Instancia para solicitar la inscripción

AYUNTAMIENTO DE ALICANTE
Modelo R.L. - 1
SERVICIO DE CONTRATACION Y PATRIMONIO
REGISTRO DE LICITADORES
SOLICITUD DE INSCRIPCION
SOLICITANTE
Nombre y dos apellidos (personas físicas) o denominación social (personas jurídicas):
Domicilio (calle, número, código postal, población, provincia y país).
Nº de teléfono / Fax. / correo electrónico.:
Nº C.I.F. / N.I.F.:
Objeto social o actividad:
Epígrafes del I.A.E. en los que se encuentra dado de alta y ámbito:
REPRESENTANTE
Nombre y dos apellidos:
Domicilio (calle, número, código postal, población, provincia y país):
D.N.I. nº:
Teléfono y Fax para notificaciones:
Poder: Escritura Nº ..................... Notario D/Dª .....................................................................
Localidad ..................................... Fecha .................................................................................
(Caso necesario continuar en hoja anexa)
SECCION/ES EN LA/S QUE SOLICITA LA INSCRIPCION
A - Ejecución de Obras.
B - Gestión de Servicios Públicos.
C - Suministros, compras o adquisiciones.
D - Consultoría y Asistencia.
E - Servicios.
G - Otras.
DECLARACIONES
El/la que suscribe, en la representación que ostenta, declara expresa y
responsablemente:
1º.- Que todos los datos especificados anteriormente son ciertos.
2º.- Que conoce el Reglamento Regulador del Registro de Licitadores del
Ayuntamiento de Alicante, aprobado definitivamente por el Pleno del Excmo. Ayuntamiento de
Alicante, en sesión de 7 de Abril de 1.998 y que acepta íntegramente su contenido.
3º.- Que no está incurso/a en prohibición alguna de contratar con el Ayuntamiento de
Alicante (persona física, administradores de la persona jurídica, cónyuges, personas vinculadas con
análoga relación de convivencia afectiva y descendientes).
4º.- Que solicita la inscripción en el Registro de Licitadores del Ayuntamiento de
Alicante, de conformidad con los datos especificados anteriormente.
Alicante, a ....... de .......................... de ............
Fdo.: ...................................................