Formulario colocación de mesas y sillas en esquinas

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Solicitud
Nº de Centro Comunal Zonal
donde será presentado
Municipio
Folio 1 de 3
Código formulario: FO-IMSE-01 - V. 1.0
Permiso para instalación de mesas y sillas en vía pública sin entarimado
día
mes
año
Fecha de presentación del trámite
Nº expediente
Datos de la ubicación (de acuerdo a croquis adjunto)
Empresa
Permiso:
instalar
regularizar
Dirección
Esquinas
Padrón
Unidad
Registro de habilitación comercial en Serv. de Reg. Alimentaria RUT
Superficie total a ocupar:
en acera
m2
Existen árboles del ornato público: si
no
Firma del titular (propietario o representante)
Recibido por
Firma de la persona que recibe
Código trámite: PR-IMSE-01
Ver otros requisitos para la solicitud del trámite
Solicitud
Nº de Centro Comunal Zonal
donde será presentado
Municipio
-Código formulario: FO-IMSE-01 - V. 1.0
Croquis
Indicar esquemáticamente ubicación de mesas y sillas. Colocar dimensiones
Opción A: Mesas y sillas contra cordón de vereda
ZONA PARA MESAS Y SILLAS
ZONA PARA MESAS Y SILLAS
* NOTA
de existir algún elemento en la acera (árbol, poste, maceta, etc.) el pasaje libre de 1.80 debe considerarse sin ninguna de estas obstrucciones.
Opción B: Mesas y sillas contra línea de propiedad
ZONA PARA MESAS Y SILLAS
ZONA PARA MESAS Y SILLAS
* NOTA
de existir algún elemento en la acera (árbol, poste, maceta, etc.) el pasaje libre de 1.80 debe considerarse sin ninguna de estas obstrucciones.
Condiciones (en caso de regularización)
Se declara que la instalación de mesas y sillas se ajusta al croquis presentado.
Recibido por
Firma de la persona que recibe
Código trámite: PR-IMSE-01
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Solicitud
Municipio
Nº de Centro Comunal Zonal
donde será presentado
Folio 3 de 3
Código formulario: FO-IMSE-01 - V. 1.0
Permiso para instalación de mesas y sillas en vía pública
Antecedentes que se agregan (sólo en caso de transferencia)
Permiso anterior Nº
Datos del titular (propietario o representante)
Apellido
Nombre
C.I.
-
Dirección
Teléfono
Datos de otra persona habilitada a realizar el trámite
Persona a la cual el titular autoriza a realizar gestiones en
su nombre (presentando y retirando recaudos).
Apellido
Nombre
C.I.
-
Dirección
Teléfono
Firma del titular (propietario o representante)
Recibido por
Firma de la persona que recibe
Código trámite: PR-IMSE-01
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