejorar sus presupuestos teóricos
y sobre éstos polemiza con las demás escuelas. Así que no hay un modo común y compartido de
abordar los problemas de una determinada disciplina.
2) Nacimiento del paradigma y periodo de ciencia normal. En el seno de las escuelas se empieza a
profundizar en aquellos problemas que resultan más adecuados al planteamiento de la propia corriente.
Llegado un punto puede suceder que una de ellas empiece a destacar en la explicación de
determinados fenómenos. Un nuevo paradigma se impone en el momento en el que demuestra una
superioridad explicativa respecto a otras formas de afrontar el problema. El primer efecto que induce el
paradigma naciente será su aceptación progresiva por parte de la comunidad científica, que con el
tiempo encontrará en éste un lenguaje común.
Entre los efectos derivados del nacimiento de un paradigma se observa: a) un empleo más eficaz de las
energías (antes destinadas a la confrontación polémica con escuelas adversarias); b) una aceptación
compartida de los principios y conceptos asimilados (ahora como versión oficial recogida en los
manuales); c) una metodología codificada; d) una articulación del campo más rígida en la que la
investigación está más orientada y es selectiva concentrándose en aspectos más sutiles y complejos y
dirigiéndose consecuentemente a una restringida parte de la comunidad científica a través de revistas
especializadas.
En este periodo, llamado «de ciencia normal», el científico es instruido a nivel conceptual y práctico,
según el paradigma reinante. Kuhn habla de «obreros» que resuelven problemas de forma análoga a la
resolución de un puzzle o rompecabezas, situación en la cual basta con seguir unas reglas
predeterminadas, sabiendo que la solución existe y que lo resolverá quien sea suficientemente capaz.
3) Crisis. Puede ocurrir que algunos de los problemas que emergen de la aplicación del paradigma
demuestren ser verdaderas anomalías y no simples contratiempos. Para Kuhn, las anomalías no son
sólo problemas que no se consigue resolver o que «persisten».
Son la consecuencia de la forma en que se enfocan los fundamentos mismos del sistema, los puntos en
conflicto con los presupuestos centrales del paradigma, que adquiriendo un peso lo suficientemente
importante se resisten a ser resolubles desde los criterios, reglas y métodos del sistema imperante,
comenzando a observarse una estrecha relación entre aquellos y los fundamentos mismos de éste.
Empieza a plantearse entonces la posibilidad de que modificando los presupuestos puedan eliminarse
las anomalías.
4) Revolución. Una vez instaurada la crisis y puestos en entredicho los fundamentos del paradigma,
proyectando la superación de los problemas desde presupuestos diferentes, numerosos investigadores
comienzan a plantear nuevas teorías incompatibles con el viejo paradigma. Se inicia entonces una lucha
que podrá llevar a una revolución y a la sustitución del sistema anterior por parte de una de las
alternativas.
El DSM como paradigma kuhniano
Una reformulación, en clave kuhniana, del debate sobre el diagnóstico psiquiátrico con vistas al DSM-V
8 ha sugerido que con el DSM-III la nosografía psiquiátrica entró en una fase paradigmática. Desde esta
perspectiva, la historia reciente de la clasificación psiquiátrica adquiere un matiz diferente y, como se
intentará mostrar en este escrito, también el actual debate con miras al DSM-V adquiere una claridad
global.
1) Periodo preparadigmático
Tentativas modernas de sistematización de la clasificación psiquiátrica se han sucedido en el tiempo
hasta que a finales del siglo XIX, caracterizado por un clima favorable al positivismo científico, se pasa
de las descripciones de síndromes específicos a la sistematicidad que encontramos en Kraepelin quien
en su tratado de psiquiatría9 da importancia a la observación continuada del enfermo para una
nosología descriptiva basada en un cuadro general en el que tiene especial relevancia la evolución de la
patología y el pronóstico como criterio esencial.
Sin embargo, aunque la clasificación kraepeliniana constituyese un avance importante en la nosografía
psiquiátrica y a pesar de su notable influencia sobre el pensamiento psiquiátrico, no llegó a constituirse
un único sistema dominante de clasificación sobre esa base. Durante la primera mitad del siglo XX la
situación siguió caracterizándose por diferentes escuelas de pensamiento que elaboraban
autónomamente su propia clasificación de las patologías mentales.
Para Minkowski, la nosografía psiquiátrica se caracterizaba por ser el centro de polémicas entre países,
entre escuelas e incluso entre psiquiatras. La demencia precoz de Kraepelin chocaba con la nosografía
de Magnan en Francia, fundada sobre la idea de degeneración, por lo que no todos los psiquiatras
franceses adoptaron el punto de vista de Kraepelin. Régis mantenía en toda su extensión el concepto de
confusión mental, y este diagnóstico invadía el campo de la demencia precoz de Kraepelin.
Por otra parte, los límites entre esta entidad mórbida y otras enfermedades mentales, tales como los
delirios de interpretación o persecución (paranoico), o psicosis crónica alucinatoria no eran precisos ni
universalmente aceptados.
La psicastenia de Janet invadía el campo de la esquizofrenia de Bleuler, y viceversa10. En general este
contexto describe una situación típicamente preparadigmática, a la que se había tratado de hacer frente
comenzando a acordar una terminología diagnóstica, así en 1948 la Organización Mundial de la Salud
había publicado la 6.ª edición del Código Internacional de Clasificación de las Enfermedades, la ICD, en
la que se incluía por primera vez una clasificación de las patologías mentales11. Seguido, en 1952, por
la publicación del primer Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría,
que incluía un glosario con la descripción de las categorías diagnósticas del APA12.
2) DSM-III, el nacimiento de un paradigma
En los años siguientes continúa este esfuerzo de elaboración de glosarios con la descripción de las
categorías diagnósticas, encaminados a la adopción, por parte de los clínicos, de un lenguaje común
para el diagnóstico psiquiátrico. Sin embargo, un estudio ya clásico13 mostró que los psiquiatras de
diferentes países (británicos y americanos), a pesar de compartir el mismo glosario diagnóstico, tendían
a hacer al mismo paciente, diagnósticos diferentes.
Se vio que no bastaba que el término diagnóstico fuese el mismo, porque era el propio acto diagnóstico
(el juzgar el caso individual x como perteneciente a la categoría y) el que resultaba cuestionable, la
evaluación de diagnóstico estaba demasiado ligada a la subjetividad del clínico y a sus conocimientos
generales sobre las patologías (que a su vez dependían mucho de su pertenencia a una escuela de
pensamiento determinada).
Esto comportó una baja fiabilidad de los datos epidemiológicos y la imposibilidad de realizar
comparaciones entre estudios y, como consiguiente, una dificultad para la comunicación científica.
La conciencia de este problema hizo que se proyectase extender la medida de consenso al «acto»
diagnóstico mismo. La mayor innovación del DSM-III fue la propuesta de utilización de «criterios
diagnósticos específicos» (modificando parcialmente una modalidad diagnóstica innovadora ya presente
en los llamados «criterios de Feighner»14, que pueden ser considerados justamente precursores
directos del DSM-III.
Con la introducción de los criterios diagnósticos operativos explícitos y necesarios para la diagnosis se
produce un cambio de época en el contexto de la diagnosis psiquiátrica: sólo en el caso de que éstos
fueran satisfechos sería posible hacer el diagnóstico concreto. Se trataba por tanto de limitar la
subjetividad del clínico mejorando así la comunicación y comparación entre países u orientaciones
diferentes.
El uso de criterios operativos, una combinación de convencionalismo y empirismo y la categorización de
las diagnosis en un plano exclusivamente descriptivo encaminado a obtener, mediante la ateoricidad
causal, la máxima fiabilidad diagnóstica entre clínicos, fueron los factores que habrían llevado a una
revolución en los fundamentos de la clasificación psiquiátrica y harían del DSM-III un paradigma
nosográfico.
La confirmación de que con el DSM-III la nosografía psiquiátrica haya entrado en una verdadera y propia
fase paradigmática puede comprobarse a efectos prácticos15. Después de la introducción del DSM-III,
este sistema de clasificación: a) traspasó los límites de la psiquiatría americana para ser utilizado en
todo el mundo (como lo evidencian los numerosos idiomas a los que ha sido traducido); b) tuvo
influencia en la OMS, que incluyó en la 10.ª edición de la CIE los «criterios diagnósticos específicos»,
siguiendo en esto la línea trazada por el DSM-III;
c) empezó a ser utilizado por trabajadores de diferente formación y orientación sobre el origen de la
patología mental (de hecho casi todos los manuales recientes de psiquiatría o psicopatología de
diversos enfoques teóricos recurren al mismo al organizar sus contenidos); d) como sucede con cada
paradigma, el DSM se ha convertido en el lenguaje estándar para la investigación psiquiátrica.
Un análisis bibliométrico16 en la base de Datos PsycInfo encontró que durante el período 1987-2004,
32.098 artículos se publicaron siguiendo los criterios DSM, mientras que las investigaciones basadas en
orientaciones diagnósticas «preparadigmáticas» eran la minoría.
La crisis actual
Después de años de dominio del DSM sobre el campo nosográfico, en los últimos años se han vuelto
cada vez más frecuentes los trabajos críticos sobre el mismo que tienden a poner de relieve sus límites,
como los mencionados en la introducción17. La cuestión es si se trata de un hecho periférico, o es el
signo de una verdadera crisis del paradigma científico dominante. La idea que defiende este escrito es
que problemas como la enorme tasa de comorbilidad, la heterogeneidad interna de los diagnósticos y su
falta de especificidad no son sólo problemas empíricos, sino «anomalías».
Por ejemplo, se ha visto que en el caso de los trastornos mentales del DSM, la comorbilidad psiquiátrica
«se convierte en una consecuencia en gran medida arbitraria de los signos y síntomas seleccionados
como criterios diagnósticos, y, por tanto, varía en función de la evolución de las prácticas de
diagnóstico»18.
Como señaló Mai, esto se debe a varios factores que contribuyeron a la aparición de la comorbilidad
como un subproducto del sistema de clasificación de la DSM: a) la regla implícita de que el mismo
síntoma puede no aparecer en más de un trastorno (por ejemplo, excluyendo el síntoma «ansiedad» de
los criterios de depresión mayor aumentó la comorbilidad entre depresión y trastorno de pánico); b) la
proliferación de las categorías diagnósticas debido a la división de actitudes («si se hacen
demarcaciones que no existen en la naturaleza, la probabilidad de tener que hacer varios diagnósticos
en un caso individual evidentemente aumentan»19, c) el limitado número de reglas jerárquicas, d) el uso
de criterios operacionales.
En un reciente debate sobre el tema20 se resaltó que la comorbilidad es un artefacto del DSM, no sólo
por sus características internas, sino también por razones filosóficas (prevalencia del empirismo sobre
convencionalismo) que en los años más recientes, han llevado a la eliminación de muchas reglas
jerárquicas de exclusión, haciendo «explotar» el fenómeno. En consonancia con esta descripción, la
comorbilidad ha ido cambiado gradualmente de una oportunidad de aprovechar la información
pertinente, subestimada en los sistemas categóricos que excluyen la posibilidad de registrar múltiples
diagnósticos, a un desafío para la psiquiatría, y finalmente a una anomalía que pone en tela de juicio la
propia credibilidad del sistema de clasificación DSM, exigiendo su posible crisis.
Además, se señaló21, la estrecha relación entre cuestiones aparentemente diferentes: por ejemplo: a) la
sustitución de criterios monotéticos (en los que la diagnosis sólo puede ser efectuada siempre y cuando
se satisfagan todos y cada uno de los síntomas previstos para una patología dada) por criterios
politéticos (en los que, dado un listado de síntomas no jerarquizados, no todos son imprescindibles para
el diagnóstico, bastando un cierto número) lleva a la heterogeneidad interna de las diagnosis;
b) como consecuencia se buscó reducir la heterogeneidad dividiendo la resultante categoría diagnóstica,
cuando resultaba demasiado amplia y heterogénea, en distintos trastornos de dimensión menor que se
suponían más fiables y homogéneos; c) ello ha comportado, sin embargo, una mayor probabilidad de
que aquellos se presenten a la vez en un mismo paciente y, por tanto, ha aumentado la probabilidad de
comorbilidad.
Por último, se observó que, a menudo, las posibles estrategias de solución de estos problemas
disponibles dentro del paradigma (como la comorbilidad), o son teóricamente inaceptables, o si se
introdujesen, producirían (como en el caso de la liberalización de la comorbilidad) efectos prácticos (en
este caso constituiría un aumento espectacular de las tasas de comorbilidad) que podrían agravar la
crisis del DSM aumentando la presión hacia una solución «revolucionaria»22.
Alternativas revolucionarias. El ejemplo del diagnóstico dimensional Como respuesta a la profunda crisis
que vive la nosografía actualmente se presentan como posibles varias alternativas. Consideraremos
como ejemplo la alternativa dimensional, que se enfrentaría a la visión categorial mantenida en el DSMIII y sucesivas ediciones, como una de las propuestas revolucionarias con más peso, al menos en el
ámbito de los trastornos de personalidad23.
En general, el diagnóstico dimensional se opone a una visión de los trastornos mentales que los
considera entidades biomédicas concretas, de naturaleza diferente entre ellas, asunción ésta que parece
demasiado optimista si consideramos que en el mismo paciente coinciden, a menudo, diferentes
trastornos y que esto se debe a una superposición de síntomas.
Se comprueba además que en un gráfica de distribución de los síntomas de un trastorno no aparecen
zonas claras que lo separen de otro sino más bien un continuo que se observa también al considerar el
umbral entre los ejes I y II (entre los trastornos mayores y los de personalidad), lo mismo sea dicho para
el umbral diagnóstico que separa los trastornos de la «normalidad».
Si los umbrales se demuestran arbitrarios parece necesario introducir un sistema en el que los síntomas
sean considerados como niveles de intensidad, más o menos funcionales, presentes en todas las
personas, que podrían situarse a lo largo de un continuo dimensional.
De un análisis de las características de las varias propuestas de diagnóstico dimensional24, emergen las
caraterísticas comunes y los límites de cada una de ellas, además de algunos puntos en común con el
diagnóstico categorial.
Las dimensiones, al igual que las categorías, se refieren al plano fenoménico-descriptivo. Sin embargo,
para hablar de verdaderas dimensiones, los fenómenos deben tener una distribución continua, es decir,
variar cuantitativamente, de forma que puedan ser medidos.
El problema que surge deriva del hecho de que sólo algunos responden a esta característica; algunos
impulsos son del tipo «todo o nada», la gradualidad se pierde en el momento de la acción. En el caso
del análisis factorial, la complicación subyacente se debe a su propia naturaleza, que transforma en
dimensión cualquier fenómeno.
Por su parte, la consecuencia derivada de la distribución normal es que se extiende del extremo normal
al patológico a medida que aumenta la intensidad de los fenómenos que se están midiendo, en cuyo
caso la variación es cuantitativa, lo que supone que cada línea de demarcación entre norma y patología
no es inherente al objeto de evaluación pero será definida convencionalmente por el observador según
su finalidad.
Sin embargo puede suceder que existan a su vez síntomas que cambian también cualitativamente,
fenómenos que existen sólo en la patología y no tengan una correspondencia en la norma, y que, en el
caso de variar cuantitativamente pueden necesitar un juicio de valor además de una evaluación
estadística. Por un lado, todas las desviaciones respecto a la norma son patológicas y por otro existen
patologías que, siendo endémicas en la población, no se desvían de la media.
Las dimensiones son trans-nosográficas dado que no son específicas de una categoría diagnóstica. Esto
queda respaldado por el hecho de que los fenómenos psicopatológicos no son exclusivos de un solo
síndrome, sino que están presentes en muchas categorías diagnósticas. Se observa, sin embargo, que
bajo el mismo nombre se alude a menudo a diversos fenómenos. Hace falta, por tanto, un análisis
psicopatológico más pormenorizado de las diferencias fenomenológicas.
Otra propiedad imprescindible de las dimensiones es la de homogeneidad, sin la cual no puede darse
continuidad ni cuantificación. Este requisito, junto al requerimiento de independencia que tienen las
dimensiones tanto en el plano descriptivo como en el funcional y en el terapéutico es sin, embargo, al
igual que en las categorías, relativo en la evaluación práctica (tanto los trastornos como las dimensiones
son internamente heterogéneos; los trastornos son independientes, en teoría, y sin embargo
observamos que coexisten en la comorbilidad, las dimensiones son teóricamente independientes, pero a
menudo co-varían).
Asimismo, deberían gozar en principio de una ausencia de jerarquías, es decir, estar siempre en el
mismo plano, tener la misma importancia clínica; sin embargo la práctica del clínico evidencia la
presencia de jerarquías que condicionan su proceder. Por otro lado, el punto más débil de esta
aproximación, igual que sucede al hablar de categorías, concierne al hecho de que no se pueda, por el
momento, y dado el estado de la ciencia, afirmar una individuación de las dimensiones (como en el caso
de las categorías), ya no sobre la base de los fenómenos, sino sobre la correspondiente función
neurobiológica alterada.
Hay dos importantes diferencias entre ambos tipos de diagnóstico: la capacidad para graduar la
intensidad de la enfermedad en las dimensiones (y, aunque esto no siempre es factible, no hay duda de
que algunos fenómenos psicopatológicos se caracterizan mejor si se consideran como una «tendencia
a»); y en el hecho de que las dimensiones no requieren una distinción clara norma/patología, por lo que
evitan que se pierda información «subyacente».
Estos son los puntos a favor que con frecuencia sostienen los «dimensionalistas». Se complementan,
creemos, con otro que en nuestra reformulación kuhniana parece crucial. De hecho, se ha visto la
importancia del papel desempeñado por la comorbilidad en la crisis del DSM. ¿Qué sucedería a este
nivel en caso de introducir un diagnóstico dimensional?
Recientemente se denunció que con el diagnóstico dimensional «el caso único no se ajustaría a una
categoría (por ejemplo, un caso de la esquizofrenia)», sino que en cada sujeto se mediría un número de
dimensiones predeterminadas. El resultado de este procedimiento alternativo sería un único perfil para
cada paciente en un momento dado.
En este caso, el concepto de comorbilidad (la coexistencia de dos o más trastornos en el mismo
paciente) sería absurdo: en efecto la coexistencia de varias dimensiones en el mismo sujeto es lo
normal, el resultado esperado, derivado de la utilización de un modelo dimensional. En consecuencia, en
este contexto, la posición de comorbilidad sería acaso análoga a la teoría de los epiciclos ptolemaicos o
al phlogiston de la Química antes de Lavoisier25.
En otras palabras, se trataría de una verdadera revolución diagnóstica. ¿Es, éste por tanto, el futuro
cercano del diagnóstico psiquiátrico? Quizá sí, y sin embargo no se pueden dejar de señalar algunos
puntos muy problemáticos a día de hoy: a) una mirada al campo dimensional evidencia inmediatamente
que no existe un único modelo de dimensiones disponibles, sino que muchos de ellos compiten entre sí.
Es previsible que no tenga fuerza suficiente para engendrar una revolución hasta que no ofrezca un
único modelo alternativo al DSM. b) la menor naturalidad de las operaciones de diagnóstico dimensional
(a menudo basadas en baterías de pruebas), en comparación con la tendencia a categorizar.
Sea porque, en general, el ser humano conoce categorizando, sea porque el diagnóstico psiquiátrico
categórico es mucho más similar al diagnóstico médico, y, por tanto, más comúnmente utilizado en la
cultura occidental, sugiere que habrá resistencias a este tipo de innovación; c) entre las características
esenciales de cualquier taxonomía categorial está la de estar abierta, en el sentido de que si en un
futuro se descubre una nueva categoría ésta pueda ser incluida en la clasificación, sin invalidar el
sistema.
Considérese el caso extremo del descubrimiento del ornitorrinco; es cierto que pasaron décadas antes
de encontrarle un lugar en la clasificación de los animales, y sin embargo al final se logró sin invalidar el
sistema26. En el caso del diagnóstico dimensional tal como lo conocemos hoy, sin embargo, hay un
número definido de dimensiones básicas a evaluar (por ejemplo, cinco en los Cinco Grandes de
personalidad), y no parece que el sistema ofrezca la posibilidad de añadir nada sin transformarse en
algo diferente.
Conclusiones
Se ha planteado aquí que el actual debate adquiere mayor claridad si se reconceptualiza siguiendo la
descripción kuhniana del modo en que avanzan las ciencias. Incorporada en este marco más amplio, los
problemas de la actual clasificación psiquiátrica (por ejemplo, comorbilidad y heterogeneidad interna de
los diagnósticos) han resultado ser anomalías kuhnianas reales que proceden directamente de la forma
en que se ha organizado el DSM y, en consecuencia, ponen en crisis el sistema.
Esta afirmación, que en este trabajo se ha justificado a través de un análisis de las características
intrínsecas del DSM, se ha puesto a prueba además, mediante un análisis empírico bibliométrico27; este
estudio determinó que a pesar de que el DSM sigue siendo el sistema de clasificación más utilizado en
la investigación internacional, sin embargo, su ritmo de crecimiento en comparación con el de algunos
modelos alternativos (diagnóstico de espectro y diagnóstico de dimensional) sugiere que empieza a
evidenciar los primeros indicios de una posible crisis, mientras que dos modelos alternativos están
creciendo con rapidez, pero no son todavía tan fuertes como para lograr a día de hoy, una revolución
científica.
En la última parte, se valoró, a modo de ejemplo, uno de estos modelos alternativos, el dimensional,
viéndose que no sólo algunos límites inherentes a sus características, sino sobre todo algunos de los
principales puntos son hoy muy problemáticos (nivel aún preparadigmático, falta de naturalidad en la
práctica clínica, tendencia a ser un sistema cerrado) confirman también desde el punto de vista de la
teoría, que el sistema aún no está listo para subvertir el DSM.
Esto implica, que mientras que por un lado «el emperador está desnudo», por otro, la dirección futura no
está todavía trazada; en los próximos años los investigadores hallarán cada vez más margen para
diseñar y probar modelos de diagnóstico innovadores.
Bibliografía:
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REGIER, D. A. (eds.), A Research Agenda for DSM-V, Washington D. C., American Psychiatric
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2 ROUNSAVILLE, J., y otros, «Basic Nomenclature Issues for DSM-V», en KUPFER, D. J.; FIRST, M.
B.; REGIER, D. A. (eds.), A Research Agenda for DSM-V, Washington D. C., American Psychiatric
Association, 2002, pp. 1-29.
3 KENDELL, R. E., «Five Criteria for an Improved Taxonomy of Mental Disorders», en HELZER, J. E.;
HUDEZIAK, J. J. (eds.), Defining Psycopathology in the 21st Century. DSM-V and Beyond, Washington
D. C., American Psychiatric Publishing, 2002, pp. 14-15.
4 KUPFER y otros, 2002, p. XVIII.
5 KUPFER y otros, 2002, , p. XIX.
6 KUHN, T. S., The Structure of Scientific Revolutions, Chicago, University of Chicago Press, 1962.
7 Ibídem.
8 ARAGONA, M., Aspettando la rivoluzione. Oltre il DSM-V: le nuove idee sulla diagnosi tra filosofia della
scienza e psicopatologia, Roma, Editori Riuniti, 2006.
9 KRAEPELIN, E., Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte, Leipzig, Barth, 1903-1904.
10 MINKOWSKI, E., Traité de psychopatologie, París, PUF, 1966.
11 WORLD HEALTH ORGANIZATION, Manual of the International Classification of Diseases, Injuries
and Causes of Death, Ginebra, World Health Organization, 1948.
12 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Washington D. C., American Psychiatric Press, 1952.
13 KENDELL, R. E., y otros, «Diagnostic Criteria of American and British Psychiatrists», Archives of
General Psychiatry, 1971, 25, pp. 123-130.
14 FEIGHNER, J. P., y otros, «Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research», Archives of General
Psychiatry, 1972, 26, pp. 57-63.
15 Aragona, 2006.
16 SPROCK, J.; HERRMANN, D., «Relative Size of the Literatures for Psychopathological Disorders:
Number of Articles Pertaining to DSM-IV Diagnostic Categories», Journal of Clinical Psychology, 2000,
56, pp. 491-504.
17 Véase nota 1.
18 LILIENFELD, S. O.; WALDMAN, I. D.; ISRAEL, A. C., «A Critical Examination of the Use of the Term
Comorbidity in Psychopathology Research», Nueva York, Clinical Psychology, 1994, 1, pp. 71-83 (p. 75).
19 MAI, M., «Psychiatric Comorbidity: an Artefact of Current Diagnostic Systems?», The British Journal
Psychiatry, 2005, 186, pp. 182-184.
20 ARAGONA, M., The Role of Comorbidity in the Crisis of the Current Psychiatric Classification
System.Philosophy, Psychiatry and Psychology, en prensa.
21 ARAGONA, 2006.
(22) SÉCHEHAYE, M. A., La psychanalyse au service des découragés, Ginebra, Chavannes,1943.
(23) SÉCHEHAYE, M. A., «Diagnostics Psychologiques», Supplément de la Revue Suisse de
Psychologie et de Psychologie Appliquée, 17, Berna, Hans Huber, 1949.
(24) SÉCHEHAYE, M. A., «Techniques de gratifications en psychotherapie analytique: indications et
contre-indications», L”évolution psychiatrique, París, 1960, fasc. 3, pp. 297-342.
(25) SÉCHEHAYE, M. A., «Introduction», en A. BURTON (ed.), Psychotherapy of the Psychose, Nueva
York, Basic Books, 1961, pp. 3-9.
(26) SÉCHEHAYE, M. A., «The Curative Function of Symbols in a Case of Traumatic Neurosis with
Psychotic Reactions», en A. BURTON (ed.), Psychotherapy of the Psychoses, Nueva York, Basic Books,
1961, pp. 124-151.
24 VELLA, G.; ARAGONA, M., Metodologia della diagnosi in psicopatologia. Categorie e dimensioni,
Turín, Bollati Boringhieri, 2000.
25 ARAGONA, en prensa.
26 ECO, U., Kant y el ornitorinco, Barcelona, Lumen, 1998; or. 1997.
27 ARAGONA, M., «A Bibliometric Analysis of the Current Status of Psychiatric Classification: the DSM
Model Compared to the Spectrum and the Dimensional Diagnosis», Italian Journal of Psychopathology,
2006, 12, pp. 342-351.
Blanca Mellor Marsá. Psicóloga, Universidad Complutense de Madrid;
Massimiliano Aragona. Profesor de Filosofía de la Psicopatología, Universidad «La
Sapienza», Roma.
Correspondencia: Blanca Mellor Marsá. C/ del Fresno, 116. 28918. Leganés. Madrid.
[email protected]
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n.º 103, pp. 217-228, ISSN 0211-5735.
El Inconsciente
Pamela Dolcet
1.
Introducción
2.
Psicoanálisis
3.
¿Qué es el inconsciente?
4.
Según el psicoanálisis
5.
Los contrarios del psicoanálisis
6.
Percepción subliminar
7.
Los mecanismos mentales: represión y resistencia.
8.
Hemisferio ezquierdo y hemisferio derecho
9.
Sueños
10.
Justificación de la existencia del inconsciente.
11.
La multiplicidad de sentido de lo inconsciente
12.
Sentimientos inconscientes
13.
Dinámica de la represión
14.
Cualidades especiales del sistema Inc.
15.
Relaciones entre ambos sistemas.
16.
El reconocimiento de lo inconsciente
17.
¿Qué hay en el inconsciente?
18.
Conclusión
19.
Apéndices
20.
Bibliografía
Psicoanálisis. teoría psicoanalítica .¿Qué es el inconsciente?. El inconsciente de Sigmund Freud.. Los
contrarios del psicoanálisis. Mecanismos mentales: represión y resistencia. Hemisferio izquierdo y
hemisferio derecho. Sueños. Justificacion de la existencia del inconciente. Multiplicidad de sentido de lo
inconsciente. Sentimientos inconscientes. Dinámica de la represión. Cualidades especiales del sistema
incosciente . El reconocimiento de lo inconsciente- ¿Qué hay en el incosciente?
INTRODUCCIÓN
La Psicología es el estudio científico de la conducta y la experiencia, de cómo los seres humanos y los
animales sienten, piensan, aprenden y conocen para adaptarse al medio que les rodea. La psicología
moderna se ha dedicado a recoger hechos sobre la conducta y la experiencia, y a organizarlos
sistemáticamente, elaborando teorías para su comprensión.
Estas teorías ayudan a conocer y explicar el comportamiento de los seres humanos y en alguna ocasión
incluso a predecir sus acciones futuras, pudiendo intervenir sobre ellas.
Históricamente, la psicología se ha dividido en varias áreas de estudio. No obstante, estas áreas están
interrelacionadas y frecuentemente se solapan unas a otras.
La presente monografía tratará el tema del inconsciente con profundidad.
El trabajo constará de un desarrollo, una conclusión, apendices y bibliografía complementaria.
En base a la literatura bibliográfica encontrada nace el interés por realizar esta monografía que tiene
como objetivo general, hacer una detallada exposición sobre el tema abordado.
EL INCONSCIENTE
1.
PSICOANÁLISIS
Psicoanálisis, es el nombre que se da a un método específico para investigar los procesos mentales
inconscientes y a un enfoque de la psicoterapia. El término se refiere también a la estructuración
sistemática de la teoría psicoanalítica, basada en la relación entre los procesos mentales conscientes e
inconscientes.
Teoría psicoanalítica
Las técnicas del psicoanálisis y gran parte de la teoría psicoanalítica basada en su aplicación fueron
desarrolladas
por
el
neurólogo
austriaco
Sigmund
Freud 1 . Sus trabajos sobre la estructura y el funcionamiento de la mente humana tuvieron un gran
alcance, tanto en el ámbito científico como en el de la práctica clínica.
Aportaciones de Freud
La primera de las aportaciones de Freud fue el descubrimiento de la existencia de procesos psíquicos
inconscientes ordenados según leyes propias, distintas a las que gobiernan la experiencia consciente.
En el ámbito inconsciente, pensamientos y sentimientos que se daban unidos se dividen o desplazan
fuera de su contexto original; dos imágenes o ideas dispares pueden ser reunidas (condensadas) en una
sola; los pensamientos pueden ser dramatizados formando imágenes, en vez de expresarse como
conceptos abstractos, y ciertos objetos pueden ser sustituidos y representados simbólicamente por
imágenes de otros, aun cuando el parecido entre el símbolo y lo simbolizado sea vago, o explicarse sólo
por su coexistencia en momentos alejados del presente. Las leyes de la lógica, básicas en el
pensamiento consciente, dejan de ejercer su dominio en el inconsciente.
Comprender cómo funcionan los procesos mentales inconscientes hizo posible la comprensión
fenómenos psíquicos previamente incomprensibles, como los sueños. A través del análisis de
procesos inconscientes, Freud vio que este estado servía para proteger el sueño (el reposo)
individuo contra los elementos perturbadores procedentes de deseos reprimidos, relacionados con
primeras experiencias del desarrollo que afloran en ese momento a la conciencia.
de
los
del
las
Así, los deseos y pensamientos moralmente inaceptables, es decir, el ‘contenido latente’ del sueño, se
transforman en una experiencia consciente, aunque no inmediatamente comprensible, a veces absurda,
denominada ‘contenido manifiesto’. El conocimiento de estos mecanismos inconscientes permite al
analista invertir el proceso de elaboración onírica, por el que el contenido latente se transforma en el
contenido manifiesto, accediendo a través de la interpretación de los sueños a su significado
subyacente.
2.
¿QUÉ ES EL INCONSCIENTE?
En el lenguaje corriente, el término inconsciente se utiliza como adjetivo para designar el conjunto de
los procesos mentales que no son pensados conscientemente.
Empleado por primera vez como término técnico en lengua inglesa en 1751 (con la significación de no
consciente) por el jurista escocés Henry Home Kames 2 (1696-1782), el término inconsciente se
popularizó más tarde en Alemania, en la época romántica, designando un depósito de imágenes
mentales, una fuente de pasiones cuyo contenido escapaba a la conciencia.
Introducido en la lengua francesa hacia 1860 (con la significación de vida inconsciente) por el escritor
suizo Henri Amiel (1821-1881), fue admitido en el Dictionnaire de l'Académie française en 1878.
En Psicoanálisis, el inconsciente es un lugar desconocido para la conciencia: "la otra escena".
3.
EL INCONSCIENTE DE SIGMUND FREUD
La historiografía experta, desde Lancelot Whyte (historiador) hasta Henri F. Ellenberger, ha demostrado
que Freud no fue el primer pensador que descubrió el inconsciente o inventó la palabra para definirlo.
Sin embargo, fue él quien terminó por convertirlo en el concepto principal de su doctrina, asignándole
una significación muy distinta de la que le atribuían sus predecesores.
En efecto, para Sigmund Freud el inconsciente ya no es una "supraconciencia" o un "subconsciente",
situado sobre o más allá de la conciencia; se convierte realmente en una instancia a la cual la
conciencia no tiene acceso, pero que se le revela en el sueño, los lapsus, los chistes, los juegos de
palabras, los actos fallidos, etcétera.
El inconsciente según Freud tiene la particularidad de ser a la vez interno al sujeto (y a su conciencia) y
exterior a toda forma de dominio por el pensamiento consciente.
Freud elaboró una concepción inédita del inconsciente. Realizó en primer lugar una síntesis de las
enseñanzas de Jean Martin Charcot 3 , Hippolyte Bernheim 4 y Josef Breuer 5 , que lo llevó hacia el
psicoanálisis y, en un segundo momento, proporcionó un andamiaje teórico al funcionamiento del
inconsciente a partir de la interpretación del sueño.
En 1893, en su "Comunicación preliminar" retomada en 1895 como apertura de los Estudios sobre la
histeria, Freud y Breuer se refirieron a la "disociación" de la conciencia: "Al estudiar desde cerca estos
fenómenos [los fenómenos histéricos], nos hemos persuadido cada vez más de que la disociación del
consciente, denominada «doble conciencia» en las observaciones clásicas, existe rudimentariamente en
todas las histerias.
La tendencia a esta disociación, y en consecuencia a la aparición de estados de conciencia anormales
que nosotros reunimos bajo el nombre de estados «hipnoides», sería un fenómeno fundamental en esta
neurosis." Aunque más tarde, en 1905, Freud rechazó la idea de estado hipnoide, que atribuyó a Breuer.
Su aparición explícita data de la famosa carta a Wilhelm Fliess 6 del 6 de diciembre de 1896, en la cual
se refiere por primera vez al aparato psíquico, formulando ya las instancias constitutivas de lo que se
convertiría en la primera tópica: el consciente, el preconsciente y el inconsciente.
La idea del inconsciente y su nombre reaparecieron varias veces en esa correspondencia a lo largo de
los años siguientes. En 1898, en una carta del 10 de marzo, Freud ubica el nacimiento del inconsciente
entre el primer y tercer año de edad, período en el cual “se forma la etiología de todas las
psiconeurosis".
En una carta del 7 de julio da una definición divertida del inconsciente-, al hablar del progreso de su obra
La interpretación de los sueños, escribe: "Mi trabajo me ha sido dictado enteramente por el inconsciente,
según la célebre frase de Itzig, el caballero del domingo: «¿Adónde vas, ltzig? -No lo sé en absoluto.
Pregúntale a mi caballo»." Mucho más tarde, al desarrollar en El Yo y el Ello diversos aspectos de la
segunda tópica, Freud volvió a referirse a la metáfora del jinete y su caballo para ilustrar la compleja
relación jerárquica que existe entre el Yo y el Ello.
Freud define "su" inconsciente de manera original (no ya como lo opuesto al consciente). "La
observación de la vida normal de vigilia" parecía validar esa concepción clásica del inconsciente. Pero
"el análisis de las formaciones psicopatológicas de la vida cotidiana y del sueño" había hecho aparecer
al inconsciente como "una función de dos sistemas muy distintos".
En adelante, junto al consciente había que concebir dos tipos de inconsciente, ambos inconscientes
en el sentido descriptivo, pero muy distintos en cuanto a su dinámica y al devenir de sus contenidos: los
del inconsciente propiamente dicho no podían llegar nunca a la conciencia, mientras que los
contenidos del otro, denominado por tal razón preconsciente, alcanzaban la conciencia en ciertas
condiciones, sobre todo después de pasar el control de una forma de censura.
Entre 1920 y 1923 Freud emprendió una refundición teórica que iba a desembocar en la creación de una
segunda tópica, cuyas instancias eran el yo, el superyó y el ello. El inconsciente perdió entonces su
condición de sustantivo, para convertirse en una manera de calificar las tres instancias de la segunda
tópica: el Ello, el Yo y el Superyó.
¿Corresponde entonces hablar de una disolución del concepto de inconsciente? Aunque Freud insiste
en la conservación del inconsciente como eje esencial de su nueva conceptualización, ciertas corrientes
del freudismo (el annafreudismo y la Ego Psychology 7 ) fueron interpretando progresivamente la segunda
tópica en un sentido reductor, privilegiando la parte consciente del yo.
Desde esta perspectiva, el yo, gracias al tratamiento psicoanalítico, debe convertirse en la instancia
más fuerte de la personalidad, en detrimento del ello y de la parte inconsciente del yo. El
reconocimiento por Freud de esa parte inconsciente del yo (“¡y Dios sabe qué parte importante del yo!",
escribió en El Yo y el Ello), que había constituido un avance teórico esencial, quedaba de tal modo
eclipsado.
A menudo se compara al inconsciente con los agujeros negros porque no se sabe que se puede
encontrar dentro de ellos .Esta noción de inconsciente desde el psicoanálisis adquiere un significado
preciso que se diferencia se subconsciente y de no consciente.
Básicamente la diferencia entre estos términos es que en el subconsciente o en el no consciente el
contenido de estos pueden ser traídos a la conciencia rápidamente por la voluntad del sujeto o
por otros mecanismos donde la conciencia recupera el contenido. En la teoría freudiana lo inconsciente
es lo oculto, lo otro de la conciencia y a su vez la "verdadera realidad" de lo psíquico, se encuentra
relacionado funcionalmente con las nociones de represión y resistencia.
El problema es definir cuales son sus contenidos. Frente a esto el propio Freud ha dado algunas
respuestas: en un primer momento lo definió como lo reprimido, en 1915 en su texto "El inconsciente "
sostuvo que sus contenidos son "representantes de la pulsión".
El concepto de pulsión reemplaza a la clásica idea de instinto, siendo esta una noción límite entre lo
somático y lo psíquico. Estos contenidos se encuentran en forma de "fantasías", "textos imaginarios", a
los cuales se liga la pulsión y pueden identificarse como verdaderas puestas en escena del "deseo".
Los contenidos del inconsciente tratan de acceder a la conciencia pero lo hacen a través de las
llamadas "transformaciones de compromiso", es decir que aparecen de forma disfrazadas a través de
los sueños, lapsus, actos fallidos, etc. Los sueños son unos de los principales objetos de estudio del
psicoanálisis, los sueños son mensajes subliminales del inconsciente, los lapsus y los actos fallidos son
acciones impensadas que ocurren en la vida cotidiana por ej., (errores al escribir o al hablar).
Estos hechos son irrupciones ilógicas dentro de la racionalidad cotidiana, es decir son del mismo orden
del inconsciente y se toman como su reflejo, al igual que los sueños al que se denomina el reino de lo
irracional. . Cuando uno dice una palabra por otra (lapsus), la psicología afirma que es lo que realmente
se quería decir, los lapsus estarían hablando entonces de un conflicto interno. Es por eso que los
sueños y la asociación libre (lo primero que viene a la mente, en una sucesión aparentemente casual),
son el eje del análisis terapéutico.
Algunos actos de la vida cotidiana demuestran claramente la presencia del "otro yo", por ej., si
estamos en casa y sale nuestro hijo gritando de unos de los rincones dando un grito para asustarnos,
inmediatamente daremos un salto y nos alejaremos de el, solo después de unos segundos nos daremos
cuenta que no se trata de ninguna amenaza para nuestra integridad. La primera reacción es en reflejo
casi automático como si el inconsciente se hubiera adelantado a la consciencia tomando la iniciativa de
nuestros actos.
Pero las teorías freudianas no son aceptadas por todos por ej. en los años 20 el norteamericano
John Watson 8 fundó el conductismo y desestimó no solo al inconsciente sino que también a la
consciencia, Watson afirmaba "creo que podemos escribir una psicología y nunca usar los
términos consciencia, estados mentales, mente y los demás...". Muchos a su vez concordaban con
Watson dedicándose a observar la conducta en términos de estímulo-respuestas, aunque parezca
banal, este método fue el dominante durante alrededor de 50 años.
Otras escuelas como es el caso de las neurociencias o las ciencias cognitivas utilizan el concepto de
manera diferente a como lo hace el psicoanálisis.
Phillip Merikle, psicólogo de la universidad de Waterloo en Ontario, Canadá, uno de los más
prestigiosos investigadores del inconsciente, afirma "a menudo pensamos que mente y consciencia son
sinónimos, que nos enteramos de todo lo importante para nuestra supervivencia, pero cuanto mas
estudiamos el inconsciente humano, mas cuenta nos damos de cuanto se nos escapa".
En la actualidad la neurobiología viene cuestionando la tarea del psicoanálisis a partir de sus
propios descubrimientos. Los neurobiólogos, emulando a la física, plantean un acercamiento aséptico de
la mente.
Ellos prefieren hablar de distintos niveles de consciencia, lo que les evita tener que hablar de
términos valorativos como la represión. Los últimos avances han permitido conocer que existen
procesos mentales ultrarrápidos que parecen a la toma de consciencia de la realidad. Según parece, el
cerebro funciona continuamente en un modo analógico, esto es, efectuando un tratamiento
instantáneo intuitivo y global de la información.
Esta información puede percibirse y registrarse incluso sin que tengamos consciencia de ello.
4.
SEGÚN EL PSICOANÁLISIS

Los contenidos del inconsciente son deseos, fantasías sexuales y/o agresivas

El inconsciente del psicoanálisis es según Oscar Masotta 9 (psicoanalista argentino), "un saber
que renuncia a su saber"

El lenguaje del inconsciente es fundamentalmente diferente al lenguaje de los procesos
conscientes. Los procesos del inconsciente son ilógicos e irracionales. Los conscientes siguen las leyes
de la lógica y la racionalidad.

Los contenidos del inconsciente acceden a lo consciente por medio de transacciones: los
síntomas, sueños, actos fallidos, etc. Entender la relación significante-significado es el desafío para
descifrar el mensaje.
5.
LOS CONTRARIOS DEL PSICOANÁLISIS

Según el enfoque cognitivo (también llamado de procesamiento de información), los contenidos
del inconsciente son pensamientos con un significado motivacional especial.

El inconsciente no cumple una función defensiva. Las cogniciones inconscientes lo son porque
han llegado al plano de la consciencia o se han automatizado

No tiene por que existir una diferencia fundamental entre el lenguaje utilizado para los procesos
cognitivos conscientes y el empleado para los procesos cognitivos inconscientes. Ambos pueden ser
igualmente racionales y lógicos.

No es difícil que la mente consciente tenga acceso a los elementos que forman parte del
inconsciente. De hecho, el recuerdo de acontecimientos del inconsciente sigue las leyes normales de la
memoria y ha sufrido el proceso de transformación.
6.
PERCEPCION SUBLIMINAR
¿Existe un modo inconsciente de percibir la realidad? . En caso de que esto sea cierto, ¿Como podemos
demostrarlo?, la psicología moderna ha descubierto varios fenómenos que demuestran que la respuesta
a la pregunta es sí, uno de esos fenómenos es el llamado percepción subliminal.
Se llama percepción subliminar a aquellos estímulos emitidos por debajo del umbral de consciencia
humano que influyen de algún modo en nuestros actos, pensamientos o sensaciones.
Se ha comprobado que los estímulos demasiado débiles para ser percibido conscientemente, tienen
efectos sobre la percepción y sobre otros procesos psicológicos.
Se han estudiado varios casos de los llamados estímulos de corta duración, estos son imágenes o
sonidos emitidos a una velocidad de entre 1 y 100 milisegundos, a esta velocidad es imperceptible
para nuestra parte consciente, pero inconscientemente no solo lo percibimos, sino que también nos
influyen de manera sorprendente.
La revista Science 10 publicó en los años 80, un trabajo que realizó un grupo de psicólogos. Se eligieron
20 octágonos de manera irregular y se proyectaron en una pantalla con un lapso de un milisegundos.
Naturalmente ninguno de los voluntarios fue capaz de percibir las imágenes a dicha velocidad, lo
sorprendente fue cuando los psicólogos pidieron a los voluntarios que eligieran entre un grupo de
octágonos mas grandes, cuales eran los que mas le gustaban, en este caso eligieron los octágonos
proyectados subliminalmente.
En otra investigación publicada en el journal of personality and social psychology, se decía que se
habían sometido a dos grupos de voluntarios para someterlos a una percepción subliminal, se les
mostró una serie de ideogramas chinos para que evaluasen cuales representaban conceptos alegres y
cuales tristes.
En uno de los grupos los ideogramas iban acompañados de la imagen de una cara alegre o triste
proyectadas durante 4 milisegundos e imposible de percibir, en el otro grupo las caras fueron
proyectadas durante un segundo de manera que pudieran ser vistas. Curiosamente la presencia de una
cara condicionó s la valoración de los ideogramas en el grupo en el que la percepción había sido
subliminal.
Es decir que nuestra mente puede hacer caso omiso de un mensaje consciente, abstraerse y
concentrarse solo en lo que le interesa si así se lo requerimos, pero no puede evitar verse
afectada por un mensaje inconsciente.
Experimentos como estos demuestran que, no solo se producen percepciones a nivel inconsciente, sino
que también estas afectan nuestra valoración de las cosas, y nuestras decisiones.
Se sabe que la percepción consciente nos permite usar la información recibida para interactuar con el
ambiente, por el contrario, la información inconsciente conduce a reacciones mas automáticas que
no pueden ser controladas por el sujeto.
En 1957 el investigador de mercados James Vicary 11 anunció que durante seis semanas había incluido
subliminalmente el mensaje de un refresco y una comida entre las imágenes de una película en un cine
de New Jersey. Según Vicary el consumo de estos productos aumentó entre un 18 y un 57 por ciento.
En la película El Exorcista, durante la escena de una pesadilla se han incluido dos fotogramas de una
figura calavérica. La imagen dura unas centésimas de segundos, con lo cual el cerebro no tiene tiempo
de hacerla consciente, sin embargo nos golpea desde el inconsciente y contribuye a crear un ambiente
tenebroso.
También se han utilizado mensajes subliminales en la publicidad, esta representa la connotación (algo
que representa al producto, aunque no tenga nada que ver) y la analogía (una imagen similar a la que
se quiere vender), en estos casos el mecanismo es asociativo, con sus reglas ocultas, pero de toda
manera no inconsciente.
También existe un segundo modo de funcionamiento del cerebro, además del analógico.
El neurobiólogo Jean-Paul Tassin, explica: "Nuestro sistema nervioso central tiene la propiedad de
mantener en la memoria la información, para servirse después de esas adquisiciones y resolver tareas
posteriores".
Tassin concluye "El inconsciente psicoanalítico estaría constituido por elementos analógicos inconscientes- que fueron tratados por el sistema cognitivo consciente antes de quedar enterrados e
inaccesibles". Existen otros fenómenos que comprueban la presencia del "otro yo", por ej., el de la
información bajo los efectos de la anestesia general, aún cuando estamos en la sala de un quirófano
nuestro "otro yo" sigue trabajando.
En un estudio realizado en un hospital de los Estados Unidos, se les colocó a varios pacientes
quirúrgicos unos auriculares que emitían dos nombres de frutas (pera y banana), y dos colores, (amarillo
y verde). Mientras tanto un grupo de control solo oía un rumor de olas. Luego de la operación se las
pidió a cada paciente que dijera el nombre de la primera fruta y el primer color que se le pasara por la
mente, en el grupo que había recibidos mensajes hablados hubo un significativo aumento de las
menciones de pera, banana, verde y amarillo con respecto al de control y a lo que estadísticamente era
de esperar. Incluso se han realizado mediciones de la respuesta cortical a estímulos auditivos que
demuestran que el cerebro sigue reaccionando a ellos bajo la anestesia, mejor dicho lo percibe nuestro
"otro yo".
Esto demuestra que los fenómenos inconscientes tienes una repercusión duradera sobre nuestro
comportamiento. Otros estudios han incidido sobre esta idea, con la pretensión de contestar a la
pregunta mas importante que se hacen los psicólogos cuando se enfrentan al tema del "otro yo":
¿tenemos memoria inconsciente?, ¿recordamos algunos fenómenos sin darnos cuenta?
.Algunos afirman que si, por ej., somos capaces de recordar algunos sueños que hemos vivido
durante la noche, pero algunos estudios van mas allá, es conocido entre los expertos el llamado efecto
Poetzl, en homenaje al psicólogo que estudió la memoria inconsciente por primera vez.
Uno de sus experimentos era el de presentar subliminalmente un paisaje a sus voluntarios y pedirle
después que lo describiesen. Al haber recibido la información de manera inconsciente, los individuos no
eran capaces de realizar una descripción correcta, pero Poetzl les pidió que volvieran el día siguiente
por la mañana y que intentaran describirles los sueños que habían tenido durante la noche, el psicólogo
descubrió que la imagen onírica contenía algunos elementos coincidentes con los paisajes que el día
anterior no habían sabido describir.
El análisis de los recuerdos tiene mucho que ver con lo que los psicólogos llaman memoria implícita.
Hace unos meses, Michael Rugg y unos colegas de la universidad de St. Andrews, en Escocia ,
utilizaron un complejo test para identificar ondas cerebrales relacionadas con la memoria, los voluntarios
debían mirar una pantalla de televisión en las que aparecían sucesivamente unas palabras ordenadas
desde las mas comunes hasta las mas raras y desconocidas.
Se le pidió a cada persona que se fijara en las primeras y últimas letras de cada palabra, o que
imaginara una frase con cada uno de los vocablos, cinco minutos después, se realizó un test de
memoria y se midió la actividad cerebral, para eso volvieron a pasar ante sus ojos, una serie de palabras
entre las que estaban las que habían leído antes, los voluntarios debían apretar un botón cada vez que
recordaban alguna, como es lógico recordaban mejor los conceptos con los que habían construido una
frase, pero lo sorprendente es que cada vez que una palabra si que ellos la recordaran, el cerebro emitía
una señal distinta a la que se producía en los aciertos.
Este experimento demuestra que las memorias que no afloran a la consciencia no son simples
versiones débiles de las que si lo hacen, como piensan algunos investigadores, sino que ponen en
juego una actividad similar a la del recuerdo, aunque en otra dirección.
7.
LOS MECANISMOS MENTALES: REPRESIÓN Y RESISTENCIA.
En sus observaciones clínicas, Freud halló evidencias de los mecanismos mentales de la represión y la
resistencia, describiendo la primera como un mecanismo inconsciente que hace inaccesible a la
mente consciente el recuerdo de hechos dolorosos o traumáticos; y la segunda como la defensa
inconsciente contra la accesibilidad a la conciencia de las experiencias reprimidas, para evitar la
ansiedad que de ella se deriva.
Freud propuso seguir el curso de los procesos inconscientes, usando las asociaciones libres del
paciente como guía para interpretar los sueños y los lapsus en el lenguaje (además de chistes, actos
fallidos, etc).
La principal contribución de Freud fue la creación de un enfoque radicalmente nuevo en la comprensión
de la personalidad humana, al demostrar la existencia y poder de lo inconsciente.
Llega a afirmar que la conciencia es un estado eminentemente transitorio, y que existen procesos o
representaciones anímicas de gran energía que, sin llegar a ser concientes, pueden provocar en la
vida anímica las más diversas consecuencias, lo que nos llevaría a la teoría del psicoanálisis, que nos
dice que tales representaciones no pueden llegar a ser concientes por oponerse a ello cierta
energía, sin la cual adquirirían completa conciencia.
El concepto de inconsciente tiene como punto de partida la teoría de la represión.
Lo reprimido es para nosotros el prototipo de lo inconsciente, aunque se distinguen dos tipos de
inconsciente: lo inconsciente latente (capaz de conciencia) y lo reprimido (incapaz de conciencia)
Se supone en todo individuo una organización coherente de sus procesos psíquicos, a la que
consideramos como su yo.
Este yo integra la conciencia, la cual domina el acceso a la movilidad, esto es, la descarga de las
excitaciones en el mundo exterior, siendo aquella la instancia psíquica que fiscaliza todos sus
procesos mentales y, aun adormecida durante la noche, ejerce a través de toda ella la censura relativa a
los sueños. Todo lo reprimido es inconsciente, pero no todo lo inconciente es reprimido.
También una parte del yo puede ser inconsciente. Todo nuestro conocimiento se halla ligado a la
conciencia, siendo la conciencia la superficie del aparato anímico. Todas las percepciones procedentes
del exterior (percepciones sensoriales) y aquellas otras procedentes del interior, las sensaciones y
sentimientos, son concientes. La verdadera diferencia entre una representación inconsciente y una
representación preconciente (un pensamiento), consiste en que el material de la primera
permanece oculto, mientras que la segunda se muestra vinculada con representaciones verbales.
Solo puede hacerse consciente lo que ya fue alguna vez percepción consciente, aquello que no siendo
un sentimiento quiere devenir conciente y desde el interior tiene que intentar transformarse en
percepciones exteriores. El ello será lo psíquico restante al yo, es decir lo inconsciente, en lo que el yo
se continúa. El yo se esfuerza en transmitir al ello la influencia del mundo exterior, y aspira a
sustituir el principio del placer que reina en el ello, por el principio de la realidad. La percepción es
para el yo lo que lo que para el ello es el instinto. El yo representa lo que pudiéramos llamar la razón o
reflexión, opuestamente al ello, que contiene las pasiones.
El psicoanálisis nos ha revelado, que la esencia del proceso de la represión no consiste en suprimir
y destruir una idea que representa al instinto, sino en impedirle hacerse consciente. Decimos,
entonces, que dicha idea es « inconsciente », y tenemos pruebas de que aun siéndolo, puede producir
determinados efectos, que acaban por llegar a la consciencia. Todo lo reprimido tiene que
permanecer inconsciente, pero queremos dejar sentado, desde un principio, que no forma, por sí sólo,
todo el contenido de lo inconsciente. Lo reprimido es, por lo tanto, una parte de lo inconsciente.
¿Cómo llegar al conocimiento de lo inconsciente? Sólo lo conocemos como consciente, esto es,
después que ha experimentado una transmutación o traducción a lo consciente. La labor
psicoanalítica nos muestra cotidianamente la posibilidad de una tal traducción. Para llevarla a
cabo, es necesario que el analizado venza determinadas resistencias, las mismas, que a su tiempo,
reprimieron el material de que se trate, rechazándolo de lo consciente.
8.
HEMISFERIO EZQUIERDO Y HEMISFERIO DERECHO
El hemisferio izquierdo, que es consciente, realiza todas las funciones que requieren
un pensamiento analítico, elementalista y atomista; su modo de operar es lineal, sucesivo y secuencial
en el tiempo, en el sentido de que va paso a paso; recibe la información dato a dato, la procesa en forma
lógica, discursiva, causal y sistemática y razona verbal y matemáticamente, al estilo de una
computadora donde toda "decisión" depende de la anterior; su modo de pensar le permite conocer una
parte a la vez, no todas ni el todo; es predominantemente simbólico, abstracto y proposicional en su
función, teniendo una especialización y control casi completo de la expresión del habla, la escritura, la
aritmética y el cálculo, con las capacidades verbales e ideativas, semánticas, sintácticas, lógicas y
numéricas
El hemisferio derecho, en cambio, que es siempre inconsciente, desarrolla todas las funciones que
requieren un pensamiento o una visión intelectual sintética y simultánea de muchas cosas a la vez. Por
ello, este hemisferio está dotado de un pensamiento intuitivo que es capaz de percepciones
estructurales, sincréticas, geométricas, configuracionales o gestálticas, y puede comparar esquemas en
forma no verbal, analógica, metafórica, alegórica e integral.
Su manera de operar se debe, por consiguiente, a su capacidad de aprenhensión estereognósica del
todo, a su estilo de proceder en forma holista, compleja, no lineal, tácita, simultánea y acausal. Esto le
permite orientarse en el espacio y lo habilita para el pensamiento y apreciación de formas espaciales, el
reconocimiento de rostros, formas visuales e imágenes táctiles, la comprensión pictórica, la de
estructuras musicales y, en general, de todo lo que requiere un pensamiento visual, imaginación o está
ligado a la apreciación artística.
9.
SUEÑOS
Desde Freud se sabe que los sueños son una ventana del inconsciente. La neurobiología postula una
novedosa teoría sobre las imágenes oníricas: sin excluir la postura psicológica, explica muchos puntos
que esta deja a oscuras.
Antiguamente los sueños representaban para los reyes mensajes de los dioses.
Hace 2500 años el filósofo Heráclito 12 tenía opinión de los sueños muy parecida a la actual el decía "hay
un mundo común para los que están despiertos, pero el que duerme se reduce a un mundo propio"
La principal manifestación del inconsciente es el sueño habitado por innumerables imágenes
"insensatas", dormimos un tercio de nuestra vida, y está comprobado que nuestro psiquismo produce
todas las noches una gran cantidad de sueños, aunque muchas veces no lo recordemos al
despertar.
10.
JUSTIFICACION DE LA EXISTENCIA DEL INCONCIENTE.
Desde muy diversos sectores se ha discutido el derecho de aceptar la existencia de un psiquismo
inconsciente. Pero se posee múltiples pruebas de su existencia. Tanto en los sanos como en los
enfermos, surgen con frecuencia, actos psíquicos, cuya explicación presupone otros de los que la
consciencia no nos ofrece testimonio alguno. Actos de este género son, no sólo los fallos y los
sueños de los individuos sanos, sino también todos aquellos que calificamos de síntomas y de
fenómenos obsesivos en los enfermos.
Nuestra cotidiana experiencia personal nos muestra ocurrencias, cuyo origen desconocemos, y
resultados de procesos mentales, cuya elaboración ignoramos. Todos estos actos conscientes
resultarán faltos de sentido y coherencia si mantenemos la teoría de que la totalidad de nuestros actos
psíquicos ha de sernos dada a conocer por nuestra consciencia y, en cambio, quedarán ordenados
dentro de un conjunto coherente e inteligible si interpolamos entre ellos los actos inconscientes,
deducidos.
Esta adquisición de sentido y coherencia constituye, de por sí, motivo justificado para traspasar los
límites de la experiencia directa. Y si luego comprobamos, que tomando como base la existencia de un
psiquismo inconsciente podemos estructurar una actividad eficacísima, por medio de la cual influimos
adecuadamente sobre el curso de los procesos conscientes, tendremos una prueba irrebatible.
También podemos aducir, en apoyo de la existencia de un estado psíquico inconsciente, el hecho de
que la consciencia sólo integra en un momento dado, un limitado contenido, de manera que la
mayor parte de aquello que denominamos conocimiento consciente tiene que hallarse, de todos
modos, durante extensos períodos, en estado de latencia, vale decir, en un estado de inconsciencia
psíquica. La negación de lo inconsciente resulta incomprensible en cuanto volvemos la vista a
todos nuestros recuerdos latentes.
Por otra parte, es evidente que la discusión de si hemos de considerar como estados anímicos
inconscientes o como estados físicos los estados latentes de la vida anímica, amenaza convertirse en
una mera cuestión de palabras.
Así, pues, es aconsejable situar en primer término aquello que de la naturaleza de tales estados nos es
seguramente conocido. Ahora bien los caracteres físicos de estos estados nos son totalmente
inaccesibles; ninguna representación fisiológica ni ningún proceso químico pueden darnos una
idea de su esencia. En cambio, es indudable que representan amplio contacto con los procesos
anímicos conscientes.
Una cierta elaboración permite incluso transformarnos en tales procesos o sustituirlos por ellos y pueden
ser descritos por medio de todas las categorías que aplicamos a los actos psíquicos conscientes tales
como representaciones, tendencias, decisiones, etc.
Además, los experimentos hipnóticos, y especialmente la sugestión posthipnótica, demostraron ya,
antes del nacimiento del psicoanálisis, la existencia y la actuación de lo anímico inconsciente.
El psicoanálisis nos obliga, pues, a afirmar, que los procesos psíquicos son inconscientes y a
comparar su percepción por la consciencia con la del mundo exterior por los órganos sensoriales. Esta
comparación nos ayudará, además, a ampliar nuestros conocimientos.
13
Del mismo modo que Kant nos invitó a no desatender la condicionalidad subjetiva de nuestra
percepción y a no considerar nuestra percepción idéntica a lo percibido incognoscible, nos invita el
psicoanálisis a no confundir la percepción de la consciencia con el proceso psíquico inconsciente, objeto
de la misma.
Tampoco lo psíquico necesita ser en realidad tal como lo percibimos. Pero hemos de esperar que la
rectificación de la percepción interna no oponga tan grandes dificultades como la de la externa y que el
objeto interior sea menos incognoscible que el mundo exterior.
11.
LA MULTIPLICIDAD DE SENTIDO DE LO INCONSCIENTE
La inconsciencia no es sino uno de los múltiples caracteres de lo psíquico, no bastando, pues, por
sí solo, para formar su característica. Existen actos psíquicos de muy diversa categoría, que, sin
embargo, coinciden en el hecho de ser inconscientes. Lo inconsciente comprende, por un lado actos
latentes y temporalmente inconscientes, que fuera de esto, en nada se diferencian de los
conscientes, y por otro, procesos tales como los reprimidos, que si llegaran a ser conscientes
presentarían notables diferencias con los demás de este género.
Según nos demuestra el psicoanálisis, un acto psíquico pasa generalmente por dos estados o
fases, entre los cuales se halla intercalada una especie de examen (censura).
En la primera fase, es inconsciente y pertenece al sistema Inc. Si al ser examinado por la censura
es rechazado, le será negado el paso a la segunda fase, lo calificaremos de «reprimido» y tendrá
que permanecer inconsciente. Pero si sale triunfante del examen, pasará a la segunda fase y a
pertenecer al segundo sistema, o sea al que hemos convenido en llamar sistema Cc. Sin embargo,
su relación con la consciencia no quedará fijamente determinada por tal pertenencia.
No es todavía consciente, pero sí capaz de consciencia (según la expresión de J. Breuer). Esto
quiere decir decir, que bajo determinadas condiciones, puede llegar a ser sin que a ello se oponga
resistencia especial alguna, objeto de la consciencia. Atendiendo a esta capacidad de consciencia,
damos también al sistema Cc. el nombre de «preconsciente».
Si más adelante resulta que también el acceso de lo preconsciente a la consciencia se halla
codeterminado por una cierta censura, diferenciaremos más precisamente entre sí los Prec. y Cc. Mas
por lo pronto, nos bastará retener que el sistema Prec. comparte las cualidades del sistema Cc. y que la
severa censura ejerce sus funciones en el paso desde el Inc. al Prec. (o Cc.).
Con la aceptación de estos (dos o tres) sistemas psíquicos, se ha separado el psicoanálisis un paso
más de la psicología descriptiva de la consciencia, planteándose un nuevo acervo de problemas y
adquiriendo un nuevo contenido.
Hasta aquí se distinguía principalmente de la psicología por su concepción dinámica de los procesos
anímicos, a la cual viene a agregarse ahora su aspiración a atender también a la tópica psíquica y a
indicar dentro de qué sistema o entre qué sistemas se desarrolla un acto psíquico cualquiera. Esta
aspiración ha valido al psicoanálisis el calificativo de psicología de las profundidades
(Tiefenpsychologie)..
Cuando un acto psíquico pasa del sistema Inc. al sistema Cc. ¿El paso de un sistema a otro consiste
en un cambio de estado, que tiene efecto en el mismo material y en la misma localidad? . Esta
pregunta resulta difícil de contestar, porque va más allá de lo puramente psicológico y entra en las
relaciones del aparato anímico con la anatomía. La investigación científica ha demostrado la existencia
de tales relaciones, mostrando que la actividad anímica se halla enlazada a la función del cerebro
como a ningún otro órgano.
Pero todas las tentativas realizadas para fijar, partiendo del descubrimiento antes citado, una
localización de los procesos anímicos, y todos los esfuerzos encaminados a imaginar almacenadas
las representaciones en células nerviosas, y trasmitidos los estímulos a lo largo de fibras
nerviosas, han fracasado totalmente. Igual suerte correría una teoría que fijase el lugar
anatómico del sistema Cc., o sea de la actividad anímica consciente en la corteza cerebral, y
transfiriese a las partes subcorticales del cerebro los procesos inconscientes. Lo psíquico no tiene, de
momento, nada que ver con la anatomía, refiriéndose a regiones del aparato anímico, cualquiera que
sea el lugar que ocupen en el cuerpo, y no a localidades anatómicas.
12.
SENTIMIENTOS INCONSCIENTES
Se dijo que había representaciones conscientes e inconscientes. ¿Existirán también impulsos instintivos,
sentimientos y sensaciones inconscientes, o carecerá de todo sentido aplicar a tales elementos dichos
calificativos?
Un instinto no puede devenir nunca objeto de la consciencia. Únicamente puede serlo la idea que
lo representa. Pero tampoco en lo consciente puede hallarse representado más que por una idea. Si el
instinto no se enlazara a una idea ni se manifestase como un estado afectivo, nada podríamos saber de
él.
Así, pues, cuando empleando una expresión inexacta, hablamos de impulsos instintivos,
inconscientes o reprimidos no nos referimos sino a impulsos instintivos, cuya representación ideológica
es inconsciente.
Pudiera creerse igualmente fácil, dar respuesta a la pregunta de si, en efecto, existen sensaciones,
sentimientos y afectos inconscientes. En la propia naturaleza de un sentimiento, está el ser percibido, o
sea, conocido por la consciencia. Así, pues, los sentimientos, sensaciones y afectos, carecerían de
toda posibilidad de inconsciencia.
Sin embargo, en la práctica psicoanalítica, acostumbramos a hablar de amor, odio y cólera
inconscientes, e incluso empleamos la extraña expresión de «consciencia inconsciente de la culpa», o
la paradójica de «miedo inconsciente ». Habremos, pues, de preguntarnos, si con estas expresiones no
cometemos una inexactitud mucho más importante que la de hablar de «instintos inconscientes».
Pero la situación es, aquí, completamente distinta. Puede suceder, en primer lugar, que un afecto o
sentimiento sea percibido, pero erróneamente interpretado. Por la represión de su verdadera
representación, se ha visto obligado a enlazarse a otra idea, y es considerado, entonces, por la
consciencia, como una manifestación de esta última.
Cuando reconstituimos el verdadero enlace, calificamos de «inconsciente » el sentimiento primitivo,
aunque su afecto no fué nunca inconsciente y sólo su representación sucumbió al proceso represivo. El
uso de las expresiones «afecto inconsciente » y «sentimiento inconsciente », se refiere, en
general, a los destinos que la represión impone al factor cuantitativo del movimiento instintivo.
Sabemos también, que la coerción del desarrollo de afecto es el verdadero fin de la represión, y que su
labor queda incompleta cuando dicho fin no es alcanzado.
Siempre que la represión consigue impedir el desarrollo de afecto, llamamos inconscientes a
todos aquellos afectos que reintegramos a su lugar al deshacer la labor represiva. Así, pues, no
puede acusársenos de inconsecuentes en nuestro modo de expresarnos. De todas maneras, al
establecer un paralelo con la representación inconsciente surge la importante diferencia de que dicha
representación perdura, después de la represión y en calidad de producto real, en el sistema Inc.,
mientras que al afecto inconsciente, sólo corresponde, en este sistema, una posibilidad de agregación,
que no pudo llegar a desarrollarse.
Así, pues, aunque nuestra forma de expresión sea irreprochable, no hay estrictamente hablando,
afectos inconscientes, como hay representaciones inconscientes. En cambio, puede haber muy
bien en el sistema Inc. productos afectivos que, como otros, llegan a ser conscientes. La
diferencia procede, en su totalidad, de que las representaciones son cargas psíquicas y en el fondo
cargas de huellas mientras que los afectos y los sentimientos corresponden a procesos de
descarga cuyas últimas manifestaciones son percibidas como sensaciones. En el estado actual de
nuestro conocimiento de los afectos y sentimientos no podemos expresar más claramente esta
diferencia.
La comprobación de que la represión puede llegar a coartar la transformación del impulso instintivo en
una manifestación afectiva, nos revela, en efecto, que el sistema Cc. regula normalmente la
afectividad y el acceso a la motilidad, y eleva el valor de la represión, mostrándonos, que no sólo
excluye de la consciencia a lo reprimido, sino que le impide también provocar el desarrollo de
afecto y estimular la actividad muscular. Podemos decir que mientras el sistema Cc. regula la
afectividad y la motilidad, calificamos de normal el estado psíquico de un individuo.
En efecto, el dominio de la motilidad contingente por el sistema Cc. se halla firmemente arraigado;
resiste los embates de la neurosis y sólo sucumbe ante la psicosis. En cambio, el dominio que dicho
sistema ejerce sobre el desarrollo de afecto, es mucho menos consistente. Incluso en la vida normal,
puede observarse una constante lucha de los sistemas Cc. e Inc., por el dominio de la afectividad,
delimitándose determinadas esferas de influencia y mezclándose las energías actuantes.
El desarrollo de afecto puede emanar directamente del sistema Inc., y en este caso, tendrá siempre el
carácter de angustia, la cual es la sustitución regular de los afectos reprimidos. Pero con frecuencia, el
impulso instintivo tiene que esperar a hallar en el sistema Cc. una representación sustitutiva, y entonces
se hace posible el desarrollo de afecto, partiendo de dicha sustitución consciente.
Se ha afirmado que en la represión queda separado el afecto, de su representación, después de lo
cual, sigue cada uno de estos elementos su destino particular. Esto es indiscutible, pero, en realidad, el
afecto no surge nunca hasta después de conseguida una nueva representación en el sistema Cc.
13.
DINÁMICA DE LA REPRESIÓN
Hemos llegado a la conclusión de que la represión es un proceso que recae sobre
representaciones y se desarrolla en la frontera entre los sistemas Inc. y Cc. (Prec.) Vamos ahora a
intentar describirlo más minuciosamente. Tiene que efectuarse en él una sustracción de carga psíquica.
Podemos sustituir el término «carga psíquica» por el de «libido», pues sabemos ya, que dichas neurosis
dependen de los destinos de los instintos sexuales.
En la histeria de angustia, se desatiende, con frecuencia, una primera fase del proceso, perfectamente
visible. Consiste esta fase en que la angustia surge sin que se haya percibido el objeto que la origina.
Hemos de suponer, pues, que en el sistema Inc. existía un sentimiento erótico, que aspiraba a pasar al
sistema Prec., pero la carga de que tal sentimiento fué objeto, por parte de este sistema, se retiró de él,
como en un intento de fuga, y la carga inconsciente de libido de la representación rechazada fué
derivada en forma de angustia.
La observación clínica nos muestra, por ejemplo, que el niño enfermo de zoofobia siente angustia en
dos distintas condiciones: primeramente, cuando el impulso erótico reprimido experimenta una
intensificación, y en segundo lugar, cuando es percibido el animal productor de angustia.
La representación sustitutiva se conduce en el primer caso, como un lugar de transición desde el
sistema Inc. al sistema Cc., y en el otro, como una fuente independiente de la génesis de angustia. La
extensión del dominio del sistema Cc. suele manifestarse en que la primera forma de excitación de la
representación sustitutiva deja su lugar, cada vez más ampliamente, a la segunda.
El niño acaba, a veces, por conducirse como si no entrañara inclinación ninguna hacia su padre, se
hubiese libertado de él en absoluto, y tuviera realmente miedo al animal. Pero este miedo, alimentado
por la fuente instintiva inconsciente, se muestra superior a todas las influencias emanadas del sistema
Cc. y delata, de este modo, tener su origen en el sistema Inc.
La contracarga emanada del sistema Cc. lleva, pues, en la segunda fase de la histeria de angustia, a la
formación de un sustitutivo.
14.
CUALIDADES ESPECIALES DEL SISTEMA INC.
Los procesos del sistema Inc. se hallan fuera de tiempo, esto es, no aparecen ordenados
cronológicamente, no sufren modificación ninguna por el transcurso del tiempo y carecen de toda
relación con él. También la relación temporal se halla ligada a la labor del sistema Cc.
Los procesos del sistema Inc. carecen también de toda relación con la realidad. Se hallan
sometidos al principio del placer y su destino depende exclusivamente de su fuerza y de la medida en
que satisfacen las aspiraciones de la regulación del placer y el displacer.
Resumiendo, diremos que los caracteres que esperamos encontrar en los procesos pertenecientes al
sistema Inc. son la falta de contradicción, la independencia del tiempo y la sustitución de la realidad
exterior por la psíquica.
Los procesos inconscientes no se nos muestran sino bajo las condiciones del fenómeno onírico y de las
neurosis, o sea cuando los procesos del sistema Prec., superior al Inc. son transferidos, por una
regresión, a una fase anterior. De por sí, son incognoscibles e incapaces de existencia, pues el
sistema Inc. es cubierto muy pronto por el Prec., que se apodera del acceso a la consciencia y a
la motilidad.
La descarga del sistema Inc. tiene lugar por medio de la inervación somática y el desarrollo de afecto,
pero también estos medios de descarga le son disputados como ya sabemos, por el sistema Prec. Por
sí solo no podría el sistema Inc. provocar en condiciones normales, ninguna acción muscular
adecuada, con excepción de aquellas organizadas ya como reflejos.
Al sistema Prec. le corresponden, además, la constitución de una capacidad de relación entre los
contenidos de las representaciones, de manera que puedan influirse entre sí, la ordenación temporal de
dichos contenidos, y la introducción de una o varias censuras del examen de la realidad y del principio
de la realidad. También la memoria consciente parece depender por completo del sistema Prec.
15.
RELACIONES ENTRE AMBOS SISTEMAS.
Sería erróneo representarse que el sistema Inc. permanece inactivo y que toda la labor psíquica es
efectuada por el sistema Prec., resultando así, el sistema Inc., un órgano rudimentario, residuo del
desarrollo. Igualmente sería equivocado suponer, que la relación de ambos sistemas se limita al acto de
la represión, en el cual el sistema Prec. arrojaría a los abismos del sistema Inc. todo aquello que le
pareciese perturbador.
Por el contrario, el sistema Inc. posee una gran vitalidad, es susceptible de un amplio desarrollo y
mantiene una serie de otras relaciones con el Prec., entre ellas la de cooperación. Podemos, pues,
decir, sintetizando, que el sistema Inc. continúa en ramificaciones, siendo accesible a las
influencias de la vida, influyendo constantemente sobre el Prec. y hallándose, por su parte,
sometido a las influencias de éste.
Una gran parte de lo preconsciente procede de lo incosciente, constituye una ramificación de tal
sistema y sucumbe a una censura antes de poder hacerse consciente. En cambio, otra parte de
dicho sistema Prec. es capaz de consciencia sin previo examen por la censura. En el estudio de la
represión, nos vimos forzados a situar entre los sistemas Inc. y Prec. la censura, que decide el acceso a
la consciencia, y ahora encontramos una censura entre el sistema Prec. y el Cc.
Pero no deberemos ver en esta complicación, una dificultad, sino aceptar que a todo paso desde un
sistema al inmediatamente superior, esto es, a todo progreso hacia una fase más elevada de la
organización psíquica, corresponde una nueva censura.
Lo consciente no es siempre consciente, sino latente también durante largos espacios de tiempo, y
además, que muchos de los elementos que comparten las cualidades del sistema Prec. no llegan
a ser conscientes.
No sólo permanece ajeno a la consciencia lo psíquico reprimido, sino también una parte de los
sentimientos que dominan a nuestro Yo.
Encontramos que muchas formaciones preconscientes permanecen inconscientes, a pesar de que por
su naturaleza, podrían devenir conscientes. Habremos, pues, de admitir, que vence en ellas la atracción
del sistema Inc., resultando así, que la diferencia más importante, no debe buscarse entre lo consciente
y lo preconsciente, sino entre lo preconsciente y lo inconsciente.
Lo inconsciente es rechazado por la censura al llegar a los límites de lo preconsciente, pero sus
ramificaciones pueden eludir esta censura, siendo reconocidas como ramificaciones del sistema Inc.
y rechazadas hasta la nueva frontera de la censura entre el sistema Prec. y el Cc. La primera censura
funciona, así, contra el sistema Inc., y la última contra las ramificaciones preconscientes del mismo.
Parece como si la censura hubiera avanzado un cierto estadio en el curso del desarrollo individual.
En la práctica psicoanalítica, se nos ofrece la prueba irrebatible de la existencia de la segunda
censura, o sea de la situada entre los sistemas Prec. y Cc.
.Volviéndonos hacia la relación del sistema Inc. con los demás sistemas, vemos que en las raíces de la
actividad instintiva, comunican ampliamente los sistemas. Una parte de los procesos aquí estimulados
pasa por el sistema Inc. como por una fase preparatoria y alcanza en el sistema Cc. el más alto
desarrollo psíquico, mientras que la otra queda retenida como Inc.
Lo Inc. es también herido por los estímulos procedentes de la percepción. Todos los caminos que
van desde la percepción al sistema Inc. permanecen regularmente libres y sólo los que parten del
sistema Inc., y conducen más allá del mismo son los que quedan cerrados por la represión.
El contenido del sistema Prec. (o Cc.) procede, en parte, de la vida instintiva (por mediación del
sistema Inc.), y, en parte, de la percepción. No puede determinarse hasta qué punto los procesos de
este sistema son capaces de ejercer, sobre el sistema Inc., una influencia directa. La investigación de
casos patológicos muestra con frecuencia una independencia casi increíble del sistema Inc.
La característica de la enfermedad es, en general, una completa separación de las tendencias y una
ruina absoluta de ambos sistemas. Ahora bien: la cura psicoanalítica se halla fundada en la
influencia del sistema Cc. sobre el sistema Inc. y muestra, de todos modos, que tal influencia no
es imposible, aunque sí difícil. Las ramificaciones del sistema Inc., que establecen una medición
entre ambos sistemas, nos abren, como ya hemos indicado, el camino que conduce a este
resultado. Podemos, sin embargo, admitir, que la modificación espontánea del sistema Inc. por parte
del sistema Cc. es un proceso penoso y lento.
El contenido del sistema Inc. puede ser comparado a una población primitiva psíquica. Si en el hombre
existe un acervo de formaciones psíquicas heredadas, o sea algo análogo al instinto animal, ello será lo
que constituya el nódulo del sistema Inc. A esto se añaden después los elementos rechazados por
inútiles durante el desarrollo infantil, elementos que pueden ser de naturaleza idéntica a lo
heredado. Hasta la pubertad no se establece una precisa y definitiva separación del contenido de
ambos sistemas.
16.
EL RECONOCIMIENTO DE LO INCONSCIENTE
Todo lo que hasta aquí hemos expuesto sobre el sistema Inc. puede extraerse del conocimiento de la
vida onírica y de la neurosis de transferencia.
Pero, por lo que respecta a la relación con los dos sistemas psíquicos, han comprobado todos los
investigadores que muchos de aquellos elementos que en las neurosis de transferencia nos
vemos obligados a buscar en lo inconsciente por medio del psicoanálisis, son conscientemente
exteriorizados en la esquizofrenia.
Se observa en los esquizofrénicos, sobre todo durante los interesantísimos estadios iniciales, una serie
de modificaciones del lenguaje, muchas de las cuales merecen ser consideradas desde un determinado
punto de vista. La expresión verbal es objeto de un especial cuidado, resultando escogida y «redicha»
Las frases experimentan una particular desorganización de su estructura, que nos las hace ininteligibles,
llevándonos a creer faltas de todo sentido las manifestaciones del enfermo.
En éstas, aparece con frecuencia, en primer término, una alusión a órganos somáticos o a sus
inervaciones. Observamos, además, que en estos síntomas de la esquizofrenia, semejantes a las
formaciones sustitutivas histéricas o de la neurosis obsesiva, muestra, sin embargo, la relación entre la
sustitución y lo reprimido, peculiaridades que en las dos neurosis mencionadas, nos desorientarían.
17.
¿QUÉ HAY EN EL INCOSCIENTE?
Según Freud, "lo inconsciente abarca, por un lado, actos que son apenas latentes, inconscientes por
algún tiempo, pero en lo demás nada se diferencian de los conscientes; y, por otro lado, procesos como
los reprimidos..."
Una primera luz al problema, nos puede ser entregada desde el proceso de la represión. Ésta consiste
en que a una moción pulsional se le es denegado el acceso a la consciencia y en que a ésta se la
mantenga alejada de ella. Este proceso sería el producto de la acción de "algún elemento", que
fundamentalmente impide la satisfacción de una moción pulsional que resultaría displacentera para el
sujeto. Esta descripción nos presenta ya un problema, por su naturaleza, la satisfacción de la pulsión
siempre es placentera, ya que ésta implica el que se logre eliminar un monto de excitación provocado
por un estímulo interno, permitiendo así al organismo obtener placer.
De esta manera el placer está relacionado, habitualmente, con la disminución de la intensidad del
estímulo. Tenemos entonces que considerar a la pulsión, no como un elemento aislado, sino como parte
de un conglomerado de pulsiones interrelacionadas, no por aspectos lógicos, sino que por otras vías
asociativas, de manera tal que puedan existir junto a aquellas pulsiones que poseen una meta cuya
satisfacción le resulta incompatible con la satisfacción de las metas a las que otras pulsiones apuntan.
Por tanto lo determinante respecto de si actúa o no la represión, es que el displacer que acarrea
la satisfacción de la pulsión en cuestión sea mayor que el placer que se obtendría mediante su
satisfacción, aislada de las demás pulsiones. Esto nos permite una primera afirmación: en el
inconsciente no imperan los principios de la lógica formal, como por ejemplo el de no contradicción.
Volviendo al problema planteado por el mecanismo mediante el cual la represión actúa, podemos
decir que éste consiste, fundamentalmente, en separar una representación del monto de afecto con
el cual ella estaba ligada, desplazando este último hacia otras representaciones que sí sean asequibles
a la conciencia y que por lo tanto permitan la descarga del monto de afecto. Fin que muy difícilmente se
cumple, por lo cual lo que se reprimió se mantiene constantemente exigiendo un trabajo al aparato
psíquico, para que le sea posible alcanzar su satisfacción. Además esta representación continúa
actuando dentro del sistema Icc, por lo tanto no ha perdido toda su investidura.
Básicamente, podríamos pensar que lo que en el inconsciente hay, son representaciones carentes
del monto de afecto, de energía, necesaria para acceder al Cc. Esto se refiere a la existencia de
distintas instancias o lugares, que constituirían al aparato psíquico, a través de las cuales debe navegar
la pulsión para alcanzar su fin.
El supuesto de un inconsciente se basa fundamentalmente en que los actos normales y anormales
psíquicos que podemos observar en las personas, nos hacen suponer que son el producto de procesos,
de los que la conciencia no tuvo conocimiento; procesos que requirieron para su realización la
participación de elementos no concientes.
Por lo tanto para que exista una continuidad entre los actos conscientes, es necesario incluir en esta
conexión actos de carácter inconsciente, a los cuales es posible acceder, en algunos casos,
mediante arduos esfuerzos, debido a que en general aquello que permanece inconsciente
producto de la represión, la cual actúa continuamente sobre estas representaciones. El que sea
posible acceder a éstas, nos permite aceptar como legítimo el concepto de inconsciente.
Freud plantea, en el texto: "Lo Inconsciente". "Si un acto psíquico experimenta una transposición del
sistema Icc al sistema Cc, ¿debemos suponer que a ella se liga una fijación nueva, a la manera de una
segunda transcripción de la representación correspondiente, la cual entonces puede contenerse también
en una nueva localidad psíquica subsistiendo además, la transcripción originaria, inconsciente? ¿O más
bien, debemos creer que la transposición consiste en un cambio de estado que se cumple en idéntico
material y en la misma localidad?"(Freud, pág. 169-170).
El problema planteado hace referencia a cómo se considerará al inconsciente. Sí será concebido como
un lugar o como un estado de los actos anímicos. Además amplía y cuestiona la pregunta acerca de qué
es lo que hay en el inconsciente.
¿ Que constituye lo inconsciente ? La respuesta no varía mucho en cierto sentido, es decir, de todas
formas lo que constituye a lo inconsciente son agentes representantes carentes de la energía
necesaria para devenir conscientes, sea por el proceso que sea. El cambio fundamental tanto en la
pregunta como en la respuesta, hace referencia a que ya no "hay" algo en "el" Icc, sino que existen
estados diversos para un acto anímico, que tiene relación con una excitación, que impone un trabajo al
aparato psíquico para su disminución, ojala eliminación.
(Cc= sistema consciente. Icc= sistema inconsciente. Prcc= sistema preconsciente)
CONCLUSIÓN
Si con las consideraciones que se ha expuesto, se llegó a un exacto conocimiento del sistema Inc. y a
determinar concretamente la diferencia entre las representaciones conscientes y las inconscientes, las
sucesivas investigaciones sobre otros diversos puntos aún no esclarecidos, habrán de conducirnos de
nuevo a las conclusiones deducidas.
Como quedo claramente definido , el inconsciente es como “un sótano fuertemente custodiado. En su
interior se encuentra lo reprimido. Lo reprimido son los afectos, emociones, pulsiones que por
inquietantes y penosas han sido arrancadas de la conciencia y enviadas al “sótano”. Este se expresa
mediante los sueños, actos fallidos, lapsus y síntomas y la dolencia psíquica se relaciona con lo
reprimido, es su origen.
Con la presente investigación se llegó a la conclusión que el inconsciente se manifiesta de varias formas
en la vida real de cualquier individuo. Si bien hay opiniones que niegan la existencia de tal instancia, no
debemos olvidar que hay los sueños y actos fallidos se manifiestan por procesos que no son
conscientes, y esto lleva a afirmar en mi opinión personal que el inconsciente sí existe y que existen
pruebas al respecto.
APENDICES
BIBLIOGRAFÍA
Freud, Sigmund. (1916). Lo Inconsciente. "Obras Completas" Tom. 14. Editorial Amorrortu editores,
Argentina.
Subversión del sujeto y dialéctica del deseo en inconciente freudiano, en Escritos, tomo 2.
Los complejos y el inconsciente", C.G. Jung; Alianza Editorial, Madrid 1995.
1
Sigmund Freud. Ver “apéndices”. Biografía
2
Henry Home Kames: 1696-1792. Juez y escritor francés.
3
Jean Martin Charcot: Nació en noviembre de 1825 en Paris en el seno de una familia procedente de
la Champagne. Desde joven, Charcot se había sentido inclinado por la pintura y por la medicina,
decidiéndose finalmente por esta última.Comenzó sus estudios médicos en 1844 siendo nombrado
Interno de los Hospitales en 1848 y Jefe de Clínica en 1853.
Su tesis doctoral estableció una diferencia fundamental en dos enfermedades, la gota y el reumatismo
nodoso que se habían confundido hasta entonces. Realizó notables estudios sobre la sangre,
descubriendo los cristales que llevan su normbre y explicó la génesis de la claudicación intermitente.
A partir de 1862 prestó sus servicios en el Hospital de la Salpêtrière de Paris, hospital que se hizo
famoso por las investigaciones sobre la histeria. Las clases de los mártes atraían a una concurrencia tan
nutrida como selecta, incluyéndose entre los asistentes celebridades como Gilles de la Tourette,
Sigmund Freud, Axel Munthe y otros
Charcot demostró que la hipnosis podía inducir los síntomas de la histeria (parálisis) en sujetos
normales y que podía aliviar los síntomas de los pacientes histéricos por sugestión hipnótica. En 1882
creó una cátedra de clínica de las enfermedades nerviosas en la Salpêtrière, centrando sus estudios en
la histeria, epilepsia y otros desórdenes neurológicos.
Descrubrió numerosas enfermedades y síndromes neurológicos como la esclerosis lateral amiotrófica,
que diferenció de la atrofia muscular progresiva de Aran-Duchenne, la neuropatia de Charcot-MarieTooth, la esclerosis múltiple y otras neuropatías. También es conocido por el síndrome de Charcot
(artropatías de la rodilla, cadera y otras articulaciones). El "pie de Charcot" es una condición que se
observa con relativa frecuencia en los diabéticos parecida a una celulitis.
Creó el Museo Anatomopatológico de la Salpêtriére, y laboratorios fotográfico, anatómico y fisiológico.
Entre sus obras hay que destacar:
--Leçons cliniques sur les maladies des veillards et les maladies chroniques (1867)
--Leçons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins (1877)
--Leçons sur les maladies du système nerveux (1872-1887)
4
5
Hippolyte Bernheim (1837-1919), doctor, catedrático de la universidad de Nancy
Josef, Breuer: Su vida transcurrió totalmente en Viena, donde nació el 15 de enero de 1842, y murió
el 20 de junio de 1925. Su padre, Léopold, era autoridad en materia de judaísmo y redactó un manual de
instrucción religiosa, que se usó mucho tiempo en las escuelas judías de la ciudad.
En 1859, Josef inició sus estudios de medicina, pasó luego a ser ayudante de Johann von OppoIzer en
el Hospital General, fue nombrado Privat-Dozent en 1867, trabajó con el fisiólogo Erward Hering, pero
renunció a la carrera universitaria para dedicarse, desde 1871, a su clientela, que creció rápidamente, a
la vez que proseguía sus investigaciones en el Instituto de Fisiología dirigido por Ernst von Brücke Fue
allí, donde, en 1880, conoció a Freud, al que ayudó económicamente.
La observación de Anna 0..., tratada por Breuer, de diciembre de 1880 a junio de 1882, desempeñó un
papel clave en el nacimiento del psicoanálisis, pero a partir de 1894 las relaciones con Freud se fueron
enfriando progresivamente hasta llegar, dos años más tarde, a la ruptura definitiva.
Sin embargo, aunque Breuer, en su calidad de fisiólogo, hizo aportaciones originales al conocimiento, de
la regulación respiratoria y el papel desempeñado por el laberinto en el mantenimiento del equilibrio,
debió su fama a su colaboración con Freud. La desaparición de los síntomas histéricos de Anna 0. ...
después de la evocación, bajo hipnosis, de las circunstancias que precedieron a su instalación, llevó a
Breuer a describir con el nombre de método catártico lo que la misma paciente había calificado de "cura
por la palabra" y de "limpieza de chimenea".
Es divertido observar que la noción de c£qarsij (purificación, purga), tomada de Aristóteles, acababa de
ponerse de moda otra vez en el decenio de 1880, gracias a una obra dedicada a la teoría aristotélica de
la tragedia, cuyo autor, Jacob Bernays, profesor de filología de Bonn, no era sino... el tío de la futura
esposa de Freud. Utilizando este método, Freud se vio llevado rápidamente a renunciar a la hipnosis,
poniendo en su lugar el procedimiento de la "asociación libre". En 1893, apareció en el Neurologisches
Zentralblatt la "comunicación preliminar" de Breuer y de Freud sobre "el mecanismo psíquico de los
fenómenos histéricos" seguida, en el año de 1895, de los Estudios sobre la histeria. Había nacido el
psicoanálisis, pero la ruptura entre los dos autores estaba, prácticamente consumada.
6
Wilhelm Fliess : 1859-1928 médico alemán, especialista en nariz y garganta, Conocido de Freud, con
quien inició su correspondencia.
7
Ego Psychology : La corriente se sitúa más cerca de la doctrina clásica de Freud pero procede a una
revisión completa de la segunda tópica
8
John Watson : Nace el 9 de Junio de 1878 y fallece en el año 1958.Fue un psicólogo estadounidense,
reconocido como el fundador y principal representante de la corriente de pensamiento en Psicología,
conocida como Conductismo.
9
Oscar Masotta: nació en Buenos Aires el 8 de enero de 1930, y murió en Barcelona el 13 de
septiembre de 1979. Durante este mes se publicaron extensas notas en diferentes medios periodísticos
y por primera vez se reunieron sus ensayos sobre arte en un elegante volumen de casi cuatrocientas
páginas, que incluye un estudio de cien páginas realizado por Ana Longoni (una joven investigadora que
también publicó los trabajos de Oscar Masotta que se acaban de publicar en Nueva York).
Revolución en el arte (Pop-art, happening y arte en los medios en la década del sesenta), de Oscar
Masotta publicado por Edhasa, Barcelona, 2004, fue presentado en la Fundación Descartes por Ana
Longoni y Roberto Jacoby (que fue parte del equipo de Masotta en aquellos años y que en la actualidad
dirige la revista de arte Ramona y la Fundación Star); la variedad de público presente mostraba que
Oscar Masotta era apreciado en la complejidad de su trabajo. Por un lado su libro sobre Roberto Arlt lo
sitúa en el canon de la crítica literaria y política, por otro lado conocemos su importancia como el
introductor del psicoanálisis de Jacques Lacan no sólo en la Argentina, sino en España y en la lengua
española en su conjunto. Pero hasta el momento quedaba por difundir su trabajo en la crítica del arte,
sus diversas intervenciones en ese ámbito.
10
Revista Science: publicación científica de referencia en centros de investigación de todo el mundo.
11
James Vicary: psicólogo social más conocido por sus aportaciones a la publicidad en el terreno de
las investigaciones motivacionales.
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Heraclito de Efeso: 540 AC-470 AC. Filósofo Griego
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Kant: Immanuel Kant nació en 1724 y murió en 1804, filósofo alemán, considerado por muchos como
el pensador más influyente de la era moderna.
Nacido en Königsberg (ahora, Kaliningrado, Rusia) el 22 de abril de 1724, se educó en el Collegium
Fredericianum y en la Universidad de Königsberg. En la escuela estudió sobre todo a los clásicos y en la
universidad, física y matemáticas. Tras la muerte de su padre, tuvo que abandonar sus estudios
universitarios y ganarse la vida como tutor privado. En 1755, ayudado por un amigo, reanudó sus
estudios y obtuvo el doctorado.
Después, enseñó en la universidad durante 15 años, y dio conferencias primero de ciencia y
matemáticas, para llegar de forma paulatina a disertar sobre casi todas las ramas de la filosofía. Aunque
las conferencias y escritos de Kant durante este periodo le dieron reputación como filósofo original, no
se le concedió una cátedra en la universidad hasta 1770, cuando se le designó profesor de lógica y
metafísica. Durante los 27 años siguientes continuó dedicado a su labor profesoral y atrayendo a un
gran número de estudiantes a Königsberg.
Las enseñanzas religiosas nada ortodoxas de Kant, que se basaban más en el racionalismo que en la
revelación divina, le crearon problemas con el Gobierno de Prusia y en 1792 Federico Guillermo II, rey
de esa nación, le prohibió impartir clases o escribir sobre asuntos religiosos. Kant obedeció esta orden
durante cinco años, hasta la muerte del rey, y entonces se sintió liberado de su obligación. En 1798, ya
retirado de la docencia universitaria, publicó un epítome donde se contenía una expresión de sus ideas
de materia religiosa. Murió el 12 de febrero de 1804.
Trabajo realizado por:
Pamela Dolcet,
Facultad de Psicología UNLP
[email protected]
Lo feo hoy por Eco
Por Umberto Eco
Las modificaciones en el concepto de belleza y de fealdad son un indicio de las
transformaciones del mundo cultural.
¿Qué es lo feo?
El oído de los antiguos percibía que ciertos intervalos musicales eran disonantes y los consideraba
desagradables, y el ejemplo clásico de fealdad musical ha sido durante siglos el intervalo de cuarta
aumentada, o excedente, como por ejemplo do-fa diesis. En la Edad Media esta disonancia resultaba
tan perturbadora que recibía el nombre de diabolus in musica.
Sin embargo, los psicólogos han explicado que las disonancias tienen un poder excitante, y muchos
músicos, a partir del siglo XIII, las han utilizado para producir determinados efectos en un contexto
apropiado. De modo que el diabolus ha servido a menudo para obtener efectos de tensión o de
inestabilidad que esperan una resolución, y ha sido utilizado por Bach, por Mozart en el Don Juan,
por Liszt, Mussorgsky, Sibelius, Puccini (en Tosca), hasta el West Side Story de Bernstein, o para
sugerir apariciones infernales, como sucede en la Condenación de Fausto de Berlioz.
El caso del diabolus in musica podría ser un excelente ejemplo final para esta historia de la fealdad,
porque nos sugiere algunas reflexiones. Tres de ellas deberían desprenderse de forma evidente de
los capítulos anteriores: la fealdad depende de las épocas y de las culturas, lo que era inaceptable
ayer puede convertirse en lo aceptado de mañana, y lo que se considera feo puede contribuir, en un
contexto adecuado, a la belleza del conjunto.
La cuarta observación nos lleva a corregir la perspectiva relativista: si el diabolus se ha utilizado
siempre para crear tensión quiere decir que hay reacciones basadas en nuestra fisiología que se
mantienen más o menos inalteradas a través de los tiempos y de las culturas. El diabolus se ha ido
aceptando no porque se hubiera vuelto agradable, sino justamente por ese olor a azufre que nunca
ha perdido.
Por esta razón el diabolus aparece hoy en gran parte de la música heavy metal (por ejemplo, en
Purple Haze de Jimi Hendrix), y a veces como provocación “satánica” explícita (véase Diabolus in
musica de los Slayer). George Romero, el director de La noche de los muertos vivientes y de otras
películas de terror, en unas declaraciones sobre su poética, al hablar de la conmovedora ternura del
monstruo de Frankenstein, King Kong o Godzilla, recuerda que sus zombis tienen la piel arrugada y
putrescente, los dientes y uñas negros, pero son individuos con las mismas pasiones y exigencias
que nosotros.
Y añade: “En mis películas sobre los zombis, los muertos devueltos a la vida representan una
especie de revolución, un giro radical en el mundo que muchos de mis personajes humanos no
logran comprender y prefieren considerar a los muertos vivientes como el Enemigo cuando, en
realidad, ellos son nosotros. Yo utilizo la sangre con toda su horrenda magnificencia para que el
público entienda que mis películas son más una crónica sociopolítica de la época que estúpidas
aventuras con salsa horror”. ¿El recurso a lo feo es, por tanto, un medio para denunciar la presencia
del Mal?
El propio Romero admite que el terror “dispara las ventas” y admite que el terror es apreciado por ser
interesante y excitante. Por no hablar de cuando se convierte en celebración del Mal, aunque sea en
casos marginales como el satanismo de los psicópatas.
Nos encontramos ante un mar de contradicciones. Monstruos tal vez feos pero extraordinariamente
encantadores como E. T. o los extraterrestres de La guerra de las galaxias no seducen sólo a los
niños (conquistados además por dinosaurios, pokemons y otras criaturas deformes) sino también a
los adultos, que se relajan viendo películas splatter en las que se machacan los sesos y la sangre
salpica las paredes, mientras la literatura les entretiene con historias de terror.
No se puede hablar solamente de “degeneración” de los medios de comunicación de masa, porque
también el arte contemporáneo practica la fealdad y la celebra, aunque ya no en el sentido
provocador de las vanguardias de comienzos del siglo XX. En algunos happenings no solo se
exhiben mutilaciones o deficiencias repulsivas, sino que es el propio artista el que se somete a una
violación cruenta de su cuerpo.
También en estos casos los artistas declaran que pretenden denunciar muchas atrocidades de
nuestro tiempo, pero los apasionados del arte acuden a la galería a admirar estas obras y estas
performances con espíritu lúdico y sereno. Y son los mismos individuos que no han perdido el sentido
tradicional de lo bello, y experimentan emociones estéticas frente a un hermoso paisaje, un precioso
niño o una pantalla plana que nos propone de nuevo los cánones de la Divina Proporción.
El mismo individuo acepta hoy las propuestas de la decoración de diseño, de la arquitectura hotelera
y de toda la industria del turismo que vende formas clásicamente agradables (véase la nueva
propuesta que hace Las Vegas de los palacios venecianos, de los triclinios de los césares o de la
arquitectura morisca), y al mismo tiempo elige restaurantes u hoteles ennoblecidos con cuadros de la
vanguardia del siglo XX (auténticos o reproducciones) que a sus abuelos les parecían la negación de
cualquier ideal de la Antigüedad clásica.
Se nos repite por doquier que hoy se convive con modelos opuestos porque la oposición feo/bello ya
no tiene valor estético: feo y bello serían dos opciones posibles que hay que vivir de forma neutra.
Así parecen confirmarlo muchos comportamientos juveniles. El cine, la televisión y las revistas, la
publicidad y la moda proponen modelos de belleza que no son tan diferentes de los antiguos, de
modo que podríamos imaginar los rostros de Brad Pitt o de Sharon Stone, de George Clooney o de
Nicole Kidman retratados por un pintor renacentista.
Pero los mismos jóvenes que se identifican con estos ideales (estéticos o sexuales) se quedan luego
extasiados ante cantantes de rock cuyos rasgos un hombre del Renacimiento consideraría
repelentes. Y esos mismos jóvenes a menudo se maquillan, se tatúan, se perforan las carnes con
agujas con el objetivo de parecerse más a Marilyn Manson que a Marilyn Monroe.
En las páginas anteriores se han comparado un ejemplo actual de piercing y dos rostros de El Bosco,
perforados también por anillos de varios tipos. Pero con estas figuras El Bosco quería representar a
los perseguidores de Jesús, y los representaba tal como se concebía entonces a los bárbaros y a los
piratas (recuérdese que todavía en el siglo XIX los psiquiatras consideraban el tatuaje un signo de
degeneración).
Hoy en día, piercings y tatuajes pueden interpretarse a lo sumo como un desafío generacional, pero
desde luego no se interpretan (por parte de la mayoría) como una opción a la delincuencia, y una
muchacha con un piercing en la lengua o un dragón tatuado en el vientre desnudo puede participar
en una manifestación a favor de la paz o de los niños africanos desnutridos. Ni los jóvenes ni los
ancianos parecen vivir con estas contradicciones de forma dramática.
El esteta de finales del siglo XIX, que privilegiaba la belleza cadavérica como gesto de desafío y de
rechazo del gusto de la mayoría, sabía que estaba cultivando las que Baudelaire había llamado
“flores del mal”. Elegía lo horrendo precisamente porque había decidido elegir una opción que lo
situara por encima de la masa de los biempensantes.
En cambio, los jóvenes que exhiben una piel ilustrada o el cabello azul tieso lo hacen para sentirse
parecidos a los otros, y sus padres, que van al cine a ver escenas que tiempo atrás solo se podían
ver en los anfiteatros anatómicos, actúan así porque così fan tutti. Tampoco difiere mucho la manera
como nos complacemos (o nos conformamos) con la llamada “basura” televisiva.
No por una actitud esnob, como hacía y sigue haciendo aún el que cultiva lo camp (dispuesto
siempre a reconsiderar con espíritu de coleccionista las películas de Ed Wood, considerado el peor
director de toda la historia de Hollywood), sino por el espíritu gregario.
Otro caso en el que se produce la disolución de la oposición feo/bello es el de la filosofía cyborg. Si al
principio la imagen de un ser humano al que le hubiesen sustituido varios órganos por aparatos
mecánicos o electrónicos, resultado de una simbiosis entre hombre y máquina, podía representar aún
una pesadilla de la ciencia ficción, con la estética cyberpunk la profecía se ha cumplido.
No solo eso, sino que feministas radicales como Donna Haraway proponen superar las diferencias de
género mediante la fabricación de cuerpos neutros, postorgánicos o “transhumanos”.
Ahora bien, ¿realmente ha desaparecido la distinción clara entre feo y bello? ¿Y si ciertos
comportamientos de los jóvenes o de los artistas (a pesar de dar lugar a tantas discusiones
filosóficas) fuesen tan solo fenómenos marginales practicados por una minoría (respecto a la
población del planeta)? ¿Y si cyborg, splatter y muertos vivientes fueran simples manifestaciones
superficiales, enfatizadas por los medios de comunicación, mediante las que exorcizamos una
fealdad mucho más profunda que nos asedia, nos aterroriza y quisiéramos ignorar?
En la vida diaria estamos rodeados por espectáculos horribles. Vemos imágenes de poblaciones
donde los niños mueren de hambre reducidos a esqueletos con la barriga hinchada, de países donde
las mujeres son violadas por los invasores, de otros donde se tortura a los seres humanos y vuelven
continuamente a la memoria las imágenes no muy remotas de otros esqueletos vivos entrando en
una cámara de gas.
Vemos miembros destrozados por la explosión de un rascacielos o de un avión en vuelo, y vivimos
con el terror de que pueda ocurrirnos lo mismo a nosotros.
Todo el mundo sabe que estas cosas son feas, no solo en sentido moral sino también en sentido
físico, y lo sabe porque le provocan desagrado, miedo, repulsa, independientemente de que puedan
inspirar piedad, desprecio, instinto de rebelión, solidaridad, incluso si se aceptan con el fatalismo de
quien cree que la vida no es más que el relato de un idiota, lleno de gritos y furor.
Ninguna conciencia de la relatividad de los valores estéticos elimina el hecho de que en estos casos
reconocemos sin ninguna duda lo feo y no logramos transformarlo en objeto de placer.
Comprendemos entonces por qué el arte de distintos siglos ha vuelto a representarnos lo feo con
tanta insistencia. Por marginal que fuese su voz, ha querido recordarnos que, pese al optimismo de
algunos metafísicos, en este mundo hay algo irreductible y tristemente maligno.
Por eso muchas voces e imágenes de este libro nos han invitado a comprender la deformidad como
drama humano.
El texto final de Italo Calvino está sacado de un relato, pero nace de una experiencia real. El
Cottolengo de Turín es el asilo donde se acoge a enfermos incurables, a seres a menudo incapaces
de alimentarse por sí mismos, muchos de ellos nacidos monstruos, como tantos seres de los que
hemos hablado hasta ahora, pero no monstruos legendarios, sino monstruos que viven ignorados a
nuestro alrededor.
El protagonista de la historia acude a este centro como escrutador en la mesa electoral constituida en
aquel hospital, porque aquellos monstruos también son ciudadanos y, según la ley, tienen derecho a
votar. Trastornado por el espectáculo de aquella subhumanidad, el escrutador se da cuenta de que
muchos de los internos no saben lo que tienen que hacer, y votarán lo que les indique la persona que
los asiste.
Al principio tiene intención de oponerse a lo que a su entender es un fraude, pero finalmente (y en
contra de sus convicciones civiles y políticas) concluye que quien tiene el valor de dedicar su vida al
cuidado de aquellos desgraciados también ha adquirido el derecho a hablar por ellos. Al final de este
libro, después de tantas complacencias en las distintas encarnaciones de la fealdad, quisiéramos
concluir con esta llamada a la piedad.
* Este fragmento pertenece a "Historia de la fealdad" de Umberto Eco. Editorial Lumen.
Hombres gobernables sin uso de la fuerza
Rescate del Pensamiento Critico de Erich Fromm
“En estos tiempos no podemos darnos el lujo de dejar de lado a pensadores como Fromm –sostiene
el autor–. Sorprende la actualidad de su descripción, hace más de 40 años, del tipo de sociedad que
iba a triunfar a principios de este siglo XXI. Tal vez debamos repensar sus teorizaciones y
propuestas, pero su observación es implacable.”
Por Alejandro Vainer *
Estos tiempos posmodernos, en los cuales nos intentan convencer de la fascinación por los últimos
gritos de la moda (ya sean nuevas tecnologías o el último fármaco milagroso), trabajar sobre Erich
Fromm pareciera un anacronismo. Para muchos, todo lo que no es “nuevo” se debería desechar.
Pero quizá no todo lo que nos antecede sea para descartar, y ni siquiera viejo. Resistir a esa
tendencia hegemónica actual, marcando la vigencia de cierto pasado es el objetivo de estas líneas.
Las múltiples ideas de Erich Fromm nunca llegaron a atravesar fuertemente al medio “psi” argentino.
Fue un autor leído hasta 1966 en la naciente Facultad de Psicología pero en ese año, con “la noche
de los bastones largos”, quedó por fuera de la bibliografía.
Su entrada en la Argentina fue a manos de la sociología, vía Gino Germani, quien prologó la edición
en castellano de El miedo a la libertad. Pero se fue convirtiendo, dentro del medio psi, en un
“psicoanálisis aplicado de divulgación”, muy leído a lo largo de varios años.
Tenía casi todo para convertirse en un innombrable para el campo de Salud Mental en la Argentina:
psicoanalista “culturalista” americano (o “neofreudiano”), marxista, judío creyente y humanista.
Más allá de eso, Fromm sí atravesó la cultura (y no sólo argentina) de toda una época. La cuestión
hoy es: ¿quién se acuerda de los planteos y acciones de Erich Fromm? ¿Tienen vigencia sus
desarrollos teóricos y técnicos?
Fromm nació con el siglo XX en Frankfurt, Alemania, en el seno de una familia judía tradicional. La
imborrable influencia de su niñez y adolescencia fue la tradición judía ortodoxa, con un estilo de vida
ligado a sus antepasados rabínicos. Un mundo lleno de dichas lecturas, y alejado de los ideales
capitalistas de aquella época.
Sus maestros talmúdicos sellaron una marca indeleble. Hasta mediados de los años ‘20 se interesó
por las tradiciones y maestros del judaísmo. Los profetas fascinaron a Fromm a lo largo de su vida y
su obra, fueron su primera fuente de pensamiento. Su concepción de humanismo derivó en parte de
estas experiencias.
Realizó estudios de psicología, filosofía y sociología en Heidelberg. Se graduó a los 22 años con una
tesis doctoral: “La ley judía. Una contribución a la sociología de la diáspora”. En esta formación lo
impactaron Aristóteles, Spinoza, pero especialmente Karl Marx, segunda y fundamental fuente de sus
ideas. Pero un Marx que siempre estará dentro de la Teoría Crítica de la llamada Escuela de
Frankfurt.
En la misma ciudad conoció a quien sería su primera analista, luego su primera esposa: Frieda
Reichmann. Ella lo introdujo en el psicoanálisis, la tercera y tal vez decisiva fuente de sus
pensamientos. Había abierto un “sanatorio que era una especie de pensionado y de hotel judeopsicoanalítico en el que imperaba una ‘atmósfera casi de culto’ y donde todos eran analizados por
Frieda Reichmann”. (Funk, R., Fromm, Ed. Paidós).
Ellos dos abandonarían posteriormente la praxis religiosa. Pero no fue sólo el psicoanálisis el que
contribuyó a que Fromm dejara la ortodoxia; paralelamente entra en contacto con el budismo en
1926, al que sintió como una especie de revelación. Posteriormente se contactaría con la obra de D.
T. Suzuki, con quien luego de muchos años escribiría Budismo zen y psicoanálisis.
Fromm prosiguió y culminó la formación analítica en el prestigioso Instituto de Berlín, donde se
relacionó con muchos de sus futuros compañeros y rivales.
Desde fines de la década de los 20 intentó la síntesis del judaísmo, el marxismo y el psicoanálisis.
Quizá los intentos de síntesis propia y creativa de estos pensamientos definen el camino que
construyó a lo largo de toda su trayectoria.
Varios hechos se sucedieron en su vida: integró el Instituto de Investigación Social (con Max
Horkheimer y otros), dentro del cual realizó una de las primeras investigaciones sociopsicológicas:
sobre la postura política de los trabajadores y empleados de la República de Weimar, además de
comenzar con sus estudios sobre el autoritarismo.
En 1931 enfermó de tuberculosis pulmonar, lo que lo llevó a estar un año en Suiza para su cura. En
ese momento se divorció de Frieda Fromm Reichmann.
En 1933 Karen Horney lo invitó a Chicago para dar unas conferencias. En 1934 se mudó a Nueva
York, en vista de la situación existente en Alemania. Vivió allí hasta 1949, año en que se trasladó a
México (a raíz de la enfermedad de su segunda mujer), donde luego fundó la Sociedad Mexicana de
Psicoanálisis. Pero siempre siguió manteniendo contacto con los Estados Unidos. En la década de
1970 se mudó por problemas de salud a Suiza, donde falleció en 1980.
Las críticas de Fromm al psicoanálisis “oficial” comenzaron a partir de la década de 1930.
Por un lado, su conocido abandono de la teoría de la libido (cuya discusión merecería otro trabajo),
para poder entender al individuo más allá de los conflictos libidinales. En ese punto acentuó las
determinaciones económicas y sociales.
Pero debemos considerar que en ese momento la libido era pensada meramente como una fuerza
biológica, a la cual oponían como términos antitéticos y excluyentes los determinantes sociales. Era
una época en que no se podría considerar como hoy la complejidad de la subjetividad y se
especulaba sobre cuáles eran los factores determinantes en último término.
Por otro lado, siendo este hecho mucho menos conocido, Fromm vivió practicando el psicoanálisis.
Trabajó como psicoanalista toda su vida. Tras diez años de práctica “ortodoxa” del psicoanálisis,
lentamente comenzó con cambios en su forma de trabajo acordes a las nuevas ideas. No se
encuentran muchos escritos sobre este tema, pero sabemos que Fromm dedicó las tardes de su vida
a la práctica clínica. Es desde allí donde fue elaborando las concepciones que leemos en sus textos.
En este sentido fue consecuente con sus propias ideas y su trabajo analítico. Se fue oponiendo a una
práctica intelectual, de reconstrucciones históricas, predominante de la época. Su técnica fue
tornándose más activa: “La meta más importante de su terapia psicoanalítica es hacer que el
paciente experimente su realidad inconsciente, antes que teorizar sobre la misma” (Landis y Tauber,
Erich Fromm. Psicoanálisis y sociedad, Ed. Paidós).
Su idea era que el psicoanálisis penetrara rápidamente hacia el centro de la vida del paciente (no que
esperara la resistencias, sino que se encontrara con lo resistido), y para ello rechazaba la idea de un
psicoanalista silencioso y pasivo. Era un psicoanalista comprometido.
Desde ya, y en concordancia con las ideas que desarrolló desde El miedo a la libertad, no será la
adaptación la meta del proceso terapéutico. Por el contrario, Fromm apostará a promover el proceso
de individuación y la consecuente libertad, que implican necesariamente soledad y angustia por el
encuentro con sí mismo y con los otros.
Como se notará, está en las antípodas de lo que en Argentina se conoce como “psicoanálisis
norteamericano”, y al que erróneamente se identifica con una de sus ramas: la Psicología del Yo.
Esta ignorancia iguala ideas y prácticas que en realidad se oponen. Porque ese tipo de psicoanálisis
adaptacionista es el que Fromm atacó a lo largo de su vida.
Hay ciertas actitudes de Fromm que vale recordar. En la década de 1930 se fueron produciendo las
ideas que se convertirán en el primer libro de Fromm, El miedo a la libertad (1941), libro que
publicará antes de “terminar” sus ideas, a raíz del momento histórico (la posibilidad de que triunfe el
fascismo en el mundo).
El texto es una apuesta política: “Los actuales sucesos políticos y los peligros que ellos entrañan
para las más preciadas conquistas de la cultura moderna –la individualidad y el carácter singular y
único de la personalidad– me decidieron a interrumpir el trabajo relativo a aquella investigación más
amplia para concentrarme en uno de sus aspectos, de suma importancia para la crisis social y
cultural de nuestros días: el significado de la libertad para el hombre moderno”.
El compromiso de Fromm contra el fascismo le hace anticipar sus ideas sobre la estructura del
carácter del hombre moderno. Desde ese entonces, fue uno de los pocos psicoanalistas que sostuvo
su implicación con la sociedad en que vivía.
Fromm luchó también incansable e infructuosamente (fuera y dentro de varias instituciones que debió
ir abandonando) por la aceptación del ejercicio del psicoanálisis para los no médicos en Estados
Unidos. Allí, exclusivamente los médicos podían ser psicoanalistas (otro de los benditos “modelos”
importados en su momento por nuestro país).
Siempre fue un obstáculo su propia condición de “lego”, y mantuvo su insistencia en la formación de
psicoanalistas no médicos, siendo absolutamente freudiano en ese aspecto. En ese sentido es
llamativo que la mayoría de los psicoanalistas emigrados a los Estados Unidos –y maestros allí– no
hayan sido médicos.
Fromm había sido excluido de la Sociedad Psicoanalítica Alemana por su condición de judío en 1934.
Luego descubrió que también había sido excluido de la IPA, aunque era miembro de la Sociedad
Psicoanalítica de Washington (y de la más alta categoría).
Para volver a la IPA debía solicitar nuevamente el ingreso y someterse al Comité de Selección (1951,
Congreso de Amsterdam). Su negativa al proceso lo excluyó definitivamente de las discusiones
dentro de la IPA, y del psicoanálisis oficial. En 1953 envió una carta de protesta diciendo: “En verdad
no se trata tanto de la cuestión de querer convertirme en miembro de la IPA, sino más bien de
enterarme de las razones por las cuales he perdido mi condición de miembro”.
También es poco conocida su diversa participación política. En la década de 1950 se afilió al Partido
Socialista de los Estados Unidos, pero renunció tras notar que la burocracia desatendía a las bases
del partido. Luego tomó otras políticas como la publicación y difusión de posiciones sobre problemas
de la época. Militó posteriormente en movimientos por la paz y el desarme. Su libro ¿Podrá sobrevivir
el hombre? sintetiza sus posturas y propuestas.
Su posición sobre la posibilidad de un marxismo humanista se encuentra sintetizada en Marx y su
concepto del hombre (1962), texto en el cual Fromm rescata, realiza una introducción y publica los
Manuscritos económico-filosóficos de Karl Marx.
En 1968 apoyó activamente la campaña por la nominación para la presidencia del senador
demócrata E. Mc Carthy (reconocido humanista, según Fromm), acompañando su campaña con
variados discursos y textos. Un infarto lo obligó a abandonar esta actividad.
Por último, en la década de 1970, se opuso a la utilización de la violencia como instrumento de
cambio social, ante el pedido de entrevistarse y ayudar a detenidos políticos alemanes.
En estos tiempos no podemos darnos el lujo de dejar de lado trabajar pensadores del psicoanálisis y
la sociedad como Fromm. Su descripción del tipo de sociedad que resultó triunfante a principios de
este siglo XXI es tan actual que sorprende. Tal vez debamos repensar sus teorizaciones y
propuestas, pero su observación es implacable:
“¿Qué tipo de hombre, pues, requiere nuestra sociedad para poder funcionar bien, sin roces?
Necesita hombres con los que se pueda cooperar fácilmente en grupos grandes, que quieran
consumir cada vez más y que tengan gustos normalizados, fáciles de prever e influir.
Necesita hombres que se crean libres e independientes, no sometidos a ninguna autoridad, ni
principio, ni moral, pero que estén dispuestos a recibir órdenes, que hagan lo que se espera de ellos
y que encajen sin estridencias en la maquinaria social; hombres gobernables sin el empleo de la
fuerza, obedientes sin jefes y empujados sin más meta que la de seguir en marcha, funcionar,
continuar” (“Problemas psicológicos del hombre en la sociedad moderna”, conferencia de 1964, en El
humanismo como utopía posible, póstumo, ed. Paidós).
“En esta nueva sociedad de la segunda revolución industrial, el individuo desaparece. Queda
completamente enajenado. Está programado por los principios de la máxima producción, el máximo
consumo y el mínimo roce. Y trata de aliviar su aburrimiento con toda clase de consumo,
comprendido el consumo de sexualidad y estupefacientes.
Y de esto se servirá la tentativa de dar un buen funcionamiento al hombre como parte de la
megamáquina, junto con la posibilidad de utilizar la neurología y la fisiología para hacerle cambiar de
sentimientos, además de manipular su pensamiento mediante las técnicas de sugestión.” (“La
búsqueda de la alternativa humanista”, en El humanismo como utopía posible).
Estas certeras descripciones de la subjetividad actual llevan a pensar que probablemente nuestro
futuro esté, como en el psicoanálisis, en hacer trabajar algo de nuestro pasado olvidado.
* Del artículo “Erich Fromm”, que integra el libro A la izquierda de Freud. de
Alejandro Vainer (compilador), de reciente aparición (ed. Topía).
Eso no es psicoanálisis
Acerca de “A la Izquierda Freud”
Por Alejandro Vainer
Estamos a casi 100 años de los primeros intentos de entrecruzamiento de psicoanálisis y marxismo.
A lo largo de casi un siglo, una serie de autores produjeron ideas que hoy quedaron abandonadas
por considerarlas fallidas. Se los agrupa bajo el nombre de “freudomarxistas” y se los deja en el baúl
de la historia. Esos autores se han vuelto prácticamente desconocidos. No se enseñan sus obras y
menos se los discute en el campo del psicoanálisis ni del marxismo.
Empecemos por la denominación misma. Se los llamó “freudomarxistas”, a pesar que ninguno de los
autores se reconoció como “freudomarxista” y menos aún integró ningún movimiento con ese
nombre. Es más, algunos rechazaron ser llamados “freudomarxistas”, porque lo consideraban una
“desviación”. Fueron agrupados con ese título a pesar de que no tuvieron en común más que
intentar, con distinta suerte, algún cruce entre Freud y Marx.
Los primeros psicoanalistas marxistas se autodenominaron “izquierda freudiana”. Este movimiento de
la década de 1920 incluía a psicoanalistas que a su vez eran marxistas como Wilhelm Reich, Otto
Fenichel, Sigfried Bernfeld, Vera Schmidt y otros. Tuvieron diversa militancia política y en sus textos
intentaron ver qué aportes mutuos podía haber entre psicoanálisis y marxismo, desde distintas
perspectivas y de acuerdo al psicoanálisis y marxismo de la época. Sin embargo, esta izquierda
freudiana fue combatida tanto en el campo del psicoanálisis como del marxismo.
En el campo del psicoanálisis, la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) a lo largo de su
historia no sólo fue de derecha, sino que además intentó desacreditar todas las supuestas
desviaciones bajo la consigna de que “eso no es psicoanálisis”. El clima político en Europa, con el
ascenso del nazismo, llevó a que la institución criticara a los psicoanalistas con militancia política de
izquierda.
Finalmente, por temor a represalias y para “subsistir”, excluyó tanto a sus miembros judíos como
marxistas, con una supuesta política de supervivencia para el psicoanálisis. Y tenemos que aclarar
que fue avalada por el propio Freud, a quien esto casi le cuesta su propia vida, por su
empecinamiento de quedarse en Viena. Esto llevó al exilio de muchos psicoanalistas, entre ellos la
de los actores de la izquierda freudiana.
Por otro lado, la historia del psicoanálisis en la Unión Soviética es poco conocida. Previamente a la
revolución había un movimiento psicoanalítico importante. En 1904 se tradujo al ruso La
interpretación de los sueños, la primera obra de Freud que se publicó en otra lengua. Luego de la
revolución de 1917 el psicoanálisis siguió desarrollándose, con experiencias innovadoras como el
“Hogar Experimental de Niños” de Vera Schmidt.
Sin embargo, tras la muerte de Lenin y el ascenso de Stalin, el psicoanálisis, junto con otras
corrientes, fue eliminado por “antisocialista”. A partir de entonces, el estalinismo atacó al psicoanálisis
y cualquier intento de relación entre psicoanálisis y marxismo. El nombre “freudomarxista” circuló
como una descalificación que aún continúa en el campo intelectual.
¿Por qué recuperar hoy estos intentos de cruce entre psicoanálisis y marxismo? Nos encontramos en
tiempos posmodernos con versiones estructuralistas y posestructuralistas del psicoanálisis y del
marxismo, donde quedaron depurados ciertos elementos “negativos” tales como el sujeto histórico, el
humanismo, la transformación social y la revolución. Parecería que somos efectos de estructuras
ahistóricas que nos trascienden.
La versión hegemónica y posmoderna del psicoanálisis lo ha transformado en una cosmovisión.
Sostiene que, en última instancia, toda nuestra subjetividad depende de una estructura del deseo
inconsciente. Y a partir de allí se pueden entender todos los fenómenos, incluidos los sociales, tal
como los desarrollos de Lacan y sus discípulos a partir de la formulación de los cuatro discursos, y
tomar el propio capitalismo como discurso.
Rescatar estos cruces entre psicoanálisis y marxismo nos permite rescatar la posibilidad de la lucha
emancipadora, además de sostener la complejidad de nuestra propia subjetividad.
La subjetividad, tal como la entendemos, precisa de diferentes campos del saber para poder dar
cuenta de su complejidad y plantearse un proceso de transformación individual, familiar y social.
Unicamente el reduccionismo lleva a considerar que la subjetividad puede ser abordada desde una
sola perspectiva, o bien con la coartada que implica considerar múltiples perspectivas sin relación
alguna entre sí. Todas válidas, en un intento posmoderno de suponer que cada una puede tener algo
de verdad.
El concepto de subjetividad está poco definido al día de hoy. No se sabe de qué hablamos cuando
hablamos de subjetividad.
Nociones como “producción de subjetividad”, “cambios en la subjetividad”, “desubjetivación”, suelen
estar valoradas pero pocas veces aclaradas. Así se conforma un horizonte amplio de definiciones
con poca precisión. Al día de hoy es política y científicamente “correcto”, desde estas versiones
posmodernas, considerar que la subjetividad es “múltiple” y se puede decir “bio-psico-social”. Pero
nunca se profundiza en cuál es la relación y las determinaciones entre los términos, ya que se
recurre a la coartada de que todas pueden ser válidas.
El concepto de subjetividad proviene de la filosofía, donde abarca los “fenómenos psíquicos en
cuanto fenómenos de conciencia” (Abbagnano, Nicola, Diccionario de Filosofía, Fondo de Cultura,
México, 1974). Pero luego fue tomado por diferentes campos: el sociológico, el psicoanalítico, el
psiquiátrico, entre otros. El atravesamiento de estos campos implica diferentes conceptualizaciones
de la subjetividad.
Por un lado, las versiones sociologistas, donde lo determinante es la constitución social del sujeto;
versiones psicologistas, donde lo determinante es lo psíquico; y versiones organicistas, tal como la
psiquiatría actual, donde se supone que nuestra biología ofrecerá todas las explicaciones. Por lo
contrario, sostener la complejidad de la cuestión de la subjetividad en la actualidad implica considerar
qué interrelación hay entre lo bio-psico-social.
* Fragmento de la introducción de A la izquierda de Freud.
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