TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN DIABETICOS TIPO 2 EN EL

TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN DIABETICOS TIPO 2 EN EL
SERVICIO DE DIABETES DEL HOSPITAL “Dr. José R. Vidal”
Maria Cristina Reyes Armua, Noelia Melina Benítez Giuggia
Dra. Silvia G. de Lapertosa
Hospital “Dr. José R Vidal” Servicio de Nutrición Diabetes y Endocrinología. Necochea 1050, Corrientes, Provincia de Corrientes, República Argentina.
RESUMEN
Introducción: La Diabetes Mellitus 2 es una entidad caracterizada por insulino-resistencia. Es un
grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida (multigénica); con niveles de insulina plasmática elevada, sin tendencia a la acidosis, que responden a dieta y antidiabeticos orales,
aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control.
Objetivos: Evaluar el fármaco mas utilizado como monodroga y en asociación; detectar la frecuencia
de pacientes que logran niveles adecuados y admisibles de glucemias en ayuna y determinar cuales
son los eventos adversos mas frecuentes a los fármacos empleados.
Materiales y Métodos: Se analizaron 150 historias clínicas del Servicio de Nutrición, Diabetes y Endocrinología del Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrientes. Los datos fueron recogidos
en fichas especialmente diseñadas, en un período de 10 meses.
Resultados y Discusión: El 26,6% de los pacientes en nuestro análisis fue medicado con Metformina y el 38,6% recibió la asociación Metformina-Glibenclamida.
Conclusión: Para el manejo de la Diabetes Mellitus 2 se utilizan principalmente terapéutica combinada (56,74%), seguida por la monoterapia (43,26%), en ambos casos los fármacos mas prescriptos
fueron Metformina y Glibenclamida.
Palabras clave: Diabetes Mellitus 2, Hb A1c, Tratamiento Farmacológico.
ABSTRACT
Introduction: Diabetes mellitus 2 is an entity characterized by insulin resistance and impairment (not
absolute) of insulin. . It is a heterogeneous group of patients, most obese and / or predominantly abdominal fat distribution, with a strong genetic predisposition not well defined (multigénica); with plasma insulin levels normal or high, no tendency to acidosis, which respond to diet and oral hypoglycaemic agents, although many over time require insulin to control it.
Objectives: To assess the drug most often used as monodroga and association; detect the frequency
of patients who achieved adequate levels and allowable fasting blood glucose and determine which
are the most frequent adverse events to the drugs used.
Materials and Methods: We analyzed 150 medical histories from the Nutrition, Diabetes and Endocrinology Service of the Hospital “Dr. José R. Vidal” from the city of Corrientes. Data was collected in
specially designed chips, in a period of 10 months.
Results and Discusión: The 26.6% of the patients in our analysis was treated with Metformin and
38.6% received the association Metformin-Glibenclamida.
Conclusión: Successful management of diabetes mellitus 2 is mainly used in combination therapy
(56.74%), followed by monotherapy (43.26%), in both cases drugs were prescribed more Metformin
and Glibenclamida.
Key words: Diabetes Mellitus 2, HbA1c, Pharmacological Treatment.
INTRODUCCION:
La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden
metabólico de múltiples etiologías, caracterizada por hiperglucemia crónica, con disturbios en
el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina (1); favoreciendo así a la aparición de complicaciones
micro y macrovasculares que aumentan de
forma sustancial la morbimortalidad asociada
con la enfermedad, reduciendo la calidad de
vida. (2,3)
Es una pandemia que constituye un importante problema de salud pública en todo el
mundo, por el número de personas afectadas y
10
por la implicancia socioeconómica que supone,
el control y tratamiento de la enfermedad y sus
complicaciones. (4)
El diagnóstico de esta patología es tardío,
por lo que alrededor de un 30-50% de las personas desconocen que la padecen, ya que las
manifestaciones clínicas se evidencian luego
de una larga evolución de la misma. (4)
El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
(DM 2) es una interrelación entre lo farmacológico y no farmacológico; este ultimo consiste
en la modificación del estilo de vida del paciente, cambios en la dieta y la realización de ejercicio físico en forma regular. (5)
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 184 – Agosto 2008
Para seleccionar el tratamiento farmacológico en una persona con DM 2 también deben
tenerse en cuenta sus condiciones clínicas
como es el nivel de la glucemia, el grado de
sobrepeso, el grado de descompensación de la
diabetes, la presencia de comorbilidades, y la
presencia de factores que puedan contraindicar algún fármaco en particular. (1)
Nos propusimos los siguientes objetivos:
Evaluar el fármaco mas utilizado como monodroga y en asociación; detectar la frecuencia
de pacientes que logran niveles adecuados y
admisibles de glucemias en ayuna y determinar cuales son los eventos adversos mas frecuentes a los fármacos empleados.
Criterios de exclusión: Pacientes de ambos
sexos menores de 30 años con diagnostico de
DM 2. Pacientes con diagnostico de DM 2, con
tratamiento no farmacológico (medidas higiénico-dietéticas). Pacientes con diagnóstico de
DM 1, pregestacional y gestacional.
MATERIALES Y METODOS:
Es un estudio retrospectivo transversal, para el cual se diseñaron fichas de recolección de
datos (figura 1). Las variables analizadas se
definieron en base a las clasificaciones establecidas en la Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) (2000):
Glucemia en ayunas: normal (<110 mg%),
adecuado (<126 mg%), admisible (126 – 140
mg%), inadecuado (>140 mg%).
Hb A1c: normal (<6%), adecuado (<7%), admisible (7 – 8%), inadecuado (>8%).
Definimos Reacciones adversas a medicamentos (RAM): al desarrollo de efectos colaterales producidos por un fármaco.
Consideramos Falta de Eficacia: al aumento
en la dosis o asociación medicamentosa para
lograr niveles de glucemia adecuados.
Las mismas fueron completadas con datos
obtenidos de 150 historias clínicas del Servicio
de Nutrición, Diabetes y Endocrinología del
Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrientes.
Dichos datos fueron recolectados en un periodo de 10 meses, desde Enero de 2007 hasta
Octubre de 2007. Las fichas fueron cargadas
en la planilla de Microsoft Excel. El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS.
PORCENTAJES DE UTILIZACION
DE MONOTERAPIA
Figura 1
Edad
Glucim
PATOLOGIAS
CONCOMITANTES
MEDICACION
UTILIZADA
MODIFICACION
TERAPEUTICA
CAUSAS DE
MODIFICACION
Sexo
Glucemia actual
Dosis
En la
dosis
RAM
Posología
Nueva
droga
Hb A lc
Asociación
Falta de
eficacia
Criterios de inclusión: Pacientes de ambos
sexos, mayores de 30 años con diagnóstico de
DM 2, con más de 2 años de concurrencia al
Servicio y con registro de por lo menos 2
hemoglobinas glicosiladas (Hb A1c).
RESULTADOS:
Del total de pacientes analizados (150) el
59,33 % (n = 89) correspondieron al sexo femenino y el 40,66 % (n = 61) restante al masculino.
Los fármacos utilizados como monoterapia
fueron Metformina 26,6% (n = 40); Glibenclamida 16% (n = 24) y Glimepirida 0,66% (n = 1).
30,00%
26,60%
25,00%
20,00%
16%
15,00%
10,00%
5,00%
0,66%
0,00%
Metformina
Glimepirida
Las asociaciones prescriptas en los pacientes estudiados se muestran en la tabla siguiente:
Asociación Farmacológica
utilizada
Metformina-Glibenclamida
Metformina – Glibenclamida
– NPH
Metformina – Glibenclamida
– Rosiglitazona
Metformina – Glimepirida
Metformina – Rosiglitazona
Metformina – NPH
Glibenclamida – NPH
Metformina – Rosiglitazona –
Repaglinida
Rosiglitazona – Repaglinida
Glibenclamida – Glimepirida
Porcentaje y nº
de frecuencia
38,6% (n = 58)
8% (n = 12)
2% (n = 3)
2% (n = 3)
1,33% (n = 2)
1,33% (n = 2)
1,33% (n = 2)
0,66% (n = 1)
0,66% (n = 1)
0,66% (n = 1)
Las dosis usadas y la forma de administración de los fármacos más prescriptos fueron
las recomendadas por la Guía ALAD de diagnostico, control y tratamiento de la DM 2:
Metformina dosis media diaria: 850 mg, dos
veces al día. Dosis máxima diaria: 2550 mg
Glibenclamida dosis media diaria: 5 mg, dos
veces al día. Dosis máxima diaria: 20 mg
Glimepirida dosis media diaria: 4 mg, una
vez al día. Dosis máxima diaria: 8 mg
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Los valores de glucemia en ayunas al inicio
del tratamiento fueron inadecuadas en el
85,3% (n = 128) de los pacientes, admisible
en el 10% y adecuado en el 5% restante.
Los valores de glucemia en ayunas en el ultimo control registrados fue inadecuado en el
43, 33% (n = 65) y normal en el 26,66% (n =
40) de los pacientes.
GLUCEMIAS EN AYUNAS TOMADAS
EN EL ULTIMO CONTROL
Normal
(<110mg%);
26,66%
Inadecuado
(>140mg%);
43,33%
Adecuado
(<126mg%);
16,66%
Admisible
(126140mg%);
13,33%
Los valores de Hb A1c hallados al año fueron, inadecuados en 50 pacientes y admisibles
en 49 del total de pacientes bajo tratamiento.
VALORES DE Hb A1c HALLADOS
EN LA MUESTRA A LOS 12 MESES
DE TRATAMIENTO
Inadecuado (> 8 )
33,33%
Admisible ( 7-8 )
32,66%
24,00%
Adecuado (< 7 )
Normal (< 6 )
10,00%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00%
Las modificaciones terapéuticas se debieron en 28% (n = 42) de los casos a falta de eficacia (aumento de la dosis, asociación farmacológica), y en un 9,3 % (n = 14) a reacciones
adversas a medicamentos entre las cuales encontramos: hipoglucemia, epigastralgia, cefalea, aumento de peso, diarrea.
Del total de pacientes estudiados 25,3%
presento patologías concomitantes, de estas el
59% fueron de origen cardiovascular (angina
inestable, arritmias, disnea paroxística nocturna, insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular de primer grado, IAM, ACV, esclerosis
de válvula aórtica y mitral) reumática 11% (artritis, artrosis), digestivas (gastritis) y renales
(litiasis renal, glucosuria) 10%, metabólicas
(hipotiroidismo) e infecciosas (Chagas, onicomicosis) en un 5%.
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DISCUSION:
Se debe iniciar tratamiento farmacológico
en toda persona con DM 2 que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con
los cambios terapéuticos en el estilo de vida.
En los casos en que las condiciones clínicas
del individuo permiten anticipar que esto va a
ocurrir, se debe considerar el inicio del tratamiento farmacológico desde el momento del
diagnóstico junto con los cambios en el estilo
de vida. (1)
El uso de un solo fármaco permite actuar en
un solo mecanismo fisiopatológico, cuando sabemos que la DM es una patología multifactorial en la cual interactúan diferentes mecanismos. Por tal motivo, en la mayoría de los centros de la Argentina se recomienda la terapia
combinada. Queda fuera del alcance de este
estudio la comparación de la eficacia de terapia combinada vs monoterapia (6).
En Argentina como en el resto del mundo
Metformina y Glibenclamida lideran los porcentajes de prescripción para el tratamiento de la
DM 2. Siendo la Glibenclamida el mayormente
prescripto, sin embargo en nuestro análisis
Metformina fue el mas utilizado (26,66%), al
igual que un alto porcentaje (56,74%) de tratamiento combinado. Seleccionar el tratamiento farmacológico en una persona con DM 2 debe tener en cuenta sus condiciones clínicas
como es el nivel de la glucemia, el grado de
sobrepeso, el grado de descompensación de la
diabetes, la presencia de comorbilidades, de
factores que puedan contraindicar algún fármaco en particular.
El cambio de monoterapia a terapia combinada debe hacerse cuando no se alcanza la
meta de control metabólico preestablecida con
la dosis media de un solo fármaco en un plazo
de 2 a 3 meses. La combinación de fármacos
usualmente es más efectiva y produce menos
riesgo de efectos secundarios que tratar de llegar a las dosis máximas del medicamento inicial. (6)
Se debe considerar el tratamiento farmacológico combinado desde el principio si las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que la monoterapia no van a bastar para
alcanzar las metas de buen control glucémico
en 3 a 6 meses, como en el caso de este estudio en el que la mayoría de los pacientes desde el inicio del tratamiento lo hicieron en forma
de asociación y no de monoterapia.
Experimentos clínicos aleatorizados que
evalúan resultados a corto y mediano plazo
como el descenso de la glucemia y de la Hb
A1c han demostrado que se obtiene mejor resultado con la combinación farmacológica en
dosis intermedia como Metformina con Glibenclamida o Metformina con Tiazolidiendiona que
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tratando de alcanzar la dosis máxima de uno
de los medicamentos en monoterapia. (6,7)
Finalmente, analizando las glucemias en
ayunas durante el tratamiento, en un 43% correspondían a valores inadecuados. Teniendo
en cuenta la Hb A1c, el 33,33% fueron inadecuados, y 33% admisibles. (8)
CONCLUSION:
De nuestro estudio concluimos que para el
manejo de la DM 2 se utilizan principalmente
terapéutica combinada (56,74%), seguida por
la monoterapia (43,26%), en ambos casos los
BIBLIOGRAFIA
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http://
http://es.geocities.com/guiasalad/GUIAS_ALAD_2000.p
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fármacos mas prescriptos fueron Metformina y
Glibenclamida.
El 26,66% se mantienen con valores normales de glucemias en ayunas.
El 30% presentó controles adecuados y
admisibles de glucemias en ayunas y un 33%
de Hemoglobina A1c admisible con el tratamiento prescripto; y la Metformina fue el primer
fármaco de elección.
Finalmente las causas de modificaciones en
la terapéutica fueron: falta de eficacia de los
medicamentos prescriptos (28%), y RAM (9%).
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México DF: Edit el manual moderno.2004: 1119-51.
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