NAC PAL norma tecnica

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS
CIE 10: J18.9
I.
DEFINICIÓN:
La neumonía es la infección aguda del parénquima pulmonar producida por bacterias y
virus, las que se manifiestan por signos y síntomas respiratorios generales y cambios
radiológicos. Se denomina Neumonía Adquirida en la Comunitaria (NAC), si el paciente
no ha sido hospitalizado en las últimas 3 semanas.
II. EPIDEMIOLOGÍA:
El principal germen causante de la NAC es el Streptococcus pneumoniae (neumococo).
La incidencia anual en población adulta es de 5 a 11%; más frecuente en invierno,
varones, extremos de la vida, personas con factores de riesgo: alcoholismo,
tabaquismo, malnutrición, uremia, enfermedad respiratoria crónica (EPOC, asma, etc.).
Existen reportes que por orden de aislamiento suelen ser: Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Haemophylus influenza, Moraxella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Legionella spp, Neumococo resistente, bacilos entéricos gram
negativas, Chlamydophilia psitacci, Coxiella burnetti
En nuestro país, tenemos pocos estudios que demuestren la prevalencia de los
gérmenes causantes aislados (ver cuadro N°1).
Cuadro N°1: Estudios Nacionales sobre etiología de las NAC
(Adaptado de Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en
adultos. Lima: SPEIT, OPS 2009)
III. DIAGNÓSTICO
3.1.Criterios Clínicos: Síntomas habituales: fiebre, tos, malestar general, decaimiento,
siendo agudos (<14 días desde el inicio de los síntomas hasta la consulta). Al examen
clínico: crépitos finos o húmedos localizados, taquipnea, taquicardia, disnea, dificultad
respiratoria, tirajes, mucosas secas.
El germen causante de la NAC no es predecible ni por clínica ni por Radiografía (BTS
2001); por lo que las formas clínicas clásicamente descritas: Típica (neumonía
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bacteriana) y Atípica (Neumonía por virus, Mycoplama y Clamydia pneumoniae), no
tienen relavancia para orientar el tratamiento.
Cuadro N°2: Clasificación de signos y síntomas en NAC
Síntomas Respiratorios
Síntomas Constitucionales
Tos
Fiebre
Dolor torácico
Escalofríos
Disnea
Taquicardia
Escalofríos, dolor costal, dolor abdominal
sudoración
mialgias
Si se sospecha de Neumonía (por lo menos un síntoma respiratorio y un síntoma
sistémico), se debe solicitar radiografía de tórax frontal y la segunda consulta debe
realizarse dentro de las próximas 72 horas.
3.2.Criterios Radiológicos: Presencia de un infiltrado alveolar, de ser tomado
recientemente (últimas 72 horas). Sin infiltrados NO hay neumonía y éstas se
resuelven luego de los síntomas, siendo más lento en adultos mayores y en
compromisos multilobares.
3.3.Criterios Bacteriológicos: En pacientes que requieran hospitalización y que no hayan
recibido terapia antibiótica previa se recomienda la realización de tinción gram y
cultivo de esputo; sobre todo en personas con antecedentes de enfermedad crónica.
Este criterio no debe retrasar el inicio del tratamiento.
En pacientes con neumonía severa es recomendable la determinación de un antígeno
neumocócico urinario. Estudios adicionales como serología para gérmenes atípicos, se
realizarán de acuerdo al criterio del médico tratante.
IV. EXÁMENES AUXILIARES


Paquete básico
a. Radiografía de tórax frontal
b. Úrea sérica (a casos con comorbilidad)
c. Baciloscopía de esputo en todo paciente, con resultado durante las 12
primeras horas
Paquete para pacientes con comorbilidad
a. Hemograma, hemocultivo, glucosa, electrolitos, creatinina, transaminasas,
análisis de gases arteriales.
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b. Estudios adicionales: serología para gérmenes atípicos, antígenos urinarios,
bacilos.
V. TRATAMIENTO:
5.1.Pacientes Ambulatorios:
5.1.1. En pacientes ambulatorios sin alergia a penicilina: Amoxicilina 1 g cada 8 horas
por 7 a 10 días. En pacientes con patología pulmonar crónica se prefiere
Amoxicilina/Acido Clavulámico 875/125 mg cada 12 horas, por el mismo tiempo.
5.1.2. En pacientes ambulatorios con alergia a penicilina: Azitromicina 500 mg cada 24
horas por 5 días o Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 10 días o Eritromicina
500 cada 8 horas por 10 días.
Podría usarse Fluoroquinolonas en el manejo de neumonía ambulatoria, cuando se
tenga la certeza de que no se trata de un caso de TB.
5.2.En pacientes hospitalizados por neumonía:
5.2.1. Con tolerancia oral: Igual tratamiento que los pacientes ambulatorios. Con
intolerancia oral o inestabilidad hemodinámica: Cefalosporina de 2° o 3°
generación EV, asociado a un macrólido.
5.3.En Pacientes hospitalizados por neumonía severa (UCI): se debe dar tratamiento
según protocolo hospitalario.
DETERMINACION DE SEVERIDAD:
El grado de severidad y la indicación de hospitalización por riesgo de mortalidad a los
30 días, pueden resumirse según la escala CURB 65:
C: Confusión
U: Úrea elevada
R: Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
B: Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o diastólica menor de 60 mmHg
65: Edad mayor de 65 años
La presencia de cada variable equivale a 1 PUNTO.
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CuadroN°1: Clasificación de severidad según CURB-65 y conductas a seguir.
PUNTAJE
ACCIONES A TOMAR
0a1
Iniciar tratamiento ambulatorio
2a3
Hospitalización
4a5
Ingreso a UCI
Cuadro N°2: Correlación del CRB-65 (sin úrea) con la tasa de mortalidad a 30 días
CRB-65
MORTALIDAD
HOSPITALIZACION
0
1
2
3
4
1.2%
5.3%
12.2%
32.9%
18.2%
No
Podría
Sí
Urgente
UCI
VI. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
Una variante reducida del CURB-65 en la que se ha eliminado la variable urea (CRB-65),
ha demostrado una excelente capacidad para agrupar a los pacientes en grupos de
riesgo en función de la mortalidad. Por lo que:
 Los pacientes con 0 puntos pueden tratarse en domicilio.
 A partir de 1 punto aumenta progresivamente la gravedad y debe considerarse
la derivación hospitalaria.
 El traslado al hospital debe ser urgente con una puntuación de 3 o 4 puntos
(nivel II).
Cualquier paciente que presente uno o más de los siguientes criterios de severidad
además del CURB – 65, debe ser derivado a un centro hospitalario para su manejo.
 Comorbilidad: enfermedad respiratoria crónica, diabetes, infección VIH, neoplasia,
insuficiencia cardiaca congestiva, desnutrición severa, postración crónica o
dependencia física, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática
descompensada, etc.
 Intolerancia a la vía oral
 Compromiso radiológico multilobar
 Saturación de oxígeno menor a 90% respirando aire ambiental
Serán contrarreferidos, en cuanto se haya logrado estabilizarlos respiratoriamente y
hemodinámicamente, para completar tratamiento por vía oral en el establecimiento
de origen.
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