WEL~TAR ~ \ Nombre Completo del Nino 0 Nino Apodo Primer Nombre' Segundo Nombre Numero de Seguro Social _ _-_ _Direccion _ Su Mama Primero Su Papa (Por favor lisle a alguien que no viva en su hagar) Estaoo Religion: -=- Otros Si aplica, escriba el nombre del Medico Primario del Paciente: Persona a contactarse en caso de emergencia: Nombre Completo, Codigo Postal Idioma Principal: _ _ Alguna Necesidad en Especial: _ _ -:--:::-:-- Primer Nombre' segundo Nombre Telefono de fa Casa L-) Como esta relacionado con el paciente? _ -=-~-----_;:__::__=__:_:_- Ciudad Origen Etnico: Ambos Padres Segundo Fecha de Nacimiento ---: # del Apartarnenlo Calle Telefono de la Casa ( EI Paciente vive con: Hembra Varon _ Apellido Apellido Telefono del trabajo L.-), _ ENCARGADO DE LA CUENTA (Persona que recibe la facture despues de que el segura halla pagado) Madre Padre Otros Numero del Seguro Social _ _-_ _- Informacion del Encargado de la Cuenta Nombre Completo Primer Nombre' Estado Civil Direccion Segundo Nombre _ Telefono de la Casa ( -:-:-:- Fecha de Nacimiento '# del Apartamento Calle _ Apellido Empleo: Nombre de la Compafiia Direccion -;:-_::__=_=- Estaoo Ciudad _ Codigo Postal Telefono del trabajo ( -:--:-_:_-:-- # del Apartamento Calle Origen Etnico: Religion: Codigo Postal _ Jdioma Principal: _ Telefono de la Casa ( Information de 13 Madre Nombre Primer Nombre' Estado Ciudad Segundo Nombre Apellido ~----------_:__:_------:--::--=--:-:-- Direccion # del Aparlamento Calle Estado Ciudad Telefono del trabajo ( Telefono de la Casa ( Primer Nombre' Apellido # del Aparlamento Ciudad Codigo Postal ) ) Direccion _ Calle Empleo: Nombre de fa Compafiia _ Codigo Postal Estado Telefono del trabajo ( ASEGURANZA (Please submit your card(s) to be copied) Nombre de la Policy Compania de Segura Holder Name POLICY HOLDER INFORMATION Policy Holder is: Full Name --:Primer Nombre' Marital Status _ Policy Policy Holder's Number Social Security # Type of Coverage Primary Secondary Tertiary Account Holder (Skip this section) Relationship to Patient _ Segundo Nombre Male Female Date of Birth Telefono de la Casa (\- f _ Direccion C~al:-Ie-------------#-del-Ap-a-rta-m-en-to----------c-iu-da-d---------E-sta-d-o------C-od-ig-o-P-os-ta-,- Empleo: Nombre de la Compafiia Telefono del trabajo (\- ' _ Direccion C~al:-Ie--------~-----#-de-IA-p-a-rta-m-en-to----------Ci-·u-da-d---------E-sta-d-O------c-od-ig-o-P-os-ta-, ­ Assignment of Benefit I Consent for Treatment: I do hereby assign all mcdical andlor surgical benefits to which I am entitled, including all govcnunent and private insurance plans to this office. This assignment will remain in effect until revoked by me in writing, I understand that I am responsible for all charges not paid by insurance. I authorize this office to release all information necessary to secure payment I hereby voluntarily consent to treatmcnt at this offiee and authorize such treatments, cxaminations, mcdieations, anesthesia, surgical, operations and diagnostic procedure (including, but not limited to the use oflab and radiographic studics) as ordered by attending physicians. Signature of Parent or Legal Guardian: Date: , _ REF# 9788-PI-SPANISH 9.9,03 TO REORDER CALL INHEALTH RECORD SYSTEMS BIJO.477-7: