ADN Proviral - Asociación de Salud Integral, Guatemala

ASOCIACIÓN DE SALUD INTEGRAL
F-REF-002
LABORATORIO CLINICO ASI
2 da. Avenida 11-53 zona 1, Ciudad de Guatemala
PBX: (502) 2311-8102
e-mail: [email protected]
www.aidsguatemala.com
Solicitud de ADN PROVIRAL
( PCR para ADN de VIH-1 )
Nombre de paciente:
Edad:
Código:
Médico:
Fecha:
(Años, meses o días)
(dd/mm/aa)
Servicio/institución que refiere:
Teléfono: ____________________ Correo electrónico: ____________________________________
Responda las siguientes preguntas si el paciente tiene 18 meses de edad o menos:
1. ¿Se ha confirmado el diagnóstico positivo de VIH en la madre?:
SI
□
NO
□
2. ¿Estuvo la madre en un programa de prevención de la transmisión vertical durante el
embarazo del niño al que se le realizará la prueba?
SI
□
NO
□
NO
□
3. ¿Ha recibido el niño profilaxis para la transmisión del VIH?
SI
□
Comentarios o información adicional:
Firma y Sello del Médico
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