Kaiser Permanente: Preguntas y Respuestas

PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Plan HMO con deducible y HRA de Kaiser Permanente
Use dinero de una cuenta de reembolsos para gastos médicos (health reimbursement
arrangement, o HRA) para pagar por su atención1. Como su empleador contribuye
este dinero, no es parte de sus ingresos y no pagará impuestos sobre el dinero2.
Este dinero no se considera parte de su salario, por
lo tanto, no tendrá que pagar impuestos sobre ese
dinero. Y puede usar este dinero para pagar por
servicios de atención médica que se definen como
gastos médicos calificados.
¿Qué es un plan HMO con deducible y HRA?
Este plan, como todos nuestros planes de
Kaiser Permanente, le da acceso a atención de alta
calidad y recursos para ayudarle a estar mejor que
nunca. Además, le ofrece opciones flexibles para
pagar la atención.
▼
▼
Comprenda su plan
Los gastos médicos calificados los define el Servicio
de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, o
IRS) por motivos de impuestos, e incluyen muchos
servicios de atención médica y costos afines, como
por ejemplo:
Al igual que todos nuestros planes con deducible,
tendrá que pagar el costo total de los servicios
cubiertos hasta que alcance un monto fijo que
se conoce como su deducible. Por ejemplo, un
deducible de $500 significa que pagará el costo total
de los servicios hasta $500. Después de alcanzar
su deducible empezará a pagar menos, solo un
copago o un porcentaje del costo (un coseguro)
por el resto del año. Es posible que pueda pagar
copagos o coseguros por algunos servicios, como
por ejemplo medicamentos recetados, sin tener que
alcanzar su deducible3. Y la mayoría de los servicios
de atención preventiva —como exámenes físicos de
rutina, mamografías y pruebas de colesterol— tienen
cobertura con muy poco o ningún costo para usted.
▼
¿Qué es una HRA?
Una HRA es una cuenta ofrecida por su empleador.
Su empleador establece una cuenta financiera y
pone dinero en la cuenta.
kp.org/deductibleplans
•C
onsultas de atención primaria y a especialistas
•A
tención dental no estética
•R
adiografías y pruebas de laboratorio
•A
nteojos y corrección de la vista LASIK
•V
isitas al hospital
•M
edicamentos recetados
Para una lista detallada, vea el Tema 502 del IRS,
Gastos médicos y dentales (Medical and Dental
Expenses) disponible en español en
irs.gov/publications.
Dependiendo de su empleador, puede haber otros
límites a los tipos de gastos que puede pagar con
su HRA. Pídale al administrador de beneficios de su
empleador que le dé los detalles.
▼
También puede usar el dinero que contribuye su
empleador a una cuenta de gastos que se llama
cuenta de reembolsos para gastos médicos (HRA)
para pagar por la atención médica. Este dinero no
se considera parte de su salario, por lo tanto, no
tendrá que pagar impuestos sobre ese dinero.
¿Qué son gastos médicos calificados?
¿Cómo funcionan los planes con deducible?
Con un plan con deducible, obtiene toda la atención
de alta calidad y los recursos que las personas
esperan recibir de Kaiser Permanente. La diferencia
principal está en cómo paga por la atención.
(continúa en la página siguiente)
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
•T
endrá que pagar los costos totales de los servicios
cubiertos hasta que alcance un monto fijo que
se conoce como su deducible. Por ejemplo, un
deducible de $500 significa que pagará el costo
total de los servicios hasta alcanzar los $500.
•E
s posible que pueda pagar copagos o coseguros
por algunos servicios, como por ejemplo
medicamentos recetados, sin tener que alcanzar
su deducible3.
•D
espués de alcanzar su deducible empezará a
pagar menos, solo un copago o un porcentaje de
los cargos (un coseguro) durante el resto del año.
• L a mayoría de los servicios de atención preventiva
tiene cobertura con muy poco o ningún costo para
usted, incluso antes de que alcance su deducible.
▼
Su plan también tiene un gasto máximo de bolsillo
que ayuda a limitar cuánto pagará por la atención. Si
alcanza su gasto máximo de bolsillo no tendrá que
pagar los servicios cubiertos por el resto del año.
Para algunos pocos servicios, es posible que tenga
que seguir pagando copagos o coseguros después
de alcanzar el gasto máximo de bolsillo3. Esto puede
ayudar a protegerlo económicamente si alguna vez
se enferma o lesiona gravemente.
• L os pagos que haga por cualquier servicio cubierto
contarán para alcanzar su gasto máximo de bolsillo.
• L os copagos y coseguros no cuentan para alcanzar
su deducible, pero sí le ayudan a alcanzar su gasto
máximo de bolsillo.
•P
ara obtener más información, visite
kp.org/deductibleplans (en inglés).
¿Tengo que alcanzar mi deducible antes
de poder pagar solo un copago o
coseguro por la atención preventiva?
No. La mayoría de los servicios de atención
preventiva tiene cobertura con muy poco o ningún
costo para usted, incluso antes de que alcance
su deducible.
kp.org/deductibleplans
2
▼
Plan HMO con deducible y HRA de Kaiser Permanente
¿Qué es la atención preventiva?
La atención preventiva le puede ayudar a evitar
las enfermedades y a proteger su salud. Por eso
Kaiser Permanente ofrece muchos servicios de
atención preventiva con muy poco o ningún costo
para usted, como por ejemplo:
• Exámenes físicos de rutina
• Consultas de bienestar infantil
• Atención prenatal programada
• Exámenes de la audición
• Vacunas
•C
onsultas de rutina de bienestar femenino,
incluyendo mamografías, exámenes pélvicos,
exámenes físicos de los senos y pruebas de
Papanicolaou
•P
ruebas de detección de diabetes
•P
ruebas de detección de cáncer de próstata,
incluyendo pruebas del antígeno prostático
específico (prostate-specific antigen, o PSA)
• Pruebas de colesterol
• Colonoscopías de detección
Para una lista de servicios de atención preventiva,
visite kp.org/deductibleplans y vea nuestro folleto
Entienda los servicios de atención preventiva
(Understanding Preventive Care Services).
▼
(CONTINUACIÓN)
Recibí un servicio de atención preventiva
y me cobraron más de lo que esperaba.
¿Por qué?
A veces cuando va a una consulta de atención
preventiva puede necesitar servicios de atención
no preventiva también. Por ejemplo, es posible
que durante un examen físico de rutina su médico
encuentre un lunar que debe quitar para analizarlo.
Como quitar y analizar el lunar son servicios de
atención no preventiva, recibirá una factura por esos
servicios adicionales.
(continúa en la página siguiente)
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Plan HMO con deducible y HRA de Kaiser Permanente
¿Cómo funcionan mi deducible y gasto
máximo de bolsillo?
Todos los planes HMO con deducible y un HRA
tienen un deducible y un gasto máximo de bolsillo.
•P
ara un plan individual, primero se debe alcanzar
el deducible individual. Eso significa que tiene que
alcanzar su deducible antes de empezar a pagar
copagos o coseguros por los servicios cubiertos,
excepto por la mayoría de los servicios de atención
preventiva que están cubiertos con muy poco o
ningún costo para usted.
• L os pagos de deducible, copagos y coseguros
por servicios cubiertos cuentan para alcanzar su
gasto máximo de bolsillo. Para un plan individual,
una vez que alcance el gasto máximo de bolsillo
individual, Kaiser Permanente pagará por los
servicios cubiertos por el resto del año.
•P
ara la cobertura familiar de 2 o más personas, el
plan tiene un deducible individual y un máximo de
bolsillo individual, así como un deducible familiar y
un máximo de bolsillo familiar. Cualquier miembro
de la familia cubierto que alcance su deducible
individual comenzará a pagar copagos o coseguros
por los servicios cubiertos durante el resto del año.
Todos los demás miembros de la familia seguirán
pagando los costos totales de los servicios
cubiertos hasta que alcancen sus deducibles
individuales o hasta que en conjunto alcancen el
deducible familiar.
•E
l gasto máximo de bolsillo funciona de manera
parecida para individuos y para toda la familia.
Cuando se alcanza el máximo de bolsillo individual
o familiar, Kaiser Permanente pagará por los
servicios cubiertos para el miembro de la familia o
toda la familia por el resto del año calendario.
•D
ependiendo de su plan, puede tener que pagar
un copago o un coseguro por algunos servicios sin
tener que alcanzar su deducible3.
•P
ara algunos pocos servicios, es posible que tenga
que seguir pagando copagos o coseguros después
de alcanzar el gasto máximo de bolsillo3.
kp.org/deductibleplans
3
▼
▼
(CONTINUACIÓN)
Cuando pago los copagos, coseguros
y deducible, ¿cuentan para alcanzar mi
gasto máximo de bolsillo?
Sí. Los pagos que haga por cualquier servicio cubierto
contarán para alcanzar su gasto máximo de bolsillo.
Por ejemplo, digamos que tiene un deducible de
$1,500 y un gasto máximo de bolsillo de $3,000.
Después de alcanzar su deducible de $1,500, sus
copagos y coseguros por los servicios cubiertos
contarán para alcanzar el gasto máximo de bolsillo.
Deducible: $1,500
Gasto máximo de bolsillo: $3,000
Diferencia: $1,500. O sea, después de alcanzar su
deducible, pagaría $1,500 en copagos o coseguros
para alcanzar su máximo de bolsillo.
Servicios
preventivos
Otros
servicios
cubiertos
¿El dinero
contará para
alcanzar mi
deducible?
¿El dinero
contará para
alcanzar mi
gasto máximo
de bolsillo?
NO
SÍ
SÍ
SÍ
Medicamentos
NO
recetados
SÍ
(continúa en la página siguiente)
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Plan HMO con deducible y HRA de Kaiser Permanente
¿Qué servicios médicos cuentan para
alcanzar mi deducible y gasto máximo
de bolsillo?
▼
Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of
Coverage) para obtener más información sobre
sus beneficios.
▼
Más información sobre las HRA
¿Qué puedo pagar con mi HRA?
Es posible que pueda usar el dinero en su HRA para
pagar copagos, coseguros, pagos de deducibles
y otros gastos1, tanto para usted como para sus
dependientes cubiertos. Algunos ejemplos son:
•S
ervicios de emergencia
•V
isitas al hospital
•M
edicamentos recetados
•C
onsultas de atención primaria y a especialistas
•R
adiografías y pruebas de laboratorio
kp.org/deductibleplans
4
▼
▼
¿Cuánto dinero estará disponible en
mi HRA?
Su empleador determina el monto disponible
para cada año. Consulte los documentos de
plan de beneficios de su empleador para obtener
más información.
¿Cuándo puedo empezar a acceder al
dinero en mi HRA?
La disponibilidad de su dinero de HRA dependerá
de los detalles de su plan. Comuníquese con
el administrador de beneficios de su empleador
para averiguar cuándo estará disponible el dinero
de su HRA.
¿Puedo ver a un médico de
Kaiser Permanente con este plan?
Sí. Puede ver los mismos médicos de
Kaiser Permanente con todos nuestros planes.
¿Yo puedo contribuir a mi HRA?
No. Los empleados no tienen permitido contribuir
dinero a una HRA. Su empleador es el dueño de
la cuenta y quien la financia.
▼
Muchos servicios cuentan para alcanzar su deducible
y gasto máximo de bolsillo, incluyendo:
•V
isitas al consultorio médico (tanto para atención
primaria y atención de especialistas)
• Hospitalización
•C
irugía como paciente interno o paciente externo
•S
ervicios de emergencia
•S
ervicios de ambulancia
•A
tención de urgencia
•R
adiografías, resonancias magnéticas (MRI),
tomografías computarizadas (CT) y análisis de
laboratorio
Dependiendo de su empleador, puede haber otros
límites a los tipos de gastos que puede pagar con
su HRA. Pídale al administrador de beneficios de su
empleador que le dé los detalles.
▼
▼
(CONTINUACIÓN)
¿Cuándo debo presentar las reclamaciones
de reembolso?
Siempre que haya dinero en su HRA, usted puede
presentar solicitudes de reembolso de gastos de
bolsillo en cualquier momento durante el año en
el que tuvo el gasto. Es posible que además tenga
un plazo adicional después de que se termine
el año, conocido como un período de tolerancia4,
durante el cual podrá presentar reclamaciones
del año anterior
Si tiene preguntas adicionales, comuníquese con el
administrador de beneficios de su empleador.
(continúa en la página siguiente)
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Plan HMO con deducible y HRA de Kaiser Permanente
¿Qué pasa si dejo de trabajar con mi
empleador actual o me jubilo y todavía
tengo dinero en mi HRA?
▼
▼
(CONTINUACIÓN)
Después de que haya usado todo el dinero en su
cuenta tendrá que usar otra forma de pago para
cubrir los gastos de atención médica adicionales
por el resto del año. Estos gastos pueden incluir
copagos, coseguros y pagos de deducible.
▼
▼
Puede recibir un reembolso por toda la atención
que reciba antes de dejar la compañía o jubilarse,
pero perderá cualquier saldo restante.
Esto puede funcionar de forma distinta si elige
continuar sus beneficios médicos por medio
de COBRA. Comuníquese con el administrador de
beneficios de su empleador para obtener
más información.
¿Qué pasa si uso todo el dinero en mi
HRA antes de que termine el año?
¿Cuáles son las ventajas del Plan HMO
con deducible y HRA?
• Puede usar el dinero en su HRA para pagar
los gastos médicos1 (que pueden incluir pagos
de deducible) con dinero contribuido por su
empleador sobre la que usted no tiene que pagar
impuestos2. Esto puede ayudar a reducir sus
gastos de bolsillo. Dependiendo del tipo de
HRA que ofrezca su empleador, puede haber
límites a los tipos de gastos que puede pagar
con su HRA. Consulte con el administrador de
beneficios de su empleador para obtener detalles.
¿Qué pasa si todavía hay dinero en
mi cuenta al final del año?
Es posible que una parte o todo el dinero que
no se usó se reinvierta en su cuenta para el
próximo año, siempre que siga inscrito en el plan.
Su empleador determinará si se reinvertirá el
dinero que no se usó, y cuánto dinero se reinvertirá5.
¿Cómo puedo usar mi HRA para pagar la atención médica?
Hay varias maneras de pagar por la atención médica con su HRA:
Tarjeta de débito
Si tiene una tarjeta de débito de la HRA, úsela ya sea
▼
• Cuando reciba atención, o
•P
ara pagar una factura por correo, escribiendo su número de tarjeta
en la factura y enviándola por correo
Asegúrese de guardar su Resumen de Acumulaciones (Summary of
Accumulations, o SOA) o Explicación de Beneficios (Explanation of
Benefits, o EOB), facturas y recibos desglosados ya que en algunos
casos es posible que los tenga que presentar.
Reembolso
Pague de su bolsillo con su propio dinero y obtenga un reembolso
presentando una reclamación al administrador de su HRA6.
Combinación
Si no tiene suficiente dinero en su HRA para cubrir el costo total, puede
usar el saldo de su HRA y pagar la diferencia con otra forma de pago.
kp.org/deductibleplans
5
(continúa en la página siguiente)
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Plan HMO con deducible y HRA de Kaiser Permanente
▼
Pagar la atención médica
¿Qué puedo tener que pagar por
una consulta?
Para tener una idea de cuánto puede tener que
pagar cuando se registre para su consulta, puede:
•U
sar nuestra herramienta de cotizaciones
(“Estimates tool”) en kp.org/memberestimates (en
inglés) para obtener una cotización personalizada.
• L lamarnos al 1-800-390-3507, de lunes a viernes,
de 7 a. m. a 5 p. m., hora del Pacífico.
Cuando venga a recibir cuidado, hará un pago por
los servicios que tiene programados. Si recibe algún
servicio no programado durante su visita, recibirá
una factura más adelante por la diferencia.
Vea su Evidencia de Cobertura o llame al número
de teléfono en su tarjeta de identificación de
Kaiser Permanente para obtener más información.
kp.org/deductibleplans
¿Dónde puedo recibir atención?
Kaiser Permanente cuenta con más de 8,000
médicos en California. Tenemos más de 160
centros médicos para atenderlo en nuestras
regiones del Norte de California y Sur de California.
La mayoría de los centros ofrece muchos servicios
en un solo lugar, lo que le puede ahorrar tiempo,
y muchos servicios están disponibles de noche y
los fines de semana.
▼
¿Cómo empiezo a usar mi HRA?
Es fácil inscribirse en un plan y usar su HRA:
•U
na vez que su empleador haya elegido el Plan
HMO con deducible y HRA de Kaiser Permanente,
usted se puede inscribir durante el período de
inscripción abierta de su compañía.
•S
u empleador establecerá una HRA con un
administrador de HRA y hará lo necesario para que
el dinero esté a su disposición. Comuníquese con
el administrador de beneficios de su empleador
para averiguar cuándo estará disponible el dinero
de su HRA7.
6
Acceso a la atención médica
¿Si tuviera una emergencia lejos de mi
casa8 estaría cubierta mi atención?
Sí. Cubrimos la atención de emergencia de
proveedores en cualquier lugar del mundo, sean
o no parte de su plan. Consulte su Evidencia de
Cobertura para obtener más información.
▼
▼
•S
i su empleador ofrece la opción de transferencia
de fondos de un año a otro, puede usar parte o
todo el dinero restante en la cuenta para pagar
gastos médicos calificados durante el año del
plan siguiente, siempre que siga siendo miembro
del plan.
▼
(CONTINUACIÓN)
¿Con quién puedo hablar si tengo
preguntas sobre cómo obtener
atención médica?
Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio
a los Miembros, al 1-800-788-0616, las 24 horas
del día, los 7 días de la semana (excepto los días
festivos). Las personas con problemas auditivos
o del habla pueden llamar a la línea TTY al
1-800-777-1370. Uno de nuestros representantes
estará para servirle.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
(CONTINUACIÓN)
Plan HMO con deducible y HRA de Kaiser Permanente
TÉRMINOS COMUNES
Coseguro
Un porcentaje de los cargos que paga por ciertos
servicios cubiertos. Por ejemplo, si tiene un
coseguro del 20 por ciento para un procedimiento
de $200, pagará solo $40.
Copago
El monto fijo que paga por servicios cubiertos, por
ejemplo un copago de $10 por una visita
al consultorio médico.
Deducible
El monto que paga todos los años por servicios
cubiertos antes de que Kaiser Permanente
empiece a pagar. Es posible que pueda pagar
copagos o coseguros por algunos servicios, como
por ejemplo medicamentos recetados, sin tener
que alcanzar su deducible.
Gasto máximo de bolsillo
El máximo que deberá pagar en un año por los
servicios cubiertos. Para algunos pocos servicios,
es posible que tenga que seguir pagando
copagos o coseguros después de alcanzar el
gasto máximo de bolsillo.
Servicios de atención preventiva
Los servicios de atención preventiva son tipos
de atención médica de rutina que le ayudan
a mantenerse sano. Estos servicios pueden
ayudarle a encontrar problemas antes de que
se vuelvan graves, para que pueda lidiar con
ellos lo antes posible.
1
Puede usar su HRA para pagar por los tipos de atención médica que se definen como gastos médicos calificados. Estos gastos médicos se
definen en el Tema 502 del IRS, Gastos médicos y dentales (Medical and Dental Expenses) disponible en español en irs.gov/publications.
Consulte con el administrador de beneficios de su empleador para averiguar el tipo de HRA que tiene y las categorías de gastos médicos
calificados son elegibles para pagos o reembolsos bajo su HRA.
2
Las referencias a impuestos en este documento se relacionan solamente con los impuestos federales sobre los ingresos. Consulte a su
asesor financiero o de impuestos acerca de las leyes estatales sobre el impuesto a los ingresos. Las leyes y reglamentaciones de impuestos
federales y estatales están sujetas a cambios. Si necesita consejos financieros o de impuestos, consulte con un profesional calificado.
3
Vea su Evidencia de Cobertura para conocer los detalles de su plan, incluyendo la fecha en la que se reiniciarán su deducible y gasto
máximo de bolsillo.
4
Su empleador determina el plazo adicional. Comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador para obtener más
información.
Si su empleador elige reinvertir los fondos no utilizados, esos fondos estarán disponibles después de que se termine el plazo adicional.
Comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador para obtener más información.
5
Recuerde que cuando presente reclamaciones de HRA, es posible que necesite documentación para validar su reclamación. Asegúrese de
guardar su Resumen de Acumulaciones (SOA) o Explicación de Beneficios (EOB), facturas y recibos desglosados.
6
7
Su empleador determina su asignación de HRA. Comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador para obtener más
información.
Si cree razonablemente que tiene un problema médico de emergencia, que es un problema médico o psiquiátrico que requiere atención
médica inmediata para evitar poner en grave riesgo su salud, llame al 911 o acuda al Departamento de Emergencias más cercano. Para
ver la definición completa de un problema médico de emergencia, consulte su Evidencia de Cobertura.
8
kp.org/deductibleplans
7
Please recycle. 60240814 March 2015