a quo

Republica de Colombia
Tribunal Administrativo de Antioquia
Sala Segunda de Oralidad
Magistrada Ponente: Gloria María Gómez Montoya
Medellín, seis (6) de agosto de dos mil catorce (2014)
ACCIÓN
ACCIONANTE
TUTELA
BEATRIZ ELENA GARCÍA VILLA actuando en calidad de
agente oficioso de HILDA LUZ GARCÍA VILLA
ACCIONADO
ALIANZA MEDELLIÍN ANTIOQUIA EPS SAS – SALVIA SALUD
Y OTRO
RADICADO
05001 33 33 012 2014 00738 01
INSTANCIA
SEGUNDA
PROVIDENCIA SENTENCIA No. 282
DECISIÓN
CONFIRMA SENTENCIA IMPUGNADA
ASUNTO
La salud como derecho fundamental autónomo - La
obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de los
servicios de salud no incluidos en los planes de beneficios en
salud - Procedencia de la exoneración de aportes, derivados
de la atención en salud.
Conoce la Sala de la impugnación formulada por la ALIANZA
MEDELLÍN – ANTIOQUIA E.P.S. S.A.S, en contra de la Sentencia
proferida por el Juzgado Doce Administrativo de Oralidad del
Circuito de Medellín, el 16 de junio de 2014, por medio de la cual
tuteló los derechos fundamentales invocados por la señora HILDA
LUZ GARCÍA VILLA.
ANTECEDENTES
Manifiesta la agente oficiosa de la señora HILDA LUZ GARCÍA
VILLA, es su hermana quien tiene 61 años de edad, es paciente
con
antecedentes
de
HTA
DM2,
secuelas
de
enfermedad
cerebrovascular, con hemiparesia, ceguera en OD secundario a
trauma, con retinopatía diabética, incontinencia urinaria severa,
por lo que requiere el uso de pañales desechables para mejorar su
calidad de vida y evitar escaras.
Su médico tratante le ordenó pañal desechable para adulto talla
L, 120 mensuales, 720 semestrales, formulada por 6 meses. Sin
embargo el CTC negó los pañales.
Agrega la agente oficiosa que, ella se encuentra a cargo de su hijo
quien tiene parálisis cerebral, y su sustento se deriva de una
pensión de sobreviviente por un mínimo.
Pretende mediante la acción de tutela la protección de los
derechos fundamentales a la vida, la salud, seguridad social, vida
digna, los derechos de la tercera edad y afectación al mínimo vital.
En consecuencia, solicita se ordene a la EPS autorizar y entregar
los pañales desechables para adulto talla L que requiere por su
incontinencia urinaria por todo el tiempo que los requiera.
De la tutela de la referencia se dio traslado a la ALIANZA
MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS y a la SECRETARÍA SECCIONAL
DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA.
La SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN
SOCIAL DE ANTIOQUIA señaló que la señora HILDA LUZ
GARCÍA VILLA, es beneficiaria del régimen subsidiado en salud,
afiliada a la EPS COMFAMA (Salvia Salud), desde el 23º de
diciembre de 2011.
Señala que la EPS subsidiada es la obligada a garantizar en los
términos de Ley y Decretos Reglamentarios, con su propia red o
contratada, la prestación de los servicios de salud y el suministro
de los medicamentos incluidos o no en el POS, a las personas
aseguradas en el régimen subsidiado.
Expone que la exoneración de copagos no es una pretensión que
pueda dirigirse a la SSSA, ente territorial, pues quienes cobran los
copagos y se benefician de ellos son las EPS subsidiadas y se
derivan de la prestación efectiva de los servicios de salud, que son
autorizados por la EPS a sus afiliados y que están dentro del plan
de beneficios de salud.
Finalmente, por considerar que no vulnera derecho fundamental
alguno solicitó la desvinculación de la presente acción de tutela
(fls. 29-31).
La
ALIANZA
MEDELLÍN
ANTIOQUIA
EPS
SAS
en
la
contestación a la acción de tutela, indicó que la afectada se
encuentra afiliada a la EPS a través del Municipio de Medellín
desde el 23 de diciembre de 2011, que de acuerdo a los soportes
médicos adjuntos a la tutela la actora tiene diagnóstico de
incontinencia urinaria y requiere el suministro de pañales
desechables talla L adulto.
Señala que los pañales solicitados no se encuentran dentro del
anexo 1 de la Resolución 5521 del 2013 del Ministerio de Salud y
Protección Social, por lo que no hacen parte del POS, y aún más,
están expresamente excluidos del mismo, según el numeral 18 del
artículo 130 de la citada resolución por ser implemento de aseo
personal y no un servicio de salud, por lo que la EPS no puede
autorizarlos, pero si los sometió al análisis por el CTC, quien según
acta 769, caso 84, del 05 de mayo de 2014, los negó por estar
excluidos del POS y no estar en riesgo la vida de la usuaria por la
falta de los pañales.
Solicita que en caso de ordenar tratamiento integral, se
circunscriba a la patología de incontinencia urinaria que fue la que
causo la tutela de la referencia (fl 33).
Declarar improcedente la tutela toda vez que el servicio solicitado
se sale de la competencia de la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA
EPS SAS.
En caso de imponer prestaciones NO POSS se le posibilite recobro
ante el SSS Y PSA en un 100%.
DECISIÓN DE PRIMERA INSTANCIA
El Juzgado Doce Administrativo de Oralidad del Circuito de
Medellín, mediante sentencia del 16 de junio de 2014, tuteló los
derechos fundamentales invocados por la señora BEATRIS ELENA
GARCÍA VILLA, actuando en calidad de agente oficioso de HILDA
LUZ GARCÍA VILLA,.
Consideró el a quo que se trata de una paciente con 61 años de
edad, con DX Hemiparesia derecha, enfermedad cerebrovascular,
que tiene diagnóstico de incontinencia urinaria severa, que se
encuentra clasificada en el régimen subsidiario, se hace presumir
que carece de capacidad económica para sufragar los gastos del
insumo ordenado y la orden fue dada por el médico general
tratante, adscrito a la IPS que tiene contrato con la EPS.
Teniendo en cuenta lo anterior, el juez de primera instancia adujo
que se configuraron los requisitos jurisprudenciales que permiten
autorizar y entregar a la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA los
pañales desechables solicitados.
Aduce que aunque la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA, presenta
incontinencia urinaria, y requiere de pañales desechables para
adulto en la solicitud del médico tratante indica su justificación en
que los mismos se ordenan por tratarse de una persona de 61
años
de
edad
cerebrovascular,
con
DX
hemiparesia
derecha,
incontinencia urinaria severa.
enfermedad
De allí que
requiera toda la atención en salud y ayuda para mejorar su
condición.
Asimismo, el a quo consideró procedente la exoneración de
copagos, toda vez que la actora manifiesta en los hechos que su
sustento deriva de una pensión por un mínimo, por lo que no tiene
el dinero para cubrir los gastos de la enfermedad y tratamiento de
su hermana.
En consecuencia ordenó a la EPS accionada la entrega de los
pañales desechables solicitados, fórmula para 6 meses, sin que
para ello le sea exigible la cancelación de cuotas de recuperación,
los copagos y cuotas moderadoras, que le preste a la actora
atención integral que se derive de las patologías hemiparesia
derecha, enfermedad cerebrovascular e incontinencia urinaria,
siempre que esté ordenado por su médico tratante y la faculta
para realizar el recobro ante la Secretaria Seccional de Salud de
Antioquia.
IMPUGNACIÓN
Por encontrarse inconforme con el fallo de tutela de primera
instancia, la ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA E.P.S. S.A.S,
impugnó dicha decisión argumentando que la acción de la
referencia debió tornarse improcedente por falta de legitimación
en la causa por pasiva, toda vez que lo prescrito a la actora no se
encuentra incluido en los anexos de la Resolución 5521 de 2013,
por lo que la EPS sometió la autorización del mismo al análisis del
CTC, y mediante acta 769 del 05 de mayo de 2014 fueron
negados.
Indicó que por tratarse de un servicio excluido del POS y no estar
financiado con la Unidad de pago por Capitación –UPC- dispuestas
para las atenciones en salud de sus afiliados, corresponde a la
SSSA y PSA la prestación de los mismos.
Aduce que el tratamiento integral se ha entendido como el
suministro de servicios y/o tecnologías en salud de manera
compleja para prevenir o curar las enfermedades padecidas por la
paciente.
Manifiesta que imponer la exoneración por concepto de cuotas
moderadoras y cuotas de recuperación y atribuirla como una
responsabilidad económica de la Alianza, iría en contravía de la
disposición legal vigente frente al tema, toda vez que solo es
competencia de la EPS del régimen contributivo frente a las
cuotas moderadoras y a la SSSA Y PSA respecto de las cuotas
de recuperación.
Finaliza solicitando se modifique la decisión del a quo y se imponga
a la SSSA Y PSA la prestación del servicio NO POS y exclusiones
que hagan parte del tratamiento integral, y en caso de no ser
acogidos los argumentos esbozados, se circunscriba el tratamiento
integral a la patología de incontinencia urinaria (fls.57-59).
CONSIDERACIONES
1.- Competencia
Es competente este Tribunal para conocer de la impugnación
formulada frente a la decisión adoptada por el Juez Dieciséis
Administrativo
de
Oralidad
del
Circuito
de
Medellín,
de
conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.
2.- Problema Jurídico
Corresponde a la Sala determinar si se debe revocar la sentencia
proferida por el a quo, mediante la cual se le ordenó a la ALIANZA
MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS autorizar y suministrar los pañales
desechables talla L ordenados por el médico tratante a la señora
HILDA LUZ GARCÍA VILLA, exonerándola de cuotas moderadoras,
copagos o/y cuotas de recuperación. Así como todo el tratamiento
integral que se deriva de la patología que presenta, esté o no
incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
En ese orden de ideas, la Sala se ocupará de analizar los siguientes
aspectos: i) La salud como derecho fundamental autónomo, ii) La
obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de los servicios
de salud no incluidos en los planes de beneficios en salud iii)
Procedencia de la exoneración de aportes, derivados de la
atención en salud iv) El caso concreto.
3.- El Derecho Fundamental a la Salud
La Constitución contempló en su artículo 49, el derecho a la salud
y al saneamiento ambiental, como servicios públicos a cargo del
Estado y con pretensión de universalidad, además ello implica el
acceso, la promoción, la protección y recuperación de la salud.
Esta obligación estatal de garantizar el derecho a la salud
determina también la de diseñar políticas públicas tendientes a la
efectivización del derecho, dentro de los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad.
La
jurisprudencia
ha
desempeñado
su
papel
en
diversos
momentos contemplando en la actualidad el derecho a la salud
como un derecho fundamental autónomo y de protección directa,
al respecto ha señalado:
“… 3. El derecho a la salud como derecho fundamental y su protección
constitucional mediante la acción de tutela. Reiteración de jurisprudencia.
Inicialmente la jurisprudencia de la Corte Constitucional consideró en
relación con el derecho a la salud, que para ser amparado por vía de tutela,
debía tener conexidad con los derechos a la vida, la integridad personal y la
dignidad humana. En tal sentido argumentó que se protegía como derecho
fundamental autónomo tratándose de los niños, en razón a lo dispuesto en el
artículo 44 de la constitución y se tutelaba el ámbito básico cuando el
peticionario era un sujeto de especial protección.
No obstante, la postura de esta Corporación ha evolucionado y ha
reconocido la salud con el carácter de derecho fundamental autónomo. Sin
embargo, también ha dicho que ser un derecho fundamental no implica per
se, que todos los aspectos cobijados por éste son tutelables, pues dado que
los derechos no son absolutos, pueden estar restringidos por los criterios de
razonabilidad y proporcionalidad fijados por la jurisprudencia”1…”
De esta forma, la Jurisprudencia constitucional ha precisado que
la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no
solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino que ha
1
Sentencia T-548 de 2011.
resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la
vida en condiciones dignas.
La salud es uno de aquellos derechos que se encuentran
protegidos en el ordenamiento colombiano en aras de una
igualdad real y efectiva de las personas que, por su condición
económica, física o mental, se hallen en circunstancias de
debilidad manifiesta. Este derecho busca además, y en forma
primordial, el aseguramiento del derecho fundamental por
naturaleza: la vida en condiciones dignas, por lo que se impone
un tratamiento prioritario y preferencial por parte del Gobierno y
el Legislador, para su efectiva protección.
En este punto es necesario reiterar, que el amparo constitucional
es procedente “cuando se presenta la falta del tratamiento o medicamento que
amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o a la integridad personal
del cotizante o beneficiario, pues, no sólo existe cuando está en inminente riesgo
de muerte sino también cuando tal situación altera las condiciones de vida digna
del sujeto, pues no se garantiza el respeto al derecho a la dignidad, si se lo ubica
en condiciones inferiores a las que la naturaleza le señala en cuanto ser humano”.2
Entonces, resulta claro que el Sistema General de Seguridad Social
en Salud, está orientado a generar condiciones que protejan la
salud de los colombianos:
“ARTÍCULO 2°. ORIENTACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema General de Seguridad Social
en Salud estará orientado a generar condiciones que protejan la salud de los
colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo
articulador de las políticas en salud. Para esto concurrirán acciones de salud
pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y demás
prestaciones que, en el marco de una estrategia de Atención Primaria en
Salud, sean necesarias para promover de manera constante la salud de la
población. Para lograr este propósito, se unificará el Plan de Beneficios para
todos los residentes, se garantizará la universalidad del aseguramiento, la
portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país y se
preservará la sostenibilidad financiera del Sistema, entre otros”.
4. Obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de
servicios NO POS
2
Sentencia T-1181 de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
La Corte Constitucional se refirió a la obligación subsidiaria del
Estado de asumir el costo de los servicios no incluidos en el POS
a través de sentencia T-355 de 2012 así:
“6.La obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de los servicios de
salud no incluidos en los planes de beneficios en salud.
Esta Corte ha reiterado por medio de su jurisprudencia que las entidades
promotoras de salud EPS, tienen derecho a repetir contra el Estado, por “el
valor de los procedimientos y medicamentos que deban ser suministrados, y que
no se encuentren contemplados en el POS, respecto de los cuales el usuario no
hubiere cotizado el número de semanas requeridas, y que hayan sido
autorizados por el Comité Técnico Científico (CTC) de la respectiva entidad, o
hayan sido ordenados por decisiones judiciales de tutela.”
Según el marco normativo de la ley 100 de 1993 y las demás normas
complementarias y reglamentarias, las EPS están obligadas a financiar los
servicios incluidos en el POS. Es por ello, que es al individuo y no a la EPS, a
quien corresponde, en principio, costear los procedimientos, tratamientos y
medicamentos que se encuentren por fuera de los beneficios contemplados en
el Plan Obligatorio de Salud.
No obstante, cuando la persona que demanda la prestación del servicio, no
cuenta con los recursos suficientes para cubrir el costo del mismo, le
corresponde al Estado en aras de garantizar el derecho fundamental a la salud,
financiar la prestación solicitada a cargo de los recursos públicos destinados
al sostenimiento del sistema general en salud.
Aunado a lo anterior y teniendo claridad sobre la obligación subsidiaria del
Estado, para asumir el costo de los servicios de salud no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud, esta Corte ha considerado que el reembolso de las sumas
causadas en razón a la financiación de los servicios de salud no POS a favor
de las EPS, está a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA,
cuando tales servicios se autorizan dentro del Régimen Contributivo, y a cargo
de las Entidades Territoriales (Departamentos, Municipios y Distritos), en los
casos en que los servicios no POS se reconocen dentro del Régimen Subsidiado.
La asignación al FOSYGA de los pagos de servicios no POS en el Régimen
Contributivo, se explica en razón a que, de acuerdo con la Ley 100 de 1993
(arts. 202 y sig.), la administración de dicho régimen corresponde a las EPS
por delegación que le hace el fondo, el cual, a través de la subcuenta
independiente denominada “De compensación interna del régimen
contributivo”, es el depositario de todos los recursos llamados a financiar el
aludido régimen. Por su parte, la atribución a las Entidades Territoriales para
atender el costo de los servicios no POS en el Régimen Subsidiado, encuentra
un claro fundamento en las Leyes 100 de 1993 (arts. 215 y sig.) y 715 de 2001
(art. 43), las cuales, además de atribuirle a “las Direcciones Locales,
Distritales y Departamentales de Salud” y a “los Fondos Seccionales,
Distritales y Locales de Salud”, la administración del régimen y el manejo de
los recursos pertenecientes al mismo, expresamente le asignan a las primeras
la asunción de los servicios de salud no cubiertos con los subsidios a la
demanda, esto es, de los servicios no incluidos en el POS subsidiado.
Dicha posición fue reiterada en la Sentencia T-760 de 2008, en la que se afirmó
que “los reembolsos al Fosyga únicamente operan frente a los servicios
médicos ordenados por jueces de tutela o autorizados por el CTC en el régimen
contributivo. En estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al régimen
subsidiado, la Ley 715 de 2001 prevé que los entes territoriales asuman su costo
por tratarse de servicios médicos no cubiertos con los subsidios a la demanda.
De igual manera es pertinente mencionar, que en la actualidad la potestad para
ejercer el recobro por parte de las EPS, aparece regulado en la Ley 1122 de
2007 y en las Resoluciones 2933 de 2006 y 3099 de 2008, las cuales definen los
criterios y condiciones que deben presentarse para poder ejercer a cabalidad
dicha figura.
Por lo tanto, puede concluirse, que corresponde al Estado garantizar con
recursos propios la prestación del servicio de salud, cuando la persona que
requiere del mismo, no tiene la capacidad económica para sufragar su costo;
además se ha reiterado que la EPS es la llamada a prestar el servicio de salud,
teniendo la facultad de ejercer el derecho de recobro ante las entidades
territoriales correspondientes tratándose de servicios no POS, dentro del
régimen subsidiado de salud.”
Acorde con la jurisprudencia citada, la facultad otorgada a las
E.P.S. e I.P.S., para recobrar por servicios que no se encuentran
incluidos en el POS, tiene el propósito de mantener el equilibrio
del sistema, en tanto, su obligatoriedad y fin último, es prestar
asistencia médica de manera inmediata al paciente, debiendo el
Estado, como ya se señaló, asumir el costo de los procedimientos
no incluidos en el POS, siempre y cuando el paciente no cuente
con los recursos suficientes.
5.- Procedencia de la exoneración de aportes, derivados de
la atención en salud
En primer lugar, es necesario aclarar los términos “copagos”,
“cuotas moderadoras” y “cuotas de recuperación”.
Frente a los dos primeros términos –copagos- y –cuotas
moderadoras-, el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud –CNSSS-, mediante el cual se crea el
régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, estableció en su
artículo 1°, que los copagos “son aquellos aportes aplicados únicamente a
los beneficiarios, que corresponden a una parte del valor del servicio y cuya
finalidad es la financiación del sistema”, distintos de las llamadas “cuotas
moderadoras” que persiguen regular la utilización de los servicios
de salud y estimular su buen uso, aplicándose a cotizantes y
beneficiarios.
Por su parte, las “cuotas de recuperación” contenidas en el
Decreto 2357 de 1995, en su artículo 18, está definidas como:
“Artículo 18. Cuotas de Recuperación. Son los dineros que debe pagar el
usuario directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
en los siguientes casos:
1) Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de
recuperación;
2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el niveles
1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del valor
de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal
vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN
pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos
salarios mínimos mensuales legales vigentes;
3) Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un
máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres
salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo
evento;
4) Para las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban
atenciones por servicios no incluidas en el POSS, pagarán de acuerdo con
lo establecido en el numeral 2 del presente artículo;
5) La población con capacidad de pago pagará tarifa plena.
El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de
conformidad con las tarifas SOAT vigentes”.
Ahora bien, el tema de las tarifas aplicables a los casos de los
afiliados o vinculados, tanto del régimen contributivo como del
subsidiado, fue desarrollado en el capítulo 4° del Decreto 2357 de
1995, cuyo artículo 18 trascrito consagra la obligación de
contribuir mediante el pago de cuotas de recuperación.
Sin embargo, dentro del desarrollo jurisprudencial que la Corte
Constitucional ha creado, existen situaciones particulares en las
que, para la real y efectiva protección del derecho a la salud,
resulta necesario prescindir del cobro de tales emolumentos. Así
lo ha manifestado el Alto Tribunal:
“(…) No se discute que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse
de una racionalidad económica que lo haga viable. A ello obedecen los
copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo de los afiliados tanto
al régimen contributivo como al régimen subsidiado. Tales copagos y cuotas
impuestos por la ley y avalados por esta Corporación, son legítimos.
No obstante, existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de
los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en
salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales
derechos. De allí que la misma ley, por ejemplo, haya considerado que en
ninguna circunstancia los pagos moderadores puedan convertirse en
barreras de acceso que impidan la prestación del servicio de seguridad
social en salud a los más pobres.”3
Además, la Ley 1122 de enero 9 de 2007, consagró en el artículo
14, literal G, la exención de los copagos y cuotas moderadoras a
los afiliados del Régimen Subsidiado, clasificados en el nivel I de
pobreza del SISBEN, en atención a los principios de solidaridad,
equidad y universalidad, con el propósito de que la población con
menos recursos económicos también accediera al servicio de
salud.
Si bien la Ley 1122 de 2007, sólo se refirió al pago de copagos o
cuotas moderadoras y no, a las denominadas “cuotas de
recuperación”, estas últimas, al igual que las primeras, pueden
inaplicarse en los eventos en que el afectado no tiene la posibilidad
de costear su valor.
En distintas providencias, la Corte Constitucional ha considerado
vulnerados los derechos fundamentales del afiliado o vinculado al
sistema de salud, cuando se ha pretendido obligarlo a la firma de
títulos valores y compromisos que aseguren su pago, pese a estar
clasificado en el nivel más bajo de pobreza4:
“(…) En razón al carácter injustificado que, según lo expuesto, tiene ese
trato discriminatorio, en la sentencia que viene de transcribirse y en
atención a la probada incapacidad de pago del actor, así como a la
gravedad de la enfermedad que lo aquejaba, la Corte dispuso inaplicar la
regla del artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, en lo que se refiere al pago
de cuotas de recuperación por parte de personas vinculadas al sistema. Esta
solución fue acogida también, entre otras, en los fallos T-714, T-829, T-1213
CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia T-411 de 2003, M. P. Jaime Córdoba Triviño.
Un claro ejemplo se dio en la sentencia T-037 de 2007, donde se pretendía obligar al
hermano de un menor a firmar una letra de cambio que garantizara el pago de la cuota de
recuperación, a pesar de que el paciente estaba vinculado al sistema subsidiario en salud,
nivel I de pobreza.
3
4
y T-1246, todas de 2004, y T-111, T-287, T-548, T-695 y T-837, estas últimas
de 2005”5 – Negrillas del Tribunal-.
En conclusión, ha sido reiterativa la jurisprudencia de la Corte
Constitucional en afirmar la obligación que tienen las entidades
vinculadas con el Sistema General de Seguridad Social en Salud
de atender a los usuarios del mismo aún cuando éstos no cuenten
con los recursos económicos para cancelarlos, con especial énfasis
de los usuarios del régimen subsidiado, por tratarse de las
personas más desfavorecidas y en aplicación del principio de
solidaridad consagrado en el artículo 2 de la Ley 100 de 1993.
No se desconoce que los copagos y las cuotas moderadoras, son
los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del
servicio de salud requerido y tienen como finalidad, ayudar a
financiar al sistema y racionalizar el uso de las atenciones
solicitadas;
sin
embargo,
bajo
determinadas
circunstancias
especiales, ante la falta de capacidad económica para sufragar los
aportes mencionados, es pertinente su exoneración.
Es que la cancelación previa de aquellos aportes no puede
convertirse en un obstáculo para recibir oportunamente las
atenciones médicas solicitadas, teniendo en cuenta que tampoco
puede servir de excusa para que los usuarios, desatiendan sus
responsabilidades para con el Sistema de Salud, pues lo que se
exige es el pago proporcional.
En la Sentencia C-760 de 2008, el Tribunal Constitucional fue claro
en determinar que en virtud del derecho constitucional a no ser
excluido del acceso a los servicios de salud, no se puede
condicionar la prestación de los mismos al pago de sumas de
dinero cuando carece de la capacidad económica para sufragarlas,
pues la Constitución Política, en el artículo 49, establece que la
“atención de la salud” es un servicio público a cargo del Estado,
que debe garantizar “a todas las personas el acceso a los servicios
5
Sentencia T-037 de 2007.
de promoción, protección y recuperación de la salud”’, “conforme
a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad”.
Las EPS y las entidades territoriales que obstaculizan el acceso a
los servicios de salud a una persona que carece de recursos
económicos, irrespetan su derecho constitucional a acceder a los
servicios de salud sin discriminación y, además, actúan en contra
de la ley, puesto que la constitucionalidad de la norma que
consagra el pago de cuotas moderadoras, señaló que el pago no
puede constituir una barrera para la accesibilidad al servicio de
salud de quienes carecen de recursos económicos (art. 187, Ley
100; sentencia C-542 de 1998).
Más aún, en el régimen subsidiado, los beneficiarios están
sometidos a cuotas de recuperación, para colaborar en la
financiación de los servicios que reciben, y así promover la
sostenibilidad del Sistema; sin embargo, se les ha protegido el
derecho
a
acceder
a
los
servicios
de
salud
necesarios,
especificando que es obligación del Ente Territorial garantizar el
acceso al servicio requerido:
“(…) Cuando los servicios están sometidos al pago de cuotas de
recuperación, y la persona no puede asumir el costo, es obligación del ente
territorial respectivo garantizar el acceso al servicio requerido, asumiendo
la totalidad del costo del mismo.6 En tales casos, la Corte Constitucional ha
resuelto inaplicar las disposiciones de carácter reglamentario, en las cuales
se funda el cobro de las cuotas de recuperación (nombre de algunos pagos
moderadores en el régimen subsidiado).7 (…)”8
-Resaltos del
Tribunal-.
6. Caso concreto
Por ejemplo, en la sentencia T-837 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) se ordenó
al ente territorial respectivo (Secretaría de Salud Pública de Manizales) que cubriera el 100%
del costo de los copagos que debía cancelar la accionante para la práctica del procedimiento
quirúrgico requerido (Histerectomía Abdominal Total y Colporrafia posterior).
7 Por ejemplo, en la sentencia antes citada, la T-837 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra
Porto), se revolvió inaplicar disposiciones de carácter reglamentario (el artículo 18 del
Decreto 2357 de 1995) sobre cuotas de recuperación y se ordenó al ente territorial
correspondiente (la Secretaría de Salud Pública de Manizales) que cubra el 100% del costo
de los copagos que debe cancelar la accionante para la práctica del procedimiento quirúrgico
requerido (Histerectomía Abdominal Total y Colporrafia posterior).
8 CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia T-760 de 2008. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
6
Como
se
colige
del
material
probatorio
obrante
en
el
expediente, la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA es una paciente
de 61 años de edad, con patologías de hemiparesia derecha,
secuela de enfermedad cerebrovascular con incontinencia
urinaria, razón por la cual su médico tratante le ordenó uso de
pañales desechables talla L, para mejorar su calidad de vida (fl
9).
En la solicitud y justificación del médico tratante para la prestación
del servicio NO POS, el Dr. Moises Guggenheim señaló que la
accionante requiere del insumo de pañales desechables para
prevenir ulceras por presión secundaría a humedad y mejorar la
calidad de vida, (fl 9 vto).
Sin embargo, advierte la parte accionante que no ha podido
acceder a la prestación de los servicios, razón por la cual el a
quo amparó los derechos invocados y le ordenó a la EPS
entregar los pañales desechables solicitados, exonerarla de
copagos y de cuotas moderadoras y prestarle la atención
integral que se derive de la patología que padece.
La EPS impugnó el fallo de tutela proferido por el Juzgado Dieciséis
Administrativo
de
oralidad,
señalando
que
se
encuentra
inconforme con la orden de hacer entrega de pañales desechables
toda vez están excluidos del POS, con el tratamiento integral y la
exoneración
de
copagos,
cuotas
moderadoras
y/o
de
recuperación.
Seguidamente esta Corporación se ocupará de analizar los
argumentos que fundamentan la inconformidad con la decisión del
a quo, así:
4.1. Con respecto a la afectación de la paciente por la falta del
tratamiento requerido, la EPS demandada descartó a través de su
Comité Técnico-Científico (CTC) la necesidad de éste para el
tratamiento de la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA, señalando
“Que en reunión del CTC de la alianza Medellín Antioquia EPS S.A.S del
05/05/2014, se presentó la solicitud de MI0033-pañales desechables de adulto talla
l, servicio NO POS-subsidiado según Resolución 5521 de 2013 de Ministerio de
Salud y Protección Social y sus anexos 1,2 y 3, y normatividad relacionada se
encuentra que los pañales para niños y adultos están expresamente excluidos del
plan de beneficios POS en la Resolución 5521 de 2013 art. 130 numeral 18, y según
historia clínica anexa no está en riesgo la vida de la paciente…” (fl 4)
El Comité Técnico-Científico adujo que el servicio se encuentra
autorizado para prestarse en Colombia, que no existe riesgo
inminente para la accionante, que la formulación del servicio
fue realizado por personal autorizado y que no fue prescrito de
manera urgente.
Observa esta corporación que el uso de pañales desechables y las
afecciones relacionadas con la falta de control de deposiciones, se
encuentran directamente relacionados con la intimidad de una
persona, y la ausencia de dichos elementos afectaría la dignidad
humana de quien lo padece,
ii) Tanto el CTC como el médico
tratante indicaron que no existía sustituto iii) De acuerdo a lo
manifestado por la Secretaría Seccional de Salud y Protección
Social de Antioquia la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA, es
beneficiario del régimen subsidiado en salud, afiliada a la
Administradora del Régimen Subsidiado EPS SALVIA SALUD, lo
que permite presumir que no cuenta con capacidad económica
para sufragar el costo de los mismo y no fue objeto de discusión
por parte de la EPS accionada y iv) finalmente el CTC reconoció
que el insumo fue ordenado por personal autorizado.
Así las cosas, encuentra la Sala que los criterios establecidos
jurisprudencialmente para que ordene a una Entidad Prestadora
de Salud suministrar a uno de sus afiliados, un insumo que se
encuentre fuera del POS, se cumplen en el presente caso.
4.2. La ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS S.A.S, en el escrito
de impugnación presentado, entre otras cosas, señaló que no se
encuentra conforme con la decisión del a quo frente al tema de
integralidad.
Respecto del tratamiento integral, la H. Corte Constitucional lo ha
considerado como elemento fundamental del derecho a la salud,
de manera que, independientemente de las prescripciones
médicas que ordenen la prestación de un servicio específico,
deberán las entidades promotoras de salud atenerse a lo señalado
por el Alto Tribunal Constitucional, así:
“(…) La Corte Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la
atención en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado,
suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de
rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos
iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como
necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la (sic) paciente.
17.- El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la
Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del
derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que
participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar
un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan
prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un
servicio específico. Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se
garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un
tratamiento9.”10 (Subrayas fuera del texto)11.
Teniendo en cuenta lo anterior, encuentra esta Sala procedente la
orden de conceder el tratamiento integral para la patología de
incontinencia urinaria que padece la señora HILDA LUZ GARCÍA
VILLA, toda vez que es preciso garantizar la continuidad de la
atención en salud, máxime si se trata de una paciente de la tercera
edad.
4.3. Respecto al derecho que le asiste a la señora HILDA LUZ
Esta posición jurisprudencial ha sido reiterada en diferentes fallos, dentro de los cuales
pueden señalarse a manera de ejemplo los siguientes: T-830 de 2006, T-136 de 2004, T319 de 2003, T-133 de 2001, T-122 de 2001 y T-079 de 2000.
10 En el mismo sentido ver las sentencias T-053 de 2009, T-760 de 2008, T-1059 de 2006,
T-062 de 2006, entre otras.
11 Corte Constitucional. Sentencia T- 576/ 2008. M.P. Dr. Humberto Antonio Sierra Porto.
Referencia Expediente: T-1.247.553. Bogotá D.C., Junio 5 de 2008.
9
GARCÍA
VILLA
de ser
exonerada
de copagos y
cuotas
moderadoras o de recuperación para el tratamiento de su
patología, en reiteradas ocasiones la H. Corte Constitucional ha
señalado algunas pautas jurisprudenciales que deban tenerse
en cuenta para determinar la capacidad económica de una
persona que alega no contar con los recursos necesarios para
acceder a un servicio médico determinado, así:
“2. La carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en cabeza
de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obre como
prueba al respecto, la afirmación que en este sentido haya formulado el
accionante en el texto de demanda o en la ampliación de los hechos.
Esta Corporación ha establecido que, en la medida que las EPS o ARS tienen
en sus archivos, información referente a la situación socioeconómica de sus
afiliados, estas entidades están en la capacidad de controvertir las
afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad
económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las
afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba
suficiente.
(…)
4. Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el desempleo,
la afiliación al sistema de seguridad social en salud en calidad de
beneficiario y no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera
edad y tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal
mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba suficiente de la
incapacidad económica del accionante, siempre y cuando tal condición no
haya sido controvertida por el demandado”12(Subrayas fuera del texto).
En este caso, a la señora HILDA LUZ GARCÍA VILLA le
diagnosticaron
incontinencia
urinaria,
requiere
de
pañales
desechables y la agente oficiosa afirma que no cuenta con los
recursos por derivar su sustento de una pensión de sobreviviente
por un mínimo, que ella además tiene a cargo su hijo quien padece
de parálisis cerebral; lo cual permite inferir que carece de recursos
económicos, mientras la entidad accionada no controvirtió dicha
capacidad económica, por tanto no puede limitarse su acceso a la
imposición de copagos y cuotas moderadoras.
4.4. Así las cosas, se observa que es correcta la decisión proferida
por la a quo el 16 de junio de 2014, por cuanto en la tutela de la
12
Corte Constitucional, Sentencia T-367 de 2007.
referencia es procedente ordenar el suministro de los pañales
desechables requeridos por la señora GARCÍA VILLA, aunque no
haga parte del POS, por considerar que la situación de la parte
actora cumple con los requisitos establecidos por la H. Corte
Constitucional.
En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE
ANTIOQUIA, SALA SEGUNDA DE ORALIDAD, administrando
justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley
FALLA
PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia del 16 de junio de 2014
proferida por Juzgado Doce Administrativo de Oralidad del Circuito
de Medellín.
SEGUNDO. NOTIFICAR esta providencia en la forma indicada en
el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.
TERCERO. Dentro de los 10 días siguientes a la ejecutoria de esta
sentencia, se remitirá a la H. Corte Constitucional para su eventual
revisión.
CUARTO. Remitir copia al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE
Esta providencia se estudió y aprobó en Sala, como consta en el
Acta de la fecha.
LOS MAGISTRADOS,
GLORIA MARÍA GÓMEZ MONTOYA
BEATRIZ ELENA JARAMILLO MUÑOZ
GONZALO ZAMBRANO VELANDIA