atención del paciente psiquiátrico en área de urgencias

ATENCIÓN DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
EN ÁREA DE URGENCIAS
Julia Rodrí
Rodríguez Revuelta
Introducción
• El 10-20% urgencias la demanda es de índole psiquiátrico
• Asciende al 40%: comorbilidad
• “Atención psiquiátrica debe estar integrada en el ámbito de
las urgencias médico quirúrgicas por la elevada frecuencia
con que se asocian problemas psiquiátricos y somáticos en el
mismo paciente”
• Estigma: “La mayor fuente de discriminación es el
desconocimiento. Para muchas personas, e incluso
profesionales de la Sanidad, los programas de salud mental y
las enfermedades psiquiátricas son profundamente
desconocidas...Y eso siempre genera temor y prejuicios»
Urgencias Psiquiátricas
INTRODUCCION
Se define la urgencia psiquiátrica como la situación en la que
el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta son
en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia u
otras personas, consideran que requiere atención inmediata.
Pueden presentarse:
a. Manifestación de una alteración psicológica aguda
(ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación).
b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión
suicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente
desorganizado (no provocado por enfermedad física o
intoxicación externa)
¿ ACTITUD ?
LA MISMA QUE CON LOS DEMÁS
PACIENTES ….
VALORACIÓN INICIAL
• HISTORIA CLÍNICA:
• Motivo de consulta. ¿Qué le ha hecho venir a Urgencias hoy?
• AP:Alergias y antecedentes somáticos, tratamientos farmacológicos
• Antecedentes psiquiátricos. Diagnóstico psiquiátrico previo,
tratamiento actual, lugar de seguimiento, ingresos psiquiátricos
• Historia de consumo de tóxicos o alcohol
• Enfermedad actual. Cronología de aparición de la clínica y posibles
desencadenantes
• Información complementaria. Será aportada por familia o
acompañantes
EXPLORACIÓN:
•
Constantes vitales.
•
Exploración física y neurológica básica. Algunos síntomas aparentemente
funcionales reflejan una enfermedad física subyacente.
•
Analíticas básicas Ciertos cuadros pueden requerir pruebas
complementarias más extensas (TAC craneal, punción lumbar, radiografías)
•
Cuantificación de fármacos en sangre (litemia, valproato, carbamazepina,
tricíclicos). Son importantes en detección de intoxicación voluntaria o
accidental, abandono de tratamiento o interacciones farmacológicas.
•
Niveles de tóxicos en orina y alcoholemia.
–
La intoxicación puede provocar una alteración del estado mental que no siempre
implica la existencia de una enfermedad psiquiátrica. La correcta exploración
psicopatológica se realizará una vez resuelta la intoxicación.
Exploración psiquiátrica
• Basta con una valoración sintomática, no es necesario establecer un
diagnostico preciso en urgencias.
– Orientación temporoespacial
– Afectividad.
• Evaluar el estado de ánimo y síntomas acompañantes a la depresión
o a la euforia
– Ideas autolíticas o de muerte.
• Preguntar directamente acerca del suicidio nunca induce al acto y
menudo lo previene. ¿Ha pensado alguna vez que no vale la pena
vivir? ¿Ha querido hacerse daño? ¿Ha pensado en el suicidio?
– Ansiedad.
• Evaluar síntomas de ansiedad psíquica (temores, angustia,
pensamientos reiterativos...) y física (cefalea tensional, taquicardia,
sudoración boca seca...)
Exploración psiquiátrica
– Síntomas psicóticos.
• Detectar alteraciones en la percepción (alucinaciones
visuales -suelen ser de origen orgánico-, auditivas,
olfatorias…) y en el pensamiento (ideas delirantes de
perjuicio, culpa, hipocondríacas, megalomaniacas). ¿Tiene
sensaciones extrañas? ¿Tiene poderes especiales? ¿Siente
que los demás quieren hacerle daño? ¿Se siente observado?
¿Ha tenido ruidos o palabras dentro de su cabeza?
– Ritmos vitales.
• Valorar la presencia de insomnio (de conciliación, de
mantenimiento o de despertar precoz) o cambios en el
apetito.
– Esfera sociofamiliar.
• Detectar sucesos ocurridos al paciente, a su entorno familiar,
social o laboral que sean posibles desencadenantes del
motivo de consulta.
Urgencias Psiquiátricas
MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE
1.
Trastornos por angustia, ansiedad y del estado de
animo
2.
Intentos de suicidio, ideas o amenaza suicida
3.
Agitación psicomotriz
Crisis de ansiedad
1)
Valoración General: Signos y síntomas
2)
Diagnóstico diferencial.
¿Responde a un desencadenante? ¿Es secundaria a una patología
orgánica? ¿Está asociada a otra patología psiquiátrica? ¿Es un trastorno
primario de ansiedad?
3)
Exploraciones complementarias.
Examen físico detallado, hemograma y bioquímica general, análisis de
tóxicos y alcoholemia y ECG. Si aún así no se esclarece el diagnóstico
podría ser necesario solicitar estudios como dímero-d, troponinas o
radiografía de tórax.
Algunas pruebas diagnósticas no se pueden realizar en urgencias y se
derivará al servicio correspondiente o MAP.
Tratamiento de la crisis de
ansiedad.
La elevada frecuencia de aparición de complicaciones y cronicidad
en corto tiempo (conductas de evitación, agorafobia, deterioro
social…) exige que el manejo de una crisis no se limite a la resolución
farmacológica del episodio puntual, sino que se aplique un enfoque
más global.
Actitud y medidas generales:
-Generar un entorno de confianza y seguridad.
-Mostrar apoyo y empatía. Evitar actitudes paternalistas.
-Tranquilizar al paciente explicándole que existe un diagnóstico y un
tratamiento para lo que le ocurre. Informarle de que su trastorno no
es imaginario.
-Recomendar evitar sustancias estimulantes: cafeína, alcohol,
nicotina, teína, etc.
Tratamiento con BZD vida media corta:
Alprazolam, loracepam, clonacepam, vía de administración
sublingual
Suicidio: CONCEPTOS
• Ideación de muerte: Desea morir pero no ha pensado en
realizar ningún acto para lograrlo.
• Ideación de Suicidio: Intencionalidad de quitarse la vida
voluntariamente.
• Intento Suicida: Acto frustrado con intencionalidad autolítica
• Gesto Parasuicida: Autolesión voluntaria producto de un intento
patológico de comunicación. Es la presentación más frecuente en
la clínica. Es importante una correcta valoración, ya que pueden
repetirse e incluso consumar el suicidio.
MENTIRAS SOBRE EL SUICIDIO
• “El que lo dice no lo hace” (8 de cada 10 suicidas habían
comunicado previamente su intención)
• “Si realmente hubiera querido, lo hubiera
conseguido” (puede estar decidido pero equivocar el método)
• “Con tres pastillas no se muere nadie” (métodos
aparentemente banales pueden ser mortales)
• “Nunca hablaría con él de algo tan personal” (las
personas con ideas suicidas se sienten aliviadas al poder hablar de ellas)
• “Mejor no le pregunto, no quiero darle ideas” (por
hablar de suicidio claramente, no se induce a cometerlo)
• “No lo hará, no le hagas caso, ya lo ha intentado 5
veces” (tentativas previas son un indicador de riesgo de suicidio)
Manejo de paciente tras un intento suicida:
• 1. Asegurar la supervivencia
Recabar información sobre la naturaleza del acto: método utilizado.
Aplicar medidas de soporte vital necesarias.Tratamiento de
intoxicación, autolesión, politraumatismo, etc.
• 2.Exploraciones complementarias
• 3.Valoración: Entrevista con el paciente y con la familia.
Datos del paciente.Antecedentes somáticos, psiquiátricos.
Interrogar sobre intencionalidad suicida.
Historia de intentos previos.
Características del intento.
Obtener y contrastar información con la familia o acompañantes.
• 4- Observación
Es recomendable introducir un lapso de tiempo hasta la intervención
del psiquiatra. El paciente necesita un tiempo en algunas ocasiones
para integrar lo sucedido, tomar distancia y contextualizar el acto.
• 5-Toma de decisiones
Toma de decisiones en
urgencias
Complicaciones físicas no resueltas
Ingreso
en Urgencias
correspondiente(UVI, Traumatología,
en
Servicio
Solicitar interconsulta no urgente a
Psiquiatría de Enlace
Medicina interna)
Complicaciones físicas que se pueden
Paso a Boxes de observación
resolver en Urgencias
Solicitar valoración por Servicio de
Psiquiatría una vez finalizado el
periodo de observación
Tentativa
sin
autolesión
ideación autolítica
grave
o
Valoración servicio de psiquiatría:
Toma de decisiones: ingreso en
Evaluación del riesgo suicida
psiquiatría, alta, permanencia en
observación por causa psiquiátrica
Valoración del riesgo suicida
ESCALA SAD PERSONS (Patterson y cols. 1983)
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S exo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen más intentos
A edad: el riesgo aumenta con la edad
D epresión especialmente con desesperanza
P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales
E abuso de etanol
R pérdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones
S soporte social deficiente
O plan organizado
N ausencia de compañero o compañera
S enfermedad Cada respuesta positiva se considera 1 punto
•
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•
0 a 2: poco riesgo
3 a 4: debe hacerse seguimiento
5 a 6: considerar hospitalización psiquiátrica
7 a 10: alto riesgo debe hospitalizarse
Agitación
• La agitación es un estado de excitación mental con aumento
de la actividad motriz con características de involuntariedad
(a diferencia del paciente meramente violento o agresivo),
que suele constituir una emergencia médica.
• La agitación es un síntoma y es de vital importancia la
orientación diagnóstica de la etiología del cuadro para un
correcto tratamiento.
• Se debe anteponer el diagnóstico etiológico a cualquier
tratamiento sintomático de la agitación.
Paciente agitado
Paciente Agitado
Agitado
Paciente
Causa
Causa
orgánica
orgá
ánica
org
Sd. Confusional/
Confusional/
Sd.
Demencia
Demencia
Causa
Causa
psiquiátrica
psiquiá
átrica
psiqui
TTóxicos/Alcohol
óxicos/Alcohol
Causa orgá
orgánica
Causa
ánica
org
Paciente agitado
Causas orgánicas agitación
Causa orgánica/ Sd confusional:
• Clínica psicopatológica. Confusión mental, alteración de la
conciencia, desorientación, discurso incoherente. Esta
sintomatología irá acompañada o no de alucinaciones (las
visuales bastante específicas) o de delirios.
• Clínica psicomotriz. Hiperexcitabilidad muscular, conductas
ocupacionales, dificultad en la marcha.
• Clínica neurovegetativa. Sudoración, taquicardia,
hipertensión arterial, fiebre, temblor.
• Es característica la fluctuación con periodos de orientación
completa y tranquilidad alternando con momentos de
agitación, así como el inicio agudo o subagudo.
Sd Confusional: SIEMPRE ETIOLOGIA ORGÁ
ORGÁNICA:
TRATAR LA CAUSA
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: ACTITUD
• Prevenir la violencia inmediata
– Estado de alerta (no subestimar la situación).Información previa a la
entrevista. Nunca solo o encerrado. Asegurar el ambiente. Fácil acceso a
la salida. No ofrecer la espalda
• Explicitar la intención de ayuda
• Firmeza y claridad en los límites e indicaciones, asertividad
• Evaluación clínica
• Ofrecer medicación (preferencia del paciente)
• Medicación IM ( Haloperidol, BZD pueden hacer efecto
paradógico)
• Contención mecánica (personal suficiente, capacitado y
coordinado)
• Actitud terapéutica nunca represiva
ACTUACIÓN
• 1º) Seguridad para el paciente y el entorno
• 2º) Recabar toda la información posible (Hª clínica,
policía, familiares)
• 3º) Diagnostico diferencial de la causa de
agitación:
– Intoxicación externa ( alcohol y tóxicos)
– Enfermedades somáticas y/o iatrogenia
– Sd confusional agudo
– Enfermedad psiquiátrica
• 4º) Actuación terapéutica