ANEXO III ARANCELES CIGOR 1-Modulos de Baja Complejidad a) Consulta de orientación Indicada en aquellos casos en donde la pareja aun no ha completado todos los estudios de diagnostico previos y/o no cumple con los criterios de esterilidad exigidos para aplicar al programa, pero desea tener una consulta con un medico especialista que aclare sus dudas y les explique los distintos procedimientos. Incluye: Consulta medica diagnostica (una) Evaluación ecografica ginecológica. Indicacion diagnostica y/o terapéutica Valor : $90 b) Evaluación de ingreso Este Modulo comprende las acciones necesarias para determinar si los pacientes califican para alguna de las prestaciones medicas de la especialidad. Incluye: Evaluación y análisis de los estudios previos Consulta médica diagnostica Evaluación ecografica (las necesarias) e Indicación terapéutica (en caso de avanzar con un tratamiento) Excluye: Todos los estudios médicos y de laboratorio que debe realizar previamente la pareja (por ej: espermograma,histerosalpingografia,dosaje hormonales en ambos sexos, estudios serologicos, etc) Medicamentos Internacion de cualquier tipo. Es un complejo proceso de evaluación medica que requiere un tiempo aproximado de 3 semanas Valor :$ 230 2-Modulos de Mediana Complejidad a) Inducción de la ovulación Este Modulo se factura en aquellas pacientes, que luego de la evaluación inicial, responden al tratamiento de inducación, y no requieren otro modulo terapéutico. Incluye: Consultas medicas (hasta 5 consultas) Ecografía transvaginal (hasta 5 estudios) Prueba de permeabilidad cervical Dosaje de Estradiol urgente (hasta 3 determinaciones) Dosajes hormonales de: FSH-LH-Progesterona Honorarios Médicos Excluye: Medicamentos Internacion de cualquier tipo Este Modulo puede concluir si por el tratamiento propuesto,la paciente queda embarazada naturalmente, con la ayuda de la inducción hormonal –o requiere ser completado con el Modulo de inseminación artificial intrauterina Valor :$ 1.490 b) Inseminación artificial intrauterina con semen del cónyuge (IAC) Este Modulo incluye los siguientes procedimientos: Todos los honorarios profesionales del equipo interviniente en todo el procedimiento. Gastos de utilización de equipamiento, laboratorio, ecografias, endoscopias y materiales descartables, para los siguientes pasos: 1 –Preparación del semen procesado por percoli o swin up 2- Inseminación propiamente dicha Este Modulo excluye : Inducción a la ovulación Medicamentos Mantenimiento y Crió-preservación de espermatozoides Estudios previos para diagnostico seminal Estudios de biología molecular para HIV por biología molecular-fibrosis quistica-clamidia-dosaje de anticuerpos. Estudio de fragmentación de ADN (Test del túnel –columnas de anexina). Enfermedad crónica de la mujer que puede agravarse con un embarazo. Enfermedad de transmisión vertical aguda de alguno de los integrantes de la pareja (excepto HIV) Inseminación con semen heterologo. Internacion de cualquier tipo Honorarios de anestesista y gastos de anestesia. Valor . $ 1.890 PROTOCOLO PARA MEDIANA COMPLEJIDAD Nombre Comercial Cantidad Presentacion Droga Tocofeno Ferring 1 Caja 50mg comp x 20 Clomifeno Menopur Ferring 6 Ampollas 75UIfco ampx1+solv HMG altamente purif Pregnyl Organon 2 Ampollas 5000UIfco amp+solv HCG urinaria 3-Modulos de Alta Complejidad a) Fertilización in vitro –FIV Este Modulo ambulatorio de Alta Complejidad en Fertilización asistida Incluye : 1 MONITOREO Y CONTROL DE OVULACION Ecografía transvaginal x 4 Evaluación de moco cervical Índice pignotico (en los casos críticos en que se requiere) Evaluación de resultados Dosajes hormonales de estradiol (hasta 3 determinaciones) 2 PUNCION OVARICA VIA ECOGRAFICA Laboratorio de embriología Procesamiento de óvulos y esperma Inseminación Cultivo embrionario in vitro Honorarios médicos Honorarios biológicos Honorarios ayudante Material descartable Insumos de laboratorio Medios de cultivo 3 TRANSFERENCIA DE EMBRIONES Laboratorio de embriología Insumos de laboratorio Medios de Cultivo Material descartable Honorarios médicos Honorarios biológicos Excluye: Estudios previos para diagnostico de causas de infertilidad Crió-preservación de: Óvulos Esperma Embriones Hatching Cultivo de blastocistos Banco de semen Mantenimiento de crió-preservación Medicamentos Estudio de fragmentación de ADN (Test de túnel –columnas de anexina) Estudio de virus HIV en semen Enfermedad crónica en la mujer que pueda agravarse con un embarazo Enfermedad de transmisión vertical aguda de alguno de los integrantes de la pareja (excepto HIV) Las indicaciones de donación de gametas (óvulos, espermatozoides y de embriones Inseminación con semen heterologo La crió-preservación de óvulos, semen y embriones Utilización de útero de otra persona Internacion de cualquier tipo Honorarios de anestesista y gastos de anestesia. Valor $ 18.000 b) Fertilización in vitro por ICSI Este 2º Modulo ambulatorio de Alta Complejidad en Fertilización asistida Incluye: 1 MONITOREO Y CONTROL DE OVULACION Ecografía transvaginal x 4 Evaluación de moco cervical Índice picnotico (en los casos críticos en que se requiere) Evaluación de resultados Dosaje hormonales: FSH-LH-Estradiol-Progesterona 2 PUNCION OVARICA VIA ECOGRAFICA Laboratorio de embriología Procesamiento de óvulos y esperma Inseminación por técnica de ICSI Cultivo de embriones in vitro Honorarios médicos Honorarios biológicos Honorarios ayudante Material descartable Insumos laboratorio Medio de cultivo 3 TRANSFERENCIA DE EMBRIONES Laboratorio de embriología Insumos de laboratorio Medios de cultivo Material descartable Honorarios médicos Honorarios biológicos Excluye: Estudios previos para diagnostico de causas de infertilidad Crió-preservación de: Óvulos Esperma Embriones Hatching Cultivo de blastocistos Banco de semen Mantenimiento de crió-preservación Medicamentos Estudio de fragmentación de ADN ( Test del túnel-columnas de anexina) Estudio de virus HIV en semen Enfermedad crónica en la mujer que pueda agravarse con un embarazo Enfermedad de transmisión vertical aguda de alguno de los integrantes de la pareja (excepto HIV) Las indicaciones de donación de gametos (óvulos, espermatozoides) y de embriones Inseminación con semen heterologo La crió-preservación de óvulos, semen y embriones Utilización de útero de otra persona Internacion de cualquier tipo Honorarios de anestesista y gastos de anestesia. Valor $ 18.000 PROTOCOLO MEDICAMENTOS ALTA COMPLEJIDAD Nombre Comercial Gonal 300 Ovidrel Cetotride Puregon 300 Puregon 50 Pregnyl Orgalutran Menopur Menopur Menopur Gonacor Orgalutran Lifecell Dinaron Orgalutran Cantidad 3ampollas 1ampolla 3ampollas 3cartuchos 2cartuchos 2ampollas 3ampollas 1caja 1caja 3 cajas 2 ampollas 3 ampollas 18 ampollas 2 ampollas 3 ampollas Presentacion 300UI/0.5ml amp 250mg fco amp+solv 0,25mg fco amp x 1 300UI/0.36ml cart x1 50UIamp x 1 500ui fco amp +sol 0.25mg jer x1 75UIfco ampx10+solv 75UIfco amp x5+solv 75UIfcoamp x1+solv 5000UIfco amp x1 0.25 mg jer x1 75UI amp x 1 5000UI amp x1 0.25 mg jer x1 Droga FSH recombinante HCG alfa Cetrorelix FSH recombinante FSH recombinante HCG urinaria Ganirelix HMG altament purif HMG altament purif HMG altament purif HCG urinaria Ganiretix FSH + LH HCG urinaria Ganirelix Laboratorio Merck Serono Merck Serono Merck Serono Organon Organon Organon Organon Ferring Ferring Ferring Ferring Organon Buxton Buxton Organon MANEJO DE LA FASE LÚTEA Nombre Comercial Cantidad Presentacion Droga Laboratorio Utrogestan 100mg caps x 30 Progesterona Ferring 6 200 mg/día durante 3 meses, se interrumpe si el dopaje del día 15 posterior a la transferencia da resultado negativo 4-MODULOS COMPLEMENTARIOS a) Estudio de la fragmentación de ADN espermático Es un estudio que se realiza por única vez para tener un valor predictivo sobre la capacidad fecundada del espermatozoide in vitro. Un valor de fragmentación menor al 15 % se acompaña de un pronóstico favorable. La posibilidad de embarazo es menor en parejas con un incremento de la fragmentación del ADN espermático. Entre las técnicas de laboratorio utilizadas para separar los espermatozoides dañados de los sanos, sé utilizan las denominaciones columnas de anexina.Otra técnica es el PICSI. Esta indicada su realización en los siguientes casos: Fracaso en ICSI Abortos a repetición Otras indicaciones: varicocele, exposición a tónicos ambientales, necrozoospermias. Incluye: Estudios de fragmentación de ADN espermático mediante técnica de túnel. Excluye : Cualquier otra determinación diagnostica sobre el espermatozoide,o terapeutica Columnas de anexina Valor . $ 890 b)Assisted Hatching (Hatching asistido ) La membrana pelucida es una cubierta glicoproteica que rodea el embrión, la cual debe desprenderse para su implantacion.Se sabe que algunos embriones tienen una habilidad disminuida para desprenderse de su membrana pelucida. La técnica de Hatching es un procedimiento de micro-manipulación celular que se realiza en el laboratorio de FIV en las ultimas horas del cultivo embrionario in Vitro previo a la transferencia embrionaria en el útero materno. Esta indicado en: Mujeres mayores de 37 años con engrosamiento de la zona pelucida y Pacientes con fallas previas de la implantación. Este Modulo diagnostico complementario incluye: Técnica de apertura de membrana pelucida del ovocito mediante micro manipulación Valor : $ 3.200 c) Lavado de espermatozoides HIV –HOMBRE HIV positivo negativamente y pareja serodiscordante (HIV negativo ) Incluye: Consultas médicas (hasta 4) Estudio de negatividad para HIV de espermatozoides por biología molecular x 2 Crió preservación de la muestra x 1 Percoll o Swin up x 1 Mantenimiento por 6 meses en tanque de nitrógeno liquido Excluye: Todo otro estudio diagnostico o terapéutico en los espermatozoides o plasma seminal. Inseminación FIV o ICSI Valor : $ 6.300 5- OTROS MODULOS no considerados serán sujetos a aranceles a acordar al momento de solicitarlos. CANCELACION DE TRATAMIENTO En los pacientes donde, por estudios previos, se sospeche que puede evolucionar hacia un fallo en su intento de Fertilización Asistida, se podrá cancelar el tratamiento, en esas circunstancias el porcentaje del modulo a reconocer dependerá del momento del tratamiento en que se efectuó la cancelación. MOMENTO DE CANCELACION % A FACTURAR 1 No se logro desarrollo de foliculos 30% 2 Durante la puncion no se obtuvieron ovulos 60% 3 No se logro desarrollo embrionario 90%