informacion del paciente - Safe and Sound for Women

INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre:_______________________________________Fecha de nacimiento:___________________ Hedad:���������
Direccion:__________________________________________________________________________________________
Ciudad:_________________________ Condado: ___________________ Estado:______________ Zona Postal:���������
Teléfono de casa:__________________ Teléfono de celular:_________________ Teléfono de trabajo:_________________
En caso de emergencia notifíque:
Nombre:___________________________________________________________________________________________
Relación:__________________________________________________________ Teléfono:_________________________
LA SIGUENTE INFORMACION IS REQUERIDA POR EL ESTADO DE NEVADA:
Es Hispana?
Rasa:
q Si
q Blanca
Casada:
q Si
q No
Si lo es que es su nacionalidad (ie Cuban, Mexican, etc.)? __________________________
q Negra
q Nativo Americano
q Isla del Pacifico
q Otra _____________________________
q No
Por favor indique el grado mas alto completo de escuela:
_______
q Colegio (cuantos _________ anos)
La mejor forma de contactarme:
Si tienes que dejar mensaje por favor explica:
q Llamar a mi casa
q La oficina de Safe y Sound llamo
q Llamar a mi teléfono celular
q La oficina de su doctor llamo
q Llamar a mi trabajo
q Sally llamo
Por favor escribe otra forma para contactarte:_____________________________________________________________
Yo entiendo que el personal periodicamente tenga que ponerse en contacto conmigo acera de resultados o otra informacion
de mi cuidado. He hecho mi preferencia saber acerca de como ponerse en contacto conmigo. Tambien entiendo que
pueden sugir situaciones criticas que me va a requerir ser contactada inmediatamente. Si no pueden hacerlo, yo entiendo
que una carta certificada puede ser enviada a mi domicilio.
Al firmar, estoy de acuerdo con estos procedimientos de contacto y reconozco que se me ha proporcionado la informacion
la privacided del paciente como lo requiere la ley.
Entiendo que el ultrosonido realizado en Safe y Sound es para fechar el embarazo con el fin de terminar el embarazo.
Firma del Paciente: ____________________________________________________ Fecha:________________________
A estado aqui antes?
q Si
q No
Como se entero de Safe y Sound para mujeres?
q Google
q Bing
q Paginas amarillas
q Yahoo
q Yelp
q Referencia de Planned Parenthood
q Referencia de doctor ________________________
q Referencia de una amiga