Colestasis intrahepática del embarazo. Tratamiento con ácido

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CASOS CLÍNICOS
Colestasis intrahepática del embarazo.
Tratamiento con ácido ursodesoxicólico
L.C. Tejerizo-López, M.M. Sánchez-Sánchez, R.M. García-Robles, J. Moro
A.I. Teijelo, F. Jiménez-Vicente*, J.A. Pérez-Escanilla, J.M. Benavente,
F. Corredera y A. Tejerizo-García
Servicios de Obstetricia y Ginecología, y *Medicina Interna. Hospital Virgen de la Vega. Salamanca. España
SUMMARY
Ursodeoxycholic acid, used in the treatment of intrahepatic cholestasis present in the chronic liver diseases such as, primary biliary cirrhosis, primary
sclerosing cholangitis or chronic hepatitis, is contraindicated in pregnant women as there are no studies
of its use in pregnancy.
In 2 cases of gravid cholestasis we administered a
dose of 1mg/day from the 34th week of amenorrhoea
until delivery. In both cases, pruritus regressed completely after 3 days of treatment and plasma levels of
biliary acid and transaminases began to decrease.
Both infants, born between the 37th and 38th weeks,
were normal.
In the literature we found 51 cases of gravid cholestasis treated with Ursodeoxycholic acid in doses
varying from 400mg to 1g/day. Of these 18 cases
were in 2 randomised studies. In 49 cases pruritus had
generally disappeared 3 days after the start of treatment and plasma levels of biliary acids and transaminases decreased in one week. Only two patients experienced persistent pruritus, although the biological
criteria of cholestasis had decreased. No foetal teratogenicity or toxicity was observed.
Ursodeoxycholic acid seems to be an efficient treatment of gravid cholestasis. Long term observation
of children exposed to this treatment in utero are required to confirm its apparent foetal safety.
INTRODUCCIÓN
La colestasis gravídica, la colestasis benigna del
embarazo, la colestasis intrahepática del embarazo, la
ictericia recurrente del embarazo, la hepatosis gravídica, la ictericia gravídica o el prurito gravídico, proceso que sigue a la hepatitis viral como la segunda
causa más frecuente de ictericia durante la gestación,
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Aceptado para su publicación el 10 de abril de 2000.
aparece generalmente en el tercer trimestre1-6. Este
síndrome fue reconocido por primera vez en el siglo
XIX, pero no aparecieron descripciones adecuadas
hasta que se llevaron a cabo estudios completos de la
enfermedad en mujeres suecas7,8. De los sinónimos
antes citados, el término preferido es el de «colestasis
intrahepática» del embarazo, ya que en un número
importante de casos no se observa ictericia.
La frecuencia de este proceso es comunicada de
forma variable, siendo mayor entre ciertos grupos étnicos, entre ellos las escandinavas y las chilenas. En
1974-1975, la prevalencia del proceso en Chile fue
estimada en el 15,6%, la máxima incidencia comunicada en el mundo, y varió desde el 11,8 hasta el
27,6% según los origenes étnicos3,9-12. Ribalta et al13,
en 1991, comunicaron, de 22.340 partos realizados en
dos años en Santiago de Chile, 894 pacientes afectadas, es decir, una prevalencia del 4%. En Bolivia se
ha comunicado un 9,2%14 y en los países escandinavos una prevalencia del 1-2,4%3,15, siendo una eventualidad relativamente rara en Francia, del orden de
1-2 por 1.000 embarazos14,16. Fisk et al17 y SchorrLesnick et al18, insistiendo en que las condiciones genéticas influyen en la incidencia de la enfermedad,
dan cifras de 1 en 500 a 1.000 embarazos. La incidencia parece más alta (20,9%) en los embarazos gemelares19. Varios estudios han demostrado fehacientemente una predisposición familiar en Suecia, Chile y
los Estados Unidos20-25. Los miembros afectados de la
familia comparten un haplotipo HLA23,24, sugiriendo
que existe una susceptibilidad genética a la colestasis
intrahepática del embarazo que tiene una forma de
transmisión dominante2. La relación de este síndrome
con otra causa familiar de ictericia, la colestasis intrahepática recidivante benigna2,6, no está clara pero presentan características clínicas similares2. Se ha informado de la aparición simultánea, en Chile, en una
tribu de esta última enfermedad y de la colestasis intrahepática del embarazo26.
La colestasis intrahepática es responsable del 20%
de los casos de ictericia que aparecen en el embarazo,
detrás, como hemos dicho, de la hepatitis viral1,2.
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L.C. TEJERIZO-LÓPEZ.– COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO. TRATAMIENTO CON ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
La causa de colestasis intrahepática del embarazo
se desconoce. La colestasis intrahepática corresponde
a una obstrucción de las vías biliares intrahepáticas
o a una alteración de la secreción hepatocitaria27. La
colestasis intrahepática del embarazo está ligada a
una alteración de la secreción hepatocitaria, pero,
como hemos dicho, se desconoce su causa exacta,
atribuyéndose a factores genéticos y hormonales27. Es
probable que la predisposición genética y factores
precipitantes (ambientales y poligénicos) determinen
un aumento de la respuesta colestásica a valores fisiológicos de los estrógenos durante la gestación2,6,19,28-30.
Se ha sugerido la posibilidad de una transmisión autosómica dominante31. Leslie et al30 han proporcionado
evidencias de que la conjugación hepática disminuida
conduce a un mayor contenido de estrógenos en los
hepatocitos. Dado que las hormonas esteroideas, y
concretamente los estrógenos, pueden inducir modificaciones en la función excretora hepática de sujetos
normales32, estas pacientes tienen, probablemente, un
incremento de la susceptibilidad a los efectos hepáticos de los estrógenos y los progestágenos6. Se ha observado que en las mujeres con antecedentes de colestasis intrahepática de la gestación puede reaparecer
una colestasis al administrar estrógenos33 o estroprogestágenos34. Es decir, los cambios inducidos por los
estrógenos explican la colestasis en las mujeres susceptibles4. En cambio, el papel de la progesterona no
está claramente establecido. La progesterona natural,
prescrita por vía oral, frente a una amenaza de parto
pretérmino o modificaciones cervicales, podría favorecer la aparición de una colestasis intrahepática del
embarazo en pacientes genéticamente predispuestas27.
Una vez confirmado el diagnóstico de colestasis, es
conveniente interrumpir inmediatamente los tratamientos hormonales. Algunos fármacos que también
disminuyen el transporte canalicular máximo de los
ácidos biliares agravan la enfermedad.
Los ácidos biliares son eliminados en forma incompleta por el hígado y se acumulan en el plasma de las
mujeres con colestasis. Los ácidos biliares totales
pueden estar elevados 10 a 100 veces2-6,35-39. Lunzer et
al39 estudiaron los valores seriados de la glicina conjugada del ácido cólico, colilglicina, durante el embarazo normal en 197 mujeres y los autores observaron
una elevación de 3 veces a medida que progresaba el
embarazo. Alrededor del 10% de estas mujeres presentaban una elevación brusca de la colilglicina a comienzos del tercer trimestre y la mitad de ellas padeció un prurito sostenido hasta el parto39. Otros factores
están implicados, ya que el 20% de las mujeres con
valores de colilglicina normalmente elevados presentaban un prurito significativo39. La elevación del áci-
do quenodesoxicólico es menor que la elevación del
ácido cólico sérico, y la relación ácido cólico/ácido
quenodesoxicólico aumenta a más de 135.
Al aumento de los valores séricos de ácidos biliares
siguen a menudo incrementos de los valores de las
transaminasas séricas3,27. La ALT/SGPT está aumentada en alrededor del 65% de los casos y la
AST/SGOT en aproximadamente el 60%3,35. Por lo
general, la elevación de los valores de las transaminasas séricas es leve3, raramente exceden las 250 U/l2,4,
pero en ocasiones pueden alcanzar 500 U/l40.
La fosfatasa alcalina sérica generalmente está más
elevada que en el embarazo normal1-6,41,42. En esta enfermedad, el aumento de la fosfatasa alcalina se acompaña de una elevación de la 5’-nucleotidasa, lo que indica una fuente hepática del aumento de la fosfatasa
alcalina2,3, en oposición con el aumento normal durante el embarazo de la fosfatasa alcalina placentaria2.
En estas pacientes, la bilirrubina sérica es predominantemente directa, con un valor total de 5 mg/dl o
menos2-6,10. Otras alteraciones de laboratorio que se
observan con frecuencia consisten en el incremento
de la concentración sérica de colesterol, triglicéridos,
fosfolípidos y lipoproteínas de baja densidad3,6,43. Un
tiempo de protrombina extrañamente prolongado retornará a la normalidad con la administración intramuscular de vitamina K2,3.
La biopsia hepática demuestra una colestasis leve
con pigmento biliar intracelular y taponamiento de
los conductos biliares sin necrosis2,4,6. La inflamación
y la necrosis hepatocelular suelen estar ausentes27.
Los espacios portales son normales44. Estos cambios
desaparecen después del parto pero a menudo recurren en embarazos posteriores o cuando la paciente
ingiere anticonceptivos orales que contengan estrógenos4, como ya hemos señalado. No obstante, la biopsia hepática sólo está indicada excepcionalmente.
Hay que evitar practicarla durante el embarazo27. A
veces se efectúa durante una cesárea o después del
parto en caso de duda diagnóstica27.
La mayoría de las pacientes con colestasis desarrollan prurito en el embarazo avanzado, aunque el síndrome ocasionalmente aparece en el segundo trimestre. El prurito aparece en el 70-80% de los casos
después de la semana 303,4,11. Kirkinen y Ryynänen45
han comunicado el caso de una mujer con 13 semanas
de embarazo y una colestasis intrahepática típica que
tuvo hiperplacentosis asociada con un feto triploide.
El prurito generalizado habitualmente es el síntoma
de presentación, pero no se observan cambios acompañantes en la piel a menos que haya escoriaciones
producidas por el rascado4. Se asocia ictericia en el
10-30% de los casos2-4,14,27,46. El prurito suele preceder
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CLIN. INVEST. GIN. OBST. VOL. 28, NÚM. 8, 2001
TABLA I. Evolución clínica y biológica después del inicio del tratamiento con ácido ursodesoxicólico (AUDC)
EVOLUCIÓN→
Caso
1 Ácidos biliares (µmol/l) (N < 6)
Alanin-aminotransferasa (U/l) (N < 38)
Aspartato aminotransferasa (U/l) (N < 29)
Prurito
2 Ácidos biliares (µmol/l) (N < 6)
Alanina-aminotransferasa (U/l) (N < 38)
Aspartato aminotransferasa /U/l) (N < 29)
Prurito
DÍA 1
DÍA 3
UNA SEMANA
DOS SEMANAS
TRES SEMANAS
POSPARTO
22
800
424
++++
100
480
180
++++
12
588
250
–
78
450
156
++
10
169
50
–
50
404
206
–
10
120
60
–
25
230
75
–
5
102
48
–
12
100
30
–
5
30
35
–
4
50
20
–
N: valores normales.
Prurito: –: ausencia de prurito; +: prurito muy leve de localización intermitente; ++: prurito moderado de localización intermitente;
+++: prurito generalizado de localización intermitente; ++++: prurito generalizado permanente y/o acompañado de insomnio.
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a la ictericia en 1-2 semanas2,4, pero puede producirse
hasta 22 semanas antes de su aparición2,47.
Se acepta, en general, que el prurito gravídico y la
colestasis intrahepática del embarazo, por sus anomalías de laboratorio similares y la concurrencia de síntomas, son la misma enfermedad2,10. Sin embargo, las
pacientes con ictericia tienden a tener parámetros bioquímicos de disfunción hepática más graves que
aquellas con prurito solamente2,10,48,49.
Aparte del prurito, la madre no sufre ningún efecto
adverso5. No obstante, las observaciones previas indican que los resultados adversos del embarazo aumentan en las mujeres con ictericia colestática4. Rioseco
et al50 compararon, retrospectivamente, 320 embarazos complicados con ictericia colestática con controles normales similares. Aunque el líquido amniótico
contaminado con meconio (25 frente al 16%) y el
parto pretérmino (12 frente al 4%) aumentaron significativamente, estos autores atribuyeron la mortalidad
perinatal equivalente a una extrema vigilancia del
embarazo50. De manera inversa, Alsulyman et al51 informaron que una incidencia 4 veces mayor de meconio (40 frente al 10%) se asoció con la aspiración fetal de esta sustancia en 3 de 74 recién nacidos.
Fallon y Riely3 señalan que las implicaciones de la
colestasis intrahepática para el feto son bastante ominosas. Varios estudios comunican una incidencia más
alta de prematurez y muerte fetal in utero10,20,21,40,48,52-57.
Se comunica sufrimiento fetal en un tercio de los casos, lo que lleva a la cesárea en el 30-60% de las pacientes3,10, y prematuridad en más del 50% en algunas
series3. Se registran fetos muertos en más del 9% de
los casos3, mortalidad que se cree secundaria a la toxicidad de los ácidos biliares para el feto, al que debe vigilarse cuando se establece el diagnóstico de colestasis
intrahepática del embarazo5,38.
Estos desenlaces son más probables si el trastorno
comienza en etapas tempranas del embarazo83,5,13.
El aumento acumulativo en la prematuridad y mortalidad fetal de la colestasis intrahepática no se acompaña de correlación entre la gravedad de la hiperbilirrubinemia y las complicaciones fetales en algunos
estudios1, pero en otros48 las complicaciones fetales se
correlacionaron con la presencia de una hiperbilirrubinemia mayor de 2 mg/dl, pero no se observaron relaciones entre la gravedad de la ictericia y las probabilidades de prematuridad o muerte fetal48.
Presentamos dos casos de colestasis intrahepática
del embarazo tratados con ácido ursodesoxicólico
desde la semana 34 hasta el parto.
CASO CLÍNICO 1
Paciente de 29 años de edad, primípara y secundigesta. Menarquia: 12 años. Fórmula menstrual (FM):
3-4/28-30. Primera gestación dentro de límites normales, con parto a término y recién nacido varón de
3.450 g de peso y Apgar 8/10.
Segunda gestación transcurriendo en límites de la
normalidad hasta la semana 29, en que se detectó una
infección urinaria tratada con amoxicilina.
En la semana 31 de amenorrea comenzó con prurito de moderada intensidad en los miembros superiores e inferiores. Realizado el control analítico, el perfil hepático reflejó alteraciones con un incremento de
las transaminasas, especialmente la alanina-aminotransferasa (ALT) y los ácidos biliares (tabla I). La bilirrubinemia era normal y las serologías de las hepatitis virales eran negativas. Se solicitó una ecografía
hepática, con resultado negativo sin reflejar anomalía
alguna. Se estableció el diagnóstico clínico de colestasis gravídica.
En la semana 33 de amenorrea el prurito se intensifica, con extensión a la cara anterior del abdomen,
prurito causante de desasosiego e insomnio, instaurándose un tratamiento con colestiramina a la dosis de
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4 g/6 h (dosis total diaria de 16 g). El tratamiento no
obtuvo éxito, persistiendo el prurito.
Tras 5 días de tratamiento con colestiramina, sin
mejoría sintomática, se prescribe, con conocimiento
exhaustivo del fármaco por la paciente y su consentimiento informado, ácido ursodesoxicólico (AUDC) a
la dosis de 1 g diario, en 3 tomas. A las 48-72 h de
iniciado el tratamiento desaparece el prurito, y el control analítico realizado a los 3 días de iniciada la terapia refleja un descenso de los valores plasmáticos de
transaminasas y ácidos biliares (tabla I). Se realizaron
tres controles cardiotocográficos diarios al feto y un
control ecográfico semanal. Diariamente se administraron 10 mg parenterales de vitamina K.
Se produjo la rotura espontánea de membranas en
la semana 37, seguida de un trabajo de parto normal,
con el resultado de un varón de 3.250 g y Apgar de
9/10, sin estigmas o anomalías manifiestas.
CASO CLÍNICO 2
Gestante, nulípara y primigesta, de 33 años de edad.
Menarquia: 15 años. FM: 5-6/25-28. Antecedentes
quirúrgicos de apendicectomía y amigdalectomía.
Gestación que transcurre con normalidad hasta la
semana 33. Comienza, entonces, con prurito intenso y
generalizado, causante de insomnio y malestar general. El balance o perfil hepático refleja un incremento
de las transaminasas y de los ácidos biliares, compatible con el diagnóstico de colestasis intrahepática gravídica, siendo la serología a hepatitis viral negativa.
Con consentimiento previo de la paciente, se instaura
tratamiento con AUDC a la dosis de 1 g diario, en tres
tomas. A las 72-96 h no persiste más que un moderado
prurito, que desaparece totalmente a la semana de tratamiento. En sucesivos controles analíticos se aprecia un
descenso de los ácidos biliares y las transaminasas. Se
asoció a la terapia 10 mg diarios de vitamina K parenteral. Se llevó a cabo un control, 3 veces al día, cardiotocográfico del feto y control ecográfico semanal.
Trabajo espontáneo de parto en la semana 38, con
el resultado de una niña de 3.550 g de peso y Apgar
8/10. Se suspendió el tratamiento con AUDC a los
2 días del parto. A los 15 días posparto el perfil hepático materno era normal. El control clínico del recién
nacido, a los 3 y 6 meses de vida, fue normal.
DISCUSIÓN
Como señalamos anteriormente, el diagnóstico de
colestasis intrahepática gravídica debe eliminar
de forma previa el de una hepatitis viral o medicamentosa, así como una colestasis extrahepática2-6,16.
Además de ser causa de un prurito intenso, la colestasis intrahepática gravídica puede ser responsable,
en la madre, del recrudecimiento o aparición de infecciones urinarias14,16,46. También puede ser responsable
de una malabsorción de vitamina K2,3,16 con el consiguiente riesgo de hemorragia del alumbramiento12,14,16,49,59.
Alsulyman et al51 señalan que la elevación de la
concentración amniótica de los ácidos biliares sigue
una progresión paralela a los valores plasmáticos maternos. En consecuencia, se puede observar un aumento de la respuesta miometrial a los oxitócicos16,50,60 y un riesgo de vasoconstricción de la vena
umbilical51. Por estos mecanismos, la colestasis intrahepática gravídica puede exponer al feto a riesgo de
prematuridad, aspiración meconial y muerte fetal in
utero12,16,48.
Numerosos han sido los tratamientos empleados en
la colestasis intrahepática gravídica, sin demostrar la
capacidad de invertir el proceso colestático o de poner fin al prurito, que suele ser molesto, desasosegante y causante de insomnio, de manera significativa.
Por lo general, la paciente con colestasis intrahepática
del embarazo tiene buena salud y una sensación de
bienestar general2, de manera que el tratamiento está
orientado al control del prurito.
Los antihistamínicos administrados por vía oral
pueden proporcionar algún alivio. La colestiramina
es una resina que intercambia los iones de cloruro
por las sales biliares que fija27. No es absorbida ni
metabolizada en la luz intestinal. Se ha informado
que la colestiramina es efectiva2,3,61-63, aunque hay
autores que no lo corroboran4,17. La colestiramina
disminuye la absorción ileal de las sales biliares y
aumenta su excreción fetal. Se requieren de 7 a
14 días para una respuesta óptima y se suele administrar en una dosis de 4 g 4-5 veces al día, lo que
supone una dosis diaria de 12 a 16 g de colestiramina, aunque pueden necesitarse hasta 27 g por día 2,61.
La colestiramina es más eficaz cuando la colestasis
es moderada64 y es, habitualmente, el tratamiento
prescrito de primera elección18. Es importante no
administrar colestiramina junto con otras medicaciones, debido a su capacidad de fijación de aniones
inespecífica3. La colestiramina, según sus defensores2,3,61-63, puede reducir el prurito en más del 50%
de los casos, pero son comunes los efectos colaterales, como náuseas leves, anorexia, distensión y,
ocasionalmente, constipación. Además, la colestiramina puede agravar la malabsorción de las grasas y
vitaminas liposolubles3,4. Puede desarrollarse un
compromiso de la coagulación como consecuencia
de la deficiencia de vitamina K, a menos que ésta se
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CLIN. INVEST. GIN. OBST. VOL. 28, NÚM. 8, 2001
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administre de manera suplementaria3,4. Sadler et al62
describieron una hemorragia intracraneal espontánea en un feto de 29 semanas cuya madre desarrolló
hipoprotrombinemia secundaria al tratamiento con
colestiramina.
Se ha comunicado que el fenobarbital, en dosis de
100 mg/día, es efectivo en alrededor del 50% de las
pacientes35,38, pero no parece ser muy eficaz en este
proceso2,64. El fenobarbital aumenta la excreción biliar de los aniones coléfilos y disminuye la concentración sérica de los ácidos biliares en las colestasis intrahepáticas. El uso de fenobarbital está limitado
debido a la posibilidad de depresión del sistema nervioso central del feto27. Se ha sugerido que las pacientes que son resistentes a la colestiramina reciban una
combinación de ésta y fenobarbital3.
Otro producto preconizado es la dexametasona4,16,63,65. Hirvioja et al65 comunicaron un rápido alivio del prurito en 10 mujeres a las que se administró
dexametasona, 12 mg diarios durante 7 días. Estos
autores postularon que la disminución de la síntesis
de estrógenos asociada causaba alivio del prurito, así
como una disminución de los valores séricos de enzimas hepáticas, de los ácidos biliares totales y de la
ALT65.
Se han comunicado ensayos con S-adenosil-Lmetionina para tratar los trastornos colestásicos, incluida la colestasis obstétrica, tanto por vía intravenosa como por vía oral3,4,13,18,66-69. Este compuesto altera
la fluidez del ácido biliar y puede aumentar la metilación de los catecol-estrógenos tóxicos4. El fármaco
disminuye los valores séricos de bilirrubina y ácidos
biliares3,4. Frezza et al67,69 comprobaron que la S-adenosil-L-metionina inducía una mejoría del prurito, así
como un descenso de las transaminasas y la bilirrubina, basándose en observaciones de que la S-adenosilL-metionina reduce los efectos negativos de los estrógenos sobre la secreción biliar en animales de
experimentación66. Estas observaciones clínicas han
demostrado una mejoría clínica en la madre y reducido la prematuridad fetal66,69. Sin embargo, los estudios de Ribalta et al13, a doble ciego, no hallaron mejoría con este agente, ni en la sintomatología ni en las
pruebas de función hepática. Se desconoce si esto indica diferencias en el diseño del estudio o diferencias
en los mecanismos de la enfermedad entre ambos
grupos47.
Los intercambios plasmáticos han sido utilizados
con éxito en dos casos de colestasis intrahepática del
embarazo graves y precoces70. En esas formas graves
permitirían pasar una etapa y esperar la madurez
fetal27,70. No obstante, la aplicación de este tratamiento limita sus indicaciones.
El AUDC es un ácido biliar terciario, hidrófilo, segregado fisiológicamente y encontrado en pequeñas
dosis en la bilis. En el adulto, los ácidos biliares primarios son ácido cólico (ácido 3,7,12-trihidroxicolánico) y ácido quenodesoxicólico (ácido 3α-7α-dihidrocolánico; quenodiol). El metabolismo bacteriano
de estos ácidos biliares primarios en el colon
da por resultado formas de ácidos biliares secundarios, de las cuales la especie principal es el ácido desoxicólico71,72. Los ácidos biliares secundarios se absorben en el colon y recirculan con los ácidos biliares
primarios. El ácido cólico, el ácido quenodesoxicólico y el ácido desoxicólico constituyen el 95% de los
ácidos biliares contenidos en la bilis. Los ácidos litocólico y AUDC son constitutivos menores71-73. En pacientes con síndrome de colestasis crónica se pueden
producir cantidades elevadas de AUDC (estereoisómero del ácido quenodesoxicólico) y otros ácidos biliares raros o aberrantes73. El AUDC experimenta un
ciclo enterohepático y es secretado únicamente por
vía fecal después de transformación bacteriana en ácido litocólico16,71. Los ácidos biliares existen principalmente como conjugados de glicina y taurina, cuyas
sales son las llamadas «sales biliares».
Los ácidos biliares incrementan la excreción de bilis y, por tanto, se consideran fármacos coleréticos;
las sales biliares tienen poca actividad colerética.
Las dosis terapéuticas completas del ácido quenodesoxicólico para la disolución de los cálculos biliares producen diarrea, incremento de la actividad plasmática de transaminasas y aumento del colesterol
sérico en la fracción de lipoproteínas de baja densidad
(LDL)72. El AUDC es tan eficaz, en dosis de 8-10
mg/kg/día, como las dosis más altas de ácido quenodesoxicólico, produce diarrea con menor frecuencia
que este último y no altera las concentraciones de colesterol en suero ni la actividad plasmática de las
transaminasas71,72. El tratamiento preferido, pues, para
la disolución de los cálculos biliares es la administración de AUDC.
Los efectos útiles de los ácidos biliares exógenos
son resultado de su capacidad para disminuir el contenido de colesterol de la bilis y promover la disolución
de los cálculos biliares de colesterol. De los ácidos biliares fisiológicos, son eficaces a este respecto los
ácidos quenodesoxicólico y AUDC, pero no el ácido
cólico, aunque por mecanismos un tanto diferentes71,72,74. El AUDC inhibe la absorción intestinal de
colesterol dietético y biliar, y en el hígado embota el
incremento de la síntesis de colesterol, que en condiciones normales compensa la provisión reducida. Por
tanto, tanto el ácido quenodesoxicólico como el
AUDC reducen el contenido de colesterol de la bilis,
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L.C. TEJERIZO-LÓPEZ.– COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO. TRATAMIENTO CON ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
con lo cual disminuye la formación de cálculos de
colesterol y se promueve su disolución72. Ambos
compuestos entran en la bilis, en mayor grado el quenodesoxicólico que el AUDC, lo que aumenta la solubilidad del colesterol. El AUDC puede promover la
movilización del colesterol a partir de los cálculos biliares, por formación de una fase líquida cristalina71,75.
Ambos agentes, quenodesoxicólico y AUDC, tienen
pocos efectos en los cálculos calcificados o en los
cálculos de pigmentos biliares que son radiolúcidos72.
Por añadidura, el tratamiento da buen resultado sólo
en los pacientes con vesículas biliares funcionales. La
disolución eficaz de los cálculos biliares requiere una
selección cuidadosa de los pacientes y la continuación del tratamiento durante 2 años74.
El AUDC, en dosis que oscilan alrededor de
14 mg/kg/día, se utiliza en el tratamiento de las colestasis intrahepáticas presentes en la colangitis esclerosante primitiva76,77, la cirrosis biliar primitiva78-80 y las
hepatitis crónicas81, así como en las complicaciones
hepatobiliares de la fibrosis quística72,78.
El ácido quenodesoxicólico produce anomalías fetales en los primates, en dosis sólo un poco mayores
que las utilizadas en la clínica, por lo que el embarazo
es una contraindicación para su empleo72. No se conoce el potencial teratógeno del AUDC72.
Algunos estudios, en los últimos años, han puesto
de manifiesto el interés del AUDC en el tratamiento
de la colestasis intrahepática gravídica.
Diaferia et al49, en un estudio prospectivo aleatorizado, compararon el efecto del AUDC frente a placebo en 16 mujeres con colestasis gravídica. El AUDC,
a la dosis de 600 mg/día, ha resultado eficaz no solamente en la reducción significativa del prurito sino
también en la mejoría de los parámetros biológicos de
la colestasis, con un descenso notorio de las tasas
de ALT, bilirrubina total y directa, fosfatasas alcalinas, gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) y ácidos
biliares plasmáticos y amnióticos49. Por otra parte, el
peso medio de los neonatos era, significativamente,
más elevado en el grupo de mujeres tratadas con
AUDC que en las mujeres tratadas con placebo, parámetro en consonancia con un parto más tardío (38 semanas frente a 34 semanas)49.
En un estudio aleatorizado, Floreani et al82 compararon la eficacia de la S-adenosil-L-metionina con la
eficacia del AUDC en el tratamiento de 20 casos de
colestasis intrahepática gravídica. Obtuvieron una desaparición completa del prurito en los 3 días siguientes al inicio del tratamiento con AUDC, con una disminución significativa de las tasas plasmáticas de
ácidos biliares82. En el grupo tratado con S-adenosilL-metionina solamente dos pacientes presentaron una
regresión de la intensidad del prurito, sin que los parámetros biológicos de colestasis se vieran significativamente modificados82.
Palma et al83 trataron a 8 pacientes con una colestasis intrahepática del embarazo a la dosis de 1 g diario.
Todas ellas, salvo una, han visto desaparecer su prurito en 48 h y sus valores séricos de ácidos biliares y de
ALT en 7 días83. En 3 pacientes, decidieron una ventana terapéutica de 14 días después de 20 días de tratamiento. Una semana después del cese de la toma del
medicamento se registró un recrudecimiento del prurito y de las perturbaciones biológicas, que desaparecieron al reanudar el tratamiento con AUDC83.
Brites et al46, en una serie de 15 casos tratados con
AUDC a la dosis de 14 mg/kg/día, analizaron el perfil
plasmático de los diferentes ácidos biliares antes y
durante el tratamiento de la colestasis intrahepática
del embarazo. Se utilizó, como grupo control, 20 mujeres con gestación normal no tratadas con AUDC46.
En el momento del diagnóstico, los autores observaron un aumento mayor del ácido cólico, ácido biliar
primario potencialmente hepatotóxico73, que representaba entonces el 64 ± 3% de los ácidos biliares circulantes frente al 32.2 ± 1,8% en el grupo control (p
< 0,01), así como un descenso del ácido quenodesoxicólico (20,8 ± 1,4% frente a 31,9 ± 1,3%; p < 0,01)46.
Al final del tratamiento, la dosificación de los ácidos
biliares en las mujeres tratadas pone en evidencia una
inversión de la tendencia, siendo respectivamente las
fracciones de ácido cólico y quenodesoxicólico, en
las mujeres con colestasis intrahepática del embarazo,
de 28,2 ± 2,6% y 25 ± 1,9%46. La proporción de
AUDC plasmático pasa de 1,4 ± 0,6% antes del tratamiento a 24,7 ± 2,3% después del mismo (p < 0,01)46.
Brittes et al46 concluyen señalando el interés del aporte exógeno de AUDC en el tratamiento de la colestasis intrahepática gravídica, lo que permite una modificación del pool de los ácidos biliares plasmáticos,
reduciendo así su carácter hidrófobo y citotóxico.
Hasta el momento se han comunicado 51 casos en
la bibliografía de tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo con AUDC, variando la posología entre 400 mg a 1 g por día12,16,46,49,82-85. Dos fracasos relativos han sido referidos por Brites et al46 y
Palma et al83. Estos autores constatan la persistencia
del prurito a pesar de la atenuación de la colestasis
desde el punto de vista biológico.
Además de su eficacia en el tratamiento de la colestasis intrahepática, el AUDC ha demostrado su inocuidad en el adulto y en niños después de tratamientos de larga duración85. Por el contrario, aún se
dispone de pocos datos en lo que concierne a la eventual teratogenicidad de este medicamento16,27,72. Ac-
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CLIN. INVEST. GIN. OBST. VOL. 28, NÚM. 8, 2001
tualmente, en algunos países, el AUDC está contraindicado durante el embarazo27.
El ácido litocólico, metabolito hidrófobo del
AUDC, con poder potencial citotóxico, podría ser deletéreo para el feto16, teniendo en cuenta que Diaferia
et al49 lo han encontrado en el líquido amniótico y en
la sangre del cordón umbilical. El hígado fetal, aunque inmaduro e incapaz de sulfatar este ácido, lo
transforma por hidroxilación en un metabolito inofensivo: el ácido heodesoxicólico49. Otros autores, como
Brites et al46, constatan una elevación de la fracción
plasmática del ácido litocólico después del tratamiento con AUDC (7,4 ± 1,3% frente 3,3 ± 0,5%, p <
0,01), pero precisan que su valor permanece estable
(1,7 ± 0,5 frente a 1,2 ± 0,2 nmol/l). Estudios animales, en ratas y conejos, no han puesto de manifiesto
ningún efecto teratógeno del AUDC16,87, y hasta el
momento ninguno de los autores que han utilizado
esta molécula en el tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo han podido observar y comunicar ausencia de malformaciones fetales o alteración
en el desarrollo posnatal. La observación del caso de
una paciente que presentaba una cirrosis biliar primitiva tratada a lo largo de la gestación, incluso durante
el primer trimestre de la misma, con AUDC, con el
resultado del nacimiento de un niño bien conformado,
con examen normal a los 5 meses, es interesante
como prueba fehaciente de la total inocuidad de este
tratamiento88.
Los trabajos referentes a la eficacia del AUDC en
el tratamiento de la colestasis gravídica intrahepática,
y muy especialmente dos estudios aleatorizados49,82,
demuestran su interés en el alivio del prurito, pero
también en la mejoría de la colestasis biológica, lo
que puede presagiar un mejor pronóstico fetal.
No obstante, aunque el conjunto de los datos farmacológicos y de las observaciones clínicas apoyan
la inocuidad de este tratamiento para el feto, parece
oportuna la necesidad de observaciones a más largo
plazo de niños expuestos intraútero a este agente.
RESUMEN
350
El ácido ursodesoxicólico, empleado en el tratamiento de colestasis intrahepática que se da en la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria,
y hepatitis crónica, no tiene aprobación en el mercado
para su prescripción durante el embarazo debido a la
falta de información.
En dos casos de colestasis gravídica, nosotros administramos ácido ursodesoxicólico oral 1 g al día a a
partir de la 34 semana de amenorrea hasta el parto.
En ambos casos, en 3 días de tratamiento hubo regre-
sión completa del prurito y descendieron los niveles
plasmáticos del ácido biliar y de las transaminasas.
Los niños, nacidos entre las 37 y 38 semanas de amenorrea, no presentaron ningún problema.
Cincuenta y un casos de colestasis gravídica tratados con ursodesoxicólico (0,4 a 1 g por día) han sido
descritos en la bibliografía 18 casos pertenecientes a
2 estudios randomizados. En 49 casos el prurito desapareció generalmente a los 3 días de establecer el tratamiento, y los niveles de ácido biliar en plasma y
transaminasas descendieron en una semana. Sólo
2 pacientes experimentaron prurito persistente a pesar
de la mejora en el aspecto biológico. No se han descrito efectos adversos.
El ácido ursodexoxicólico parece ser un tratamiento eficaz para la colestasis gravídica. Es necesaria una
observación a largo plazo de los fetos expuestos en el
útero a este tratamiento para valorar su seguridad.
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