Protocolo para el manejo de las Neuropatías Tóxico

GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS
Neuropatías Ópticas Tóxico-Nutricionales.
DEFINICIÓN
Las neuropatías toxico-nutricionales son entidades que se caracterizan por la
pérdida subaguda, bilateral, simétrica e indolora de la agudeza visual, con
afectación de la visión de colores y del campo visual.
Aparecen como resultado de exposición a toxinas, reacciones adversas a
fármacos y deficiencias dietéticas.
Resulta muy difícil separarlas unas de otras por la similitud del cuadro clínico que
presentan.
SÍNTOMAS
Pérdida subaguda, progresiva, bilateral (usualmente simétrica) e indolora de la
agudeza visual.
SIGNOS CRÍTICOS
Afectación de la visión de colores (aparece tempranamente y puede ser el síntoma
de presentación).
Afectación del campo visual: escotomas centrales o cecocentrales.
Aspecto del Disco óptico: de apariencia normal en estadios iniciales, con habitual
desarrollo de palidez temporal y evolución hacia la atrofia óptica sin tratamiento.
En algunos pacientes puede observarse un período transitorio de discreta
hiperemia del disco óptico y borramiento de sus márgenes con posterior desarrollo
de la atrofia.
OTROS SIGNOS
Signos de alcoholismo y/o desnutrición (hormigueo, calambres, adormecimientos,
sensación de calor, alteraciones de la micción (nicturia, polaquiuria, incontinencia,
poliura), taquicardia, frialdad o sudoración de manos y pies, otras alteraciones
como hipoacusia, disfagia, ataxia sensorial, disfonía, irritabilidad, constipación o
diarreas, impotencia sexual, pérdida inexplicable de peso y cansancio fácil).
CAUSAS
–
Abuso de Tabaco/Alcohol
–
Estados carenciales: Déficit de Vitamina B1 (Beri Beri seco cursa con
neuropatía periférica y óptica), Déficit de Vitamina B12 (Anemia Perniciosa,
alteraciones visuales mas insidiosas en años), Déficit de Vitamina B2, Vitamina
B6, Acido Fólico, Niacina. Baja ingestión de proteínas, especialmente de
origen animal. Una dieta desquilibrada con un excesivo consumo de
carbohidratos.
–
Tóxica:
o
Fármacos
(Etambutol,
Estreptomicina,
Isoniacida,
Quininas,
Cloranfenicol,
Clorpropamida,
Digitálicos,
Tetraciclina,
Cloroquina,
Corticosteroides, Metotrexato, Vincristina, Ácido Nalidíxico, Amiodarona).
o
Toxinas (Tolueno en inhaladores de colas, Metanol, Cocaína, Busulfan,
Productos Arsenicales, DDT, Metales Pesados).
HISTORIA CLÍNICA NEURO-OFTALMOLÓGICA (VER PROTOCOLO DE HISTORIA
CLINICA Y MEDIOS DIAGNÓSTICOS EN NEURO-OFTALMOLOGIA), teniendo en
cuenta los siguientes aspectos:
HISTORIA: interrogatorio exhaustivo sobre la edad, el estado ocupacional, hábitos tóxicos
(si es fumador o ingiere bebidas alcohólicas) y alimentarios. Conocer los antecedentes
patológicos personales, precisando la existencia de cuadros de anemia crónica o
malabsorción intestinal, si ha sido sometido a cirugías gastrointestinal o tiene otros
antecedentes patológicos de interés. Indagar si lleva algún tratamiento médico en estos
momentos o en los meses que precedieron a la pérdida visual y si se encuentra expuesto
a sustancias tóxicas.
PRUEBAS PSICOFÍSICAS VISUALES:
-Agudeza Visual: Agudeza visual e/ 20/50 y 20/200. Visión no peor de movimiento de
manos.
-Estudio de la Sensibilidad al Contraste.
-Estudio de la Visión de colores: más frecuentemente en el eje rojo-verde.
-Estudio del Campo Visual por confrontación.
EXAMEN FISICO NEURO-OFTALMOLÓGICO completo, enfatizando en el
•
Estudio del Fondo de Ojo: hallazgos característicos según tiempo de evolución y
causa.
•
Reflectividad Pupilar: habitualmente hipoquinesia de la respuesta pupilar a la
luz. No Defecto Pupilar Aferente Relativo.
MEDIOS DIAGNÓSTICOS
PROTOCOLOS DE IMAGENOLOGIA DIGITAL DEL FONDO DE OJO
-
Fotografía de Fondo de Ojo
PROTOCOLOS DE TOMOGRAFIA DEL FONDO DE OJO
-
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT Stratus 3000):
o
-
Protocolo cuali-cuantitativo de las Neuropatías Ópticas No Edematosas
Tomografía Óptica Confocal (HRT)
PROTOCOLOS DE ESTUDIO DEL CAMPO VISUAL
-
Perimetría Automatizada
-
Microperimetría: programa 20.10.
PROTOCOLO ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS
o
PERG y PEV-P si AV > 0.3
o
ERG, PEV a luz difusa si AV < 0.3
PROTOCOLO
DE
ESTUDIOS
HEMOQUÍMICOS:
Hemograma
completo,
eritrosedimentación, lámina periférica, volumen corpuscular, dosificación de vitamina B12
y ácido fólico sérico, plomo y otras sustancias tóxicas, cuando se sospeche la misma.
PROTOCOLO DE ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES:
-
Tomografía Axial Computarizada (TAC de cráneo simple), específicamente Región
Selar, con cortes a ≤2 mm y reconstrucción de cortes sagitales, para descartar un
proceso ocupativo a este nivel.
INTERCONSULTAR al paciente con las especialidades que se requieran (neurólogos,
hematólogos, gastroenterólogos u otros).
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO.
Segunda consulta
El paciente acudirá a consulta una vez que tenga el resultado de sus complementarios y
de ser posible con la valoración por neurología o la especialidad que se necesaria.
Seguimiento: se seguirá posteriormente en consulta a los 3 meses, 6 meses, 1 año y 2
años.
En cada consulta es importante tomar la AV, visión de colores, sensibilidad al contraste,
actualizar la refracción, además del examen oftalmológico completo.
Hacer Campo Visual, Microperimetría, OCT, HRT y estudios de electrofisiología.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO.
1. Modificar hábitos y estilos de vida.
2. Dieta balanceada, rica en proteínas de origen animal, frutas vegetales.
3. Eliminar el consumo de sustancias tóxicas como cigarro, alcohol u otros.
4. Vitaminoterapia.
Medicamento.
Vitamina A
Retinol
Vitamina C
Ácido Ascórbico
Vitamina E
Alfatocoferol
Acido Fólico
Vitamina B1
Tiamina
Presentación.
Dosis.
Tiempo.
tab. 25000UI
25000UI /dia.
2 meses.
tab. 500mg
500mg/día.
3 meses
tab. 50 mg (50UI)
50mg/día.
3 meses
tab. 5mg
5mg /día.
3 meses.
Bulbo 100mg/ml.
100 mg IM diario.
15 días.
50mg IM diario.
15 días.
1000 mcg IM diario.
15 días.
Vitamina B6
Ampolleta
Piridoxina
25 y 50 mg/ml.
Vitamina B12
Bulbo
Hidroxicobalamina.
1000 mcg/5ml.
▫ Continuar tratamiento con Vitaminas B1, B6, B12 IM a igual dosis, pero en
días alternos durante 30 días.
▫ Administrar Polivit 2 tabletas diarias durante 3 meses, después de concluir el
tratamiento con vitaminas intramuscular.
5. Oxigenación hiperbárica u Ozonoterapia (EV), 15 sesiones. Suspender vitaminas
antioxidantes durante este tratamiento.
BIBLIOGRAFIA
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