a. Solicitud de ingreso en residencia para personas mayores de la

SOLICITUD INGRESO EN RESIDENCIA DE PERSONAS MAYORES
D./ña ___________________________________________, mayor de edad, natural de _________
__________________, provincia de ___________________, nacido/a el día __________________,
vecino de _________________________, con domicilio en la calle _________________________
________________, con DNI ____________, ante V.I., comparece y respetuosamente.
EXPONE:
1. Que desea ocupar una de las plazas en Residencias propias o concertadas de Mayores que la Excma.
Diputación de Sevilla tiene en la provincia, y ello motivado por lo siguiente:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2.
Que
con
a.
b.
c.
d.
e.
el
presente
escrito
acompaña
la
siguiente
documentación:
Partida de nacimiento o fotocopia de DNI y NIF
Informe Social
Informe Médico
Certificado pensión/prestación que percibe
Póliza Seguro Deceso
3. Que en caso de concesión de la plaza, se compromete al abono de las tasas previstas por la Excma.
Diputación de Sevilla para la prestación de servicios y estancias en Residencias de Mayores, publicadas
anualmente
en
el
correspondiente
B.O.P.
Por ello SUPLICA a V.I., admita el presente escrito, con los documentos acompaña- dos, y se sirva
ordenar el ingreso del/la que suscribe, en el Centro Residencial para Mayores que V.I. considere más
idoneo de la Corporación que tan dignamente preside.
En ......................................................, a ........., de .............................., de....................
Fdo.
ILMTO. SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN DE SEVILLA