C A R A C T ER ÍST IC A S D E LA S D ISPEN SA C ION ES D E

ORIG INA LES
Ezquieta MF, Igoa R . C aracterísticas de las dispensaciones de omeprazol en una farmacia comunitaria.
FA R MA C ÉU T IC OS C OMU N IT A R IOS
2010; 2(2): 51-55
C A R A C T ER ÍST IC A S D E LA S
D ISPEN SA C ION ES D E OMEPR A Z OL
EN U N A FA R MA C IA C OMU N IT A R IA
A UTORA S
Mª Francisca Ezquieta1
R aquel Igoa1
1. Farmacéuticas C omunitarias
de Pamplona.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
RES UM EN
IN T R OD U C C IÓ N
Omeprazol es uno de los principios que
más se dispensa en la farmacia comunitaria. Pertenece al grupo de los inh ibidores de la bomba de protones (IB P) y
actú a inh ibiendo la secreción de H + al
estómago, disminuyendo en consecuencia los síntomas derivados de una ex cesiva acidez gástrica.
OB J ET IV OS
Estudiar las características de la utilización de omeprazol 20 mg por los pacientes en una farmacia comunitaria, tratando de investigar las causas de la elevada
prevalencia de uso de este medicamento
entre dich a población.
R ESU LT A D OS
La primera prescripción fue del médico
de familia en un 59 % de los casos y del
especialista en el 41% . U n 61% de los
pacientes dejó de tomarlo y tuvo que
volver por sentir molestias gástricas. U n
44% no sabe h asta cuándo tiene que
tomarlo y un 3 5% cree que debe tomarlo siempre. U n 55% lo toma por estar
tomando al mismo tiempo un A IN E.
D ISC U SIÓ N
Este estudio se encuentra limitado por el
reducido nú mero de encuestas en una
sola farmacia comunitaria. Los resultados apuntan a que las causas de la elevada utilización de omeprazol pueden
ser varias: el uso de A IN E durante largos
periodos de tiempo en dosis elevadas, el
envejecimiento de la población que
necesita utilizar un A IN E como antiagregante o toma varios medicamentos, el
uso en indicaciones poco precisas o el
empleo para afecciones gástricas menores y la gastroprotección en pacientes
polimedicados sin factores de riesgo.
Otro factor que también podría influir es
el posible rebote ácido tras la supresión
del tratamiento, que deriva en la utilización crónica del medicamento.
Co n tin ú a La farmacia es un centro sanitario cercano y accesible, un lugar clave para
permitir el acceso a los medicamentos
por la población trabajando en actividades de atención farmacéutica. Éste es
un concepto innovador en la práctica
de la farmacia. El documento Desarrollo de la práctica de la farmacia centrada en la atención del paciente, publicado en el año 2006 por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y la
Federación Internacional de Farmacia
(FIP)1 , establece que todos los profesionales sanitarios deben asumir la responsabilidad de los resultados de la
farmacoterapia en sus pacientes.
C ON SU MO D E OMEPR A Z OL EN
EL A Ñ O 2008
Segú n el estudio de G arcía del Pozo4,
el uso de antiulcerosos ex perimentó
un importante crecimiento en el año
2008 , siendo omeprazol el fármaco
que más contribuyó al mismo.
El porcentaje de utilización de los
antiulcerosos A ntiH 2 (cimetidina,
ranitidina y famotidina) y de otros
medicamentos antiulcerosos va disminuyendo a lo largo de los años
pasando de constituir el 3 4% de uso
en el año 2000 al 3 ,7 % en 2008 ; sin
embargo, para el conjunto de todos
los antiulcerosos, incluidos los IB P, el
porcentaje de utilización de sus genéricos h a sido elevado, pasando del
13 ,9 % en el año 2000 al 7 2,9 % en
2008 . B uena parte de este crecimiento h a sido debido a omeprazol. Segú n
datos del Sistema N acional de Salud
(SN S) en su estudio sobre los principios activos comercializados como
monofármacos en el año 2008 , omeprazol ocupa el primer puesto en
nú mero total de envases consumidos,
con 45.3 08 .007 unidades y un importe total de 229 ,47 millones de euros
(precio medio del envase 5,06 euros
en el año 2008 )5, lo que supone el tercer lugar después de atorvastatina y
clopidogrel (tabla 1).
C omparando con otros países, los
niveles de utilización de omeprazol
en España son muy superiores. C on
los datos de utilización de todos los
D esde la farmacia se puede trabajar
detectando problemas de seguridad o
desviaciones del uso correcto de los
medicamentos por la población. Por
ejemplo en actividades de farmacovigilancia, vigilando, detectando y comunicando al C entro N acional de
Farmacovigilancia los posibles efectos
adversos que los pacientes comunican
como consecuencia de la utilización de
un medicamento. La detección de estos
efectos adversos es muy importante
especialmente en los medicamentos de
reciente comercialización, pues pueden
no h aber sido detectados durante los
ensayos clínicos previos a su registro,
y pueden aparecer cuando
son utilizados
TABLA 1 PRINCIPIOS ACTIVOS DE M AYOR CONSUM O COM ERCIALIZADOS COM O
M ONOFÁRM ACOS EN EL AÑO 2008 SEGÚN DATOS DEL SNS
en pacientes de
U N ID A D ES
IMPOR T E T OT A L
distinta conEN MILLON ES D E EU R OS
dición física en
Omeprazol
45.3 08 .007
229 ,47
cuanto a edad,
Ibuprofeno
23 .7 63 .250
108 ,5
otras enfermedades, uso conParacetamol
3 3 .3 68 .7 3 0
9 9 ,8 6
comitante de
A torvastatina
13 .7 44.120
561,55
otros medicaC lopidogrel
4.601.07 0
265,3 9
mentos etc.2,3
FC 51
ORIGINALES
Ezquieta MF, Igoa R. Características de las dispensaciones de omeprazol en una farmacia comunitaria.
FA RMA CÉ U T ICO S CO MU N IT A RIO S
2 0 1 0 ; 2 (2 ): 5 1 -5 5
PALAB RAS C LAV E
O meprazol, dispensació n, atenció n farmacé utica, farmacia comunitaria, antiinflamatorios no esteroideos (A IN E), protecció n gá strica.
K EY W O RD S :
O meprazole, dispensation, ph armaceutical care, community ph armacy, non-steroidal anti-inflammatory drugs (N S A ID s),
gastric protection.
AB REV IATU RAS
IB P : Inh ib idor de la B omb a de P rotones.
A IN E: A ntiinflamatorio N o Esteroideo.
A nti-H 2 : A ntagonista de los Receptores
de la H istamina H 2 .
CT D : Coste T ratamiento D ía.
D D D : D osis D iaria D efinida.
EFP : Especialidad Farmacé utica P ub licitaria.
tes de riesgo: ancianos y/o antecedentes de erosiones gastroduodenales, que requieren tratamiento continuado con A IN E”. S i no se concreta la
edad, ¿ deb emos considerar actualmente ancianos desde 65 añ os? P or
otra parte, repite dos v eces la disyuntiv a “ y/o” que h ace complicado el
sentido de la frase y la conv ierte en
amb igua y difícil de interpretar. En
consecuencia, aunque en ningú n
momento h ab la de otro tipo de tratamiento (no A IN E) en pacientes sin
riesgo, ni de otra edad (no ancianos),
lo cierto es que parece ab rir la puerta para que se pueda interpretar así
por mayor seguridad, ampliando el
nú mero de pacientes necesitados de
omeprazol.
OB
JETIV O
OB JET IV O
IB P , en D inamarca y N oruega se pasó
de 2 5 a 3 6 D D D /1 0 0 0 h ab itantes y
día, en Italia de 2 6,3 a 4 0 ,9 y en
Españ a de 5 0 ,64 a 8 9 ,2 2 (la utilizació n de IB P se multiplicó por 4 ,4
entre 2 0 0 0 y 2 0 0 8 ). En té rminos
ab solutos, los medicamentos de
marca que contienen omeprazol no
h an modificado sustancialmente su
utilizació n, ob serv á ndose que el crecimiento en la utilizació n de estos
medicamentos se h a producido en los
gené ricos.
En Españ a la utilizació n de IB P se
concentra en el omeprazol (77% respecto al total de IB P en el añ o 2 0 0 8 ),
mientras en otros países la utilizació n
de otros IB P distintos del omeprazol
es superior: en los países nó rdicos el
má s utilizado es esomeprazol (un
4 6% respecto al total de IB P ), y en
Italia lansoprazol (el 4 8 % respecto al
total de IB P ).
IN D ICA CIO N ES
L a redacció n de las indicaciones en la
fich a té cnica6 no es muy precisa, y se
presta a interpretaciones amb iguas,
sob re todo en el caso de la siguiente
indicació n: “ T ratamiento profilá ctico
de la ú lcera duodenal, ú lcera gá strica
b enigna y/o erosiones gastroduodenales inducidas por A IN E en pacien52 FC
El ob jetiv o del presente trab ajo es estudiar las características de la utilizació n
de omeprazol 2 0 mg por los pacientes
en una farmacia comunitaria, tratando
de inv estigar las causas de la elev ada
prev alencia de uso de este medicamento entre dich a pob lació n.
PAC
IENTES
P A C IEN T ES Y M É T ODO
DISEÑO
Estudio epidemioló gico, ob serv acional
y transv ersal, desarrollado mediante
una encuesta realizada en una farmacia
comunitaria de la ciudad de P amplona
en el mes de nov iemb re de 2 0 0 9 .
En el presente estudio, se pretende
una aprox imació n a las causas del
elev ado consumo de omeprazol 2 0
mg. P ara ello se h an analizado las
dispensaciones de medicamentos que
contienen como principio activ o
omeprazol, en su presentació n de 2 0
mg, de la que se h a ob serv ado mayor
demanda. L as presentaciones de 1 0
mg y de 4 0 mg son de uso much ísimo
má s reducido, por lo que no son ob jeto de este estudio.
Criterios de inclusión: pacientes que
acuden a la farmacia solicitando la
dispensació n de una receta de omeprazol 2 0 mg env ase de 2 8 comprimidos, ya sea como gené rico o marca.
Criterios de ex clusión: el medicamento es solicitado por una persona distinta de la que lo v a a utilizar y no
conoce la respuesta a alguna de las
preguntas de la encuesta.
EN C U EST A
A demá s de las preguntas que se estab lecen para el acto de dispensació n
en el documento de Foro de A tenció n Farmacé utica7, que recoge procedimientos para asegurar un correcto uso del medicamento (¿ sab e
para qué , cuá nto, có mo, cuá ndo? ),
en el pilotaje inicial se detectó la
necesidad de incluir otras preguntas
de interé s para los ob jetiv os del trab ajo, como quié n fue el primer mé dico prescriptor, desde cuá ndo estab a
tomando el medicamento, qué ocurría si dejab a de tomarlo, etc.,
ob v iando las de uso correcto que no
plantea prob lemas en el caso de este
medicamento que normalmente se
suele utilizar b ien.
L as preguntas realizadas fueron las
siguientes:
- ¿ P ara quié n es este medicamento?
- Edad, sex o
- ¿ El mé dico que h izo la primera prescripció n fue de atenció n primaria o
especialista?
- ¿ D esde cuá ndo lo toma?
- ¿ H asta cuá ndo lo tiene que tomar?
- S i alguna v ez h a dejado de tomarlo,
¿ qué ocurrió ?
- ¿ P or qué lo toma?
- ¿ Q ué otros medicamentos toma, sean
o no A IN E?
RESU
LTAD OS
R ESU L T A DOS
D e las 8 2 encuestas realizadas, un
66% correspondió a mayores de 65
añ os (edad a partir de la cual h emos
considerado ancianos, aunque no lo
especifica la fich a té cnica), de los que
el 4 8 % son h omb res y 5 2 % mujeres.
El mé dico que h izo la primera prescripció n fue en un 5 9 % de los casos
el mé dico de atenció n primaria y un
4 1 % un especialista.
Las respuestas a la pregunta “¿desde
cuándo lo toma?” se reflejan en la
figura 1.
FIGURA 3 PORCENTAJE DE PERSONAS QUE EN ALGUNA OCASIÓN DEJARON DE TOM AR OM EPRAZOL Y TUVIERON
QUE SEGUIR TOM ÁNDOLO AL SENTIR EFECTO REBOTE ÁCIDO
FIGURA 1
DURACIÓN DE TRATAM IENTO:¿DESDE CUÁNDO
ESTÁ TOM ANDO OM EPRAZOL 20 M G?
9%
No
6 1%
Sí
34%
57%
9%
39%
4 1%
24%
E mpieza hoy.
26%
N o, toma siempre.
S í, alguna vez ha
dejado de tomar.
P rimera vez.
M enos de 1 añ o.
M ás de 10 añ os.
E ntre 1 y 10 añ os.
Respecto a la duración del tratamiento, un 44% dice que no sabe
hasta cuándo tiene que tomarlo, asumiendo que debe continuar indefinidamente. Un 35% de los encuestados
considera que debe seguir tomándolo siempre y sólo un 22% piensa que
deberá seguir tomándolo mientras
toma AINE, o hasta la próxima consulta médica (figura 2).
FIGURA 2
DURACIÓN DE TRATAM IENTO:¿HASTA CUÁNDO
CONSIDERA QUE TIENE QUE SEGUIR TOM ANDO
OM EPRAZOL 20 M G?
A la pregunta de si alguna vez
había dejado de tomarlo, un 57%
contesta que lo toma siempre, y un
34% dice que en alguna ocasión dejó
de tomarlo. De las personas que
dejaron de tomarlo en alguna ocasión, un 61% tuvo que volver a usarlo de nuevo pues sentía molestias
gástricas (figura 3).
Ante la pregunta ¿por qué lo toma?,
un 55% respondió que lo toma porque está tomando también algún
AINE (en doble porcentaje utilizado
como antiagregante que como analgésico) (ver figura 4).
FIGURA 4
Un 11% de los encuestados, tomaba
omeprazol para alguna indicación no
contemplada en la ficha técnica: un
7% porque estaba tomando otra
medicación, aunque no se trataba de
un AINE, y un 4% lo hacía porque
estaba tomando otros medicamentos
no AINE y, además, tenía algún síntoma digestivo leve, aunque no diagnosticado.
Al preguntar qué otros medicamentos toma, se detectaron tres interacciones: dos interacciones clopidogrel
- omeprazol y un caso de interacción
cilostazol - omeprazol.
DISTRIBUCIÓN DE LAS CAUSAS PARA LAS QUE SE UTILIZA OM EPRAZOL 20 M G
19 %
28%
44%
56%
37%
22%
7%
5%
4%
34%
P atología digestiva diagnosticada.
P atología digestiva no diagnosticada.
M ientras toma A IN E o hasta
pró x ima consulta médica.
E stá tomando otros medicamentos.
S iempre.
E stá tomando otros medicamentos y tiene
algú n síntoma digestivo no diagnosticado.
N o sabe.
E stá tomando A IN E
como analgésicoantiinflamatorio.
E stá tomando A IN E
como antiagregante.
E stá tomando A IN E .
FC 53
ORIGINALES
Ezquieta MF, Igoa R. Características de las dispensaciones de omeprazol en una farmacia comunitaria.
FA RMA CÉ U T ICO S CO MU N IT A RIO S
2 0 1 0 ; 2 (2 ): 5 1 -5 5
DDISCUSIÓN
ISC U SIÓ N
O meprazol 2 0 mg es el medicamento de prescripció n mé dica má s dispensado en la farmacia comunitaria
durante el añ o 2 0 0 8 y, aunque sus
indicaciones segú n la fich a té cnica
son amplias (patología digestiv a,
protecció n gá strica con A IN E, ancianos polimedicados), no parece justificada una utilizació n tan alta tratá ndose de un antiulceroso, o cuando menos nos h izo preguntarnos por
esta circunstancia y tratar de inv estigar las causas.
P or una parte el uso de omeprazol
2 0 mg en indicaciones no aprob adas
en fich a té cnica. É sta fue la causa
que se contempló como má s prob ab le al comienzo del estudio. S in
emb argo, los resultados demuestran
que no es así: só lo en un 1 1 % de los
casos se utilizab a para indicaciones
fuera de fich a té cnica.
O tro factor a tener en cuenta es el
desconocimiento sob re la duració n
del tratamiento que un 3 4 % de los
encuestados considera que se deb e
tomar siempre. U n 4 4 % no sab e
h asta cuá ndo deb e h acerlo, interpretando que será indefinidamente.
Esto puede tener relació n con el
positiv o y rá pido efecto de la acció n
farmacoló gica tras la ingesta. O meprazol es un potente y eficaz antiá cido, lo que es percib ido muy directa y positiv amente por el paciente.
Esto le h ace continuar tomá ndolo un
periodo de tiempo demasiado largo
y tal v ez innecesario, fav oreciendo
la aparició n del efecto reb ote. S ería
un caso de h ipercumplimiento: al
notar un efecto muy positiv o, no
limitan la duració n del tratamiento.
L o que tamb ié n h a demostrado el
estudio, en concordancia con un trab ajo recientemente pub licado, es la
posib le aparició n de efecto reb ote
cuando los pacientes dejan de tomar
un IB P despué s de un periodo prolongado de tiempo8 ,9 .
S e h a demostrado que una significativ a proporció n de pacientes tratados a largo plazo con IB P inician y
mantienen la terapia en indicaciones
inciertas, dudosas o inapropiadas,
como la dispepsia funcional, en la
que los efectos de la terapia á cido
54 FC
supresiv a son controv ertidos. Es por
eso que pacientes con síntomas
amb iguos que no tienen realmente
acidez pueden recib ir la prescripció n
de IB P empíricamente y pueden tener dificultad para ab andonar la
terapia porque se h a desarrollado un
síntoma real de acidez consecuencia
del reb ote á cido, necesitando tratamiento continuado con IB P 1 0 .
Esta dependencia de los IB P podría ser
una ex plicació n del rá pido y continuo
incremento de su uso y se pone en
cuestió n la tendencia a iniciar el tratamiento con IB P en v ez de comenzar
con consejos de estilo de v ida.
Esta circunstancia se ob serv a en nuestro estudio: un porcentaje de los pacientes que h ab ían intentado dejar de
tomarlo en alguna ocasió n h ab ía v uelto a ex perimentar síntomas de acidez,
reflujo o dispepsia que les h icieron
seguir tomá ndolo continuamente.
T ampoco h ay que olv idar que omeprazol 2 0 mg se h a conv ertido en un
medicamento de referencia ob ligada
para los mé dicos de atenció n primaria (suponen un 5 6 % de los prescriptores), utilizado a v eces empíricamente ante cualquier patología digestiv a y, sob re todo, ante la necesidad de “ protecció n gá strica” , té rmino h ab itualmente utilizado cuando
se recetan dos o má s medicamentos,
aunque no sean A IN E, pues está n
muy sensib ilizados ante los casos de
h emorragia digestiv a en los serv icios de urgencia, y tratan de ev itar,
como es ló gico, su parte de responsab ilidad en ellos, confiando en la
seguridad y eficacia del omeprazol.
P ero, como cualquier otro medicamento, omeprazol tiene sus prob lemas de seguridad asociados, algunos
de los cuales está n siendo ob jeto de
numerosos estudios ú ltimamente.
P or ú ltimo, no h ay que olv idar una
causa muy importante de la utilizació n tan generalizada de omeprazol,
que es la demanda del propio paciente, que solicita o presiona al mé dico para que se lo recete cuando
tiene molestias gá stricas de cualquier tipo (acidez, reflujo, dispepsia), como consecuencia de h á b itos
dieté ticos no saludab les, que podrían ser resueltos con antiá cidos clá sicos y prob adamente eficaces como
almagato, algeldrato, carb onato cá lcico o carb onato magné sico.
En nuestro estudio se h an detectado
dos posib les interacciones clopidogrel
- omeprazol. O meprazol es uno de
los inh ib idores del isoenzima
CY P 2 C1 9 cuya interacció n con clopidogrel h a sido ampliamente discutida a causa de la frecuencia de asociació n entre amb os1 1 .
L a reciente pub licació n de v arios
trab ajos que parecen ev idenciar
resultados clínicos negativ os (mayor
incidencia de ev entos cardiov asculares) en pacientes en tratamiento
con amb os fá rmacos h a motiv ado
que las agencias reguladoras del uso
de los medicamentos desaconsejen
el uso de IB P en pacientes tratados
con clopidogrel, a menos que el
mé dico considere que el b alance
b eneficio-riesgo es positiv o. En
enero de 2 0 1 0 , The American Journal of Gastroenterology1 2 h a pub licado que, como la presencia de los IB P
y clopidogrel en plasma es de corta
duració n, la separació n por 1 2 -2 0
h oras deb ería, en teoría, ev itar la
inh ib ició n competitiv a del metab olismo de CY P y reducir al mínimo
cualquier posib le, aunque no prob ada, interacció n clínica.
En cualquier caso, la N ota Informativ a
de la A gencia Españ ola de Medicamentos (A EMP S )1 3 deja ab ierta la
posib ilidad de reev aluació n de los
resultados, ya sea por la influencia de
factores como las diferencias interindiv iduales en la metab olizació n de
clopidogrel por polimorfismo gené tico
del CY P 2 C, o por la pub licació n de
nuev os estudios. A día de h oy, y sob re
la b ase de la ev idencia disponib le, la
recomendació n de la A EMP S de ev itar
el uso concomitante de clopidogrel e
IB P se restringe a omeprazol y esomeprazol y no al resto de los medicamentos del grupo.
T amb ié n se detectó una posib le interacció n cilostazol - omeprazol. Cilostazol es un fá rmaco con efecto antiagregante y v asodilatador perifé rico, aprob ado recientemente con la indicació n
de mejorar la distancia má x ima y
ex enta de dolor que pueden caminar
los pacientes con claudicació n intermitente, que no sufren dolor en estado
de reposo ni presentan indicios de
necrosis tisular perifé rica1 4 .
L a ex tensa metab olizació n de cilostazol a trav é s del sistema del citocromo
P -4 5 0 h epá tico (especialmente las iso-
formas CYP3A4 y CYP2C19), puede
propiciar variaciones en la farmacocinética de cilostazol, cuando éste se
administra en asociación con otros
fármacos inductores o inhibidores
de dichos isoenzimas. Omeprazol
utilizado de forma concomitante a
cilostazol incrementa la actividad
farmacológica de éste en un 34%. La
consecuencia es una potenciación de
los efectos indeseables de cilostazol
en algunos pacientes.
En cuanto a las recomendaciones de
actuación ante la asociación de cilostazol y omeprazol, no existe unanimidad: en la ficha técnica de Ekistol® se
contraindica la asociación, mientras
que en la de Pletal® se recomienda
reducir la dosis de cilostazol a la
mitad, administrando 50 mg cada 12
horas en lugar de 100 mg/12 h15,16.
Los resultados de nuestro estudio
apuntan a que las causas de la elevada utilización de omeprazol pueden ser varias: el uso de AINE
durante largos periodos de tiempo
en dosis elevadas, el envejecimiento
de la población que necesita utilizar
un AINE como antiagregante o toma
varios medicamentos, el uso en indicaciones poco precisas o el empleo
para afecciones gástricas menores y
la gastroprotección en pacientes
polimedicados sin factores de riesgo.
Otro factor que también podría
influir de manera importante, aunque hasta ahora no ha sido bien
estudiado, es el posible rebote ácido
tras la supresión del tratamiento,
que deriva en la utilización crónica
del medicamento.
El estudio que se presenta pretende
una aproximación a las causas del
uso excesivo de omeprazol 20 mg
por la población, en una sola farmacia comunitaria. No es posible, dado
el reducido tamaño de la muestra
analizada, llegar a conclusiones
categóricas, pero dada la importancia de su coste para el Sistema
Nacional de Salud, que podría ser
innecesario o inadecuadamente utilizado, sugiere el interés de ampliarlo a un número mayor de farmacias
y un mayor número de casos.
Aunque el farmacéutico comunitario
no está integrado de manera efectiva en el Sistema Nacional de Salud,
una mayor colaboración y mejora de
los mecanismos de comunicación
con médicos y enfermeros, facilitaría que su actividad sanitaria asistencial tuviera una repercusión
positiva y directa en la mejora del
uso racional del medicamento por la
población. F C
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