UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA DIRECCIÓN DE MISIONES UNIVERITARIAS-ÁREA DE BECAS FICHA SOCIO-ECONOMICA DEL POSTULANTE DATOS DE IDENTIFICACIÓN ACADÉMICA Apellidos y nombres del estudiante: Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Titulación Ciclo: 1. INFORMACIÓN GENERAL DATOS DEL ESTUDIANTE Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Número de cédula: E-mail: Estado civil: Celular: Procedencia (1): Usted es (2): Huérfano ambos padres ( ) Vive con (3): Huérfano padre o madre ( ) Ninguna de las anteriores ( ) Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Esposo/a ( ) Solo/a ( ) Otros ( )................... Abuelos ( ) Tíos ( ) En lo económico depende de (4): Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Esposo/a ( ) Negocio Propio ( ) Otros ( )...................... RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE Barrio/ciudadela: Calle: Nro. de casa: Teléfono: RESIDENCIA ESTABLE DEL GRUPO FAMILIAR (No completar en caso de que la residencia del grupo familiar y el lugar de residencia corriente del estudiante sean iguales) Cantón: Parroquia: Barrio: Calle: Nro. de casa: Teléfono: 2. INFORMACIÓN ACADÉMICA (5) SECUNDARIA (ESTUDIANTE) Colegio en que se graduó: Tipo de establecimiento: Particular ( ) Pensión ____USD Especialidad: Público ( ) Fisco-misional ( ) Calificación de grado: DIRECCIÓN DE ESTUDIANTES - AREA DE BECAS 1 SUPERIOR (ESTUDIANTE) Año de inicio de carrera: Promedio académico: Total materias matriculadas ciclo anterior: Aprobadas: ¿Ha solicitado beca anteriormente? Si ( ) Reprobadas: No ( ) Si la respuesta del literal anterior fue afirmativa especificar: Tipo de beca: Periodo: MÁXIMO NIVEL DE EDUCACIÓN ALCANZADO POR EL GRUPO FAMILIAR Primario Superior no universitario Superior Universitario Incompleto Completo Incompleto Completo Incompleto Completo Incompleto Completo Sin Instrucción Secundario Padre Madre Cónyuge Hermano/a M( ) m( ) Hermano/a M( ) m( ) Hermano/a M( ) m( ) Hermano/a M( ) m( ) Hermano/a M( ) m( ) Hermano/a M( ) m( ) Hermano/a M( ) m( ) Hermano/a M( ) m( ) M=hermano mayor; m=hermano menor 3. CONTEXTO SOCIO-ECONÓMICO DEL GRUPO FAMILIAR GRUPO FAMILIAR Cuantas personas conforman el grupo familiar (6): Estado civil (padres (7)): Casados ( ) Divorciados ( ) Viudo/a ( ) Situación laboral del jefe de hogar (8): Empleado/a ( ) Soltero/a ( ) Negocio propio ( ) Unión Libre ( ) Desempleado/a ( ) Usted tiene (9): Padres con alguna discapacidad: P. ( ) M. ( ) Familiar con alguna enfermedad: ( ) Qué tipo de enfermedad: Padres migrantes: P ( ) M. ( ) Ambos: ( ) Ninguna de las anteriores ( ) Composición del grupo familiar: (A) El parentesco de los familiares con el estudiante (padre, madre, etc.). (B) Debe colocar ingresos por sueldo, jubilación, pensión o trabajos por cuenta propia. (C) considerar a todos los familiares que concurren a un establecimiento educativo, cualquiera sea el nivel. DIRECCIÓN DE ESTUDIANTES - AREA DE BECAS 2 Apellidos y Nombres Parentesco (A) Edad Trabajo/ Estudio Nombre de la empresa Ingresos (B) Nombre Instit. Educativa (C) Año o ciclo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL INGRESOS GASTOS DEL GRUPO FAMILIAR DURANTE UN MES (Cálculo aproximado): TOTAL DE GASTOS:$ Si No Si No Luz $ Impuestos $ Agua $ Arriendos $ Teléfono $ Cuota colegio $ Gas $ Cuota universidad $ Medicina $ Préstamos Bancarios $ Alimentación $ Tarjeta de Crédito $ Transporte $ Internet $ Otros gastos $ Los datos incorporados en esta sección tienen carácter de declaración jurada, asumiendo la responsabilidad ética y jurídica correspondiente. RESUMEN DE ESTADO DE INGRESOS Y GASTOS (10) Total ingresos $ Total gastos (-) $ $ TOTAL LIQUIDO ESTADO DE SITUACION FAMILIAR PASIVOS ACTIVOS Tarjetas de crédito $ Caja – Bancos $ Préstamos bancarios $ Vehículos $ $ Bienes Inmuebles $ $ $ Otros pasivos $ Otros activos $ TOTAL PASIVOS $ TOTAL ACTIVOS $ DIRECCIÓN DE ESTUDIANTES - AREA DE BECAS 3 RESUMEN DE ESTADO DE SITUACION FAMILIAR (11) Total activos $ Total pasivos (-) $ $ PATRIMONIO INFORMACIÓN ADICIONAL: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________ ______________________ Nombre del Representante/Estudiante DIRECCIÓN DE ESTUDIANTES Firma del Representante/Estudiante - AREA DE BECAS 4