Modelo 815-Anexo II [pdf 189.7 KB]

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ANEXO II
CUESTIONARIOPARALAVALORACIÓNDE
LAEXCLUSIÓNSOCIALORIESGO
PROGRAMADEEMPLEOSOCIAL2016‐2017
Nodemostradasufiabilidadyvalidez.
IMPORTANTE:
Si no rellena todos los datos, puede dar lugar a que su solicitud no pueda
ser valorada y, por lo tanto, podrá quedar excluida.
INSTRUCCIONES. (Marcar con una X en los cuadros habilitados para ello, en los puntos 2, 3 y 4).
Responde a este cuestionario con sinceridad. Lo que escribas en él será mantenido en la más
estricta confidencialidad. Recuerda responder a TODAS LAS PREGUNTAS, pues es
imprescindible para realizar una correcta valoración.
APELLIDOS, NOMBRE
DNI
FECHA
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1. SITUACIÓN ECONÓMICA
Todas estas preguntas se refieren a lo sucedido en el mes de marzo 2016.
¿De dónde proceden los ingresos de su unidad familiar en el mes de marzo de 2016? Especificar cuantía
donde proceda según cada persona.
Solicitante
Cónyuge
/análogo
Padre
Madre
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Pensión no contributiva
Prestación Canaria de
Inserción (PCI)
Prestación o subsidio
por desempleo.
Renta Activa de
inserción del INEM
(RAI)
Sueldos por trabajo
Pensión de jubilación
contributiva
Pensión de viudedad
Pensión de incapacidad
permanente o temporal
Otras pensiones
contributivas de la
Seguridad Social
(Orfandad, en favor de
familiares)
Prestación familiar por
hijo a cargo
discapacitado mayor de
18 años
2 2. SITUACIÓN DE LA VIVIENDA
Indique el régimen de tenencia de su
vivienda
Es en alquiler
Es propiedad, pagando hipoteca
Es propiedad totalmente pagada
Cedida por familiares, amigos/as…
Estoy acogido/a.
Ocupada sin contrato (Okupa)
Es compartida
Es realquilada
Sin vivienda (obligatorio rellenar tipo
vivienda).
Indique el tipo de vivienda
Vivienda de la familia.
Institución pública: centros de acogida.
Pensión o similar
Caravana, furgoneta, coche o similar.
Chabola, choza o cabaña.
Viviendo en la calle
Otra edificación no pensada para que
residan personas (conteiner, charcas)
Otras (especificar)
Indique los problemas que tiene su
vivienda.
Sin agua corriente.
Sin electricidad.
Sin agua caliente.
Humedades
Grietas
Hacinamiento.
Sin sistema de saneamiento.
Zonas ruinosas
Sin iluminación suficiente.
Sin ventilación suficiente.
Existencia de roedores o insectos.
Fachada o paredes del exterior sin
enfoscado (encalado).
Fachada o paredes del interior sin
pintar.
Goteras.
Otros datos
¿Cuántas personas viven con usted
incluido?______
¿Cuánto mide su vivienda?
Riesgo de embargo
¿Tiene riesgo de embargo/lanzamiento?
Sí
No
Indique los equipamientos que NO tiene en su
vivienda.
Nevera.
Lavadora.
Menaje.
Mobiliario: cama, armario, mesa, silla.
Cocina.
Elementos que permiten la movilidad en la
vivienda cuando hay limitaciones físicas
incapacitantes.
Retrete
Instalación fija de baño o ducha
3 3. REDES SOCIALES Y FAMILIARES
¿Cuenta usted con apoyo familiar?
Sí
No
¿Cuenta usted con apoyo de amigos, vecinos, compañeros de piso?
Sí
No
4. COLECTIVOS DE ESPECIAL VULNERABILIDAD
Para tener en cuenta este punto, es IMPRESCINDIBLE, aportar documento acreditativo al
respecto.
¿Ha estado usted en alguna de las siguientes
situaciones?
He estado en
los últimos
36 meses
Centros de menores
Centro de acogida de mujeres
Programa de atención a víctimas de malos tratos y/o
agresiones sexuales
Centro de acogida de mujeres prostitutas y ex prostitutas
Centro penitenciario
Centro de atención a personas con problemas de adicciones
Centro personas sin hogar (albergue, centros acogida, etc.)
4 DECLARACIÓN JURADA.
Yo _____________________________________________________________, con DNI/NIE
__________________________________________________________________________
Declaro bajo mi responsabilidad que todo lo que he manifestado en este cuestionario es
cierto.
Quedo informada/o y conforme de que el resultado que se obtiene a través de este
cuestionario queda sujeto únicamente a los datos facilitados por mí persona en el
mismo.
Quedo informada/o de que, en caso de no rellenar todos los datos de este cuestionario,
mi solicitud no podrá ser valorada y, por lo tanto, podrá quedar excluida.
Para que conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente en Arona a _____ de _______
de 2016.
Firmado:
__________________________________
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