Forma de Salud

HISTORIA DE DESARROLLO Y SALUD
CAPE GIRARDEAU SCHOOL DISTRICT NO. 63
5/25/05
Fecha de Hoy: ________________ Nombre del estudiante: _________________________________________________________
Apellido
Sexo: ___Femenino ___Masculino
Nombre
2do Nombre
Fecha de Nacimiento: ___________________________ Seguro Social #______________
Mes
Día
Año
Nombre de los Padres: _______________________________________________________ Teléfono #: ______________________
REGISTROS DE INMUNIZACION:
Registro de inmunización proporcionada y verificada por una enfermera: sí / No
Copia del registro de Inmunización
incluida: Sí / No
Nombre de la clínica que recibió la inmunización_____________________________ Teléfono #__________________________
Ciudad
Estado
CRECIMIENTO Y DESARROLLO: (Explique por favor)
Tuvo algún problema durante el embarazo? : Sí / No ____________________________________________________________
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Hubo algún problema en el momento del nacimiento de su hijo? Sí / No_____________________________________________
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Completo tu hijo las etapas normales de desarrollo como gatear, caminar, hablar, como de ser? Sí / No __________________
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ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Indique por favor si su hijo tuvo alguna enfermedad y cuando:
viruela: Sí / No Fecha: ___/___/___
Sarampión: Sí / No Fecha: ___/___/___
Paperas: Sí / No Fecha: ___/___/___
ALERGIAS: Ha tenido tu hijo alguna experiencia:
Alergias, comidas o medicamentos? Si / No
Si la respuesta es si, por favor escriba el nombre de alergias y escriba la
reacción: __________________________________________________________________________________________________
Alergia a piquetes? Si / No
Si la respuesta es si, describa la reacción: ______________________________________________
________________________________________________________Se requiere medicamento de emergencia Sí / No
ENFERMEDAD, ACCIDENTE, HOSPITALIZACION, CIRGIA:
Ha tu hijo sufrido: Marque con un circulo
Enfermedad Grave/ Accidente Serio / Hospitalización / Cirugías
Si la respuesta es si, explique incluyendo mes y año: _______________________________________________________________
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MEDICAMENTOS:
Medicamentos
Dosis
Frecuencia (cuantas veces al día)
Requerirá su hijo medicamentos en la escuela? Si / No
Razón
Si la respuesta es si, llene la forma de permiso
Completar este lado
SALUD:
Ha tenido tu hijo en el pasado o en el presente los siguientes problemas? Si la respuesta es si, explique:
OJOS:
Ojos Bizcos /desvío de ojos: Sí / No ___________________________________________________________________________
Irritación / Ardor / Enrojecimiento: Sí / No ____________________________________________________________________
Lagrimeo excesivo / llorosos: Sí / No___________________________________________________________________________
Usas lentes /Contactos: Sí / No _______________________________________________________________________________
OIDOS – NARIZ – GARGANTA:
Alergias / Fiebre intermitente (repetitiva): Sí / No
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Nariz mucosa /Goteo nasal Sí/ No__________________________________________________________ ___________________
Congestión Nasal Sí /No______________________________________________________________________________________
Frecuentes sangrados Nasales: Sí / No _________________________________________________________________________
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Frecuentes infecciones del Oído: Sí / No ________________________________________________________________________
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Dificultad para Oír: Sí / No ___________________________________________________________________________________
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Usa aparato Auditivo: Si / No
Si la respuesta es sí, Derecho / Izquierdo____________________________________________
RESPIRATORIO – PULMOES:
Tos ferina Crónica/ Bronquitis Crónica: Sí / No _________________________________________________________________
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Asma: Si / No Si la respuesta es si, que le ocasiona un ataque de asma? _____________________________________________
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Su hijo usa un inhalador diariamente? Si / No Si la respuesta es si, da el nombre ______________________________________
Por favor llene la forma de permiso de medicamento necesario (K-12) Y la forma de permiso para medicamentos propios
(grados 9-12)
CARDIACO:
Condición del corazón: Sí / No
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Se queja del corazón? : Sí / No
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ENDOCRINO:
Problemas de tiroides: Sí / No _____________________________________________________________________________
Diabetes: Sí / No ___________________________________________________________________________________________
Toma insulina? Si la respuesta es si, por favor diga el tipo de insulina: ______________________________________________
Que tan seguido sé checa el azúcar en al sangre?
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Por favor completa el plan escolar para el cuidado diabético
LINFÁTICO / HEMATOLOGICO:
Anemia: SÍ / No ____________________________________________________________________________________________
Desorden Sanguíneo: Sí / No __________________________________________________________________________________
Cáncer: Sí / No ____________________________________________________________________________________________
NEUROLOGICO
Dolores de cabeza / Migrañas: Si / No_________________________________________________________________________
Convulsiones / Epilepsias: Si/ No Si la respuesta es sí, Fecha del ultimo: ______________ Esta el estudiante bajo cuidado de
algún doctor? Si / No
Esta el estudiante tomando algún medicamento para las convulsiones o ataques? Sí / No
Comentarios: ____________________________________________
GASTROINTESTINAL:
Problemas estomacales: SÍ / No ________________________________________________________________________________
Diarrea / Estreñimiento: Sí / No ______________________________________________________________________________
Restricciones alimentarías: Sí / No _____________________________________________________________________________
Dieta especial requerida: Sí / No ______________________________________________________________________________
Si la respuesta es si, el doctor de su hijo necesitara completar la forma de modificación de la dieta de la escuela
Vejiga / riñones:
Enfermedad en los riñones: Sí / No____________________________________________________________________________
Frecuentes infecciones en la vejiga: Sí / No _____________________________________________________________________
Necesita utilizar el baño frecuentemente: Sí / No ________________________________________________________________
Orina la cama: Sí / No ______________________________________________________________________________________
Utiliza pañal/ Diálisis: Sí / No ________________________________________________________________________________
HUESOS / ARTICULACION / MUSCULOS / PIEL:
Artritis reuma: Sí / No ______________________________________________________________________________________
Desorden muscular o dolor: Sí / No _____________________________________________________________________________
Enfermedad en huesos y articulaciones o dolor: Sí / No ____________________________________________________________
Enfermedad en la piel / Cicatrices Sí / No _______________________________________________________________________
Condición que previene la participación en el programa de educación física? Sí / No __________________________________
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Si la respuesta es si, su hijo necesitara documentación o una receta del doctor
EDUCACIÓN FISICA:
Tiene tu hijo un doctor familiar? Sí / No
Nombre del Doctor: _____________________________________________________
Teléfono del Doctor # ______________________________ Fecha de la ultima cita ______________________________
Tiene tu hijo un dentista? Sí / No
Nombre del Dentista: ____________________________________________________
Teléfono del Dentista # ___________________________ Fecha de la ultima cita _______________________________________
Preferencia de hospital: ______________________________________________________________________________________
YO DOY MI PERMISO PARA QUE LA INFORMACIÓN PASADA SEA UTILIZADA EN LA ESCUELA DE MI HIJO
COMO INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DE SALUD. SI_____ NO_______
FIRMA____________________________________________________________________ FECHA_________________________
Padre___
Madre____
Guardián Legal________