Tema 105 NÓDULO REUMATOIDE

Tema
105
NÓDULO REUMATOIDE
Dr. L. Requena
DEFINICIÓN
El nódulo reumatoide es un proceso inflamatorio cutáneo y/o subcutáneo que se desarrolla casi
siempre en pacientes con artritis reumatoide.
ETIOLOGÍA
Se desconoce la etiopatogenia de los nódulos
reumatoides. Aunque se han propuesto mecanismos vasculíticos, traumatismos repetidos y el
depósito de inmunocomplejos como factores responsables del desarrollo de nódulos reumatoides,
ninguno de estas etiologías ha podido demostrarse
de manera irrefutable.
de la región lumbo-sacra. Generalmente se trata de
lesiones únicas o de escaso número de nódulos,
pero se han descrito también pacientes con múltiples nódulos reumatoides localizados preferentemente en los dedos de las manos (Figura 1). Estos
pacientes con lesiones digitales múltiples presentan poca o ninguna clínica articular y padecen una
variante más benigna de la enfermedad denominada nodulosis reumatoide (Figura 2). También se ha
descrito el desarrollo de múltiples nódulos reumatoides de pequeño tamaño en las manos, pies y
pabellones auriculares de pacientes con artritis
reumatoide al iniciar el tratamiento con metrotexato, proceso que se conoce como nodulosis reumatoide acelerada. Aunque prácticamente todos los
pacientes con nódulos reumatoides padecen artritis reumatoide, estas lesiones se han descrito también en raras ocasiones en pacientes con fiebre
reumática y lupus eritematoso sistémico.
CLÍNICA
Aproximadamente un 20% de los pacientes con
artritis reumatoide presentan nódulos reumatoides
en la piel de la vecindad de las articulaciones.
Parece ser que estos pacientes con artritis reumatoide y nódulos reumatoides presentan formas más
agresivas de su proceso articular. Los nódulos reumatoides consisten en nódulos subcutáneos, de 1 a
5 cms de diámetro, de consistencia firme y no
muestran signos inflamatorios en su superficie. Las
localizaciones más frecuentes son los codos, los
dedos de las manos, las rodillas y los pabellones
auriculares. También se han descrito nódulos reumatoides extracutáneos en pacientes con artritis
reumatoide que presentaban este tipo de lesiones
en esclera, músculo esquelético, pulmón o corazón. Habitualmente las lesiones son asintomáticas
y se no ulceran, pero un traumatismo o roce repetido puede ocasionar la ulceración de la epidermis
que los recubre, hallazgo frecuente en las lesiones
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HISTOPATOLOGÍA
Histopatológicamente, un nódulo reumatoide
está constituido por grandes áreas de colágeno
degenerado afectando a la dermis reticular media y
profunda y con frecuencia el proceso se extiende a
los septos conectivos del tejido celular subcutáneo
(Figura 3). Estas áreas de colágeno degenerado
contienen abundantes depósitos de fibrina, por lo
que muestran una coloración intensamente eosinófila y una apariencia fibrilar con las tinciones de
hematoxilina-eosina. En la periferia de los focos de
colágeno degenerado con depósitos de fibrina se
observa un infiltrado inflamatorio constituido fundamentalmente por histiocitos, que en la mayoría
de los casos se disponen en una empalizada bastante bien constituida (Figura 4). Con frecuencia,
se observan también linfocitos, células plasmáticas
y células gigantes multinucleadas entremezcladas
Nódulo reumatoide
Figura 1. Múltiples nódulos reumatoides en los pulpejos de los dedos
Figura 2. Detalle de un nódulo reumatoide en el pulpejo del dedo pulgar derecho.
con los histiocitos de la empalizada periférica. En
algún caso raro se ha observado una vasculitis
necrotizante de pequeños vasos en el seno de un
nódulo reumatoide. Los nódulos reumatoides de
largo tiempo de evolución muestran apariencia
fibrótica y con frecuencia tienen áreas de degeneración quística en su interior.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial clínico de los nódulos
reumatoides incluye los quistes infundibulares, los
lipomas y las lesiones nodulares de una paniculitis
lobulillar residual, que constituyen el mal llamado
lipoma móvil. En estos casos, el estudio histopatológico del nódulo subcutáneo resuelve el problema.
Desde el punto de vista histopatológico, el
nódulo reumatoide debe diferenciarse del granuloma anular subcutáneo. A veces puede resultar muy
difícil distinguir un nódulo reumatoide de un granuloma anular subcutáneo, pero en general el centro de colágeno degenerado de un granuloma anular subcutáneo muestra una apariencia granular y
una coloración azulada debido al depósito de
mucina, mientras que el área central de colágeno
degenerado en el nódulo reumatoide es eosinófila
y de apariencia fibrilar debido al depósito de fibrina.
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 3. A pequeño aumento se observan varios focos de colágeno degenerado a
distintos niveles de la dermis y el tejido celular subcutáneo.
Figura 4. Detalle de uno de los focos de colágeno degenerado rodeado de histiocitos dispuestos en empalizada.
TRATAMIENTO
Habitualmente los nódulos reumatoides son
asintomáticos y no requieren tratamiento. La infiltración intralesional con corticoides reduce el
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tamaño de la lesión, pero rara vez se consigue la
desaparición completa. En caso de que alguna de
las lesiones produzca molestias, la extirpación quirúrgica es curativa.