PO CRM IR Plaquetopenia 606
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Centro Cardiológico Americano ATENEO RESIDENTES DE CARDIOLOGIA Dra Andrea Pertierra Dr. Diego Maianti Dr. Pablo Iglesias Historia Clínica • Sexo Femenino 69 años. Jubilada. • AP: Hipertensión arterial, DMII, dislipemia, ex tabaquista. • AEA: Cardiopatía isquémica sometida a CRM 20 días previo a consulta, con alta en buenas condiciones a 10 días del ingreso. • HC: llama a UEM por cuadro sincopal le trasladan a emergencia , allí se constata dehiscencia de safenectomía de MMII derecho con elementos fluxivos. Centro Cardiológico Americano Examen Físico • Lucida eupneica, SAT 98% VEA. Apirética. PA 100/60mmhg. HGT 2.68g /dl • PyM: Hipocoloreadas. A nivel de Miembro inferior derecho herida de safenectomía dehiscente con elementos fluxivos, secreción hemato-purulenta y bordes necróticos. • PP: Esternotomía s/p. MAV +/+ bilateral. No estertores secos ni crepitantes. • CV: RR 80 cpm No ruidos sobreagregados. • ABD: Blando depresible indoloro Ingresa a sala para valoración por cirujano cardíaco y tratamiento de infección de sitio quirúrgico (safenectomía) Centro Cardiológico Americano Paraclínica al ingreso • Hemograma: Hb: 9.3 g/dl GB: 9000 PQT: 210.000 • Función Renal: Azo: 0.49 g/L Crea: 0.88 mg/dl Ionograma normal Centro Cardiológico Americano ECG al ingreso Centro Cardiológico Americano Evolución clinica • A las 48hs del ingreso se realiza limpieza quirúrgica de safenectomía con resección de bordes. • Comienza con disnea leve, astenia y adinamia. Examen Fisico sin cambios. • Se solicita nueva paraclínica evidenciando: Creatinina 3.21 mg/dl, Azoemia 1.42 g/l, K 6.3 meq/l, FG 17 ml/min • Posteriormente aumento de trabajo respiratorio, polipnea de 26 rpm, SatO2 92% VEA que mejora parcialmente con MFL, FC 96 cpm PA 100/60 Oligoanuria Centro Cardiológico Americano Radiografía de tórax Centro Cardiológico Americano ECG en la evolucion Centro Cardiológico Americano PLANTEO DIAGNOSTICO QUE ESTUDIOS SOLICITARIA? Centro Cardiológico Americano Paraclínica • • • • • Dimeros D: 1195 ng/ml Ionograma: K 6.2 mEq/L, Na 130 mEq/L Función renal: Azo 1,52 g/l, Crea 3,22 mg/dl Troponina T 101ng/l Doppler venoso de MMII: MMII izquierdo: trombosis aguda de vena femoral superficial y poplitea prolongada a ejes de pierna. MMII derecho: s/p Centro Cardiológico Americano Evolución Clínica • Progresa a Insuficiencia respiratoria severa. Inestabilidad hemodinámica. Shock. • IOT ARM Inotrópicos y volumen Solicitaría otro estudio? Tratamiento? Centro Cardiológico Americano Ecocardiograma PAPS 60 mm hg Centro Cardiológico Americano Ecocardiograma • HVI moderada. FEVI conservada. • Cavidades derechas dilatadas. Disminución moderada a severa de la función del VD. • Abombamiento septal hacia VI en diástole. • Válvulas izquierdas s/p • PSAP 60mHg. VCI 18mm sin colapso inspiratorio En suma: Sobrecarga de cavidades derechas, Disfunción del VD, HTAP moderada Centro Cardiológico Americano Tratamiento • • • • PCR en actividad eléctrica sin pulso. RCP prolongada. Durante reanimación se realiza tratamiento con rtPA 100mgiv Se inicia Heparina sódica BIC según KPTT. Retoma hemodinamia con apoyo inotrópico con NA, Adrenalina, Dobutamina. • Sedo analgesia Glasgow 3. Midriasis bilateral Reflejo corneano positivo bilateral. • ARM PAFI 300 • IRA anúrica retomando diuresis luego de intenso apoyo hemodinámico y diuréticos de asa en bolo e Infusión continua Centro Cardiológico Americano Sospecha de EP sin Shock o hipotensión Valoración de probabilidad clínica Juicio clínico y reglas predictoras PUNTAJE DE WELLS PARA PROBABILIDAD CLÍNICA DE TEP Baja o Intermedia EP poco probable D dimeros Negativos Búsqueda otra causa Positivos Simplificado Primera posibilidad diagnóstica 3 1 Signos de TVP 3 1 TEP o TVP Previas 1.5 FC mayor 100 Lat./min. 1.5 1 Inmovilización > 3 días Cirugía en las 4 semana previas 1.5 1 Cáncer tratado 6 meses o tto paliativo 1 Hemoptisis 1 1 Negativa 1 Probabilidad clinica Simplificado ≥7 EP confirmada Alta Tratamiento ≥2 EP Probable 2 Angio TAC Positivo Puntaje 2a6 Centro Cardiológico Americano Alta o EP probable Puntaje Hallazgos clínicos Busqueda de otra causa Intermedia Baja 0-1 EP improbable 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Sospecha de EP sin Shock o hipotensión Valoración de probabilidad clínica Juicio clínico y reglas predictoras Baja o Intermedia EP poco probable Alta o EP probable D dimeros Negativos Angio TAC Positivos Positivo Búsqueda otra causa Centro Cardiológico Americano EP confirmada Tratamiento Negativa Búsqueda de otra causa 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Sospecha de EP con shock o hipotensión Angio TAC disponible inmediatamente No Si Ecocardiograma Sobrecarga de VD Si No Angio TAC disponible y paciente estabilizado No otro test disponible o paciente inestable Búsqueda otra causa de inestabilidad HD Centro Cardiológico Americano Angio TAC Positivo Trat. especifico EP reperfusión 1ria Negativo Búsqueda otra causa de inestabilidad HD 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Criterios Ecocardiogràficos A) Dilatación de cavidades derechas Dilatación del VD Dilatación de AD Dilatación del TAP B) Movimiento paradojal del SIV C) HTP por Doppler 1)Insuficiencia tricuspidea (>2,5 m/s) 2)Flujo de AP( TAP) D) Disfunción del VD E) Humo en cámaras derechas * F) Trombos en cámaras derechas * Centro Cardiológico Americano 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Recomendaciones de diagnostico Tromboembolismo de Alto riesgo En la EP sospechada de alto riesgo, indicado por la presencia de shock o hipotensión, esta indicada la angio TAC de emergencia o la ecografia transtoracia (depende de circunstancias clínicas y la disponibilidad) En pacientes con sospecha de EP de alto riesgo y con signos de disfunción del VD que se presentan muy inestables para realizar AngioTAC confirmatoria, la realización de ultrasonografia venosa de MMII para valorar TVP o ETE para valoración de trombosis arterial pulmonar podria ser considereada para mayor soporte diagnóstico , si estan inmediatamente disponibles. Centro Cardiológico Americano I C IIb C 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Principales marcadores para estratificación de riesgo EP Marcadores clínicos Shock Hipotensión Marcadores de disfunción VD Dilatación VD ,hipoquinesia o sobrecarga de presión en el ecocardiograma Dilatación VD en la TAC Marcadores de daño miocárdico Elevación de BNP o NT - proBNP Elevación de presión VD en cateterismo derecho Troponinas T o I positivas Centro Cardiológico Americano Parámetros de riesgo y scores Riesgo de mortalidad temprana Alto Intermedio Bajo Centro Cardiológico Americano Intermedio alto Intermedio bajo Signos de disfunción de VD u otro test de imágenes Bio marcadores cardíacos + (+) Shock o hipotensión PESI clase IIIIV o PESI ≥1 + - (+) + Ambos positivos - + Alguno o ninguno positivo - - Valoración opcional si se hace ambos negativos 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Regímenes de trombolíticos aprobados Tromboembolismo de Alto riesgo Estreptoquinasa Carga de 250.000 u en 30 min seguido de 100.000 u/h durante 12-24 h Régimen acelerado 1.5 millones UI durante 2 h rtPA 100 mg durante 2 h o 0,6 mg/k durante 15 min(dosis máxima 50 mg) Centro Cardiológico Americano 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Contraindicaciones de Tromboliticos Absolutas Antecedentes de accidente cerebrovascular hemorragico o de origen desconocido Accidente cerebro vascular Isquemico en los 6 meses precedentes Neoplasia o daño grave del SNC Trauma mayor reciente/ cirugía/ traumatismo craneal ( las 3 sem previas) Sangrado gastrointestinal en el ultimo mes Riesgo de sangrado conocido Relativas AIT en los 6 meses precedentes Anticoagulación oral Embarazo o postparto de una semana Sitio de Punción no compresible Resucitación traumática Hipertensión severa refractaria (PAS > 180 mmHg) Enfermedad Hepática Avanzada Endocarditis infecciosa Centro Cardiológico Ulcera péptica activa Americano 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Recomendaciones del tratamiento Agudo Tromboembolismo de Alto riesgo Debe iniciarse sin demora la anticoagulación con HNF en embolia pulmonar de alto riesgo I A Debe corregirse la hipotensión sistémica para prevenir la insuficiencia del VD y la muerte por TEP I C Se recomienda el uso de vasopresores en pts. hipotensos con TEP I C IIa B I C III B Deben usarse tromboliticos en pts. con TEP de alto riesgo que se presentan con shock cardiogénico o hipotensión persistente I A La embolectomía quirúrgica se recomienda como alternativa terapéutica en TEP de alto riesgo en la que la trombolisis esta absolutamente contraindicada o no funcionó I C IIb C La Dobuta o Dopamina pueden usarse en TEP con bajo gasto Cardiaco y PA normal Debe administrarse oxigeno a pts. con hipoxemia No esta recomendada la fluidoterapia agresiva La embolectomía o fragmentación de coágulos con catéter en AP proximal puede considerarse como alternativa quirúrgica en pts. de alto riesgo cuando la trombolisis esta absolutamente contraindicada o no funcionó Centro Cardiológico Americano 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Evolución clínica a las 24 hs • • • • Paciente en ARM, PAFI 300 Bajo sedación Pupilas midriáticas Mala perfusión periférica, anuria, acidosis metabólica. • Hemodinamia mantenida con altas dosis de Noradrenalina y dobutamina • Sangrado por sitios de punción Centro Cardiológico Americano PC 24 hs • Hb 8.1 g/dl • GB 22.000 • PQT 84.000 • KPTT 44 s • TP 24 % • Fibrinogeno 184 mg/dl Centro Cardiológico Americano Ionograma normal Crea 3.38 mg/dl Azo 1.63 g/L QUE PLANTEO DIAGNOSTICO REALIZARIA? Centro Cardiológico Americano COMO PROCEDERÍA CON EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE? Centro Cardiológico Americano Tratamiento • Con planteo de Trombocitopenia inducida por heparina se inicia tratamiento con Bivalirudina en infusión continua. • Ajustado por KPTT. Centro Cardiológico Americano Evolución Clínica • Buena evolución, Sin deficit neurologico. Mejoría hemodinámica suspensión de drogas inotropicas. • Desvinculación de ARM al 4to día exitosa. • Mejoría de plaquetopenia y función renal. • Se coordina limpieza quirúrgica de safenectomia. Plaquetas 250000 Bivalirudina 150000 100000 50000 Ingreso 200000 0 Centro Cardiológico Americano 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 COMO INICIARIA EL TRATAMIENTO DE ANTICOAGULACION ORAL? Centro Cardiológico Americano Evolución clinica • Se inicia tratamiento anticoagulante con Rivaroxaban 15mg vo dia por la presencia de IR residual • Posteriormente aumenta a 20 mg dia. • Buena evolución clínica ulterior alta a sala. Permanece internada con curaciones de herida de safenectomia por cirujano plastico. • Deambula asintomática. Alta a domicilio a las 2 semanas del TEP Centro Cardiológico Americano EINSTEIN PE: Diseño del estudio Período de tratamiento pre definido de 3, 6 or 12 meses Día 1 EP ± TVP confirmado objetivamente N=4833 Día 21 Rivaroxaban Rivaroxaban 15 mg bid 20 mg od R Enoxaparina (1 mg/kg) bid por al menos 5 dias, mas AVK objetivo INR 2.5 (INR rango Período de observación luego de finalizado el tratamiento 2.0–3.0) Centro Cardiológico Americano The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012; 366:1287-1297 ECO al alta • HVI leve • FEVI conservada • Leve movimiento paradojal del septum interventricular. • VD de dimensiones normales con función conservada. • Insuficiencia Tricuspídea mínima no pudiendo estimarse PSAP. Centro Cardiológico Americano HIT • Trombocitopenia mediada por anticuerpos IgG contra el complejo heparina – FP4 • Se caracteriza por trombocitopenia e incremento del riesgo de trombosis venosa y/o arterial • Frecuencia 0.5-5 % de los pacientes tratados con heparina • 10 veces mas frecuente en pacientes tratados con heparinaNF Centro Cardiológico Americano Tipos de Trombocitopenia Tipos de Trombocitopenia inducida por Heparina Variables HIT Inmune (Tipo II) HIT no Inmune (Tipo I) Frecuencia 2-3% 10-30% ↓ conteo plaquetario Moderado a Grave (60.0000 – 20.000/uL ) Leve Tiempo de inicio de Heparina ≥ 5 días ≤ 5 días Anticuerpos HIT Presente Ausente Riesgo de Trombosis Alto (30-80%) Bajo Riesgo de hemorragia Poco frecuente Ninguno Manejo Interrupción de terapia con heparina Administración de anticoagulantes alternativos Observación Centro Cardiológico Americano CHEST, ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, Diagnostico Criterios clínicos Centro Cardiológico Americano Anticuerpos anti heparina – FP4 Probabilidad de HIT Sistema de puntuación de las 4 T para pacientes con sospecha de trombocitopenia inducida por heparina HIT Trombocitopenia Tiempo de exposición heparinatrombocitopenia Trombosis Otra causa de Trombocitopenia Centro Cardiológico Americano 2 puntos 1 punto 0 punto ↓ relativo > 50% ↓ relativo 30-50% ↓ relativo <30% 5-10 d o ≤ 1 d si exposición a heparina en 30 d previos >10 d o ≤ 1 d si exposición a heparina en 30-100 d previos ≤ 1 d sin exposición reciente a heparina Confirmada Dudosa No NO Dudosa Confirmada Probabilidad pretest de HIT 6-8 Alta / 4-5 Intermedia / 0-3 Baja CHEST, ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, Fármacos en el tratamiento del HIT Fármaco (-) directos de trombina Heparinoides Dosis Aclaramiento Monitoreo Comentario Lepidurina Bolo 0.4mg/kg Perfusión 0.15 mg/kg/h Reducir en IR. Renal KPTT 1.5-2.5 No usar en Insuf renal aguda Argotraban 2ug/kg/min Hepático KPTT 1.5-3 ACTP 300-450s Puede usarse repetidas ocasiones Bivalirudina Bolo 0.75 mg/kg Infusión 1.75 mg/kg/h Enzimático (80%) Renal 20% TCA /KPTT Experiencia en PCI Danaproide Bolo 2.250 U Infusión 400 U/h 4 hs. 300 U/h 4 hs 150 U/h 5 d. Renal No es necesario Factor Xa 0.5-0.8 U/ml Fondaparinux 2.5mg/24 hs s/c Renal No es necesario Factor Xa 0.5-0.8 U/ml Centro Cardiológico Americano Escasa experiencia en HIT CHEST, ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, Secuencia de exposición a heparina y evolución del cuadro clinico. 27/2 17/2 11/3 HBPM CRM HNF + CEC Centro Cardiológico Americano Reingreso 13/3 Bivalirudina HNF + rtPA NACO 9/4 Alta Centro Cardiológico Americano
