ADN Proviral - Asociación de Salud Integral, Guatemala
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ASOCIACIÓN DE SALUD INTEGRAL F-REF-002 LABORATORIO CLINICO ASI 2 da. Avenida 11-53 zona 1, Ciudad de Guatemala PBX: (502) 2311-8102 e-mail: [email protected] www.aidsguatemala.com Solicitud de ADN PROVIRAL ( PCR para ADN de VIH-1 ) Nombre de paciente: Edad: Código: Médico: Fecha: (Años, meses o días) (dd/mm/aa) Servicio/institución que refiere: Teléfono: ____________________ Correo electrónico: ____________________________________ Responda las siguientes preguntas si el paciente tiene 18 meses de edad o menos: 1. ¿Se ha confirmado el diagnóstico positivo de VIH en la madre?: SI □ NO □ 2. ¿Estuvo la madre en un programa de prevención de la transmisión vertical durante el embarazo del niño al que se le realizará la prueba? SI □ NO □ NO □ 3. ¿Ha recibido el niño profilaxis para la transmisión del VIH? SI □ Comentarios o información adicional: Firma y Sello del Médico 4
